TINGKAT KECEMASAN PASIEN KANKER DALAM
MENJALANI KEMOTERAPI DI RSUP HAJI ADAM MALIK
MEDAN
SKRIPSI
Oleh :
LASMA DELIMA SILITONGA
101101027
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RAKATA
Puji dan syukur penulis panjatkankan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa
atas berkat dan penyertaanNya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul
“Tingkat kecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi di RSUP Haji
Adam Malik, Medan” tepat pada waktunya. Skripsi ini disusun sebagai salah satu
syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar sarjana di
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Penulisan skripsi ini terlaksana karena dukungan dari berbagai pihak,
maka untuk itu pada kesempatan ini penulis terlebih dahulu mengucapkan terima
kasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes sebagai Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara, IbuErniyati, S.Kp, MNS sebagai Pembantu
Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, Ibu Evi
Karota Bukit, S.Kp., MNS selaku Pembantu Dekan II Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara , Bapak Ikhsanuddin Ahmad
Harahap, S.Kp. MNS selaku Pembantu Dekan III Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
2. Ibu Fatwa Imelda, S.Kep.,Ns, M.Biomed, CWCCA, selaku dosen
pembimbing yang dengan penuh kesabaran memberikan arahan,
bimbingan, waktu,dan saran sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi
3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep., Ns, M.Kep., Sp.KMB selaku dosen
penguji I dan Bapak Mula Tarigan, S.Kep., M.Kes selaku dosen penguji II
yang dengan teliti memberikan masukan yang berharga dalam
penyelesaian skripsi ini.
4. Bapak Achmad Fathi, S.Kep., Ns., MNS selaku dosen pembimbing
akademik penulis yang selalu memberikan saran dan bimbingan selama
ini.
5. Seluruh staf pengajar Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
yang memberikan ilmu yang berharga dan seluruh staf pegawai yang telah
memperlancar proses akademik dan administrasi.
6. Pihak RSUD Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberi izin dan membantu
untuk melakukan uji reliabilitas kuesioner
7. RSUP Haji Adam Malik Medan, mulai dari Direktur RS, staf administrasi,
Kapokja, Litbang dan setiap kepala ruangan yang telah memberi izin
penelitian kepada peneliti.
8. Teristimewa kepada keluarga tercinta Bapak Alm. P. Silitonga, Ibu
R. Lumbantobing serta kakak, abang dan adek (K’ Bungaran dan keluarga,
K’ Maria, K’ Asina, K’ Cristina, Bg. Noaksen, dan adek Algania) yang
selalu mendoakan, memberi motivasi dan kasih sayang, memberikan
dukungan baik moril maupun materil.
9. Teman-teman Fakultas Keperawatan USU stambuk 2010 yang telah
khususnya buat teman seperjuangan Ovi, Noni, Lucia, Lidya, Indah dan
Feby.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa selalu mencurahkan berkat dan kasih
karuniaNya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis. Penulis
berharap semoga skripsi ini dapat bermanfaat untuk pengembangan ilmu
pengetahuan keperawatan.
Medan, Juli 2014
DAFTAR ISI
Halaman Judul ... i
Halaman Pengesahan ... ii
Prakata ... iii
Daftar Isi ... vi
Daftar Tabel ... viii
Daftar Skema ... ix
1.3 Manifestasi Klinis Kanker ... 8
1.4 Tahap dan Derajat Kanker ... 10
1.5Penatalaksanaan Kanker ... ….11
2. Kemoterapi ... 12
2.1 Definisi Kemoterapi ... 12
2.2Efek Samping Kemoterapi ... 13
2.3Faktor-Faktor yang harus diperhatikan dalam Kemoterapi ... 14
3. Kecemasan...15
3.1 Definisi Kecemasan...15
3.2 Penyebab Kecemasan...15
3.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kecemasan...17
3.4 Tanda dan Gejala Kecemasan...19
3.5 Tingkat Kecemasan...20
BAB 3 Kerangka Penelitian ... 26
1.Kerangka Konsep... 26
2.Definisi Operasional ... 27
BAB 4 Metodologi Penelitian ... 28
1.Desain Penelitian ... 28
2.Populasi, Sampel dan Teknik Sampling ... 28
3.Lokasi dan Waktu Penelitian ... 29
4.Pertimbangan etik ... 29
5.Instrumen Penelitian ... 30
6. Uji Validitas dan Reliabilitas ... 31
7. Pengumpulan Data ... 32
8.Analisa Data ... 33
BAB 5Hasil dan Pembahasan ... 34
1. Hasil Penelitian ... 34
1.1 Karakteristik Responden ... 34
1.2 Tingkat kecemasan Pasien Kanker dalam Menjalani Kemoterapi ... 36
2.Pembahasan ... 37
BAB 6 Kesimpulan dan Saran ... 43
. 1. Kesimpulan ... 43
2. Saran ... 43
Daftar Pustaka ... 45
Lampiran
1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden 2. Instrumen Penelitian
3. Tabel Distribusi Frekuensi Instrumen Penelitian 4. Master Data Reliabel
5. Master Data Penelitian 6. Jadwal Penelitian
7. Anggaran Biaya Penelitian 8. Riwayat Hidup
9. Surat Komisi Etik
10.Surat Lembar Persetujuan Uji Validitas 11.Surat Uji Reabilitas kuesioner
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Tumor, Nodus dan Metastatis Kanker ... 10 Tabel 2.2. Tingkat Kecemasan ... 22 Tabel 3.1. Definisi Operasional ... 27 Tabel 5.1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden di RSUP Haji Adam
Malik Medan ... 35 Tabel 5.2. Distribusi Frekuensi Hasil Tingkat Kecemasa Pasien Kanker dalam
DAFTAR SKEMA
Skema 2.1. Rentang Respon Kecemasan ... 23 Skema 3.1. Kerangka Konsep Tingkat Kecemasan Pasien Kanker dalam
ABSTRAK
Kanker muncul akibat pertumbuhan tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang dalam perkembangannya berubah menjadi sel kanker. Efek fisik dari kanker dan terapinya dapat menyebabkan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan. Pelaksanaan kemoterapi yang membutuhkan waktu yang lama dan adanya efek samping yang dirasakan pasien dapat menimbulkan kecemasan. Perubahan fisik
akibatefekdarikemoterapicenderungmembuatpasienmerasa cemas. Kecemasan adalah kekhawatiran yang tidak jelas dan menyebar, yang berkaitan
dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasitingkatkecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi diRSUP Haji Adam Malik Medan. Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif, dengan jumlah responden 74 orang dan teknik purposive sampling. Pengumpulan data menggunakan kuesioner yang meliputi data demografi dan kuesioner kecemasan.Hasil penelitian ini menunjukkan responden tidak mengalami cemas (20,3%), cemas ringan (62,2%), cemassedang (14,8%), dan cemas berat (2,7%). Tingkat kecemasan pasien kanker yang menjalani kemoterapi dapat memberikan gambaran kepada petugas kesehatan untuk melakukan pengkajian dan intervensi selanjutnya. Persiapan status psikis pasien kanker sangat penting dan harus menjadi perhatian petugas kesehatanuntuk dapat mengoptimalkan pengobatan.
Kata Kunci : Kanker, Kemoterapi, Tingkat Kecemasan
Judul Penelitian :Tingkat Kecemasan Pasien Kanker dalam Menjalani Kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan
Nama : Lasma Delima Silitonga
Nim : 101101027
Jurusan : Sarjana Keperawatan
ABSTRACT
Cancer is an abnormal growth arising from tissue cells which are increasingly turning into cancer cells. The physical effects of the cancer and reply back therapy can cause an unpleasant emotional experience. Implementation of chemotherapy which takes a long time and the presence of perceived side effects patients may cause anxiety. Physical changes due to the effects of chemotherapy tend to make the patient feel anxious. Anxiety is a concern which is vague and diffuse, with regard to the uncertain and feeling helpless.This research aims to identify the level of anxiety in cancer patients who undergoing chemotherapy in Haji Adam Malik Medan. The design used in this research is descriptive, with the number of respondents 74 purposive sampling technique and people. The collecting data uses a questionnaire covering demographic data and questionnaireof anxiety. The results of this research show the respondent suffered no anxiety (20,3%), mild anxiety (62,2%), moderate anxiety (14,8%), and severe anxiety (2,7 %). The level of anxiety on cancer patients who undergoing chemotherapy provide overview for the staff to conduct further assessment and intervention. Psychical status preparation of cancer patients are very important and should be paid attention staffs to be optimal treatment.
Keywords: Cancer, chemotherapy,the level of anxiety
Title : The level of Anxiety on cancer patients who undergoing chemotherapy in RSUP Haji Adam Malik Medan
Name : Lasma Delima Silitonga
Student No : 101101027
Major : Bachelor of Nursing
ABSTRAK
Kanker muncul akibat pertumbuhan tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang dalam perkembangannya berubah menjadi sel kanker. Efek fisik dari kanker dan terapinya dapat menyebabkan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan. Pelaksanaan kemoterapi yang membutuhkan waktu yang lama dan adanya efek samping yang dirasakan pasien dapat menimbulkan kecemasan. Perubahan fisik
akibatefekdarikemoterapicenderungmembuatpasienmerasa cemas. Kecemasan adalah kekhawatiran yang tidak jelas dan menyebar, yang berkaitan
dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasitingkatkecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi diRSUP Haji Adam Malik Medan. Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif, dengan jumlah responden 74 orang dan teknik purposive sampling. Pengumpulan data menggunakan kuesioner yang meliputi data demografi dan kuesioner kecemasan.Hasil penelitian ini menunjukkan responden tidak mengalami cemas (20,3%), cemas ringan (62,2%), cemassedang (14,8%), dan cemas berat (2,7%). Tingkat kecemasan pasien kanker yang menjalani kemoterapi dapat memberikan gambaran kepada petugas kesehatan untuk melakukan pengkajian dan intervensi selanjutnya. Persiapan status psikis pasien kanker sangat penting dan harus menjadi perhatian petugas kesehatanuntuk dapat mengoptimalkan pengobatan.
Kata Kunci : Kanker, Kemoterapi, Tingkat Kecemasan
Judul Penelitian :Tingkat Kecemasan Pasien Kanker dalam Menjalani Kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan
Nama : Lasma Delima Silitonga
Nim : 101101027
Jurusan : Sarjana Keperawatan
ABSTRACT
Cancer is an abnormal growth arising from tissue cells which are increasingly turning into cancer cells. The physical effects of the cancer and reply back therapy can cause an unpleasant emotional experience. Implementation of chemotherapy which takes a long time and the presence of perceived side effects patients may cause anxiety. Physical changes due to the effects of chemotherapy tend to make the patient feel anxious. Anxiety is a concern which is vague and diffuse, with regard to the uncertain and feeling helpless.This research aims to identify the level of anxiety in cancer patients who undergoing chemotherapy in Haji Adam Malik Medan. The design used in this research is descriptive, with the number of respondents 74 purposive sampling technique and people. The collecting data uses a questionnaire covering demographic data and questionnaireof anxiety. The results of this research show the respondent suffered no anxiety (20,3%), mild anxiety (62,2%), moderate anxiety (14,8%), and severe anxiety (2,7 %). The level of anxiety on cancer patients who undergoing chemotherapy provide overview for the staff to conduct further assessment and intervention. Psychical status preparation of cancer patients are very important and should be paid attention staffs to be optimal treatment.
Keywords: Cancer, chemotherapy,the level of anxiety
Title : The level of Anxiety on cancer patients who undergoing chemotherapy in RSUP Haji Adam Malik Medan
Name : Lasma Delima Silitonga
Student No : 101101027
Major : Bachelor of Nursing
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker merupakan penyakit yang tidak mengenal status sosial dan dapat
menyerang siapa saja. Kanker muncul akibat pertumbuhan tidak normal dari
sel-sel jaringan tubuh yang dalam perkembangannya berubah menjadi sel-sel kanker
(Lubis & Hasnida, 2009).
WHO memperkirakan setiap tahun 12 juta orang di seluruh dunia
menderita kanker dan 7,6 juta diantaranya meninggal dunia. Jika tidak
dikendalikan, diperkirakan 26 juta orang akan menderita kanker dan 17 juta
meninggal karena kanker pada tahun 2030. Kejadian ini akan terjadi lebih cepat
di negara miskin dan berkembang ( International Union Against Cancer /UICC, 2009).
Data dari Sistem Informasi Rumah Sakit (2010) , menyatakandi Indonesia
kanker menjadi penyebab kematian ketiga dengan kejadian 7,7% dari seluruh
penyebab kematian karena penyakit tidak menular. Kanker payudara dan kanker
leher rahim merupakan jenis kanker tertinggi pada pasien rawat inap maupun
rawat jalan di seluruh Indonesia (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
Data yang diperoleh dari Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan,
jumlah pasien kanker rawat inap tahun 2013 mulai bulan Januari - Oktober adalah
Kebutuhan dasar atau primer manusia adalah mempertahankan hidup.
Oleh karena itu, apabila seseorang mengalami gangguan aspek fisik biologis
karena terserang penyakit, maka orang tersebut akan berupaya mendapatkan
pengobatan agar dapat sembuh. Terapi yang dilakukan pada penyakit kanker
adalah operasi, radioterapi, kemoterapi dan terapi biologis serta beberapa metode
terapi lainnya. Terapi operasi dan radioterapi dapat menjadi terapi kuratif kanker
yang bersifat lokal, sedangkan kemoterapi digunakan untuk terapi sistemik dan
kanker dengan metastasis klinis ataupun subklinis (Smeltzer & Bare, 2002). Fujin,
dkk., (2011), menyatakan kemoterapi merupakan terapi kanker yang sering
digunakan.
Efek fisik dari kanker dan terapinya dapat menyebabkan pengalaman emosional
yang tidak menyenangkan. Pengalaman ini dapat bersifat psikologis, sosial,
ataupun spiritual dan mengganggu kemampuan mengatasi kanker, gejala, dan
terapinya (Wilkes dalam Potter & Perry, 2009).Kecemasan merupakan respon
yang umum terjadi setelah penyakit kanker terdiagnosis. Schreier dan William
(2004 dalam Toftagen 2006), menyatakan kecemasan adalah masalah yang umum
terjadi pada pasien kanker khususnya yang menjalani kemoterapi. Pelaksanaan
kemoterapi yang kadang membutuhkan waktu yang lama dan adanya dampak efek
samping yang dirasakan pasien dapat memunculkan kelelahan, depresi dan
kecemasan. Efek samping kemoterapi timbul karena obat-obatan kemoterapi
sangat kuat dan tidak hanya membunuh sel kanker, tetapi juga menyerang
sel-sel sehat terutama sel-sel-sel-sel yang cepat membelah. Perubahan fisik akibat efekdari
Kecemasan adalah kekhawatiran yang tidak jelas dan menyebar, yang
berkaitan dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya (Stuart, 2012). Beberapa
peristiwa dapat menyebabkan kecemasan, misalnya ketika sedang menunggu hasil
tes, maupun ketika mau mengalami efek samping dari suatu obat. Kecemasan
meningkat ketika individu membayangkan terjadinya perubahan dalam hidupnya
di masa depan akibat penyakit atau akibat proses penanganan penyakit, serta
mengalami kekurangan informasi mengenai sifat suatu penyakit dan
penanganannya (Lubis, 2009).
Hasil penelitian Bintang (2012), menyatakan dari 70 pasien yang
menjalani kemoterapi sebanyak 34,28 % mengalami cemas sedang, 12,86 %
mengalami kecemasan berat dan 4,28% mengalami cemas yang sangat berat.
Semakin tinggi tingkat kecemasan pasien dalam menghadapi kemoterapi akan
semakin mengganggu proses kemoterapi. Hal ini disebabkan oleh adanya
perubahan fisiologis yang menyertai kecemasan.
Dampak kecemasan yang dialami penderita kanker yang menjalani
kemoterapi mempengaruhi kemoterapi yang akan dijalaninya, seperti tidak mau
lagi menjalani kemoterapi karena trauma dengan efek samping kemoterapi,
penurunan kondisi tubuh yang membuat turunnya Hb sehingga tidak bisa
menjalani kemoterapi dan efek samping yang ditimbulkan obat lebih besar dari
yang seharusnya (Setyowati, 2006). Kecemasan yang dialami pasien kanker yang
akan menjalani kemoterapi dapat menghambat proses penyembuhan. Tingkat
kecemasan pada pasien kanker sangat perlu dikaji, karena itu sangat
Berdasarkan latar belakang diatas, peneliti tertarik untuk meneliti tingkat
kecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah untuk mengetahui “Bagaimana tingkat kecemasan pasien
kanker dalam menjalani kemoterapi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam
Malik Medan?”
1.3 Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi tingkat kecemasan
pasien kanker dalam menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik, Medan
1.4 Manfaat Penelitian
1. Bagi Institusi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan untuk mengetahui tingkat
kecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi, sehingga pendidikan
kesehatan dapat diberikan pada pasien yang akan kemoterapi.
2. Bagi pendidikan Keperawatan.
kemoterapi sehingga bisa dijadikan sebagai sumber data dasar untuk
mengembangkan konsep maupun teori keperawatan dalam mempersiapkan
psikologis pasien kanker dalam menjalani kemoterapi.
3. Bagi penelitian Keperawatan
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi peneliti
selanjutnya yang akan meneliti tentang hal-hal yang berkaitan dengan kecemasan
pasien kanker dalam menjalani kemoterapi.
BAB 2
2.1 KANKER
2.1.1 Definisi Kanker
Kanker adalah penyakit pada tubuh sebagai akibat dari sel-sel tubuh yang
tumbuh dan berkembang abnormal di luar batas kewajaran (Junaidi, 2007).
Kanker adalah penyakit akibat pertumbuhan tidak normal dari sel-sel jaringan
tubuh yang berubah menjadi sel kanker. Dalam perkembangannya sel-sel kanker
ini dapat berkembang ke bagian tubuh lain sehingga dapat menyebabkan kematian
(Setiati, 2009). Jenis kanker tergantung pada jenis organ atau sel tempat
terjadinya pembelahan sel yang abnormal tersebut, contohnya: kanker rahim,
kanker payu dara, kanker hati, kanker usus, kanker pankreas, kanker otak, kanker
kulit, kanker prostat, kanker tulang sarkoma,kanker testis, kanker lidah, kanker
mata, kanker darah, dan lain-lain. Hasil penelitian Oemiati (2011), kanker
terbanyak di Indonesia adalah kanker ovarium dan servix uteri.
2.1.2 Penyebab
Kategori agens dan faktor-faktor tertentu memberikan implikasi dalam
proses karsinogenik. Adapun fakor-faktor yang menyebabkan kanker adalah
sebagai berikut (Smeltzer & Bare, 2002 ).
Virus dianggap dapat menyatukan diri dalam struktur genetik sel yang
menganggu generasi populasi sel sehingga sel tersebut mengarah pada
kanker.
2. Agen Fisik
Faktor-faktor fisik yang dapat menyebabkan kanker mencakup pemajanan
terhadap sinar matahari atau radiasi, iritasi kronis atau inflamasi, dan
penggunaan tembakau.Pemajanan berlebih pada radiasi ultraviolet, terutama
pada individu berkulit terang, dan bermata hijau atau biru, meningkatakan
resiko kanker kulit.Iritasi atau inflamasi kronik diduga merusak sel-sel yang
menyebabkan diferensiasi sel abnormal. Mutasi sel sekunder terhadap iritasi
atau inflamasikronik berkaitan dengan kanker bibir pada perokok yang
menggunakan pipa.
3. Agen Kimia
Banyak substansi kimiawi yang ditemukan dalam lingkungan kerja yang
menjadi karsinogen atau ko-karsinigen dalam proses kanker. Karsinogen
kimia mencakup zat warna amino aromatik dan anilin,arsenik, jelaga dan tar,
absestos, benzen, pinang dan kapur sirih, kardium, senyawaan kromium, nikel
dan seng, debu kayu, senyawa berilium dan polivinil klorida.
4. Faktor-faktor genetik dan keturunan
Kerusakan DNA terjadi pada sel dimana pola kromosomnya abnormal,
dapat terbentuk sel-sel mutan.
Beberapa kanker pada masa dewasa dan anak-anak menunjukkan predisposisi
dekat memiliki tipe kanker yang sama. Kanker yang bersifat keturunan
termasuk retinoblastoma, nefroblastoma, feokromositoma, maligna, leukimia
dan kanker payudara, endometrial, kolorektal, lambung, prostat dan
paru-paru.
5. Faktor-faktor makanan
Risiko kanker meningkat sejalan dengan ingesti jangka panjang
karsinogenik atau ko-karsinogenik atau ada tidaknya substansi proaktif
dalanm diet. Substansi diet berkaitan dengan peningkatan resiko kanker,
mencakup lemak, alkohol, daging diasinkan atau diasap, makanan yang
mengandung nitrat atu nitrit, dan diet dengan kalori tinggi.
6. Agen hormonal
Pertumbuhan kanker dipercepat dengan adanya gangguan kesimbangan
hormon baik oleh pembentukan hormon tubuh sendiri (endogenus) atau
pemberian hormon eksogenus.
2.1.3 Manifestasi Klinis
Menurut Diananda (2009), gejala kanker biasanya tergantung dari jenis,
tempat, dan stadium kanker. Gejala umum kanker sebagai berikut :
1. Pembengkakan pada organ tubuh yang terkena (misalnya : ada benjolan di
payudara, di perut, dan sebagainya)
Terjadi perubahan pada tahi lalat seperti: bertambah besar, warnanya
tambah hitam, ada penyebaran pigmen di sekitar tahi lalat, gatal berdarah,
rambut yang sebelumnya ada gugur dan tidak tumbuh lagi.
3. Demam kronis
4. Terjadinya batuk kronis (terutama kanker paru) atau perubahan suara
(pada kanker leher)
Perubahan nada suara pada umumnya menjadi serak dan makin lama
suaranya makin hilang (aphoni) dapat disebabakan oleh kanker laring,
thyroid, paru. Batuk yang tidak sembuh-sembuh dapat disebabkan
olehkanker paru dan jalan nafas.
5. Terjadi perubahan pada sistem pencernaan/ kandung kemih
Alat-alat pencernaan terganggu disebut indigestion atau dispepsi,
misalnya: perubahan pola BAB, BAB berdarah dan sebagainya. Ini
disebabkan oleh kanker rektum, lambung, usus, atau kolon dan
sebagainya.
6. Penurunan nafsu makan dan berat badan
7. Keluarnya cairan atau darah tidak normal ( misalnya: keluar cairan
abnormal dari puting payudara ).
Suatu evaluasi diagnostik yang lengkap termasuk mengidentifikasi tahap
dan derajat keganasan. Pilihan pengobatan dan prognosa ditentukan dengan dasar
pentahapan dan penderajatan (Smeltzer & Bare, 2002). Pentahapan menentukan
ukuran tumor dan keberadaan metastasis. Sistem TNM sering digunakan dalam
menggambarkan keganasan kanker. Dalam sistem ini T mengacu pada keluasan
tumor primer, N mengacu pada keterlibatan nodus limfe, M mengacu pada
keluasan metastasis.
Sistem penderajatan digunakan untuk menentukan jenis jaringan yang
menjadi asal dari tumor dan tingkat sel-sel mempertahankan fungsi dan
karakteristik histologis dari jaringan asal. Penderajatan dituliskan dengan nilai
numerik dengan rentang I sampai IV. Tumor derajat I dikenal sebagai tumor yang
berdiferensia baik, struktur dan fungsinya hampir menyerupai jaringan asal.
Sedangkan tumor yang tidak menyerupai jaringan sel dalam struktur atau
fungsinya disebut tumor berdiferensiasi buruk atau tidak bisa berdiferensiasi
disebut tumor derajat IV.
T Tumor Primer
TX
T0
Tis
TI-T4
Ukuran, luas, kedalaman tumor primer
Tumor primer tidak dapat dikaji
Tidak ada bukti tumor primer
In Situ
Peningkatan ukuran atau luas
N Metastasis Nodus
NX
Luas dan lokasi kelenjar getah bening regional yang terkena
N0
NI-N3
Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
Peningkatan jumlah dan ukuran kelenjar getah bening regional
M Metastasis
MX
M0
MI
Tidak ada atau ada penyebaran jauh penyakit
Penyakit jauh tidak dapat dikaji
Tidak ada penyebaran jauh dari penyakit
Penyebaran penyakit jauh
Tabel 2.1 Tumor Nodus Metastasis menurut Otto, 2005
2.1.5 Penatalaksanaan
Kira-kira 40-50% penderita dapat disembuhkan baik dengan cara bedah,
kemoterapi, radioterapi, maupun kombinasinya (Syamsuhidayat, 2005).
1. Pembedahan
Pengangkatan kanker secara menyeluruh melalui tindakan pembedahan
masih merupakan modalitas pengobatan yang terbaik dan yang paling sering
digunakan. Pembedahan mungkin dipilihsebagai metode pengobatan primer atu
mungkin sebagai metode diagnostik, profilaktik, paliatif, atau rekonstruksi.
2. Radiasi
Radiasi ionosasi digunakan untuk menggangu pertumbuhan selular. Radiasi
mungkin digunakan sebagai suatu cara untuk menyembuh kanker. Terapi radiasi
juga dapat digunakan untuk mengontrol penyakit malignansi bila tumor tidak
dapat diangkat secara pembedahan atau bila ada metastasis pada nodus lokal, atau
leukemik ke otak atau medula spinalis. Radiasi diberikan pada letak tumor baik
dengan mekanisme eksternal atau internal.
3. Kemoterapi
Kemoterapi terutama digunakan untuk mengobati penyakit sistemik dari lesi
setempat. Kemoterapi mungkin dikombinasi dengan pembedahan atau terapi
radiasi, atau kedua-duanya, untuk menurunkan ukuran tumor sebelum operasi,
untuk merusak semua sel-sel tumor yang tertinggal pasca operasi, atau untuk
mengobati beberapa bentuk leukimia. Tujuan dari kemoterapi (penyembuhan,
pengontrolan, paliatif) harus realistik, karena tujuan tersebut akan menetapkan
medikasi yang digunakan dan keagresifan dari rencana pengobatan.
2.2 Kemoterapi
2.2.1 Definisi Kemoterapi
Menurut Sukardja (2002), kemoterapi adalah terapi untuk membunuh
sel-sel kanker dengan obat-obat anti kanker yang disebut dengan sitostatika.
Sedangkan menurut Brunner (2002), kemoterapi adalah penggunaan preparat
antineoplastik sebagai upaya untuk membunuh sel-sel kanker dengan
mengganggu fungsi dan reproduksi selular. Kemoterapi memiliki beberapa tujuan
berbeda, yaitu: kemoterapi kuratif, kemoterapi adjuvan, kemoterapi neoadjuvan,
kemoterapi paliatif dan kemoterapi investigatif.
2.2.2Efek Samping Kemoterapi
membelah.Namun, terkadang obat ini memiliki efek pada sel – sel tubuh normal
yang mempunyai sifat cepat membelah seperti rambut, mukosa ( selaput lendir ),
sum – sum tulang, kulit dan sperma. Beberapa efek samping yang sering ditemui
pada pasien adalah sebagai berikut (Sudoyo, 2009) :
1. Supresi sum–sum tulang
Trombositopenia, anemia, dan leukopenia adalah efek samping yang
terjadi akibat kemoterapi.
2. Muko sitis
Mukositis dapat terjadi pada rongga mulut (stomatitis), lidah (glositis),
tenggorokan (esofagitis), usus (enteritis), dan rektum (proktitis).Umumnya
muko sitis terjadi pada hari ke-5 sampai hari ke-7 setelah kemoterapi.
3. Mual dan Muntah
Mual dan muntah terjadi karena peradangan dari sel–sel mukosa yang
melapisi saluran cerna. Muntah dapat terjadi secara akut, dalam 0-24 jam
setelah kemoterapi, atau tertunda 24 – 96 jam setelah kemoterapi.
4. Diare
Diare disebabkan karena kerusakan sel epitel saluran cerna sehingga
absorpsi tidak adekuat. Obat golongan antimetabolit sering menimbulkan
diare.Pasien dianjurkan untuk makan rendah serat, tinggi protein dan minum
cairan yang banyak.
Kerontokan rambut sering terjadi pada kemoterapi akibat efek letal obat
terhadap sel-sel folikel rambut. Pemulihan total akan terjadi setelah
pengobatan dihentikan.
6. Infertilitas
Spermatogenesis dan pembentukan folikel ovarium merupakan hal yang
rentan terhadap efek toksik obat antikanker. Pria yang kemoterapi seringkali
produksi spermanya menurun.Kemoterapi seringkali menyebabkan
perempuan pramenopause mengalami penghentian menstruasi sementara atau
menetap dan timbul gejala-gejala menopause.
2.2.3 Faktor – Faktor yang Harus Diperhatikan dalam Melakukan
Kemoterapi
Menurut Sudoyo (2009), beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam
melakukan kemoterapi adalah sebagai berikut:
1. Faktor yang harus diperhatikan dalam merencanakan kemoterapi adalah:
pilihan rejimen pengobatan, dosis, cara pemberian, dan jadwal pemberian.
2. Faktor yang harus diperhatikan pada pasien adalah: Usia, jenis kelamin,
status sosio ekonomi, status gizi, status penampilan, cadangan sumsum
tulang, serta fungsi hati, paru, ginjal, jantung, dan penyakit penyerta
3. Faktor yang berhubungan dengan tumor seperti: jenis dan derajat histologi,
tumor primer atau metastasis, lokasi metastasis, ukuran tumor, adanya
2.3. Kecemasan
2.3.1 Definisi kecemasan
Kecemasanadalah gangguan alam perasaan (affective) yang ditandai dengan
perasaan ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam dan berkelanjutan, tidak
mengalami gangguan dalam menilai realitas, kepribadian masih tetap utuh,
perilaku dapat terganggu tetapi masih dalam batas-batas normal (Hawari,
2001).Kecemasan terjadi sebagai hasil dari sebuah ancaman pada kepribadian
seseorang, harga diri, atau identitas diri. Kecemasan dialami ketika nilai-nilai
seseorang mengenali bahwa keberadaannya sebagai seseorang terancam.
Nilai-nilai yang termasuk didalamnya adalah fisik, sosial, moral, dan unsur emosional
dalam kehidupan (Stuart & Sundeen, 1998).
2.3.2 Penyebab
Penyebab kecemasan terdiri dari faktor predisposisi dan faktor presipitasi.
1.Faktor predisposisi
Menurut Stuart (2012), ada beberapa faktor predisposisi yang menyebabkan
terjadinya kecemasan, yaitu:
a.Menurut pandangan psikoanalitis
Kecemasan adalah konflik emosional yang terjadi antara dua elemen
kepribadian yaitu id dan super ego. Id mewakili dorongan insting dan implus
primitif, sedangkan super ego melambangkan hati nurani dan dikendalikan oleh
budaya. Ego atau aku, berfungsi menengahi tuntutan dari dua elemen yang
b. Menurut pandangan interpersonal
Kecemasan timbul dari perasaan takut terhadap ketidaksetujuan dan penolakan
interpersonal. Kecemasan juga berhubungan dengan perkembangan trauma
seperti perpisahan dan kehilangan, yang menimbulkan kerentanan tertentu.
c.Menurut pandangan perilaku
Kecemasan merupakan produk frustasiyaitu segala sesuatu yang menggangu
kemampuan individu mencapai tujuan yang diinginkan. Ahli teori perilaku
yang lain menganggap kecemasan sebagai suatu dorongan yang dipelajari
berdasarkan keinginan dari dalam diri untuk menghindari kepedihan.
d. Kajian keluarga
Gangguan kecemasan biasanya terjadi di dalam keluarga. Dan biasanya
tumpang tindih antara gangguan kecemasan dan depresi.
e. Kajian biologis
Menunujukkan bahwa otak mengandung reseptor khusus untuk benzodiazepin,
obat-obatan yang mengandung neuroregulator inhibisi asam
gamma-aminobutirat, yang berperan penting dalam mekanisme biologis yang
berhubungan dengan kecemasan.
2. Faktor presipitasi
Faktor presipitasi dapat berasal dari sumber eksternal dan internal yaitu:
a. Ancaman terhadap integritas fisik yang meliputi ketidakmampuan fisiologis
yang akan terjadi atau penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas
b. Ancaman terhadap sistem diri dapat membahayakan identitas, harga diri, dan
fungsi sosial yang terintegrasi pada individu.
2.3.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kecemasan
Faktor-faktor yang mempengaruhi kecemasan (Kaplan & Sadock, 1997 dalam
Lufta & Maliya, 2007):
1. Faktor-faktor intrinsik, antara lain
a. Usia pasien
Kecemasan dapat terjadi pada semua usia, lebih sering pada usia dewasa
dan lebih banyak pada wanita.
b. Pengalaman pasien menjalani pengobatan
Pengalaman awal pasien dalam menjalani pengobatan merupakan
pengalaman-penagalaman yang sangat sangat berharga yang terjadi pada
individu untuk masa-masa yang akan datang. Pengalaman awal ini
seabagai bagian penting yang sangat menentukan kondisi mental pasien di
kemudian hari.
c. Konsep diri dan peran
Konsep adalah semua ide, pikiran, kepercayaan dan oendirian yang
diketahui individu terhadap dirinya dan dapat mempenagruhi individu
tersebut berhubungan orang lain. Banyak faktor yang mempengaruhi peran
seperti kejelasan perilaku dan pengetahuan yang sesuai dengan peran,
2. Faktor-faktor ekstrinsik, antara lain:
a. Kondisi medis (diagnosa penyakit)
Terjadinya gejala kecemasan yang berhubungan dengan kondisi medis
sering ditemukan walaupun insidensi gangguan bervariasi untuk
masing-masing kondisi medis.
b. Tingkat pendidikan
Tingkat pendidikan yang cukup akan lebih mudah mengidentifikasi stresor
dalam diri sendiri maupun dari luar dirinya. Tingkat pendidikan juga
mempengaruhi kesdaran dan pemahaman terhadap stimulus.
c. Akses informasi
Pemberitahuan tentang sesuatu agar orang membentuk pendapatnya
berdasarkan sesuatu yang diketahuinya. Informasi adalah segala penjelasan
yang didapatkan pasien sebelum pelaksanaan kemoterapi.
d. Proses adaptasi
Proses adaptasi sering menstimulasi individu untuk mendapatkan bantuan
sumber-sumber dari lingkungannya.
e. Tingkat sosial ekonomi
Status sosial ekonomi berkaitan dengan gangguan psikiatrik. Keadaan
ekonomi yang rendah atau tidak memadai dapat mempengaruhi
peningkatan kecemasan pada pasien.
f. Jenis tindakan kemoterapi
Semakin mengetahui tentang tindakan kemoterapi, akan memepengaruhi
g. Komunikasi terapeutik
Hampir sebagian besar pasien yang menjalani kemoterapi mengalami
kecemasan. Pasien sangat membutuhkan penjelasan yang baik dari
perawat.
2.3.4 Tanda dan Gejala Kecemasan
Stuart (2012) menyatakan bahwa ansietas dapat diekspresikan secara langsung
melalui perubahan fisiologis, perilaku, kognitif dan afektif.
1. Respon fisiologis berhubungan dengan ansietas terutama dimediasi oleh sistem
saraf otonom yaitu saraf simpatis dan parasimpatis. Berbagai respon fisiologis
yang dapat diobservasi, yaitu:
a. Kardiovaskular: palpitasi, jantung berdebar, pingsan, tekanan darah
meningkat, tekanan darah menurun, denyut nadi menurun.
b. Pernafasan: napas cepat dan dangkal, tekanan pada dada, sensasi
tercekik, terengah-engah.
c. Neuromuskular: refleks meningkat, reaksi terkejut, mata berkedip-kedip,
insomnia, tremor, rigiditas, gelisah, wajah tegang, kelemahan umum,
tungkai lemah, gerakan yang janggal.
d. Gastrointestinal: kehilangan nafsu makan, menolak makan, rasa tidak
nyaman pada perut, nyeri abdomen, mual, nyeri ulu hati dan diare.
e. Saluran perkemihan: tidak dapat menahan kencing dan sering berkemih
f. Kulit: wajah kemerahan, keringat terlokalisasi (telapak tangan), gatal,
rasa panas dan dingin pada kulit, wajah pucat dan berkeringat seluruh
2. Respon perilaku: gelisah, ketegangan fisik, tremor, terkejut, bicara cepat,
kurang koodinasi, menarik diri dari hubungan interpersonal, melarikan diri dari
masalah, menghindar, hiperventilasi dan sangat waspada.
3. Respon kognitif: perhatian terganggu, konsentrasi buruk, pelupa, salah dalam
memberikan penilaian, hambatan berpikir, kreatifitas menurun, lapang persepsi
menurun, bingung, takut kehilangan kendali, mimpi buruk, takut cedera atau
kematian, produktivitas menurun.
4. Respon afektif: mudah terganggu, tidak sabar, gelisah, tegang, gugup,
ketakutan, khawatir, mati rasa, rasa bersalah dan malu.
2.3.5 Tingkat Kecemasan
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), ada beberapa tingkatan kecemasan
yaitu:
1. Cemas ringan
Cemas ringan berhubungan dengan ketegangan akan peristiwa hidupnya
sehari-hari. Pada tingakatan inilah persepsi melebar dan individu akan berhati-hati
dan waspada. Respon cemas ringan seperti sesekali bernafas pendek, nadi dan
tekanan darah naik, gejala ringan padalambung, muka berkerut dan bibir bergetar,
lapang persepsi meluas, konsentrasi pada masalah secara efektif, tidak dapat
duduk dengan tenang, tremor halus pada tangan.
2.Cemas sedang
Pada tingkat ini lahan persepsi terhadap masalah menurun. Individu lebih
cemas sedang seperti sering nafas pendek, nadi dan tekana darah naik, mulut
kering, anoreksia, gelisah , lapang pandang menyempit, rangsangan luar tidak
mampu diterima.
3. Cemas berat
Pada cemas berat lapang persepsi sangat sempit. Seseorang cenderung hanya
memikirkan hal yang kecil saja dan mengabaikan hal yang penting. Seseorang
tidak mampu berpikir berat lagi dan membutuhkan lebih banyak pengarahan atau
tuntunan. Respon kecemasan berat seperti napas pendek, nadi dan tekanan darah
meningkat, berkeringat dan sakit kepala, penglihatan kabur, ketegangan lapang
persepsi sangat sempit, tidak mampu meyelesaikan masalah, blocking, verbalisasi
cepat, dan perasaan anacaman meningkat.
4. Panik
Pada tahap ini persepsi telah terganggu sehingga individu tidak dapat
mengendalikan diri lagi dan tidak dapat melakukan apapun, walaupun telah diberi
pengarahan. Respon panik seperti napas pendek, rasa tercekik dan palpitasi, sakit
dada, pucat, hipotensi, lapang persepsi sangat sempit, tidak dapat berpikir logis,
agitasi, mengamuk, marah, ketakutan, berteriak-teriak, blocking, kehilangan
kendali, dan persepsi kacau.
Ada 4 tingkat ansietas (Pepalu, 1952): ringan, sedang, berat, dan panik.
Pada masing-masing tahap, individu memperlihatkan perubahan perilaku,
kemampuan kognitif, dan respon emosional ketika berupaya menghadapi ansietas
Tingkat Kecemasan
Fisiologis Kognitif/persepsi Emosi / Afektif
Cemas Ringan Ketegangan otot ringan
Sadar akan lingkungan
Rileks atau sedikit gelisah
Cemas Sedang Ketegangan otot sedang sakit kepala, pola tidur berubah, nyeri punggung stimulus meningkat Rentang perhatian
Cemas Berat Ketegangan otot berat
Hiperventilasi Kontak mata buruk Pengeluaran
tujuan dan
Panik Flight, fight, atau freeze Tidak dapat tidur Hormon stres dan neurotransmiter
Pikiran tidak logis, terganggu
Kepribadian kacau Tidak dapat menyelesaikan masalah
Fokus pada pikiran sendiri
Tidak rasional Sulit memahami stimulus eksternal Halusinasi, waham, ilusi mungkin terjadi
Merasa terbebani hasil yang buruk Kaget, takut Lelah
Tabel 2.2 Tingkat Kecemasan (Peplau, 1952 dalam Videbeck 2008)
Rentang Respon Kecemasan menurut Stuart (2012):
Adaptif Maladaptif
Antisipasi Ringan Sedang Berat Panik
2.3.5 Kecemasan Pasien Kanker yang Menjalani Kemoterapi
Kecemasan pada pasien kanker disebabkan oleh masalah persepsi pasien
tentang kanker yang selalu dikaitkan dengan kematian dan masalah ketidak
pastian setelah pengobatan (Sharti & Djoerban, 2007).
Pasien kanker dapat mengalami reaksi psikologis yang berat. Derajat dan
manifestasi reaksi psikologis berkaitan langsung dengan jenis kelamin, usia,
tingkat budaya, pengalaman hidup, pemahaman akan pengetahuan medis, dan ciri
pribadi. Kecemasan dapat dialami penderita kanker selama sakit yaitu sebelum
dan sesudah diagnosa ditegakkan dan saat menjalani pengobatan. Hal ini
berkaitan dengan tidak adanya kepastian akan prognosa penyakit, dan efektifitas
pengobatan terhadap pemulihan kondisi. Kemoterapi merupakan terapi kanker
yang sering digunakan. Efek samping dari obat kemoterapi sering membuat
pasien mengalami ansietas, tegang, depresi, fobia maupun keraguan. Sebelum
kemoterapi pasien sudah merasa takut, dan reaksi psikologis pasca kemoterapi
sering kali lebih berat (Fujin, dkk., 2011).
Rasa cemas yang dirasakan pasien kanker timbul karena kemoterapi tidak
hanya berlangsung dalam waktu singkat tetapi juga dilakukan secara berulang.
Efek samping yang timbul menimbulkan rasa tidak nyaman dan paling sering
terjadi secara umum adalah rontoknya rambut karena kematian sel rambut,
timbulnya anoreksia yang membuat nafsu makan berkurang drastis karena efek
samping mual muntah yang terjadi, vertigo, anemia serta perubahan kulit (Otto,
menyebabkan ketidakseimbangan fisik, psikologis, sosial dan emosional.
Keluhan-keluhan yang muncul dari ansietas meliputi respon fisik, kognitif,
perilaku dan emosi.
Hasil penelitian Setyowati (2006), menemukan bahwa kemoterapi
membuat penderita kanker merasa cemas, kecemasan ini ditunjukkan melalui
respon fisiologis, perilaku kognitif dan afektif. Reaksi fisiologis seperti tangan
berkeringat dan terasa dingin, detak jantung berdetak lebih cepat, wajah pucat dan
tegang, kehilangan nafsu makan, gerakan yang janggal, rasa tidak nyaman pada
perut, rasa tertekan pada dada dan sering buang air kecil. Respon perilaku berupa
gugup, menarik diri dari hubungan interpersonal, dan melarikan diri dari masalah.
Respon kognitif seperti takut pada kematian dan cedera. Sedangkan respon afektif
berupa kurang sabar, merasa tegang, gugup, dan merasa takut.
Kecemasan pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi akan berpengaruh
pada keadaan fisiologis pasien. Perubahan fisiologis seperti pernafasan, aliran
darah dan denyut jantung yang meningkat akan mempengaruhi efektivitas
pengobatan kemoterapi. Oleh karena itu, kecemasan dalam menghadapi
BAB 3
KERANGKA PENELITIAN
3.1 Kerangka Konseptual
Kerangka konsep penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tentang
gambaran tingkat kecemasan pasien kanker yang akan menjalani kemoterapi di
RSUP Haji Adam Malik Medan.
Skema 1. Kerangka konsep tingkat kecemasan pasian kanker dalam menjalani kemoterapi
Tidak cemas Ringan Sedang Tingkat kecemasan pasien kanker dalam
menjalani kemoterapi.
3.2.Defenisi Operasional
No Variabel Defenisi Operasinal
Rasa takut atau kekhawatiran yang dialami pasien kanker dalam menjalani pengobatan kemoterapi di RSUP Haji adam malik medan.
Memberikan kuesioner yang terdiri dari 14 pernyataan
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian adalah deskriptif yang
bertujuan untuk menggambarkan tingkat kecemasan pasien kanker dalam
menjalani kemoterapi di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan.
4.2 Populasi dan Sampel
4.2.1 Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien kanker rawat inap yang
mendapat pengobatan kemoterapi di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik
Medan. Berdasarkan data yang diperoleh pada bulan Januari-Oktober 2013
terdapat 1022 pasien kanker rawat inap di RSUP Haji Adam Malik, Medan.
(Sumber, Rekam Medik RSUP Haji Adam Malik Medan).
4.2.2 Sampel
Tehnik pengambilan sampel dalam penelitian ini dengan cara purposive
sampling. Penentuan jumlah sampel penelitian besar, maka dapat diambil antara 10-15% dari populasi, sehingga didapat jumlah sampel sebanyak 102 orang
(Arikunto, 2002). Jumlah sampel dalam penelitian ini sebanyak 74 orang. Hal ini
disebabkan oleh adanya keterbatasan waktu peneliti saat melakukan penelitian ini.
akan menjalani kemoterapi untuk yang pertama kali atau yang berulang, bersedia
menjadi responden, pasien dalam keadaan sadar, dapat berkomunukasi dengan
baik, dan dapat berbahasa Indonesia dengan baik.
4.3 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan.
Alasan pemilihan lokasi ini adalah karena rumah sakit ini termasuk rumah sakit
tipe A yang merupakan rumah sakit pusat rujukan dari Provinsi Nanggro Aceh
Darussalam dan Provinsi Sumatera Utara, sehingga lokasi ini memiliki jumlah
sampel yang memadai untuk bisa dilakukan penelitian. Selain itu, penelitian
tentang tingkat kecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi belum
pernah dilakukan di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini
dilaksanakan pada bulan September - April 2014.
4.4 Pertimbangan Etik Penelitian
Penelitian ini dilakukan setelah proposal penelitian disetujui dan peneliti
mendapat persetujuan dari Fakultas Keperawatan dan Rumah Sakit Umum Haji
Adam Malik Medan. Sebelum pengambilan data, tujuan peneliti disampaikan
kepada responden. Calon responden yang bersedia dipersilahkan menandatangani
informed consent. Tetapi jika calon responden tidak bersedia, maka calon berhak
untuk menolak dan mengundurkan diri. Pengunduran diri dapat dilakukan pada
saat mulai pengumpulan data. Peneliti memberi kesempatan kepada responden
untuk bertanya tentang hal yang tidak dimengerti sehubungan dengan penelitian
responden, baik itu resiko fisik maupun resiko psikis. Kerahasiaan identitas
(confidentiality) dijamin dan hanya kode responden dengan inisial nama saja
(anonimity) yang dicantumkan dalam lembar kuesioner. Data yang diperoleh
hanya digunakan untuk tujuan penelitian.
4.5 Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini dibuat dalam bentuk
kuesioner. Kuesioner terdiri dari 2 bagian yaitu data demografi dan tingkat
kecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi.
1. Data demografi responden
Data demografi responden meliputi: kode responden, inisial nama, usia, jenis
kelamin, status pernikahan, pendidikan terakhir, pekerjaan, penghasilan per
bulan, stadium dan jumlah kemoterapi pasien.
2.Tingkat kecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi
Kuesioner tingkat kecemasan ini disusun berdasarkan modifikasi dari
Hamilton Anxiety Rating Scaleyang terdiri dari 14 pernyataan. Pernyataan ini menggambarkan tingkat kecemasan pasien kanker dalam menjalani
kemoterapi. Kuesioner disusun dalam bentuk pernyataan tertutup dengan
menggunakan model skala Likert. Menurut Sujana (2000), skala likert
digunakan untuk mengukur sikap, pendapat, dan persepsi seseorang atau
sekelompok tentang kejadian dan gejala sosial. Setiap jawaban dihubungkan
dalam bentuk pernyataan atau dukungan sikap yang diungkapkan dengan
Pernahdengan skor 0, Kadang-kadang dengan skor 1, Sering dengan skor 2,
Selalu dengan skor 3. Nilai tertinggi kuesioner ini 42 dan nilai terendah 0.
Dalam menentukan interval kelas pada penelitian ini dapat digunakan rumus
Wahyuni, (2011), yaitu:
i (panjang kelas) = �������
������ �����
Kuesioner tingkat kecemasan terdiri dari 14 pernyataan dengan nilai
tertinggi 42 dan nilai terendah 0 sehingga rentang sebesar 42, dengan kategori
yaitu tidak ada cemas, ringan, sedang, berat, dan panik sehingga didapatkan
panjang kelas 10,5. Maka hasil ukur didapatkan tidak ada cemas 0, kecemasan
ringan1-11, tingkat kecemasan sedang 12-22, tingkat kecemasan berat 23-33 dan
panik 34-42 .
4.6 Uji Validitas dan Reliabilitas
4.6.1 Validitas
Validitas adalah pengukuran dan pengamatan yang berarti prinsip keandalan
instrument dalam mengumpulkan data. Instrumen harus dapat mengukur apa yang
seharusnya diukur. Menentukan validitas pengukuran ada dua hal penting yang
harus dipenuhi yaitu relevan isi dan relevan cara dan sasaran (Nursalam, 2011).
Untuk mengetahui keakuratan isi dari instrumen ini, maka peneliti melakukan uji
validitas isi. Validitas instrumen sudah diuji kelayakannya oleh ahli di bidangnya
yaitu 3 orang dosen S2 Departemen Keperawatan Jiwa Fakultas Keperawatan
Nilai valid instrumen ini 0,88 sehingga instrumen ini dinyatakan valid. Uji
validitas sudah dilakukan dan sudah dinyatakan valid, maka peneliti melanjutkan
uji reliabilitas
4.6.2 Reliabilitas
Kuesioner tingkat kecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi
disusun berdasarkan modifikasi dari Hamilton Anxiety Rating Scale dan tinjauan
pustaka, sehingga perlu dilakukan uji reliabilitas untuk menunjukkan sejauh mana
suatu alat pengukur dapat dipercaya atau dapat diandalkan. Uji reliabilitas
dilakukan di tempat yang berbeda dari tempat penelitian yang sebenarnya dengan
ciri sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi, sehingga dapat dilihat hasilnya
konsisten atau tidak. Hasil pengukuran itu tetap konsisten atau tetap asas bila
dilakukan pengukuran dua kali atau lebih terhadap gejala yang sama, dengan
menggunakan alat ukur yang sama (Notoatmodjo, 2012). Dalam penelitian ini uji
reliabilitas instrument menggunakan rumus cronbach alpha. Apabila instrumen
peneliti yang di uji bernilai > 0,70 maka kuesioner tersebut layak untuk digunakan
Uji reliabilitas kuesioner dilakukan di RSUD Pringadi Medan, yang dilakukan
pada 30 orang responden yang bukan subjek penelitian. Nilai cronbach alpha
instrument ini adalah 0,802.
4.7 Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan setelah terlebih dahulu peneliti mengajukan
permohonan izin penelitian pada institusi pendidikan (Fakultas Keperawatan
dikirimkan ke RSUP Haji Adam Malik, Medan. Setelah mendapat izin dari
Rumah Sakit, peneliti mengambil data responden yang sesuai dengan kriteria
inklusi dengan terlebih dahulu menjelaskan pada responden tentang tujuan,
manfaat penelitian dan cara pengisian kuesioner. Calon responden yang bersedia
menjadi responden diminta untuk menandatangani surat persetujuan. Selanjutnya
responden diminta untuk menjawab pertanyaan yang terdapat pada kuesioner.
Peneliti menemani responden selama pengisian kuesioner. Peneliti mengingatkan
kepada responden agar kuesioner diisi secara teliti dan cermat serta memberikan
kesempatan kepada responden untuk bertanya bila tidak mengerti. Setelah semua
responden menjawab pertanyaan, maka peneliti mengumpulkan data untuk
dianalisa.
4.8 Analisa Data
Analisa data dilakukan setelah semua data telah terkumpul melalui beberapa
tahap dimulai dari editing untuk memeriksa kelengkapan identitas dan data
responden serta memastikan bahwa semua jawaban telah diisi, kemudian data
responden serta memastikan bahwa semua jawaban telah diisi, kemudian data
disesuaikan diberi kode (coding)untuk memudahkan tabulasi dan analisa data.
Selanjutnya memasukkan (entry) data ke dalam komputer dan dilakukan
pengolahan data dengan menggunakan teknik komputerisasi. Pengolahan data
statistik dekskriptif, data disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi dan
BAB 5
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1.Hasil Penelitian
Bab ini akan menguraikan data hasil penelitian dan pembahasan yang
diperoleh dari hasil pengumpulan data terhadap 74 pasien kanker yang akan
menjalani kemoterapi. Penelitian ini dilaksanakan pada tanggal 18 Maret – 18
April 2014 di ruang Rindu A dan Rindu B RSUP Haji Adam Malik Medan.
Penyajian data penelitian ini meliputi karakteristik responden, dan tingkat
kecemasan pasien dalam menjalani kemoterapi.
5.1.1.Karakteristik Responden
Jumlah responden dalam penelitian ini sebanyak 74 orang. Data
yangdiperoleh menunjukkan sebagian besar responden berada pada rentang usia
rentang usia 46-55 tahun sebanyak 26 orang (35,1%). Mayoritas responden
berjenis kelamin perempuan sebanyak 53 orang (71,65), mayoritas responden
sudah menikah 61 orang (82,4%), Sebagian besar responden berlatar belakang
pendidikan SMA 32 orang (43,2%), mayoritas responden mempunyai pekerjaan
sebagi Ibu Rumah Tangga 27 orang (36,5%), mayoritas responden berpenghasilan
Rp. 1.500.000 – Rp. 3.000.000 yaitu 26 orang (35,1%), sebagian besar responden
berada pada stadium 2 sebanyak 35 orang (47,3%), sebagian besar responden
akan menjalani kemoterapi ke 3 dan 4 yaitu 15 orang (20,3%), mayoritas
Tabel 5.1. Distribusi frekuensi karakteristik responden di RSUP Haji Adam
Malik, Medan18 Maret – 18 April 2014
(n=74)
Data Demografi Frekuensi (n) Persentase
Usia (Depkes, 2009)
17-25 tahun
Ibu Rumah Tangga
Petani
Rp.1.000.000 - Rp.1.500.000
Rp.1.500.000 - Rp.3.000.000
Jenis Kanker
5.1.2. Tingkat Kecemasan Pasien kanker dalam Menjalani Kemoterapi di
RSUP Haji Adam malik Medan
Berdasarkan hasil penelitian diperoleh bahwa mayoritas responden di RSUP
Haji Adam Malik Medan tidak mengalami kecemasan (20,3%), tingkat
kecemasan ringan (62,2%), sedang (14,8%), dan berat (2,7 %). Dapat dilihat pada
tabel 5.2.
Tabel 5.2.Distribusi frekuensi tingkat kecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik, Medan18 Maret – 18 April 2014 (n= 74)
No Tingkat Kecemasan Pasien Frekuensi (n) Persentase
1 Tidak ada cemas 15 20,3%
2 Cemas Ringan 46 62,2%
4 Cemas Berat 2 2,7%
5.2.Pembahasan
Pembahasan ini akan membahas tentang hasil penelitian yang menjelaskan
tentang karakteristik demografi dan tingkat kecemasan pasien kanker dalam
menjalani kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan.
Berdasarkan hasil penelitian ini didapatkan 20,3% pasien kanker tidak
mengalami kecemasan dalam menjalani kemoterapi. Tosi, dkk., (1990 dalam
Setyaningsih, Makmuroh dan Andayani 2011), mengatakan cemas tidaknya
individu tergantung dari bagaimana individu tersebut merespon terhadap stresor.
Individu dapat merespon stresor secara positif apabila penilaian kognitif terhadap
stresor adalah positif. Hal ini akan menimbulkan rasa aman, tenang dan santai.
Penelitian Setyaningsih, Makmuroh & Andayani (2011), menyatakan pasien
kanker yang mendapatkan dukungan dari keluarganya akan terhindar dari
kecemasan dalam menjalani kemoterapi, hal ini disebabkan karena adanya
berbagai perasaan positif yang dirasakan pasien dengan tersedianya dukungan dari
keluarga.
Hasil penelitian menunjukkan mayoritas responden sudah menikah dan
masih memiliki pasangan, dengan adanya dukungan dari keluarga seperti suami
atau istri, responden merasa lebih nyaman dan tenang saat menghadapipengobatan
Andriyani dan Fatmawati (2013), mengatakan keluarga dapat memberikan
dukungan dan pertolongan kepada anggota keluarganya yang sakit untuk
mengurangi beban psikologi yang dialami oleh pasien akibat penyakitnya
tersebut. Dukungan yang bisa diberikan keluarga kepada anggota keluarga yang
sakit dapat berupa dukungan instrumental, dukungan informasional, dukungan
penilaian,dukungan emosional, sehingga dengan adanya dukungan keluarga yang
tinggi maka tingkat kecemasan pasien yang akan menjalani kemoterapi akan
semakin rendah bahkan tidak mengalami kecemasan sama sekali.
Mayoritas responden dalam penelitian ini mengalami cemas ringan
(62,2%%). Kecemasan ringan yang dirasakan pasien kanker dalam menjalani
kemoterapi merupakan hal yang wajar, dan ini masih termasuk dalam respon yang
adaptif. Kecemasan ringan pada responden dapat disebabkan karena responden
telah menggunakan mekanisme koping. Penelitian yang dilakukan Mona dan
Singh (2012), menyatakan mengembangkanstrategi kopingdapat
membantupasienbelajaruntuk mengubahsituasi masalah, mengelolatekanan
emosional, dan memahamimengapakankertelah terjadidan apa dampakkanker
padahidupnya. Pasien yangmenyesuaikan diri
denganbaikbiasanyaberkomitmendan terlibat aktif dalammengatasikanker. Mereka
masihmampu menemukanarti dan pentingnya hidupdalam kehidupan mereka.Hal
ini didukung hasil penelitian Chandra dan Sari (2012), menyatakan terdapat
hubungan mekanisme koping dengan tingkat kecemasan pasien kanker payudara
dalam menjalani kemoterapi. Stuart (2010), menjelaskan bahwa ketika mengalami
kecemasannya, pola yang biasa digunakan individu cenderung tetap dominan
ketika kecemasan lebih intens.
Ferrer et, all., (2007), menyatakan pasien yang telah mendapatkan kemoterapi dalam waktu yang lama, mampu mengendalikan diri mereka sendiri
dengan baik. Pasien mengatakan bahwa kemoterapi sudah menjadi sebuah
rutinitas dan kecemasan mereka sudah berkurang jauh dibandingkan dengan
ketika mereka pertama kali menjalani kemoterapi. Hal ini sejalan dengan
penelitian Utami, Andriyani dan Fatmawati (2013), yang mengatakan terdapat
pengaruh pengalaman pasien yang kemoterapi terhadap tingkat kecemasan dalam
menjalani kemoterapi, pasien yang sudah lebih dari satu kali menjalani
kemoterapi memiliki tingkat kecemasan yang lebih rendah.Maka semakin sering
pasien menjalani kemoterapi tingkat kecemasannya akan lebih ringan.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa mayoritas responden akan
menjalani kemoterapi ke-3 dan ke-4. Peneliti berasumsi responden mengalami
cemas ringan disebabkan responden sudah lebih dari 1 kali menjalani kemoterapi,
sehingga responden sudah mempunyai pengalaman dalam menghadapi
kemoterapi dan menjalani efek sampingnya.
Kecemasan ringan dapat juga disebakan oleh usia responden. Menurut
Depkes (2009), rentang usia antara 46-55 masuk ke dalam kategori masa lansia
awal. Flint (1994 dalam Sundberg 2007), menyatakan kecemasan di kalangan
lansia lebih rendah dari kelompok umur manapun. Hal ini disebabkan oleh lansia
awal telah memiliki tingkat kecerdasan moral, agama, dan spiritualitas secara
tingkat kecemasan akan lebih rendah pada pasien kanker yang menjalani
kemoterapi yang mempunyai tingkat spiritualitas yang tinggi.
Kecemasan ringan juga ditunjukkan dari data dari penelitian ini yang
menunujukkan bahwa kadang kadang merasa cemas setelah menjalani kemoterapi
akan menjalani mual dan muntah 51,4% dan kadang-kadang merasa tegang saat
akan kemoterapi 48,6%, konsentrasi tidak terganggu 64,9%, tidak pernah merasa
sesak nafas saat memikirkan kemoterapi yang akan dijalani 83,3%, tidak pernah
jantung berdebar-debar saat memikirkan kemoterapi yang akan dijalani 66,2%.
Hal ini sejalan dengan teori Peplau (1952 dalam Videbeck 2008), yang
menyatakan pada kecemaan ringan individu mengalami ketegangan otot ringan,
rileks atau sedikit gelisah, sadar akan lingkungan, lapangan persepsi meluas,
terlihat tenang, dan penuh perhatian.
Hasil penelitian ini masih ditemukan kecemasan sedang (14,8%). Redeker
(2007), mengatakan gangguan psikologis seperti kecemasan adalah sesuatu yang
umum terjadi pada pasien kanker dengan diagnosa yang berbeda. Kecemasan
terjadi pada 19% - 20% pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi.
Kemoterapi mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap kualitas hidup wanita
dengan kanker payudara dan dapat meningkatkan kecemasan (Komatsu et al,
2012). Hasil penelitian ini menunjukkan mayoritas responden berjenis kelamin
perempuan dan menderita kanker payudara.
Toftagen (2006), menyatakan kemoterapi dapat meningkatkan kecemasan
berhubungan dengan takut terhadap pengobatan, efek samping dan ketidakpastian
orang (2,7%), jika dihubungkan dengan data demografi, responden mempunyai
tingkat pendidikan yang rendah dan tingkat ekonomi yang rendah. Menurut
pendapat Gallo (1997 dalam Banjarnahor 2014), tingkat pendidikan yang dimiliki
seseorang menjadikan individu lebih selektif menerima respon kecemasan yang
berlangsung. Hal ini didukung dengan hasil penelitian Yunitasari (2012), yang
menyatakan semakin tinggi tingkat pendidikan pasien kanker maka akan semakin
rendah mengalami kecemasan. Raystone (2005), juga menyatakan bahwa tingkat
pendidikan seseorang berpengaruh dalam memberikan respon terhadap sesuatu
yang datang baik dari dalam maupun dari luar. Orang yang mempunyai
pendidikan tinggi akan memberikan respon yang lebih rasional dibandingkan
mereka yang berpendidikan lebih rendah. Pendidikan rendah menjadi faktor
penunjang terjadinya kecemasan.
Penghasilan pasien kanker yang akan menjalani kemoterapi juga dapat
mempengaruhi tingkat kecemasan. Lumbantobing (2012), menyatakan
pengobatan kanker dengan kemoterapi membutuhkan biaya yang besar karena
kemoterapi tidak cukup dilakukan hanya sekali. Sehingga hal ini dapat menambah
kecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi. Menurut hasil penelitian
Durham (dalam Lufta dan Maliya 2008), diketahui bahwa masyarakat kelas
sosial ekonomi rendah prevalensi psikiatriknya lebih banyak. Keadaan ekonomi
yang rendah atau tidak memadai dapat mempengaruhi peningkatan kecemasan
pada klien menghadapi tindakan kemoterapi.
Kecemasan berat merupakan respon yang maladaptif yang dapat
kemoterapi. Ferrer et all., (2007), menyatakan rumah sakit merupakan lingkungan
asing yang dengan mudah dapat menimbulkan ketakutan, kekhawatiran dan
kecemasan pada pasien dalam menjalani kemoterapi.
Kecemasan merupakan respon individu terhadap ancaman atau bahaya
yang mengancam jiwanya. Hasil penelitian ini menunjukkan kecemasan adaptif
dan maladaptif, hal ini menunjukkan respon setiap individu dalam memecahkan
masalah berbeda. Pasien kanker mungkin saja kurang informasi dan penjelasan
tentang kemoterapi sehingga klien berfikir tentang hal-hal negatif tentang
kemoterapi. Dari hasil penelitian ini jelas bahwa setiap individu yang akan
menghadapi tindakan kemoterapi akan mengalami respon cemas. Persiapan status
psikis pasien kanker yang akan menjalani kemoterapi sangat penting dan harus
menjadi perhatian karena dengan persiapan status psikis yang baik dapat
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1.Kesimpulan
Tingkat kecemasan pasien kanker dalam menjalani kemoterapi di RSUP Haji
Adam Malik Medan adalah dari 74 pasien kanker yang akan menjalani
kemoterapi di dapattidak mengalami kecemasan (20,3%), kecemasan ringan
(62,2%), kecemasan sedang (14,8%), kecemasan berat (2,7%).
6.2. Saran
1. Bagi Institusi Rumah Sakit
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar tingkat kecemasan pada
pasien kanker yang akan menjalani kemoterapi menunjukkan tingkat kecemasan
dengan kategori ringan sehingga tindakan keperawatan perlu dipertahankan dan
ditingkatkan, sedangkan untuk responden yang masih mengalami tingkat
kecemasan sedang dan beratperlu diberikan asuhan keperawatan serta informasi
yang tepat kepada pasien sebelum melakukan tindakan.
2.Bagi Pendidikan Keperawatan
Hasil penelitian ini dapat di gunakan sebagai masukan bagi mahasiswa
keperawatan yang akan meneliti tentang kecemasan pasien kanker yang akan
menjalani kemoterapi, seperti faktor-faktor yang mempengaruhi kecemasan dalam
3. Bagi Penelitian keperawatan
Untuk penelitian selanjutnya disarankan melakukan penelitian dengan jumlah
sampel yang lebih besar dan seleksi sampel yang lebih ketat yang sesuai dengan
DAFTAR PUSTAKA
Arikunto, S. (2002). Prosedur penelitian suatu pendekatan praktek. Jakarta: Rineka Cipta
Arman. (2013). Faktor – faktor yang berhubungan dengan tingkat kecemasan klien kanker payudara dengan kemoterapi di RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Diakses tanggal 20 Mei 2014
dari
Banjarnahor, J. (2014).Tingkat kecemasan pada pasien preoperatif di Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan. Diakses tanggal 26 Mei 2014
dari
Bintang, Y. A. (2012). Gambaran tingkat kecemasan, stres dan depresi pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi di salah satu RS di kota Bandung.
Diakses tanggal 20 Oktober 2013
dari http://jurnal.unpad.ac.id/ejournal/articel/view/719
Diananda, R. (2009). Mengenal seluk beluk kanker. Yoyakarta: Katahari Ferer, at, all., (2007). The effect of live music on decreasing anxiety in patients
undergoing chemotherapy treatment. Diakses tanggal 10 Juli 2014 dari http://media.proquest.com/media/pq/classic/doc/1384285531/fmt/pi/rep?hl Fujin, C, dkk. (2011). Onkologi klinis, Edisi 2. Jakarta: Badan Penerbit FKUI Hamilton, M. (1959). Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A). Diakses tanggal
20 Desember 2013 dari
Hawari, D. (2001). Manajemen stres, cemas, dan depresi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
http://pdbp.ninds.nih.gov/assets/crfs/Hamilton%20Anxiety%20Rating %20Scale20(HAM-A).pdf
Hidayat, A. A. (2009). Pengantar Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta: salemba Medika.
Junaidi, I. (2007). Kanker pengenalan, pencegahan, dan pengobatannya. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer
Kemenkes. (2013). Seminar sehari dalam rangka memperingati hari kanker sedunia 2013. Diakses tanggal 15 Oktober 2013 dar
Komatsu, et.all,. (2012). Guided self-help for prevention of depression and anxiety in women with breast cancer. Diakses tanggal 10 Juli 2014
dari
Lubis, N. L. & Hasnida. (2009). Dukungan sosial pada pasien kanker, perlukah?. Medan: USU Press
http://media.proquest.com/media/pq/classic/doc/2876988081/fmt/pi/rep /NONE?hl= ZO%2FtGwDXCBfQATTmhl1OF4OAAmU%3D
Lubis, N. L. (2009). Depresi tinjauan psikologis. Jakarta: Kencana
Lufta, U & Maliya, A. (2007). Faktor-faktor yang mempengaruhi kecemasan pasien dalam tindakan kemoterapi di Rumah Sakit DR. Moewardi Surakarta. Diakses tanggal 3 November 2013 dar
Lumbantobing, D. (2012). Pengaruh progressive muscle relaxation dan logoterapi terhadap perubahan ansietas, depresi, kemampuan relaksasi dan kemampuan memakanai hidup klien kanker di RS Dharmais Jakarta. Diakses tanggal 3 November 2013 dari
Mona, P. K. & Singh, A. (2012). Coping strategies of cancer patients treated with chemotherapy and those treated with radiotherapy. Diakses tanggal 10 Juli 2014
Notoatmodjo, S. (2010). Ilmu perilaku kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta
Notoatmodjo, S. (2012). Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta
Nurachmah, E. (1999). Dampak kanker payudara dan pengobatannya terhadap
Aspek Bio-Psiko-Sosio-Spritual Klien Yang Berpartisipasi dalam Kelompok Pendukung, Jurnal Keperawatan Indonesia, Vol II: hal 186-194. Jakarta: Salemba.
Nursalam. (2011). Konsep dan penerapan metode penelitian ilmu keperawatan,
edisi kedua. Jakarta: Salemba Medika
Oemiati, R. dkk. (2011). Prevalensi tumor dan beberapa faktor yang mempengaruhinya di Indonesia. Diakses tanggal 20 November 2013 dari
Potter & Perry. 2005. Buku ajar fundamental keperawatan konsep, proses dan praktik, Ed. 4, Vol. 1. Jakarta: EGC
http://ejournal.litbang.depkes.go.id/index.php/BPK/article/viewFile/56/ 46
