Am J Respir.,2001. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults : Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy,and prevention. Crit.Care Med : 163 : 1730-54.
Am,J Respir., 1995. American Thoracic Society. Official Consensus Statement Hospital Acquired Pneumonia in Adults : Diagnosis assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies. Crit Care Med 153 : 1711-25.
Blot S, Koenraad V, De Bacquer D, Colardyn F, 2002. Nosocomial Bacteremia Caused by Antibiotic‐Resistant Gram‐Negative Bacteria in Critically Ill Patients: Clinical Outcome and Length of Hospitalization. Clinical Infectious Diseases; 34(12) : 1600-1606.
Baughman, R.P., Tapson, V., McIvor, A. 1999. Diagnosis and treatment challenges in nosocomial pneumonia. Diagnosis Microbio Infect Dis, 33 : 131-9.
Beaulieu, M., Williamson, D., Sirois, C., Lachaine, J. 2008. Do proton-pump inhibitors increase the risk for nosocomial pneumonia in a medical intensive care unit ? J Crit Care, 23:513–8
Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare-associated infections (HAIs). Tersedia dari : http://www.cdc.gov/HAI/prevent/prevention.html [Diakses : 2 Mei 2015]
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for preventing health-care- associated pneumonia, 2003. MMWR Recomm Rep 2004 ; 53: 1-36. [Diakses : 2 Mei 2015 ]
Catherine Hou 2013 .Incidence of Hospital-Acquired Pneumonia, Bacteraemia and Urinary Tract Infections in Patients with Haematological Malignancies, 2004-2010 : A Surveillance-Based Study. Tersedia dari :
[Diakses : 7 Desember 2015]
Celis, R., Torres, A., Gatell, J.M., Almela, M., Rodriguez-Roisin, R., Agustin-Vidal, A. 1988. Nosocomial pneumonia : a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest, 93:318-24.
Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare-associated infections (HAIs). Tersedia dari: http://www.cdc.gov/HAI/prevent/prevention.html [Diakses : 28 April 2015]
Chawla, R. 2008. Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries. Am J Infect Control, 36:93-100.
Craven, D.E., Steger, K.A. 1997. Practical healthcare epidemiology hospital-acquired pneumonia : perspectives for the healthcare epidemiologist. Infect Control Hosp Epidemiol, 18(11) : 783-95.
Craven, D.E, Barber, T.W., Steger, K.A., Montecalvo, M.A. 1990. Nosocomial pneumonia in the 1990s : update of epidemiology and risk factors. Semin Respir Infect, 5 : 157-72
Dida Jayadiputra,2004. Pola kuman yang didapat dari sputum pasien di ruang rawat intensif RS Persahabatan tahun 2004.
Fagon,JY,Chaster, J, Wolff, M, et al, 2000. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000; 132 : 621
Falcone, M., Venditti, M., Shindo, Y., Kollef, M.H.2011. Healthcare-associated pneumonia : diagnostic criteria and distinction from community-acquired pneumonia. International journal of Infect Diseases. 15 : 545-0.
pneumonia.Med Clin North AM; 78 : 1091
Harbarth SJ, Pitter D, 2007. The intensive care unit : part a. HAI epidemiology, risk factors, surveillance, engineering and administrative infection control practices, and impact. In : Jarvis WR (editor). Bennett and Brachman’s Hospital Infection. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins.
Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef MH ,2001. The occurrence of ventilatorassociated pneumonia in a community hospital. Chest 120 : 555 - 61.
Indonesian Society of Intensive Care Unit. Diperoleh dari :
http://www.perdici.org/?page_id=3 [Diakses : 11 April 2015]
Kollef MH., 2006 Time to get serious about infection prevention in ICU. Chest Journal. 2006;130(5) : p1293-63 American Thoracic Society. 1995. Hospital-acquired pneumonia in adults : diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med, 153:1711-25
Muhammad Wibowo, 2009. Pola Kuman Yang Dirawat Intensif RSUO Dr. Kariadi Semarana.Diperoleh dari : core.ac.uk [Diakses : 1 Desember 2015]
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pneumonia nosocomial : pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. (serial online), Diperoleh dari : URL: http://www.Klikpdpi.com/konsensus/ pnenosokomial / pnenosokomial.pdf [Diakses : 20 Mei 2015]
Retno Widyaningsih, Latre Buntaran, 2012. Pola Kuman Penyebab Ventilator Associated Pneumonia (VAP) dan Sensitivitas Terhadap Antibiotik di RSAB Harapan Kita. Vol. 13, No. 6,
R. Monina Klevens, 2002, Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002.
Diperolehi dari http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/hai/infections_deaths.pdf [Diakses : 2 Desember 2015]
Song, J-H., Asian HAP Working Group.2008. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries : first consensus report by the Asian HAP Working Group. AJIC, 36(Suppl.4):83-92.
Torres, A., Aspa, J., Rajas, O., Rodriguez, F., Huertas, M.C., Borderı, L. et al. 2006. Impact of initial antibiotic choice on mortality from pneumococcal pneumonia. Eur Respir J, 27:1010-19.
World Health Organization. 2001. WHO model prescribing information drugs used in bacterial infections.
Diperolehi dari http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s5406e/s5406e.pdf [Diakeses : 24 Mei 2015 ]
KERANGKA KONSEP
3.1. Kerangka Konsep
Dari kerangka pemikiran di atas dapat dibuat bagian kerangka konsep sebagai berikut :
Gambar 3.1 : Kerangka konsep tentang gambaran pola kuman pada pasien
pneumonia nosokomial
3.2. Variabel dan definisi operasional variabel
Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah pasien pneumonia nosokomial di ICU dan gambaran pola kuman pada pasien tersebut. Cara pengukuran yang digunakan dalam pengambilan data pasien pneumonia nosokomial adalah observasi, yaitu dengan mengambil data sekunder dari rekam medis. Bagi mengukur variable gambaran pola kuman, maka akan dilakukan dengan cara mengobservasi dari rekam medis dan mengaplikasikan dalam ke dalam tabel yang disediakan. Hasil pengukuran bagi penelitian pula diukur dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien pneumonia nosokomial, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2014. Definisi operasional diterangkan secara terperinci pada halaman berikutnya .
Pasien dengan pneumonia nosokomial di ICU
(Independent)
Tabel 3.2 Definisi Operasional Variablel
Gambaran pola kuman pada pasien yang dirawat dengan pneumonia nosokomial. pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan
disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah sakit .Contohnya , Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal .(America Thoracic Society )
Rekam Medis
Rekam Medis
Nominal
METODE PENELITIAN
4.1. Jenis penelitian
Penelitian ini adalah penelitian deskriptif yang bertujuan untuk melihat gambaran pola kuman pada pasien pneumonia nosokomial yang dirawat inap di ruang rawat intensif di RSUP Haji Adam Malik Medan dari periode Januari 2014-Desember 2014.
4.2. Waktu dan tempat penelitian
4.2.1. Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUP Haji Adam Malik, Medan, Provinsi Sumatera Utara.
4.2.2. Waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan selama 3 bulan. Penelitian dimulakan dari penentuan judul, menyusun proposal hingga seminar hasil berlangsung September 2015 hingga Desember 2015 .
4.3. Populasi dan sampel
4.3.1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien pneumonia nosokomial di rawat inap intensif di RSUP Haji Adam Malik sejak Januari 2014-Desember 2014. Populasi pada penelitian ini diambil secara keseluruhan denagn Total Sampling. Kriteria inklusi adalah pasien yang dirawat di ruang rawat inap intensif.
4.3.2. Sampel
4.4. Teknik pengumpulan data
Data diperoleh melalui data sekunder yaitu melalui rekam medis pasien. Data ini diperoleh dari unit rekam medis RSUP Haji Adam Malik Medan.
4.5. Pengolahan dan analisis data
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan, di mana rumah sakit ini merupakan rumah sakit kelas A dan merupakan Pusat Rujukan wilayah Pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Barat, dan Riau. Rumah Sakit ini dibangun di atas tanah yang seluasnya ±10 Ha dan terletak di Jalan Bunga Lau No.17 Km. 12 Kecamatan Medan Tuntungan Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 502/Menkes/IX/ 1991 tanggal 6 September 1991. RSUP H. Adam Malik Medan ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan bagi Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Data yang diambil adalah dari unit rekam medis rumah sakit yang merupakan basis data dan pusat riwayat kesehatan pasien.
5.1.2. Deskripsi Karateristik Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah semua pasien yang dirawat di ruang rawat inap intensif RSUP Haji Adam Malik dari Januari 2014 hingga Desember 2014 yang didiagnosis dengan pneumonia nosokomial. Selama periode Januari 2014 sampai dengan Desember 2014 didapati 26 pasien di ruang rawat inap intensif RSUP Haji Adam Malik.
Dari keseluruhan sampel, karakteristik yang dapat diamati adalah, jenis kelamin, kelompok usia, cara pengambilan sampel, pewarnaan gram dan hasil kultur bakteri.
5.1.2.1. Jenis Kelamin
Tabel 5.1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Frekuensi Presentasi (%)
Laki-laki 17 65.4
Perempuan 9 34.6
Dari tabel 5.1. dapat diketahui bahawa sebagian besar pasien pneumonia nosokomial yang di rawat inap intensif adalah laki-laki, sebanyak 17 orang (65.4 %) sedangkan perempuan sebanyak 9 orang (34.6%) .
5.1.2.2. Kelompok Usia
Tabel 5.2.Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel berdasarkan Kelompok Usia
Kelompok Usia Frekuensi Presentasi (%)
19 - 29 4 15.4
Berdasarkan tabel 5.2. dari 26 sampel diperoleh kelompok usia yang paling banyak menderita pneumonia nosokomial adalah pada kelompok usia 50-59 sebanyak 8 orang (30.8% ). Frekuensi yang terendah terdapat pada usia kelompok 80-89 sebanyak 1 orang (3.8 %).
5.1.2.3. Cara Pengambilan Sampel
Dalam penelitian ini, pengambilan sampel dilakukan dengan tiga cara, yaitu kultur darah, cairan efusi pleura dan dari sputum. Data pengambilan sampel dapat dilihat pada tabel 5.3.
Tabel 5.3. Distrubusi Frekuensi Karakterisitik Sampel berdasarkan Cara
Pengambilan Sampel
Pengambilan Sampel Frekuensi Presentasi (%)
Kultur Darah 12 46.2
Sputum 12 46.2
Cairan Efusi Pleur 2 7.7
sampel terbanyak diambil dengan cara pengambilan kultur darah dan sputum sebanyak 12 kali (46.2%). Kemudian diikuti dengan cara pengambilan sampel melalui cairan efusi pleura yaitu 2 kali (7.7 %), dan merupakan frekuensi yang terkecil.
5.1.2.4. Hasil Pewarnaan Gram
Tabel 5.4. Distrubusi Frekuensi Karakterisitik Sampel berdasarkan Hasil Pewarnaan
Gram
Jenis Bakteri Frekuensi Presentasi (%)
Positif 3 11.5
Negatif 23 88.5
Total 26 100
Dari tabel 5.4. dapat diketahui bahawa ditemukan sebanyak 23 jenis bakteri (88.5 %) gram negatif yang menyebabkan pneumonia nosokomial. Diikuti dengan 3 jenis bakteri (11.5%) gram positif.
5.1.2.5. Hasil Kultur Bakteri
Tabel 5.5. Distrubusi Frekuensi Karakterisitik Sampel berdasarkan Hasil Kultur
Bakteri
Nama Bakteri Frekuensi Presentasi(%)
Acinobacter Baumanni 5 19.2
Enterobacter Aerogenes 2 7.7
Enterococcus Faeceli 3 11.5
Escherichia Coli 3 11.5
Klebsiella Pneumonia 9 34.6
Pseudomonas Aeurigonas 4 15.4
Total 26 100
terendah yang menyebabkan pneumonia nosokomial adalah Enterobacter Aerogenes sebanyak 2 kasus (7.7 % ).
5.2. Pembahasaan
Menurut hasil penelitian berdasarkan usia, pasien pneumonia nosokomial yang terbanyak adalah pada kelompok usia 50-59 sebanyak 8 orang (30.8 %) dan diikuti dengan kelompok usia 40-49 sebanyak 5 orang (19.2 %). Hasil penelitian ini berbeda dengan CDC yang mengatakan infeksi pneumonia nosokomial sering terjadi pada usia 65 tahun ke atas, hal ini dikarenakan faktor usia yang behubungan dengan daya tubuh (CDC, 2007).
Dari hasil penelitian frekuensi infeksi nosokomial pada pasien pneumonia nosokomial, berdasarkan jenis kelamin adalah, paling terbanyak didapati pada laki-laki yaitu 17 orang (65.4 %) dan manakala kasus terjadi pneumonia nosokomial pada perempuan adalah sebanyak 9 orang (34.6 %). Hasil ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Catherine Hou , di Edouard Herriot University Hospital in Lyon, France pada tahun 2004 sehingga 2010 mengatakan bahawa 1873 (55.8%) adalah pasien laki-laki dan 1482 (44.2%) adalah perempuan (Catherine, 2013). Namun, tidak ada penelitian yang mengatakan pneumonia nosokomial dipengaruhi oleh jenis kelamin.
Data pengambilan sampel dilakukan dengan tiga metode yaitu melalui kultur darah, sputum, dan cairan efusi pleura Metode pengambilan sampel yang terbanyak adalah melalui kultur darah dan sputum yaitu dalam 12 kasus setiap metode (46.2 %). Metode pengambilan sampel melalui kultur darah dikatakan dapat meneggakkan diagnosa pneumonia nosokomial kerana mempunyai spesifitas yang tinggi akan tetapi sensitivitasnya rendah yaitu kurang dari 15 %. (Chawla, 2008). Metode pengambilan sampel yang paling rendah adalah melalui cairan efusi pleura sebanyak dalam 2 kasus (7.7 %).
Menurut hasil penelitian berdasarkan jenis bakteri yang menyebabkan pneumonia nosokomial, yang terbanyak adalah gram negatif yaitu sebesar 23 kasus (88.5% ). Hasil ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Retno di Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita, Jakarta pada tahun 2012, mengatakan hasil penelitiannya didominasi oleh kuman gram negatif sebanyak 79,5%. Hal ini karena terdapat beberapa kemungkinan penyebabnya dari fenomena ini, antara lain karena tidak tepat pemberian antimikroba dalam terapi empiris dan kurang tepat strategi pengendalian infeksi (Retno,2012).
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan mengenai pola kuman pada pasien pneumonia nosokomial yang di rawat di ruang rawat inap intensif di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Meda, pada Januari 2014 sehingga Desember 2014, didapati :
1. Proporsi pasien pneumonia nosokomial berdasarkan demografi adalah :
a) Kelompok usia terbanyak adalah 50-59 sebanyak 8 orang (30.8 %) dan 40-49 sebanyak 5 orang (19.2 %).
b) Laki-laki lebih cenderung mendapat infeksi pneumonia nosokomial yaitu sebanyak 17 orang (65.4 %) dibanding dengan perempuan sejumlah 9 orang (34.6 %).
2. Bakteri gram negatif yang sering menyebabkan pneumonia nosokomial pada pasien yang di rawat di ruang rawat inap intensif, sebanyak 23 orang (88.5 %) dan gram positif sejumlah 3 orang (11.5 %).
1. Penelitian ini diharapkan agar dapat memberi edukasi kepada pasien dan petugas kesehatan mengenai gambaran pola kuman pada pasien pneumonia nosokomial yang di rawat di ruang rawat intensif agar dapat ditangani dengan segera.
2. Inokulasi eksogen :
• Pencegahan Prosedur pencucian tangan harus dijalankan sesuai prosedur yang benar, untuk menghindari infeksi silang .
• Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat-alat yang digunakan pasien misalnya alat-alat bantu napas, pipa makanan dan lain-lain.
• Disinfeksi adekuat pada waktu pencucian bronkoskopi serat lentur • Pasien dengan bakteri MDR harus diisolasi.
• Alat-alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara berkala misalnya selang makanan, jarum infus dan lain-lain.
3. Para petugas kesehatan di ruang rawat inap intensif harus memakai sarung tangan supaya dapat mencegah infeksi nosokomial.Infeksi melalui ventilator, sering menyebabkan infeksi pneumonia nosokomial, oleh itu petugas kesehatan seharusnya mengganti ventilator dan mengevaluasi pasien pneumonia nosokomial dengan baik.
4. Terapi antibiotik harus diberikan kepada pasien pneumonia nosokomial dengan onset terjadinya infeksi nosokomial.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pneumonia Nosokomial
2.1.1. Definisi Pneumonia Nosokomial
Pneumonia nosokomial adalah suatu peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme penyebab infeksi yang berkembang setelah 48 jam setelah masuk rumah sakit dan tidak terjadi atau tidak terinkubasi pada saat masuk rumah sakit (Tablan dkk., 2004).
Menurut pedoman American Thoracic Society (ATS), pneumonia nosokomial atau Hospital Acquired Pneumonia (HAP) didefinisikan sebagai infeksi paru-paru yang dimulai pada pasien yang belum di intubasi dalam waktu 48 jam setelah berada di ruang rawat intensif . Ventilator-associated pneumonia (VAP) adalah bentuk pneumonia nosokomial yang dimulai lebih dari 48 jam setelah pasien diintubasi. (ATS ,2014).
2.1.2. Klasifikasi Pneumonia Nosokomial
Pneumonia Nosokomial dapat diklasifikasikan berdasarkan onsetnya, yaitu dibedakan menjadi dua, pneumonia nosokomial onset awal dan pneumonia nosokomial onset lanjut. (America Thoracic Society ,1995)
1. Pneumonia nosokomial onset awal
2. Pneumonia nosokomial onset lanjut
Pneumonia nosokomial onset lanjut adalah pneumonia nosokomial yang terjadi pada hari rawat kelima atau lebih. Pneumonia nosokomial onset lanjut dibagi menjadi tanpa pemberian antibiotik sebelumnya dan dengan pemberian antibiotik sebelumnya. Pneumonia nosokomial onset lanjut tanpa pemberian antibiotik sebelumnya umumnya yang berasal dari mikroorganisme yang serupa dengan mikroorganisme pada pneumonia nosokomial onset awal ditambah dengan bakteri gram negatif yang resisten terhadap cephalosporin generasi pertama. Sedangkan pneumonia nosokomial onset lanjut dengan pemberian antibiotik sebelumnya sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme yang resisten berbagai antibiotik, misalnya Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, dan gram positif seperti methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (Kieninger dan Lipsett, 2009).
2.1.3. Patogenesis Pneumonia Nosokomial
Patogenesis pneumonia nosokomial terjadi apabila mikroorganisme memasuki ke saluran napas bagian bawah. Sistem pernapasan manusia memiliki berbagai mekanisme pertahanan tubuh seperti barier anatomi, refleks batuk, sistem imunitas humoral dan seluler yang diperantarai oleh sel seperti fagosit, baik itu makrofag alveolar maupun neutrofil. Interaksi antara faktor host dan faktor risiko akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau di lambung. Kolonisasi mikroorganisme pada saluran napas bagian atas sebagai titik awal yang berperanan penting dalam terjadinya pneumonia nosokomial. Apabila bakteri dalam jumlah besar berhasil masuk ke dalam saluran napas bagian bawah yang steril, maka pertahanan host yang gagal membersihkan inokulum dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi pneumonia (Craven dan Steger, 1997).
Mikroorganisme yang berasal dari tubuh (endogen) maupun mikroorganisme yang berasal dari luar tubuh (eksogen) merupakan penyebab utama pneumonia nosokomial. Mikroorganisme endogen merupakan penyebab tersering pneumonia nosokomial dibandingkan dengan mikroorganisme eksogen. (Craven dan Steger, 1997).
Patogenesis pneumonia nosokomial sering diawali dengan kolonisasi mikroorganisme terutama bakteri gram negatif di saluran pernapasan bagian atas yiatu (orofaring, nasal, dan sinus) atau di lambung dan selanjutnya bakteri tersebut akan teraspirasi ke dalam saluran napas bagian bawah. Kolonisasi diawali dengan perlekatan mikroorganisme pada sel-sel epitel kerana pengaruh virulensi bakteri (vili, silia, kapsul, atau produksi elastase atau musinase), ataupun pengaruh faktor host (gangguan mekanisme pembersihan mukosilier akibat gizi buruk, penurunan kesadaran, atau penyakit kritis), dan juga akibat pengaruh faktor lingkungan (peningkatan pH lambung dan terdapat musin dalam sekresi pernapasan) (Craven dan Steger, 1997).
empat rute( Torres.dkk, 2006).
1. Aspirasi, dimana floranya berasal dari orofaring, nasal, sinus dan lambung. 2. Inhalasi, misalnya daripada perlengkapan alatan medik seperti alat bantu nafas
pada pasien ventilator, alat penghisap dan nebulizer ataupun bronkoskopi yang terkontiminasi.
3. Hematogen, yaitu penyebaran melalui darah dari organ tubuh yang lebih jauh dari paru.
4. Translokasi langsung dari sisi tubuh
2.1.3.1. Aspirasi
Aspirasi sekresi orofaring, nasal, sinus, dan lambung berperan besar dalam terjadinya pneumonia nosokomial.Sekitar 45% orang yang sehat akan mengalami aspirasi dalam keadaan normal pada saat tidur, akan tetapi pada pasien dengan gangguan pembersihan mukosilier dan penurunan kekebalan tubuh terjadinya pneumonia nosokomial (Kieninger dan Lipsett, 2009).
Faktor resiko yang terpenting terjadinya pneumonia nosokomial adalah aspirasi, pada pasien dalam keadaan terintubasi atau sedang mendapatkan ventilasi mekanik, oleh kerana mekanisme pertahanan tubuh alami antara orofaring dan salran pernafasan bahagian bawah yang tidak dapat berfungsi dengan baik dan diperberat oleh faktor prediposisi lain seperti penurunan motiliyas saluran cerna, penurunan refleks , kemampuan menelan yang abnormal dan keterlambatan pengosongan lambung (Celis dkk.1998).
2.1.3.2. Inhalasi
Sumber eksogen (diperoleh dari lingkungan rumah sakit) merupakan salah satu mikroorganisme penyebab pneumonia nosokomial. Misalnya, apabila terjadi kontaminasi pada peralatan bantu nafas yang digunakan oleh pasien meskipun hal ini jarang ditemui pada pasien dan umumnya terjadi pada penumonia nosokomial onset lanjut atau sebelumnya pernah mendapatkan perawatan di ruang rawat inap ICU (Inglis dkk..1993 ).
Petugas ataupun peralatan medis juga dapat menjadi salah satu rute penularan mikroorganisme oleh kerana kolonisasi mikroorganisme langsung pada paru. Mikroorganisme yang memasuki saluran pernfasan bawah secara langsung melalui inhalasi aerosol akibat terkontaminasi peralatan medis, misalnya seperti peralatan nebulizer, alat penghisap, ventilator ataupun peralatan anestesi. Saat cairan dalam reservoir nebulizer terkontaminasi bakteri, maka aerosol yang dihasilkan akan mengandungi bakteri dengan konsentrasi yang tinggi yang kemudian terdisturbsi ke saluran pernafasan bagian bawah .Pasien yang terinhalasi aerosol amat berbahaya, terutama pada pasien yang diintubasi kerana pipa endotrakeal , menyediakan akses langsung ke saluran pernafasan bagian bawah (Kieninger dan Lipsett,2009).
2.1.3.3. Hematogen
Rute hematogen, yang merupakan salah satu penyebab pneumonia nosokomial .Bakteri penyebabnya kebiasanya berasal dari bagian tubuh yang jauh dan menyebar secara hematogen seperti akibat flebitis atau infeksi saluran kemih (Tablan dkk.,2004).
2.1.3.4. Translokasi
Diagnosis pneumonia dapat ditegakkan umunya dengan, secara klinis daripada konfirmasi oleh hasil kultur cairan pleura, punksi paru atau kultur darah. Diagnosis dengan demikian dapat dibuat menurut kriteria diagnosis CDC (Zul Dahlan, 1994).
2.1.4.1. Gambaran Klinik
Gambaran klinis berupa dengan gambaran pneumonia bakteril akut yang ditandai dengan gejala misalnya demam tinggi, batuk produktif, dahak purulen yang produktif, danjuga disertai sesak nafas. Tetapi pada pasien yang dirawat di rawat inap, hal ini tidak dapat dikaitkan secara langsung karena berbagai keadaan penyakit yang gejalanya mirip dengan pneumonia. Diagnosis pneumonia nosokomial sering tidak jelas, hal ini kerana diagnosis pneumonia nosokomial adalah proses yang berhubungan dengan toksik dan alergi obat atau inspirasi, atelektasis, emboli paru, ARDS gagal jantung kongestif, dan trakheobronkitis. Pneumonia aspirasi bahan kimia bisa mirip dengan pneumonia bakteril.
2.1.4.2. Kriteria Diagnosis
Menurut kriteria dari Center for Disease Control and Prevention (CDC) pneumonia dapat di diagnosis seperti berikut :
a) Onset pneumonia yang terjadi selepas 48 jam setelah pasien dirawat di rumah sakit , dan menyingkirkan semua infeksi yang intubasinya terjadi pada waktu pasien dimasukan ke rumah sakit.
b) Diagnosis pneumonia nosokomial juga dapat ditegakkan atas beberapa dasar : Foto toraks : ditemui infiltrat baru atau progresif
Ditambah 2 diantara kriteria berikut : suhu tubuh > 38˚C : secret purulen
Gambaran 2.1: Foto Toraks Normal dan dengan Pneumonia Nosokomial
Menurut kriteria American Thoracic Society ( ATS ), pneumonia nosokomial berat adalah seperti berikut :
a) Dirawat di rawat inap intensif
b) Gagal nafas, sehingga pasien memerlukan alat bantu nafas atau membutuhkan oksigen untuk mepertahankan saturasi oksigen.
c) Ditemui perubahan pada gambaran radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dari infiltrat paru.
d) Terdapat bukti-bukti seperti sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan, ataupun disfungsi organ misalnya :
Syok , yaitu dimana tekanan sistolik < 90mmHg atau distolik <60mmHg. Pasien yang memerlukan vassopresor > 4jam.
Jumlah urin yang dikeluarkan < 20ml/jam atau total jumlah urin yang dikeluarkan 80ml/4jam.
Pasien yang gagal ginjal akut dan harus dilakukan dialysis.
2.1.4.3. Pewarnaan gram dan kultur darah
Pewarnaan gram sputum dan kultur darah rutin dapat dilakukan untuk menegakkan
biakan kuman secara semikuantitatif atau kuantitatif dan dianggap bermakna jika ditemukan ≥ 106 colony-forming units/ml dari sputum, ≥ 105-106 colony-forming units/ml dari aspirasi endotrracheal tube, ≥ 104-105 colony-forming units/ml dari bronchoalveolar lavage (BAL), ≥ 103 colony-forming units/ml dari sikatan bronkus dan paling sedikit 102 colony-forming units/ml dari vena kateter sentral. Dua set kultur darah aerobik dan anaerobik dari tempat yang berbeda (lengan kiri dan kanan) sebanyak 7 ml. Kultur darah dapat mengisolasi bakteri patogen pada >20% pasien. Jika hasil kultur darah (+) maka sangat penting untuk menyingkirkan infeksi di tempat lain. Pada semua pasien pneumonia nosokomial harus dilakukan pemeriksaan kultur darah. Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biakan yaitu bila ditemukan sel PMN >25/lapangan pandang kecil (lpk) dan sel epitel < 10/lpk. Analisis gas darah untuk membantu menentukan berat penyakit. Jika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap pengobatan maka dilakukan pemeriksaan secara invasif. Bahan kultur dapat diambil melalui tindakan bronkoskopi dengan cara bilasan, sikatan bronkus dengan kateter ganda terlindung dan bronchoalveolar lavage (BAL). Tindakan lain adalah aspirasi transtorakal.(CDC,1994)
2.1.4.1. Penggunaan Protected Brush Specimen , dan Bronchoalveolor Lavage
Penegakkan diagnosis melalui cara ini, telah diteliti di Perancis, dan memberikan hasil yang lebih dalam mendiagnosis pneumonia nosokomial yang lebih berkaitan dengan ventilator mekanik (Fagon dkk,2000).
2.1.5 Penatalaksanaan
Berdasarkan panduan dari WHO pada tahun 2001 bahwa penatalaksanaan pneumonia nosokomial tergantung dari mikroorganisme yang terdapat di negara serta rumah sakit masung-masing. Rekomendasi untuk terapi empiris tergantung dari data epidemiologis dan kepekaan mikroorganisme di daerah tersebut. Song dan Asian HAP Working Group (2008) menyatakan bahwa kejadian pneumonia nosokomial lebih sering ditemukan di negara-negara Asia dibandingkan di negara maju, hal ini berkaitan dengan prevalensi mikroorganisme yang resisten berbagai antibiotik, sehingga strategi penatalaksanaan pneumonia nosokomial dengan pendekatan sebagai berikut :
2.1.5.1. Terapi Empiris Pada Pneumonia Nosokomial
Pengobatan terhadap pneumonia nosokomial onset awal menggunakan satu macam antibiotik. Antibiotik tunggal yang direkomendasikan adalah cephalosporin generasi ke tiga, fluoroquinolon, kombinasi inhibitor β-laktam/-laktamase, dan ertapenem. Tabel 2.5 menunjukkan terapi empiris antibiotik pada pneumonia nosokomial onset awal (Song dan Asian HAP Working Group, 2008).
Tabel 2.1 Terapi Antibiotik Empiris Pada Pneumonia Nosokomial Onset Awal
Mikroorganisme penyebab Terapi yang direkomendasikan Streptococcus pneumonia Inhibitor β – laktam/ β – lactamase
(amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbaktam) Atau Carbapenem (ertapenem)
Cephalosporin generasi ke tiga ditambah makrolid Monobactam dan clindamycin ( untuk pasien alergi β –lactam)
(Song dan Asian HAP Working Group, 2008)
2.1.5.3. Pneumonia Nosokomial Onset Lanjut
Tabel 2.2 Terapi Antibiotik Empiris Pada Pneumonia Nosokomial Onset Lanjut
Mikroorganisme penyebab Terapi yang direkomendasikan Mirkoorganisme seperti pada tabel 2.5
ditambah mikroorganisme resisten berbagai antibiotik seperti Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) MRSA Legionella pneumophila
Cefepime
Carbepenem antipseudomonas
Inhibitor β-laktam/-laktamase (piperacillin-tazobactam)
+/- Fluoroquinolon (cipro/levofloxacin) Atau
aminoglikosida (amikacin, gentamicin/ tobramycin) Atau linezolid
atau vancomycin (Song dan Asian HAP Working Group, 2008)
2.2.1. Jenis-Jenis Kuman Penyebab Pneumonia Nosokomial
Jenis kuman yang sering ditemukan adalah gram negatif dan gram positif. Bakteri gram negatif lebih banyak ditemukan dengan urutan Pseudomonas sp, Klebsiella sp, Escherichia coli, sedangkan gram positif yaitu Staphylococcus epidermidis, Streptococcus β haemoliticus dan Staphylococcus aureus yang ditemukan dalam jumlah kecil. Hal ini disebabkan kuman gram positif merupakan penyebab infeksi nosokomial terbanyak pada era sebelum penggunaan antibiotika tahun 1940, tetapi setelah antibiotika digunakan maka penyebab infeksi mengalami perubahan sehingga kuman gram positif jarang ditemukan. (Refdinata, 2004 ).
Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia komunitas. Pneumonia nosokomial seringkali disebabkan oleh bakteri gram negatif dan sedikit disebabkan oleh bakteri gram positif. Mikroorganisme penyebab pneumonia nosokomial bervariasi tergantung pada onset terjadinya. Pada pneumonia nosokomial onset awal biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang sensitif terhadap berbagai antibiotik dan serupa dengan mikroorganisme penyebab pada pneumonia komunitas, sedangkan pada pneumonia nosokomial onset lanjut, seringkali disebabkan oleh mikroorganisme yang resisten terhadap berbagai antibiotik. Pneumonia nosokomial yang disebabkan jamur, bakteri anaerob dan virus jarang terjadi (American Thoracic Society, 1995).
Tabel 2.3 Mikroorganisme Penyebab Pneumonia Nosokomial
Pneumonia onset awal (pasien tanpa faktor risiko untuk mikroorganisme resisten berbagai antibiotik)
Pneumonia onset lanjut (pasien dengan faktor risiko untuk mikroorganisme resisten berbagai
Seperti pada kelompok pneumonia onset awal ditambah:
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumonia (extended spektrum b-lactamase/ESBL)
Acinetobacter spp
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Legionella pneumophila
(Torres dkk., 2006)
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Intensive Care Unit (ICU) adalah bagian rumah sakit yang dilengkapi dengan staf khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditunjukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien -pasien yang menderita penyakit , cedera atau penyulit yang mengancam jiwa atau potensial mengancam jiwa yang diharapkan masih dapat reversible. Umumnya pasien yang dirawat di ICU berada dalam keadaan tertentu, misalnya pasien dengan penyakit kritis
yang menderita kegagalan satu atau lebih dari sistem organnya (Ignatius, 2012). Infeksi nosokomial menurut WHO adalah infeksi yang tampak pada pasien ketika
dirawat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya selama 72 jam atau lebih, infeksi tersebut tidak tampak pada pasien ketika diterima di rumah sakit (WHO, 2002).
Menurut kowalsky infeksi nosokomial yang dominan terjadi di rumah sakit disebabkan oleh dua faktor yaitu, faktor internal dan eksternal. Faktor internal meliputi flora normal dari pasien itu sendiri dan faktor eksternal meliputi lingkungan rumah sakit , makanan ,udara ,pemakaian infus, pemakaian kateter dalam waktu lama dan tidak diganti- ganti, serta benda dan bahan-bahan yang tidak steril (kowalsky, 2007).
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimanakan gambaran pola kuman pada pasien pneumonia nosokomial di Ruang Rawat Inap Intensif RSUP H.Adam Malik Medan, Tahun 2014?.
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui gambaran pola kuman pada pasien pneumonia nosokomial di Ruang Rawat Inap Intensif RSUP H. Adam Malik Medan, Tahun 2014.
1.3.2. Tujuan Khusus
Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah :
1. Mengetahui distribusi penderita pneumonia nosokomial berdasarkan demografi, yaitu usia dan jenis kelamin.
2. Mengambarkan pola kuman terbanyak pada pasien yang di rawat di Rawat Intensif RSUP H.Adam Malik.
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk :
1. Memberi masukan mengenai gambaran pola kuman di rawat intensif kepada petugas kesehatan di RSUP Haji Adam Malik sebagai rujukan tambahan.
2. Menambah ilmu peneliti mengenai gambaran pola koman yang menyebabkan infeksi nosokomial pada pasien yang di rawat di ICU.
3. Memberi rujukan dan bimbingan untuk yang ingin melakukan penelitian yang berkaitan dengan judul ini.
Objektif : Infeksi nosokomial menurut WHO adalah infeksi yang terjadi pada pasien ketika dirawat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lain selama 72 jam atau lebih. Pneumonia nosokomial merupakan salah satu infeksi nosokomial yang sering terjadi di ruang rawat intensif. Hampir seperempat pasien yang dirawat di ICU dapat terkena pneumonia nosokomial. Penelitian ini difokuskan pada spektrum jenis bakteri yang dapat terlihat pada populasi pasien pneumonia nosokomial.
Metode : Rancangan penelitian yang digunakan adalah statistik deskriptif . Data diambil dari hasil catatan rekam medis pasien pneumonia nosokomial di ruang rawat inap intensif RSUP H.Adam Malik , Medan.Data yang diambil adalah data retrospektif , sejak Januari
2014 hingga Desember 2014. Hasil : Sebanyak 26 pasien telah diambil datanya dalam penelitian ini. Jenis kuman yang
diambil dari hasil kultur bakteri telah didokumentasikan. Gambaran pola kuman yang sering dijumpai adalah bakteri gram negatif Klebsilla Pneumonia(34.6 %) dan Acinobacter Baumanni (19.2 %). Infeksi bakteri Enterobacter Aerogenes adalah sangat jarang ditemukan (7.7 % ).
Kesimpulan : Infeksi bakteri memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas pneumonia nosokomial . Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi petugas kesehatan di RSUP Haji Adam Malik , Medan untuk mencegah daripada terjadinya infeksi nosokomial.
ABSTRACT
Objective : Nosocomial infections according to WHO which is seen in patients when treated in a hospital or other medical facility for 72 hours or more. Pneumonia is one of the most common nosocomial infections in the intensive care unit. Nearly a quarter of patients admitted in the ICU may be affected by nosocomial pneumonia .The study is focused on the spectrum of types of bacteria that can be seen in a population of patients with nosocomial pneumonia.
Methods : The study design used is descriptive statistics. Data taken by reviewing the results of the patient's medical record of nosocomial pneumonia in intensive care unit at Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan.Retrospective data has been taken, from January 2014 to December 2014.
Results : Twenty-six (26) patients were included in the study. Types of germs is taken from the results of bacterial culture and has been documented .The pattern of common germs that are frequently causing the infections are gram-negative bacteria ,Klebsilla pneumonia (34.6%) and Acinobacter Baumanni (19.2%). Enterobacter aerogenes infection is very rare (7.7%).
Conclusion : Bacterial infections contribute significantly to morbidity Nosocomial Pneumonia. Results of this study are expected to provide benefits for health workers in the RSUP Haji Adam Malik, Medan to prevent nosocomial infection.
GAMBARAN POLA KUMAN PADA PASIEN PNEUMONIA
NOSOKOMIAL DI RUANG RAWAT INAP INTENSIF
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014
Oleh :
KALAIVANI REVICHANDRAN
120100431
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
GAMBARAN POLA KUMAN PADA PASIEN PNEUMONIA
NOSOKOMIAL DI RUANG RAWAT INAP INTENSIF
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014
KARYA TULIS ILMIAH
“Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
kelulusan Sarjana Kedokteran”
Oleh :
KALAIVANI REVICHANDRAN
120100431
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
ABSTRAK
Objektif : Infeksi nosokomial menurut WHO adalah infeksi yang terjadi pada pasien ketika dirawat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lain selama 72 jam atau lebih. Pneumonia nosokomial merupakan salah satu infeksi nosokomial yang sering terjadi di ruang rawat intensif. Hampir seperempat pasien yang dirawat di ICU dapat terkena pneumonia nosokomial. Penelitian ini difokuskan pada spektrum jenis bakteri yang dapat terlihat pada populasi pasien pneumonia nosokomial.
Metode : Rancangan penelitian yang digunakan adalah statistik deskriptif . Data diambil dari hasil catatan rekam medis pasien pneumonia nosokomial di ruang rawat inap intensif RSUP H.Adam Malik , Medan.Data yang diambil adalah data retrospektif , sejak Januari
2014 hingga Desember 2014. Hasil : Sebanyak 26 pasien telah diambil datanya dalam penelitian ini. Jenis kuman yang
diambil dari hasil kultur bakteri telah didokumentasikan. Gambaran pola kuman yang sering dijumpai adalah bakteri gram negatif Klebsilla Pneumonia(34.6 %) dan Acinobacter Baumanni (19.2 %). Infeksi bakteri Enterobacter Aerogenes adalah sangat jarang ditemukan (7.7 % ).
Kesimpulan : Infeksi bakteri memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas pneumonia nosokomial . Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi petugas kesehatan di RSUP Haji Adam Malik , Medan untuk mencegah daripada terjadinya infeksi nosokomial.
Objective : Nosocomial infections according to WHO which is seen in patients when treated in a hospital or other medical facility for 72 hours or more. Pneumonia is one of the most common nosocomial infections in the intensive care unit. Nearly a quarter of patients admitted in the ICU may be affected by nosocomial pneumonia .The study is focused on the spectrum of types of bacteria that can be seen in a population of patients with nosocomial pneumonia.
Methods : The study design used is descriptive statistics. Data taken by reviewing the results of the patient's medical record of nosocomial pneumonia in intensive care unit at Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan.Retrospective data has been taken, from January 2014 to December 2014.
Results : Twenty-six (26) patients were included in the study. Types of germs is taken from the results of bacterial culture and has been documented .The pattern of common germs that are frequently causing the infections are gram-negative bacteria ,Klebsilla pneumonia (34.6%) and Acinobacter Baumanni (19.2%). Enterobacter aerogenes infection is very rare (7.7%).
Conclusion : Bacterial infections contribute significantly to morbidity Nosocomial Pneumonia. Results of this study are expected to provide benefits for health workers in the RSUP Haji Adam Malik, Medan to prevent nosocomial infection.
KATA PENGANTAR
Bersyukur kepada Tuhan karena dengan berkat rahmah dan restuNya saya dapat menyiapkan laporan hasil penelitian ini dengan baik . Tidak lupa juga saya ucapkan terima kasih pada kedua-dua ibu bapa karena sokongan dan dukungan serta doa mereka akhirnya , membolehkan saya menyiapkan tugasan ini dengan penuh semangat .
Saya mengambil kesempatan ini untuk mengucapkan terima kasih kepada Dekan Fakultas Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD. KGEH atas izin penelitian yang telah diberikan. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada dr.Syamsul Bihar , M.Ked(Paru) , Sp.P, selaku dosen pembimbing Karya Tulis Illmiah ini yang telah menyediakan waktu, tenaga , pemikiran dan kesabarannya sehingga saya dapat menyelesaikan tugasan ini dengan baik. Tambahan pula , beliau juga telah banyak memberikan idea-idea yang dapat saya terapkan dalam menyiapkan tugasan ini.
Selain itu , saya juga ingin berterima kasih pada teman-teman saya khususnya Nithya , dan Zarifah, yang telah membantu baik moral atau materi , memberikan masukan serta motivasi demi selesainya tugasan ini dengan baik.
Saya menyadari bahawa hasil penelitian ini mungkin ada kekurangan baik dari segi isi maupun bahasanya dan masih jauh dari sempurna, untuk itu saya mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi menyempurnakan Karya Tulis Ilmiah ini di masa yang akan datang . Turut diharapkan penelitian ini akan bermanfaat kepada peneliti dan pembaca sekalian dalam masa yang akan datang .
Medan, 11 Desember 2015
Penulis,
Halaman
2.1.2. Klasifikasi Pneumonia Nosokomial ... ………….. 3
2.1.3. Patogenesis Pneumonia Nosokomial ... ………….. 3
2.1.3.1. Aspirasi ... ………….. 6
2.1.4.4. Penggunaan Protected Brush Specimen, dan Bronchoalveolor Lavage ... ………….. 10
2.1.5. Penatalaksanaan ... ………….. 11
2.1.5.1. Terapi Empiris Pada Pneumonia Nosokomial………… 11
2.1.5.2. Pneumonia Nosokomial Onset Awal……….. 12
2.1.5.3. Pneumonia Nosokomial Onset Lanjut……….. 12
2.2. Pola Kuman Pada Pasien Pneumonia ... ………….. 14
BAB 3 KERANGKAN KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
Halaman
Tabel 2.1. Terapi Antibiotik Empiris Pada Pneumonia Nosokomial
Onset Awal ... ……….. 12 Tabel 2.2. Terapi Antibiotik Empiris Pada Pneumonia Nosokomial
Onset Lanjut ... ……….. 13 Tabel 2.3. Mikroorganisme Penyebab Pneumonia Nosokomial ... ……….. 15 Tabel 3.2. Definisi Operasional Variabel ... ……….. 17 Tabel 5.1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Berdasarkan Jenis
Kelamin ... ……….. 20 Tabel 5.2. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Berdasarkan Kelompok
Usia ... ……….. 21 Tabel 5.3. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Berdasarkan Cara
Pengambilan Sampel ... ……….. 21 Tabel 5.4. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Berdasarkan Hasil
Pewarnaan Gram ... ……….. 22 Tabel 5.5. Distribusi Frekuensi Karakteristik Sampel Berdasarkan Hasil
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Foto Toraks Normal dan Dengan Pneumonia Nosokomial . ………. 9 Gambar 3.1. Kerangka Konsep Tentang Gambaran Pola Kuman Pada Pasien
