PENGELOLAAN REKAM MEDIS DALAM UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM
GUNUNGSITOLI
SKRIPSI
Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan studi untuk memperoleh gelar Sarjana Sosial (S.Sos)
dalam bidang Studi Perpustakaan dan Informasi
OLEH
WILMAN OFRIANTO ZALUKHU 050709031
DEPARTEMEN STUDI ILMU PERPUSTAKAAN & INFORMASI FAKULTAS SASTRA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
ABSTRAK
Zalukhu, Wilman Ofrianto. 2010. Pengelolaan Rekam Medis dalam UpayaPeningkatan Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli. Medan: Departemen Ilmu Perpustakaan dan Informasi Fakultas Sastra Universitas Sumatera Utara
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengelolaan rekam medis dalam upaya peningkatan pelayanan pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli. Jenis penelitian yang digunakan adalah kualitatif deskriptif dengan menggunakan metode pengumpulan data melalui wawancara, yakni kepala instalasi rekam medis pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan judul PENGELOLAAN REKAM MEDIS DALAM UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SITOLI.
Penulis menyadari bahwa semua ini tidak akan berarti apa-apa tanpa bantuan dan dukungan dari keluarga yang tiada hentinya memberikan limpahan kasih sayang pada penulis. Untuk itu penulis mengucapkan terimakasih sedalam-dalamnya kepada orang tua saya R. Lase yang senantiasa memberikan dukungan dan dorongan bagi penulis untuk senantiasa berbuat yang terbaik.
Dalam penulisan skripsi ini, penulis banyak menerima masukan dan bantuan dari berbagai pihak yang telah memberikan bimbingan dan petunjuk. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada:
1. Bapak Dr. Syahron Lubis, MA selaku Dekan Fakultas Sastra Universitas Sumatera Utara.
2. Bapak Drs. Jonner Hasugian, M.Si selaku ketua Program Studi Ilmu Perpustakaan dan Informasi.
3. Bapak Ishak, SS, M.Hum selaku Dosen Pembimbing Skripsi II yang senantiasa mau memberikan waktu dalam memberikan bimbingan dan masukan kepada penulis selama penyusunan skripsi ini.
4. Ibu Himma Dewiyana, ST, M.Hum selaku Dosen Pembimbing Skripsi II yang Senantiasa mau memberikan waktu dalam memberikan bimbingan dan masukan kepada penulis selama penyusunan skripsi ini.
5. Semua dosen Program Studi Ilmu Perpustakaan dan Informasi yang telah membagikan ilmu kepada saya.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih belum sempurna seperti yang diharapkan, oleh karena itu penulis menerima kritik dan saran demi kesempurnaan skripsi ini. Semoga karya yang singkat ini dapat bermanfaat bagi banyak orang dan memperkaya khasanah ilmu perpustakaan dan informasi Indonesia.
Medan, November 2010 Penulis,
DAFTAR ISI
ABSTRAK………..… ... i
KATA PENGANTAR ………. . ii
DAFTAR ISI ... iv
DAFTAR TABEL ... vii
DAFTAR GAMBAR ... viii
BAB I : PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 4
1.3 Tujuan Masalah ... 4
1.4 Manfaat Penelitian ... 4
1.5 Ruang Lingkup Penelitian ... 5
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Rekam Medis ... 6
2.2 Kegunaan Rekam Medis ... 6
2.3 Bentuk Pelayanan Rekam Medis... 8
2.4 Sistem Pengolahan Rekam Medis 2.4.1 Sistem Penamaan Rekam Medis ... 8
2.4.2 Sistem Penomoran Rekam Medis ... 9
2.4.3 Sistem Penyimpanan Rekam Medis ... 10
2.4.4 Tata Cara Pengambilan Rekam medis ... 15
2.4.5 Pengangkutan Rekam Medis... 16
2.4.6 Perencanaan Terhadap Rekam Medis ... 16
2.5 Ruang Pengolahan Rekam Medis ... 18
2.6 Petugas Rekam Medis ... 20
2.7 Prosedur Kerja Tetap Sub Bagian Rekam Medis Rawat Jalan ... 22
BAB III : METODE PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian ... 27
3.2 Lokasi Penelitian ... 27
3.3 Tahap-tahap Penelitian 3.3.1 Tahap Persiapan penelitian... 27
3.3.2 Tahap Pelaksanaan Penelitian ... 28
3.4 Teknik Pengumpulan data ... 28
3.5 Jenis dan Sumber Data ... 28
3.6 Teknik Pengumpulan Data 3.6.1 Wawancara ... 28
3.6.2 Observasi ... 29
BAB IV : HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Prosedur Pengadaan Rekam Medis 4.1.1 Prosedur Pengadaan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ... 30
4.1.2 Prosedur Pengadaan Rekam Medis Pasien Rawat Nginap ... 33
4.2 Sistem Penomoran Rekam Medis ... 36
4.3 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis ... 37
4.4 Proses Pengolahan Rekam Medis 4.4.1 Perakitan(Assembling) Rekam Medis ... 39
4.4.2 Proses Koding(Coding) ... 42
4.4.3 Indeksing ... 43
4.5 Fasilitas Fisik Penyimpanan Rekam Medis ... 43
4.6 Ketentuan Prosedur dan Penyimpanan Rekam Medis ... 44
4.7 Distribusi Rekam Medis ... 44
4.8 Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 4.8.1 Pengeluaran Rekam Medis ... 45
4.8.2 Petunjuk Keluar Rekam Medis ... 46
4.8.3 Kode Warna Untuk Map/Sampul Rekam Medis ... 46
4.9 Ruang Pengolahan Rekam Medis ... 47
BAB V : KESIMPULAN
5.1 Kesimpulan ... 48
5.2 Saran ... 49
DAFTAR PUSTAKA ... 51
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
ABSTRAK
Zalukhu, Wilman Ofrianto. 2010. Pengelolaan Rekam Medis dalam UpayaPeningkatan Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli. Medan: Departemen Ilmu Perpustakaan dan Informasi Fakultas Sastra Universitas Sumatera Utara
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengelolaan rekam medis dalam upaya peningkatan pelayanan pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli. Jenis penelitian yang digunakan adalah kualitatif deskriptif dengan menggunakan metode pengumpulan data melalui wawancara, yakni kepala instalasi rekam medis pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
BAB I PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang Masalah
Setiap instansi baik instansi pemerintah maupun swasta memiliki dokumen-dokumen penting yang harus tetap disimpan dan dijaga dengan baik, karena berkaitan langsung dengan jalannya instansi tersebut, baik dalam hal kinerja secara internal maupun secara eksternal. Dokumen-dokumen tersebut juga sering dinamakan dengan istilah arsip atau file.
Dalam dunia kedokteran arsip atau dokumen atau file sering disebut dengan istilah rekam medis. Rekam medis ini merupakan file-file tempat dimana keseluruhan keberadaan pasien beserta data-data yang dimilikinya termasuk jenis penyakitnya, tercatat atau terekam dalam file-file tersebut. Rekam medis ini merupakan suatu sistem pelayanan yang lebih efisien dan memungkinkan pengguna dapat memanfaatkan pelayanan yang diberikan dengan lebih efektif. Rumah sakit sebagai salah satu instansi yang berfungsi sebagai pusat pelayanan kesehatan bagi masyarakat sudah sepantasnya memberikan layanan tersebut.
Seperti disebutkan diatas, bahwa rekam medis merupakan bagian dari arsip. Arsip merupakan salah cabang atau bagian dari Ilmu Perpustakaan. Arsip merupakan naskah atau dokumen yang menggambarkan segala aktivitas yang telah dilakukan oleh sebuah instansi dalam kurun waktu tertentu. Setiap rumah sakit harus memiliki rekam medis sebagai suatu standar pelayanan sebuah instansi yang bergerak dalam bidang kesehatan yang berguna dalam peningkatan kualitas rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang memuaskan terhadap seluruh pasien. Keberadaan arsip memegang peranan yang cukup besar dalam penentuan kebijakan dan pedoman kerja guna pencapaian visi misi sebuah instansi.
Rekam medis mempunyai peranan yang sangat penting untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Sebab suatu rekam medis berisikan catatan indifikasi pasien,
mendatang. Rekam medis adalah milik rumah sakit dan isinya merupakan milik pasien yang harus di pelihara karena banyak pihak yang berkepentingan membentuknya dan sangat bermanfaat bagi pasien, dokter dan rumah sakit itu sendiri.
Melihat begitu pentingnya suatu rekam medis, perlu adanya pengelolaan yang baik dan benar untuk mencapai keberhasilan tertib administrasi dalam peningkatan mutu pelayanan rumah sakit kepada masyarakat. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi data yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau pemalsuan data yang ada di dalamnya ataupun digunakan oleh orang yang tidak berhak, serta tidak boleh dibawa keluar dari rumah sakit kecuali permintaan pengadilan dengan izin tertulis dari direktur rumah sakit tersebut.
Pengelolaan rekam medis membutuhkan Sumber Daya Manusia (SDM) yang baik. Petugas atau pegawai rekam medis pada setiap rumah sakit diharapkan adalah orang-orang yang benar-benar mampu mengelola rekam medis baik fisik maupun isi daripada rekam medis. Pegawai atau unit rekam medis merupakan unit vital dalam pengelolaan, pemeliharaan, pelayanan, serta sampai proses pemusnahan rekam medis. Pegawai rekam medis diharapkan dapat mengontrol siklus daripada rekam medis yang merupakan milik dari setiap pasien rumah sakit tersebut.
Demikian halnya dengan dengan infrastruktur yang tedapat di rumah sakit umum Gunungsitoli, dimana pelayanan rekam medis yang semula berbasis elektronik, ikut hancur oleh karena media elektronik sebagai penyimpanan rekam medis tersebut rusak olek karena bencana alam. Rekam medis manual atau tercetak merupakan dokumen penting yang memuat identitas pasien, riwayat penyakit pasien, serta tindakan medis yang telah diberikan oleh dokter atau paramedis lainnya juga banyak mengalami kerusakan dan hilang sebagai dampak terjadinya gempa bumi. Rekam medis elektronik tidak sepenuhnya memuat informasi mengenai pasien karena tidak memungkinkan untuk memuat semua hasil diagnosa penyakit pasien selama berkunjung ke rumah sakit. Oleh karena itu, rekam medis manual masih tetap memegang peranan penting sebagai dokumen yang penting dan kompleks.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, rumah sakit ini telah melakukan pengelolaan rekam medis secara sentralisasi. Artinya, semua rekam medis atas nama seorang pasien baik rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat disimpan dalam satu berkas dibawah satu nomor, dengan mempedomani Keputusan Dirjen Pelayan Medik Depkes RI No.78/Yanmed/RS.Um.Dik/TMU/i/91 tahun 1991. Pengelolaan rekam medis ini dipusatkan pada satu lokasi yaitu Sub Bagian Rekam Medis yang bertugas mengatur perencanaan, penyelenggaraan dan pengendalian kegiatan rekam medis bagi seluruh fungsi-fungsi rumah sakit, diantaranya pelayan bagi pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.
Pengelolaan rekam medis RSU Gunungsitoli juga menggunakan standar-standar yang harus dilaksanakan yang tertuang dalam suatu Buku Pedoman Rekam Medis RSU Gunungsitoli dan menjadi acuan dalam melaksanakan tugas-tugas. Tanpa rekam medis pasien tidak dapat dilayani berobat, oleh karena itu kecepatan dan ketepatannya untuk sampai di tangan dokter yang memeriksa di poliklinik, sangat diharapkan. Dengan demikian faktor keahlian sumber daya manusia merupakan hal yang sangat menentukan untuk kelancaran pelayanan rekam medis.
jalan, Mereka harus menunggu lama supaya dilayani dokter di poliklinik, karena rekam medisnya belum sampai. Keluhan pasien akan adanya keterlambatan rekam medis merupakan masalah dan tantangan bagi pengelola rekam medis untuk meningkatkan kualitas pengelolaan rekam medis. Keterlambatan rekam medis ini kemungkinan disebabkan oleh petugas rekam medis yang tidak memiliki pengetahuan khusus dalam pengelolaan rekam medis dan perlu waktu pemulihan seluruh rekam medis pasca gempa bumi yang terjadi. Pengelolaan rekam medis perlu ditingkatkan lagi guna kepuasan pasien yang dilayani. Pengelolaan rekam medis dimulai dari pengadaan rekam medis yang baru, penyimpanan, perawatan, serta penggunaan rekam medis itu sendiri dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Berdasarkan hal tersebut diatas, penulis ingin meneliti lebih jauh bagaimana pengelolaan rekam medis dalam upaya peningkatan pelayanan Rumah Sakit Umum Gunung Sitoli melalui penelitian yang berjudul Pengelolaan Rekam Medis dalam Upaya Peningkatan Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Gunung Sitoli.
.
1.2Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang di atas, maka yang menjadi rumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimana pengelolaan ream medis dalam upaya peningkatan pelayanan pada Rumah Sakit Umum Gunung Sitoli?
1.3 Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana pengelolaan rekam medis dalam upaya pengingkatan pelayanan pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
1.4 Manfaat penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi :
b. Pimpinan rumah sakit, sebagai bahan masukan untuk membuat kebijakan sehingga dihasilkan sebuah sistem pengolaan rekam medis yang baik.. c. Penulis, untuk menambah wawasan tentang pengelolaan rekam medis
yang baik pada bagian rekam medis Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
1.5Ruang Lingkup Penelitian
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Rekam Medis
Rekam medis merupakan berkas/dokumen penting bagi setiap instansi rumah sakit. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2008:1), rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Sedangkan menurut Huffman dalam Fajri (2008:5) rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.
Dengan melihat ketiga pengertian di atas dapat dikatakan bahwa suatu berkas rekam medis mempunyai arti yang lebih luas daripada hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah memuat segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut kepada pasien.
2.2 Kegunaan Rekam Medis
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 749 a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat, yaitu :
1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pesien 2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis
disimpan dengan tujuan: 1. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang.
2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan sesegera mungkin.
3. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
4. Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
5. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
6. Tujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
7. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan.
Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat luas, yaitu:
1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien 2. Bahan pembuktian dalam hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan 4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan 5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan 6. Fungsi komunikasi
2.3 Bentuk Pelayanan Rekam Medis
Pelayanan rekam medis memiliki berbagai bentuk. Bentuk pelayanan rekam medis ini dapat dilihat dari level terendah sampai pada level yang lebih tinggi dan canggih.
Menurut DEPKES RI (2008:10 ), bentuk pelayanan rekam medis meliputi: 1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas
Rekam medis manual (paper based documents) adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/ assembling dan disimpan secara manual.
2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi kompterisasi
Rekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas hanya pada pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer), dan pasien keluar termasuk meninggal (discharge). Pengolahan masih terbatas pada system registrasi secara komputerisasi. Sedangkan lembar administrasi dan medis masih diolah secara manual.
3. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan terbatas
Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan pada satu sistem secara otomatis di unit kerja manajemen informasi kesehatan.
4. Pelayanan Sistem Informasi Terpadu
Computerized Patient Record (CPR), yang disusun dengan mengambil dokumen langsung dari sistem image dan struktur system dokumen yang telah berubah.
5. Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik (WAN) System pendokumentasian telah berubah dari Electronic Medical Record (EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan tingkat yang paling akhir dari pengembangan Health Information System, yakni Electronic Health Record (EHR) – Rekam Kesehatan Elektronik.
2.4 Sistem Pengelolaan Rekam Medis 2.4.1 Sistem Penamaan Rekam Medis
1. Nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, ada beberapa kemungkinan dala penulisan nama pasien yaitu :
- Nama pasien sendiri apa bila sudah terdiri dari dua suku kata. - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, bila seorang
perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua, biasanya nama ayah.
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti dengan nama sendiri.
2. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
3. Bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn. sesuai dengan statusnya.
4. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. 5. Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan.
2.4.2 Sistem Penomoran Rekam Medis
Rekam medis pada hampir semua lembaga pelayanan kesehata disimpan menurut nomor, yaitu berdasarkan nomor pasien masuk (admission number). Menurut Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit, (1991 : 13) ada 3 (tiga) macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission numbering system) yang umum dipakai yaitu :
1. Pemberian nomor cara seri (serial numbering system)
Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kujungan ke rumah sakit. Jika pasien berkunjung lima kali, mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang diberikan kepada pasien tersebut harus di catat pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) pasien yang bersangkutan. Rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai nomor yang telah diperoleh.
2. Pemberian nomor cara unit ( unit numbering system)
pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun untuk dirawat, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya setiap kunjungan berikutnya, sehingga pasien tersebut hanya mempunyai satu rekam medis yang tersimpan dibawah satu nomor.
3. Pemberian nomor cara seri unit (serial unit numbering system)
Sistem ini merupakan gabungan antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit diberikan satu nomor baru tetapi rekam medisnya yang terahuludigabungkan dan disimpan di bawah nomor yang paling baru sehingga terciptalah satu unit rekam medis. Apa bila satu rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, di tempat yang lama diberi tanda petunjuk yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang lama.
Dari ketiga macam sistem penomoran berdasarkan nomor pasien masuk tersebut, pemberian nomor cara unit lah yang lebih baik digunakan, karena dengan cara ini seorang pasien hanya memiliki satu nomor setiap kunjungan ke rumah sakit, dan rekam medisnya baik rawat jalan maupun rawat inap terkumpul dalam satu map (folder) sehingga dengan cepat memberikan gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien kepada rumah sakit maupun staf medis lainnya. Selain itu juga menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis pasien yang terpisah-pisah seperti pada sistem seri, menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama untuk disimpan ke nomor baru seperti dalam sistem seri unit.
2.4.3 Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Ada 2 (dua) cara pengurusan penyimpanan dalam pengelolaan rekam medis yaitu:
1. Sentralisasi
Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama seorang pasien dirawat, disimpan pada satu tempat yaitu bagian rekam medis.
Kebaikan sistem sentralisasi adalah :
- Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
- Mudah menyeragamkan tata kerja, peraturan dan alat yang digunakan. - Efisiensi kerja petugas.
- Permintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.
Kelemahannya adalah :
- Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis.
- Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga yang banyak terlebih bila tempat penyimpanan jauh terpisah dengan lokasi penggunaan rekam medis, misalnya dengan poliklinik.
2. Desentralisasi
Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada masing-masing unit pelayanan. Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien poliklinik dengan rekam medis pasien dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan pada poliklinik yang besangkutan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan dibagian rekam medis.
Kebaikan sistem desentralisasi adalah :
- Efisiensi waktu, dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat. - Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan.
Kelemahannya adalah :
- Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis sehingga informasi tentang riwayat penyakit pasien terpisah.
- Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis, peralatan dan ruangan lebih banyak.
- Bentuk/isi rekam medis berbeda.
- Menghambat pelayan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit lain.
Sistem penyimpanan rekam medis yang dipergunakan adalah sistem numerik (berdasarkan angka atau nomor). Ada 3 (tiga) macam penyimpanan dengan sistem numerik yaitu:
1. Sistem nomor langsung (straight numerical filing system)
Penyimpanan dengan sistem nomor langsung adalah penyimpanan berkas rekam medis dalam rak secara berurutan sesuai dengan urutan nomor rekam medis. Misalnya, 225023, 225024, 225025, 225026.
Kebaikan dari sistem ini adalah :
- Sangat mudah mengambil sejumlah rekam medis sekaligus dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu diperlukan, juga untuk mengambil rekam medis yang tidak aktif.
- Mudah melatih petugas yang melaksanakan pekerjaan penyimpanan.
Kelemahannya adalah :
- Kesibukan tidak merata. Pekerjaan paling sibuk terjadi pada rak penyimpanan yaitu rekam medis dengan nomor terbaru.
- Perlu konsentrasi petugas yang sangat tinggi, karena harus memperhatikan seluruh angka dari nomor rekam medis untuk menghindari tertukarnya angka-angka yang bisa menyebabkan rekam medis salah simpan.
- Pengawasan kerapian sukar dilakukan.
2. Sistem angka akhir (terminal digit filing system)
angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
Contoh : 22 50 23
angka ketiga angka kedua angka pertama (tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan.
Contoh : 22-50-23 23-50-23 24-50-23
25-50-24 26-50-25
Kebaikan sistem angka akhir ini adalah :
- Pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
- Pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat dibagi secara merata.
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di setiap section
- Jumlah pertambahan rekam medis terkontrol, memudahkan perencanaan rak.
- Kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena petugas hanya memperhatikan 2 (dua) angka akhir saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak.
Sedangkan kelemahannya adalah perlu waktu yang cukup lama untuk melatih dan membimbing petugas penyimpanan.
3. Sistem angka tengah (middle digit)
Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka. Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
Contoh : 22 23 50
Angka kedua angka pertama angka ketiga
Kebaikan sistem angka tengah adalah :
- Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.
- Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih muda daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir. - Penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan dengan sistem
nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir.
- Petugas dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu sehingga kekeliruan menyimpan dapat di cegah.
- Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi petugas.
2.4.4 Tata Cara Pengambilan Rekam Medis
Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah : - Rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan reka medis, tanpa
tanda keluar/kartu permintaan.
- Apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Seharusnya setiap reka medis kembali lagi keraknya pada setiap akhir kerja pada hari yang bersamaan.
- Rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.
- Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.
b. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil kembali.
c. Kode warna untuk map (sampul) rekam medis
kekeliruan menyimpan. Cara yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai 9. (Dep. Kes, 1991 : 27).
2.4.5 Pengangkutan Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Ada yang dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, sehingga bagian rekam medis harus membuat jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai poliklinik yang ada di rumah sakit. Frekuensi pengiriman dan pengembalian ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Rekam medis yang dibutuhkan secara mendadak oleh bagian tertentu harus mengambilnya secara langsung ke bagian rekam medis. Beberapa rumah sakit saat ini menggunakan pneumatic tube (pipa tekanan udara) yang dapat mengantarkan dengan cepat rekam medis ke berbagai bagian (Dep.Kes, 1991 :30).
2.4.6 Perencanaan terhadap Rekam Medis yang Tidak Aktif
Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyipanan untuk rekam medis yang baru. Patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun adalah batas umur untuk rekam medis aktif, sedangkan di rumah sakit lain rekam medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif, karena sangat terbatasnya ruang penyimpanan.
medis aktif dan tidak aktif dapat disimpan bersamaan, karena penyimpanan
microfilm tidak banyak memakan tempat. (Dep.Kes, 1991 :30).
Tabel 1. Jadwal retensi/lamanya penyimpanan
Buku Pedoman Rekam Medis (RSU Gunungsitoli, 2000 : 35)
2.5 Ruangan Pengelolaan Rekam Medis
pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membatu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :
- Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 650 F sampai 750 F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. Untuk dihidupkan selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya debu.
- Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam, yaitu sinar matahari. Sinar matahari, selain memberikan penerangan ruangan, juga dapat membantu membasmi musuh kertas arsip.
- Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan kertas arsip, antara lain jamur, rayap, ngengat. Untuk menghindarinya dapat digunakan sodium arsenite, dengan meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan sekali ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : DDT, Dieldrin, Prythrum, Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat dari kayu.
- Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain untuk menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari. (Wursanto, 1991 : 221).
karena harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
- Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).
2.6 Petugas Rekam Medis
Petugas rekam medis menjadi aspek utama dalam sirkulasi rekam medis sebuah rumah sakit. Petugas rekam medis mempunyai tugas dan tanggung jawab yang besar dalam menjaga keutuhan sebuah rekam medis. Petugas rekam medis diharapkan benar-benar mengetahui seluk beluk dari rekam medis secara luas dan mendalam.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2007 :7), seorang pegawai rekam medis harus memiliki kualifikasi pendidikan sebagai berikut :
a. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 6 (enam) semester, dengan gelar Ahli Madya.
b. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 8 (delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.
d. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4 (empat) semester, dengan gelar Megister Manajemen Informasi Kesehatan.
Petugas rekam medis selaku pihak pengelola rekam medis yang merupakan arsip vital harus memiliki syarat-syarat sebagai berikut :
1. Teliti, dalam hal ini ketelitian diperlukan agar dapat membedakan perkataan, nama atau angka yang sepintas lalu nampaknya bersamaan. 2. Cerdas, setiap petugas arsip harus mampu menggunakan pikirannya
dengan baik, mempunyai daya ingat yang tajam sehingga tidak muda lupa.
3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi tanggung jawabnya.
4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapian, kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.
5. Tekun dalam melaksanakan tugas. 6. Mampu memegang/menyimpan rahasia.
7. Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak. 8. Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan (Wursanto, 1991 : 41)
Menurut Keputusan MenKes No.377/Menkes/SK/III/2007, seorang pegawai rekam medis atau perekam medis harus memiliki kompetensi. Kompetensi tersebut meliputi:
1. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah- masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan-tindakan Medis Dalam hal ini perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai dengan klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD- 10).
2. Aspek Hukum dan Etika Profesi
Perekam medis mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku. 3. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Perekam medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan layanan medis, administrasi, dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan.
4. Menjaga Mutu Rekam Medis
5. Statistik Kesehatan
Perekam medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan (forcasting).
6. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam Medis
Perekam medis mampu mengelola unit kerja yang berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja manajemen informasi kesehatan (MIK/ rekam medis di instalasi pelayanan kesehatan.
7. Kemitraan Profesi
Perekam medis mampu berkolaborasi inter dan intra profesi yang terkait dalam pelayanan kesehatan.
Melihat uraian diatas dapat disimpulkan bahwa seorang pegawai arsip atau rekam medis selain harus memiliki kualifikasi pendidikan yang ditentukan sebagai seorang pegawai rekam medis, seorang pegawai rekam medis harus pintar, cerdas, rapi, teliti, dan tekun dalam melaksanakan tugasnya. Syarat dan kualifkasi rekam medis yang diberlakukan ini berfungsi sebagai dasar peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia dalam peningkatan kualitas pelayanan kesehatan rumah sakit. Selain itu, seorang perekam medis harus memiliki semua kompetensi seperti yang disebutkan di atas.
2.7 Prosedur Kerja Tetap Sub Bagian Rekam Medis 1. Penerimaan pasien rawat jalan baru
Pasien umum, melapor ke informasi kemudian ke loket karcis. Pasien ASKES, melapor ke loket ASKES, dan pasien gakin yaitu pasien miskin yang mempergunakan kartu sehat melapor ke loket kartu sehat. Kemudian pasien menuju loket 4,5,6 yaitu loket penerimaan pasien baru.
a. Petugas loket 4,5,6 :
- Menerima kelengkapan administrasi sesuai aturan pasien kemudian mewawancarai pasien.
- Input data dan print-out dengan sistem komputer identitas pasien sesuai KTP/SIM dan lain-lain.
- Membuat print-out Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk diserahkan kepada pasien.
- Mencatat nama pasien dan nomor rekam medis pada buku ekspedisi dan menyerahkan rekam medis kepada petugas transportasi untuk diserahkan kepada perawat di poliklinik.
- Berdasarkan duplikat print-out data identitas pasien, setelah selesai pelayanan petugas mengisi buku register induk (bank nomor).
- print-out rekapitulasi harian pasien pengunjung rawat jalan baru. b. Pelaksanaan pembuatan/penyimpanan KIUP :
- Prin-out KIUP sesuai program yang telah ada di komputer. - Menyusun dan menyimpan KIUP sesuai alphabetic indeks.
- Menyerahkan RM 4 kepada petugas urusan pengelohan rekam medis.
2. Penerimaan pasien rawat jalan ulang, datang tanpa perjanjian a. Petugas loket 8 dan 9 (pelaksana penerima pasien rawat jalan lama).
- Menerima dan meneliti kelengkapan administrasi pasien yaitu : KIB, karcis, kartu sehat, kartu pengenal askes, rujukan intern/mutasi poliklinik tujuan pasien.
- Mencatat nomor rekam medis, nama pasien, poliklinik yang dituju, tanggal kunjungan dan cara pembayaran kedalam kertas slip keluar rekam medis untuk dimasukkan kedalam tracer.
- Mengembalikan KIB/KP askes, potongan karcis dan potongan kartu sehat pada pasien dan mempersilakan pasien menuju poliklinik.
b. Pelaksanaan penyimpanan/pengeluaran rekam medis - Mencari posisi rekam medis dalam rak.
- Mengeluarkan rekam medis dari rak dan meletakkan tracer ditempat rekam medis yang dikeluarkan.
- Petugas loket 10 dan 11 input register penerimaan pasien ulang sesuai format dengan komputer master/transaksi.
3. Penerimaan pasien rawat jalan ulang, datang dengan perjanjian a. Perawat poliklinik
Membuat surat perjanjian rangkap 3 sesuai format RM 3 yaitu : RM 3a untuk pasien, RM 3b untuk petugas loket 8 atau 9 dan RM 3c untuk poliklinik. b. Petugas loket 8 atau 9
Menerima dan meneliti surat perjanjian, mengisi buku daftar surat perjanjian yang berisi data tanggal kunjungan yang direncanakan, nama pasien dan poliklinik tujuan, kemudian menyerahkan daftar perjanjian ke urusan penyimpanan Cq pelaksana pelacakan rekam medis
c. Pelaksana pelacak rekam medis
Menyusun daftar perjanjian per hari, sehari sebelum tanggal perjanjian, membuat slip keluar rekam medis, mengeluarkan rekam medis dari rak dan meletakkan tracer pada posisi rekam medis, kemudian menyusun rekam medis sistem perjanjian pada rak-rak sesuai poliklinik tujuan.
Setelah penerimaan pasien rawat jalan baru, pasien rawat jalan ulang datang tanpa perjanjian dan paisen rawat jalan ulang datang dengan perjanjian selesai, berkas rekam medis diserahkan kepada petugas transportasi.
Petugas transportasi rekam medis :
- Menerima/meneliti poliklinik tujuan rekam medis.
- Mengantar dan menyerahterimakan berkas rekam medis kepada perawat poliklinik sesuai ekspedisi.
- Setiap jam 13.00 s/d 14.00 mengambil serah terima kembali semua rekam medis dari poliklinik ke sub bagian reekam medis sesuai ekspedisi pagi hari.
Setelah selesai pemeriksaan di poliklinik, ada 4 (empat) kemungkinan yang terjadi yaitu :
1. Pasien boleh pulang dengan diberi resep atau tidak diberi resep 2. Perlu diadakan pemeriksaan lanjutan
- Dokter menentukan tanggal dan jam untuk kunjungan berikut dengan mengisi formulir perjanjian.
selesai dilaksanakan pada hari yang sama kepada pasien diberikan surat perjanjian.
- Apabila diadakan pemeriksaan EEG,EKG, EMG dll, dokter menulis permintaan pemeriksaan. Berkas rekam medis dan pasien dibawah oleh perawat ketempat pemeriksaan yaitu pada Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) atau ke Radiologi. Rekam medis di kembalikan kepada perawat yang membawa pasien tersebut untuk di bawah kembali ke poliklinik asal. Bila konsultasi hasil pemeriksaan tidak dapat dilakukan pada hari yang sama, kepada pasien diberikan surat perjanjian. Berkas rekam medis tetap dikembalikan ke sub bagian rekam medis.
3. Konsultasi ke poliklinik lain
- Dokter poliklinik menulis permohonan konsul
- Perawat mengantarkan berkas rekam medis dan pasien ke poliklinik yang dimintakan konsultasi
- Berkas rekam medis dikembalikan ke poliklinik yang mengirim 4. Pasien perlu rawat (opname)
- Dokter membuat surat perintah rawat, rekam medis pasien bersama pasiennya dibawa oleh perawat ke sub bagian rekam medis dan melapor ke loket 13. (RSU Gunungsitoli, 2000 : 46)
2.8 Alur Kerja Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
kepoliklinik. Setelah selesai jam pelayanan di poliklinik, petugas transportasi mengambil rekam medis sesuai ekspedisi keluar rekam medis.
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian
Metode yang digunakan penulis dalam penelitian ini adalah metode kualitatif deskriptif. Penelitian kualitatif deskriptif adalah penelitian untuk membuat gambaran mengenai situasi atau kejadian apa adanya. Menurut Suratmo (2002 : 16) “metode deskripsi adalah penelitian didasarkan pada data deskripsi dari suatu status, keadaan, sikap, hubungan atau suatu sistem pemikiran suatu masalah yang menjadi objek penelitian.
Menurut Glaser dan Strauss dalam Pendit .”(2003:297), data kualitatif dapat mengungkapkan elemen-elemen yang diperlukan untuk membentuk teori tentang hubungan antar manusia, yaitu kondisi, norma, penyimpangan, proses, pola dan sistem sosial yang ada di sebuah masyarakat, sesuai dengan apa yang selama ini dialami dan dirasakan oleh orang-orang di masyarakat itu.
Adapun metode pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode wawancara. Metode ini memungkinkan peneliti mendapatkan informasi dengan cara memberikan pertanyaan terstruktur secara tertulis kepada responden, kemudian hasil wawancara akan dianalisa dengan metode deskriptif.
3.2Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum (RSU) Gunungsitoli, Kabupaten Nias Sub bagian rekam medis Jl.Dr.Cipto Mangunkusumo no. 15.
3.3 Tahap- tahap Penelitian
Tahap- tahap dalam penelitian ini meliputi: 3.3.1 Tahap Persiapan penelitian
3.3.2 Tahap Pelaksanaan penelitian
Pelaksanaan penelitian dilakukan setelah ada kesepakatan waktu dan tempat antara peneliti dan informan. Informan dalam penelitian ini adalah Kepala Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Gunung Sitoli. Wawancara dilakukan secara langsung dan selanjutnya peneliti melakukan analisis data dan interpretasi data. Setelah itu, peneliti membuat kesimpulan atas penelitian yang dilakukan serta memberikan saran-saran untuk penelitian selanjutnya.
3.4Teknik Pengumpulan Data
Teknik yang digunakan dalam pengumpulan data penelitian ini adalah: 1. Wawancara, yaitu pengumpulan data dengan mewawancarai responden,
yakni petugas rekam medis.
2. Pengamatan, yaitu mengadakan pengamatan langsung ke Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
3. Studi Kepustakaan, menggunakan studi literatur.
3.5Jenis dan Sumber Data
Jenis dan sumber data penelitian ini adalah:
1. Data primer, yaitu data yang diperoleh langsung dari responden melalui wawancara.
2. Data sekunder, yaitu data yang bersumber dari buku, jurnal, majalah, laporan , dan dokumen lain yang berhubungan dengan masalah penelitian.
3.6Teknik Pengumpulan Data 3.6.1 Wawancara
hal-hal dari responden secara lebih mendalam serta jumlah responden sedikit. Ada beberapa macam wawancara, yaitu “tidak berstruktur (unstructured), terstruktur (structured), campuran (mixed), pemecahan masalah, dan stres interview”. (Handoko, 1997 : 94).
Menurut Samin (2008:1), wawancara merupakan suatu metode pengumpulan berita, data, atau fakta di lapangan. Prosesnya bisa dilakukan secara langsung dengan bertatap muka langsung (face to face) dengan narasumber. Namun, bisa juga dilakukan dengan tidak langsung seperti melalui telepon, internet atau surat (wawancara tertulis).
Dengan melihat kedua definisi di atas, maka dapat diambil kesimpulan bahwa wawancara merupakan proses pengumpulan data atau informasi dengan metode langsung ataupun tidak langsung dengan narasumber. Metode langsing dilakukan dengan bertatapan langsung dengan narasumber, sedangkan secara tidak langsung dengan bertelepon, internet atau surat.
3.6.2 Observasi
Observasi dilakukan sebagai tambahan terhadap informasi yang diperoleh dari wawancara. Observasi ini memuat pengamatan terhadap subjek dan perilaku subjek dalam melakukan tugasnya. Observasi merupakan metode lagsung terhadap tingkah laku responden dalam situasi sosial, dengan demikian observasi merupakan bantuan yang vital sebagai suatu alat evaluasi.
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada bab ini akan dijabarkan hasil penelitian yang diperoleh dari hasil wawancara beserta pembahasannya.
4.1 Prosedur Pengadaan Rekam Medis Pasien
Rekam medis menjadi dokumen penting dalam pemberian pelayanan kesehatan oleh petugas medis terhadap pasien. Pengadaan rekam medis ini memiliki prosedur yang berbeda- beda disebabkan pelayanan yang diberikan dan diterima juga berbeda. Pasien di Rumah Sakit Umum Gunungsitoli dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik atau pasien berobat jalan dan pasien rawat inap.
4.1.1 Prosedur Pengadaan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Sudah seharusnya seorang pasien yang datang ke rumah sakit diperlakukan dengan baik.
Berikut adalah jawaban wawancara dari informan tentang prosedur pengadaan rekam medis pasien rawat jalan pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
”…Pasien membeli karcis di loket dan mendaftar ke tempat penerimaan pasien pasien rawat jalan. Petugas akan membuat kartu berobat dan pasien langsung menuju poliklinik. Poliknik akan mencatat pada buku register dan hasil pemeriksaan akan ditulis oleh dokter pada kartu/ lembar rekam medis…”
Selain hasil wawancara di atas, peneliti juga menanyakan dan mengamati secara rinci alur rekam medis pasien rawat jalan. Adapun alur rekam medis pasien rawat jalan adalah:
1. Pasien membeli karcis di loket penulisan karcis.
3. Petugas Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register : nama pasien, nomor RM, Identitas dan Data Sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
4. Petugas tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut beroat ulang.
5. Bagi pasien ulangan, disamping memperlihatkan karcis, psien harus menunjukkan kartu berobat kepada petugas penerimaan pasien. Petugas akan mengambil berkas rekam medis ulangan tersebut.
6. Kartu Poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan si pasien datang sendiri ke poliklinik.
7. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan : nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/ pelayanan yang diberikan. 8. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada kartu/ lembaran rekam medis pasien.
9. Petugas di poliklinik (perawat/bidan) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
10.Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke Unit rekam medis paling lambat 1 jam sebelum berahir jam kerja.
11.Petugas Unit Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya. 12.Petugas Unit Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap,
dimasukkan ke dalam Kartu Indeks Penyakit, Kartu Indeks Operasi dan sebagainya, sesuai dengan penyakitnya.
13.Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
14.Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor rekam medisnya dalam satu ruangan khusus.
Dari uraian penjelasan di atas maka dapat diketahui bahwa prosedur atau alur rekam medis pasien rawat jalan pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli sudah dilakukan dengan baik dan teratur. Prosedur atau alur rekam medis pasien rawat jalan dilakukan sesuai buku pedoman pelaksanaan rekam medis. Jadi, setiap pasien yang datang, harus mengikuti prosedur yang berlaku.
TPPRJ
TPP Unit gawat darurat
4.1.2 Prosedur Pengadaan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap dinamakan Admitting Office atau sering dinamakan Sentral Opname. Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: pasien yang tidak urgen, pasien yang urgen, dan pasien gawat darurat yang langsung dirawat.
Berikut adalah jawaban dari informan tentang prosedur pengadaan rekam medis pasien rawat nginap pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
“…Pasien mendaftar di TPPRNg (Tempat Pendaftran Pasien Rawat Nginap). Setelah mendaftar, pasien dibuatkan petugas kartu identitas. Jika pasien telah pernah berobat, petugas menghubungi bagan rekam medis. Setelah itu, TPPRNg menghubungi petugas keuangan untuk memberi uang muka. Setelah pembayaran, pasien diantar ke ruangan dan bila pasien tidak mampu, pasien mengurus surat keterangan tidak mampu ke kelurahan…”
Peneliti juga mengamati secara rinci alur rekam medis rawat nginap pada Rumah Sakit Umum Gunung Sitoli. Adapun uraian alur rekam medis rawat nginap dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat nginap dari dokter poliklinik, Unit Gawat Darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien, sedang pasien rujukan dari pelayanan kessehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.
2. Apabila tempat tidur di ruamg rawat nginab masih tersedia, petugas menerima pasien dan mnecatat dalam Buku Register penerimaan pasien rawat nginap yang berisi nama, Nomor Rekam Medis, Identitas dan data social lainnya. Kemudian mengisi Identitas Pasien pada Lembaran masuk Rekam Medis.
3. Khusus pasien Askes dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan sesuai dengan ketentuan berlaku untuk membayar uang muka.
4. Petugas penerima pasien rawat nginap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud. 5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat nginap dan dicatat pada buku
6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, serta semua tindakan yang dilakukan ditulis pada lembaran rekam medis dan menandatanganinya.
7. Selama di ruang rawat nginap, perawat/Bidan menambah lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhannya.
8. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mengenai mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. sensus harian dibuat rangkap 3 dan ditandatangani kepala Ruang Rawat Nginap dan dikirim ke Unit Rekam Medis, tempat penerimaan Pasien Rawat Nginap dan satu lembar arsip ruang rawat nginap. Pengiriman sensus harian diserahkan paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.
9. Perugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis.
10.Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.
11.Petugas Unit Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap dan dimasukkan ke dalam Kartu Indeks Penyakit, Indeks Operasi, Indeks Kematian, untuk keperluan lapotan dan statistik rumah sakit.
12.Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Subbag untuk bahan laporan rumah sakit. 13.Unit Rekam Medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut
nomor rekam medisnya.
14.Petugas Unit Rekam Medis mengeluarkan Unit Rekam Medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain. 15.Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan surat yang disebut
Kartu Permintaan.
17.Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, kedua copy kartu permintaan tersebut dibuang.
18.Rekam Medis pasien yang tidak pernah berbuat lagi ke rumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record.
19.Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit atau dimusnahkan.
Catatan: bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat nginap, pertolongan kepada pasien didahulukan. Setelah pasien mendapat pertolongan yang diperlukan, baru dilakukan pencatatan.
2 t 1 3 4 5
Gambar 2 : Alur Rekam Medis Pasien Rawat Nginap
Dari keterangan di atas, maka dapat diketahui bahwa alur kerja rekam medis pasien rawat nginap telah dilakukan sesuai dengan prosedur yang diberlakukan, yakni sesuai dengan Buku Pedoman Rekam Medis yang ditentukan oleh DEPKES. Namun dalam hal tertentu, prosedur ini tidak diberlakukan yakni pada saat pasien gawat darurat. Pasien gawat darurat ditangani terlebih dahulu baru kemudian dilakukan pencatatan. Dapat ditarik kesimpulan bahwa pihak rumah sakit lebih mendahulukan keselamatan pasien dalam keadaan tertentu.
4.2 Sistem Penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran rekam medis merupakan sistem yang diberlakukan sebagai upaya pemberian identitas serta mempermudah proses penyimpanan dan
sirkulasi rekam medis. Sistem penomoran rekam medis dilakukan secara sistematis dan seragam pada semua rekam medis.
Berikut adalah hasil wawancara dengan informan tentang sistem penomoran
rekam medis pasien pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
“…Sistem penomoran terminal digt filling system dengan menggunkan 6 digit yang terbagi atas 3 bagian…”
Dari jawaban di atas, maka dapat diketahui bahwa Sistem penomoran rekam medis pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli adalah terminal digit filling system. Pada sistem ini ada 6 (enam) nomor yang digunakan dan dibagi ke dalam 3 bagian, yakni nomor primer (bagian paling kanan), nomor kedua (bagian tengah), dan nomor ketiga yang terletak diantara angka pertama dan angka ketiga dari bagian sebelah kiri.
Pada waktu penyimpanan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang bersangkutan.
4.3 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
Formulir rekam medis harus mengikuti ketentuan yang diberlakukan dalam sebuah rumah sakit. Formulir rekam medis meliput i formulir rekam medis untuk rawat jalan dan rawat nginap.
Berikut adalah jawaban wawancara dari informan tentang cara pengisian formulir rekam medis pasien pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
“…formulir dalam bentuk kartu da berisi identitas pasien, diagnosis, dan semua tindakan yang diberi dokter dan tenaga medis..”.
Selain dari wawancara dengan informan, peneliti juga mengamati lembar rekam medis. Informasi yang termuat dalam identitas meliputi:
- Nama pasien
- Nomor Rekam Medis - Tempat/tanggal lahir - Jenis kelamin
- Status Perkawinan - Agama
- Nama Ayah - Nama Ibu - Alamat
Sedangkan riwayat poliklinik berisi informasi: - Tanggal Kunjungan
- Poliklinik yang melayani - Diagnosis
- Tindakan yang diberikan - Dokter yang menangani.
RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK
ALAMAT(Pakailah huruf cetak)
ALAMAT TELEPON
Tempat & Tgl Lahir Umur Sex Agama Pekerjaan
Nama Ayah : ……… Umur : ………… Pekerjaan : ………. Nama Ibu : ……… Umur : ………… Pekerjaan : ……….
RUJUKAN DARI : ALAMAT / TELEPON :
PERUBAHAN ALAMAT
I. III.
II. IV.
Tanggal Kunjungan
Pol. Yang Dikunjung
Diagnosa Tindakan /
Operasi
TT Dokter
Poliklinik / Operasi
(Buku Pedoman RSU Gunungsitoli) Gambar 3: Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Dari informasi yang diperoleh dari jawaban kedua responden di atas, maka dapat diketahui bahwa dari formulir rekam medis dapat diketahui identitas pasien, diagnosis, serta penanganan yang diberikan oleh dokter yang bersangkutan kepada pasien. Formulir rekam medis ini biasanya berupa kartu yang digunakan sebagai dasar dalam menyiapkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
4.4 Proses Pengolahan Rekam Medis
4.4.1 Perakitan (Assembling) Rekam Medis
“…perakitan rekam medis adalah pengelompokan rekam medis ke dalam beberapa bagian, dan memuat RM pasien rawat jalan, rawat nginap, kasus bedah, dan kasus kebidanan.
Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan meliputi: • Pembatas Poliklinik
• Lembar Dokumen Pengantar • Lembaran Poliklinik
• Hasil Pemeriksaan penunjang • Salinan Resep
Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak meliputi: • Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
• Pembatas Masuk
• Ringkasan Masuk dan Keluar • Surat Dokumen Pengantar • Instruksi Dokter
• Lembar Konsultasi • Catatan Perawat • Catatan Perkembangan
• Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan • Pengawasan Khusus
• Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Hasil Pemeriksaan radiodiagnosti • Salinan Resep
• Resume/ Laporan Kematian
Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah meliputi: • Ringkasan
• Pembatas Masuk
• Catatan Anastesi • Laporan Pembedahan • Instruksi Dokter • Catatan Perkembangan • Lembar Konsultasi • Catatan Perawat
• Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan. • Pengawasan Khusus
• Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik • Salinan Resep
• Resume Laporan Kematian.
Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Kebidanan meliputi: • Pembatas Masuk
• Ringkasan Masuk dan Keluar • Surat dokumen Pengantar • Lembar Obtetrik
• Catatan Persalinan • Lembar Bayi Baru Lahir • Instruksi Dokter
• Catatan Perkembangan • Lembar Konsultasi • Catatan Perawat
• Grafik Nifas (grafik ibu) • Pengawasan Khusus
• Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik • Salinan Resep
Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Bayi Lahir meliputi: • Pembatas Masuk
• Ringkasan Masuk dan Keluar • Riwayat Kelahiran
• Instruksi Dokter • Catatan Perkembangan • Lembar Konsultasi • Catatan Perawat • Grafik Bayi
• Pengawasan Khusus
• Hasil Pemeriksaan Laboratorium • Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik • Salinan Resep
• Resume/ Laporan Kematian.
Dari hasil wawancara dan pengamatan di lapangan, dapat diketahui bahwa perakitan rekam medis merupakan kegiatan mengelompokkan rekam medis ke dakam beberapa bagian, yakni Rekam Medis Pasien Rawat Jalan, Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak, Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah, Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Kebidanan, Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Bayi Lahir. Kegiatan perakitan rekam medis ini akan mempermudah penyimpanan dan penelusuran rekam medis pasien.
4.4.2 Proses koding (Coding)
Kegiatan yang dilakukan setelah perakitan adalah koding. Koding adalah pemberian atau penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi angka dan huruf yang mewakili komponen data. Kecepatan dan petepatan koding dari suatu diagnosis tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis. Tenaga medis menetapakan diagnosis, tenaga rekam rekam medis sebagai pemberi kode.
“…Koding merupakan kegiatan pemberian kode dengan huruf, angka atau gabungan huruf dan angka. Proses koding menggunakan ICD-10…”
Dari pendapat di atas maka dapat diketahui bahwa proses koding yang dilakukan pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli menggunakan ICD-10. Proses koding ini memuat klasifikasi penyakit, tindakan bedah, obat-obatan, alat-alat, dan lain-lain. Untuk meningkatkan informasi rekam medis yang sangat memegang peranan penting dalam pelayanan rumah sakit, Petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
4.4.3 Pengindeksan
Pengindeksan adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks. Dalam kartu indeks tidak dicantumkan nama pasien.
Berikut adalah jawaban wawancara dari informan tentang pengindeksan dan kegunaan indeks bagi kegiatan unit rekam medis.
“…Pengindeksan adalah kegiatan membuat tabulasi dengan kode dalam bentuk indeks. Contoh indeks yang dibuat adalah indeks penyakit dan indeks obat-obatan. Gunanya, misalnya indeks kematian sebagai data statistik untuk peningkatan layanan dasar, peralatan tenaga medis…”
Dari informasi di atas dapat diketahui bahwa proses pengindeksan dalam sebuah rekam medis sangat berguna. Indeks digunakan sebagai kunci atau kode untuk menemukan rekam medis pasien. Selain itu indeks rekam medis berguna sebagai data statistik rumah sakit sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
4.5 Fasilitas Fisik Penyimpanan Rekam Medis
Berikut adalah jawaban informan tentang kelengkapan fasilitas pada ruang penyimpanan rekam medis dan apakah fasilitas yang ada telah memberi kelancaran dan kenyamanan bagi pegawai rekam medis.
“…Kelengkapan fasilitas penyimpanan, yakni rak terbuka cukup memadai dan cukup memberi kelancaran dan kenyamanan bagi pegawai RM…”
Dari informasi di atas, maka dapat diketahui bahwa penyimpanan rekam medis pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli menggunakan rak terbuka atau
open self unit file dengan pertimbangan biaya yang murah, kecepatan pengambilan rekam medis, dan penghematan ruangan rekam medis. Rak penyimpanan rekam medis sudah cukup untuk menampung seluruh rekam medis milik pasien.
4.6 Ketentuan Prosedur dan Penyimpanan Rekam Medis
Ketentuan dan prosedur penyimpanan rekam medis diperukan agar proses penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sebaik mungkin. Ketentuan dan prosedur yang jelas akan menghasilkan kerja yang baik dan terarah.
Berikut adalah jawaban informan tentang ketentuan prosedur penyimpanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
“…Rekam Medis yang digunakan harus dikembalikan dan RM yang rusak menjadi tanggung jawab petugas rekam medis…”
Dari informasi di atas dapat diketahui bahwa prosedur penyimpanan rekam medis sudah dilakukan dengan baik sehingga tujuan yang hendak dicapai dapat tercapai. Ketentuan dan prosedur penyimpanan ini akan membantu memperlancar tugas pegawai rekam medis dalam melaksanakan tugas mereka. Penanganan terhadap kerusakan rekam medis hanya dapat ditangani oleh pihak unit rekam medis tanpa membebankannya pada unit lain.
4.7 Distribusi Rekam Medis
Berikut adalah jawaban informan tentang prosedur distribusi rekam medis pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
“…Rekam medis diantar langsung oleh pegawai rekam medis ke poliklinik setelah pasien melakukan registrasi…”
Dari informasi di atas dan pengamatan di lapangan, dapat diketahui bahwa distribusi rekam medis masih dilakukan secara manual, yakni petugas rekam medis akan mengirim langsung rekam medis ke unit pelayanan yang hendak dituju pasien. Penggunaan teknologi di bidang komputer sangat diharapkan dapat lebih mempercepat penyaluran data-data penderita dari satu tempat ke tempat lain.
4.8 Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 4.8.1 Pengambilan Rekam Medis
Pengambilan rekam medis dari ruang penyimpanan rekam medis tidak dapat dilakukan dengan sembarangan. Pengambilan rekam medis harus menaati peraturan yang berlaku karena rekam medis merupakan dokumen penting yang bersifat tertutup dan rahasia.
Berikut adalah jawaban informan tentang proses pengambilan rekam medis pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
“…Pengambilan rekam medis tidak boleh sembarangan dan jika dibawa keluar harus disertai Tanda Keluar/ Kartu Permintaan…”.
Dari informan di atas dapat diketahui bahwa pengambilan rekam medis pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli dilakukan dengan mengikuti prosedur, yaitu harus disertai dengan menggunakan tanda keluar atau kartu permintaan. Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, tetapi semua harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
4.8.2 Petunjuk Keluar Rekam Medis
Petunjuk keluar merupakan alat yang harus ada saat rekam medis dibawa keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Petunjuk keluar ini juga merupakan alat yang digunakan untuk mengawasi penggunaan rekam medis.
Berikut adalah jawaban informan tentang manfaat petunjuk keluar rekam medis dan bagaimana pemberian petunjuk keluar rekam medis pada Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
“…sebagai bukti keluarnya rekam medis dari ruangan penyimpanan RM. Petunjuk keluar diberi warna agar petugas tahu kalau RM tidak ada di tempat…”
Dari informasi di atas dapat diketahui bahwa petunjuk keluar rekam medis mempermudah pegawai rekam medis dalam mengawasi keberadaan rekam medis. Petunjuk keluar rekam medis ini sebagai alat yang memberi tanda bahwa rekam medis sedang tidak berada pada rak penyimpanan karena alasan dipinjam oleh dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan.
4.8.3 Kode Warna untuk Map/ Sampul Rekam Medis
Kode warna untuk map atau sampul rekam medis dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada sampul. Warna atau map sampul dimaksudkan untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan.
Berikut adalah jawaban informan tentang manfaat pemberian kode warna untuk map atau sampul rekam medis terhadap tugas pegawai unit rekam medis Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
“…untuk mempermudah pekerjaan unit rekam medis…”
4.9 Ruang Pengolahan Rekam Medis
Ruang pengolahan rekam medis merupakan fasilitas yang sangat menentukan berlangsungnya aktivitas pegawai rekam medis. Ruang pengolahan yang nyaman akan mendukung pegawai rekam medis bekerja dengan efektif.
Berikut adalah jawaban informan tentang keadaan ruang pengolahan rekam medis Rumah Sakit Umum Gunungsitoli.
“…Ruang RM terdiri dari 4 ruangan yaitu: ruangan kepala unit RM, penyimpanan RM, tata usaha, dan ruangan pegawai RM. Pada ruangan ini juga terdapat 1 unit komputer…”
Dari uraian keterangan pegawai rekam medis di atas, dapat diketahui bahwa ruang pengolahan rekam medis masih tergolong minim. Begitu juga dengan fasilitas pengolahan rekam medis. Pegawai rekam medis sangat berharap ruangan unit rekam medis serta fasilitas kerja ditambah sehingga pekerjaan para pegawai dapat dilakukan dengan maksimal dan efektif.
4.10 Pegawai Rekam Medis
Berikut adalah jawaban informan tentang jumlah, latar belakang pendidikan pegawai rekam medis, serta upaya yang dilakukan untuk peningkatan kualitas kerja pegawai.
“…Jumlah pegawai ada 4 orang dan tak satupun yang berlatar belakang pendidikan rekam medis. Upaya peningkatan kualitas kerja pegawai dengan pengadaan pelatihan (training)…”
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan data dan pembahasan yang diperoleh, maka dapat diperoleh kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengadaan rekam medis memiliki prosedur yang berbeda-beda karena pelayanan yang diberikan dan diterima berbeda juga.
2. Prosedur pengadaan rekam medis Pasien Rawat Jalan pada RSU Gunungsitoli sudah dilakukan dengan baik dan sesuai dengan Buku Pedoman Rekam Medis.
3. Prosedur penerimaan Pasien Rawat Inap (admitting office) sudah dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4. Sistem penomoran rekam medis pada RSU Gunungsitoli adalah
terminal digit filling system, yakni menggunakan 6 (enam) digit nomor. Sistem penomoran ini mempermudah penyimpanan dan pengambilan rekam medis pasien.
5. Proses pengolahan rekam medis terbagi atas:
- Perakitan (assembling) Rekam Medis, yakni pengelompokan rekam medis ke dalam beberapa bagian.
- Proses Koding (Coding), yakni pemberian atau penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka, atau kombinasi huruf dan angka dengan menggunakan ICD-10 untuk klasifikasi penyakit. - Indeksing, yakni proses pembuatan tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks.
- Alat penyimpanan rekam medis yang digunakan oleh RSU Gunungsitoli adalah rak terbuka (open self unit file). Alasan pemilihan rak terbuka ini adalah karena harganya yang lebih murah, pengambilan dan penyimpanan rekam medis yang lebih cepat serta menghemat ruang penyimpanan.
