A.
Gambaran Umum
1. Sejarah dan Perkembangan Rumah Sakit
Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu didirikan dan diresmikan pada sekitar tahun 1935 oleh Pemerintah Hindia Belanda, yang berlatar belakang sebagai kelanjutan dari kegiatan Sanatorium Solsana– Tjipaganti dan Rumah Sakit Tuberkulosa Paru–Paru Cipaganti.
Dalam kurun waktu 1945–1955 rumah sakit ini (saat itu bernama Sanatorium Solsana–Tjipaganti) merawat penderita penyakit paru khususnya tuberkulosis hingga sembuh dan saat itu dipimpin oleh Dr. Wisnujudo. Kurun waktu 1955–1975, terjadi beberapa kali pergantian pimpinan yang selanjutnya sejak tahun 1963 oleh Dr. H. A. Rotinsulu. Pada tahun 1965 bangunan Solsana dihibahkan oleh pemiliknya kepada misi katolik dan selanjutnya digunakan sebagai sarana pendidikan (sekarang menjadi Universitas Parahyangan) sedangkan Tjipaganti yang terletak di jalan bukit jarian diserahkan kepada Pemerintah Republik Indonesia dan diubah namanya menjadi Rumah Sakit Paru Cipaganti yang dipimpin oleh direktur BP4 Bandung.
Pada tahun 1978, susunan organisasi dan tata kerja rumah sakit dikukuhkan dengan adanya Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor: 137/MenKes/SK/IV/1978 tanggal 28 April 1978 dengan nama Rumah Sakit Tuberkulosa Paru–Paru Cipaganti dan dipimpin oleh Direktur sendiri (tidak bergabung dengan BP4 Bandung). Kurun waktu 1975–2000, seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan, tuntutan masyarakat Bandung khususnya dibidang perumah sakitan, maka berkembang pula RSTP Cipaganti baik mengenai fasilitas gedung, sarana maupun prasarana lain termasuk kemampuan pelayanan hingga pengembangan bidang kedokteran di masa depan diarahkan menjadi Pusat Kajian Tb (tuberculosis) dan Pusat Rujukan Penyakit Paru untuk wilayah Jawa Barat dan sebagai Pusat Pendidikan dan Penelitian Penyakit Paru dan Saluran Napas.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor: 190/MenKes/SK/II/2004 tanggal 26 Februari 2004 RSTP Cipaganti dikembangkan menjadi Rumah Sakit Paru yang bernama Rumah Sakit Paru H. A. Rotinsulu.
Sesuai dengan namanya yang ditangani bukan hanya penyakit Tb paru saja melainkan semua penyakit yang berhubungan dengan pernafasan dan penyakit lain yang terkait.
Nama–nama direktur yang pernah memimpin sejak tahun 1963 hingga sekarang adalah sebagai berikut:
a. Dr. H.A Rotinsulu periode 1963–
1975
b. Dr. H. Iskandar Partasasmita periode 1975– 1979
c. Dr. Sunali Sukartaatmadja periode 1979–
1984
d. Dr. Darmawan periode 1984–
1988
e. Dr. H. Moh. Hikmat Jojo periode 1988–
1997
f. Dr. H. M. Awaloeddin.,SpP.,MM., FCCP periode 1997– 2003
g. Dr. Edi Sampurno, SpP, MM periode 2003–
2011
h. Dr. H. Yunier Salim, MARS periode
2011-Sekarang
dimana masih diperlukan berbagai kajian dalam cara-cara diagnostik dan pengobatan terutama kasus putus obat, resisten obat anti tuberculosis (MDR Tb) termasuk juga komplikasi/ penyakit yang berkaitan.
Keberhasilan rumah sakit untuk memenuhi tuntutan msayarakat sangat ditentukan oleh keberhasilan dalam mengembangkan atau meningkatkan diri sesuai dengan dinamika masyarakat, oleh karena itu Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu Bandung mempunyai visi, misi, moto, tugas dan tujuan sebagai berikut:
a. Visi
Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu mempunyai visi yaitu ”Menjadi rumah sakit paru dengan pelayanan prima”
b. Misi
Untuk mencapai visi, Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu mempunyai misi sebagai berikut :
1) Memberikan pelayanan prima dengan berorientasi kepada kepuasan pelanggan.
3) Meningkatkan sumber pendapatan dan melakukan efisiensi anggaran.
c. Motto
Adapun mottoRumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu adalah ” Paru sehat harapan kami”.
d. Tugas
Tugas Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu adalah melaksanakan pelayanan kesehatan terhadap penderita penyakit paru secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang penanggulangan penyakit paru sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
e. Tujuan
Tujuan Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu adalah sebagai berikut:
1. Meningkatkan cakupan pelayanan 2. Meningkatkan kepuasan pelanggan
3. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan 4. Meningkatkan sumber pendapatan
5. Meningkatkan efisiensi anggaran
6. Terjalinnya kerjasama dengan berbagai komponen masyarakat
Fasilitas pelayanan yang dimiliki Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu yang dapat dilaksanakan pada saat ini:
1. Pelayanan Rawat Jalan
a. Kelas Utama, Satu, Dua, Tiga dan Isolasi b. Rawat Intensif / ICU
c. Kapasitas tempat tidur tersedia 104 buah dengan rincian: a) Ruang Nusa Indah / IPI (ICU) 6 tempat tidur
b) Ruang Anggrek VIP 8 tempat tidur
d) Ruang Flamboyan Kelas II 4 tempat tidur e) Ruang Melati Kelas III 50 tempat tidur f) Ruang Mawar Kelas II 26 tempat tidur 4. Pelayanan Penunjang
a. Radiodiagnostik
b. Laboratorium
c. Rehabilitasi Medik
d. Elektromedik
e. Tindakan Medik dan Terapi
f. Farmasi dan Apotek
g. Gizi
5. Pelayanan Lainnya
a. Pojok DOTS
b. Penyuluhan Kesehatan c. Home Care–Home visit
d. IPSRS–IPAL
3. Visi dan Misi Unit Kerja Rekam Medis
Visi Rekam Medis RS P Dr. H.A. Rotinsulu
Terwujudnya pelayanan yang optimal bagi pengunjung Rumah Sakit.
Misi Rekam Medis RS P Dr. H.A. Rotinsulu
2. Penataan dan penetapan manajerial;
3. Penataan dan pemantapan kinerja rekam medis.
Tujuan Rekam Medis RSP Dr. H.A. Rotinsulu 1. Tercapainya tertib administrasi pelayanan pasien;
2. Adanya informasi yang cepat, tepat dan akurat serta dapat dipertanggung jawabkan dalam menyelenggarakan pelayanan terhadap pasien;
3. Adanya tenaga yang ramah dan terampil.
Kebijakan Rekam Medis RSP Dr. H.A. Rotinsulu
1. Rekam medis harus memuat informasi yang lengkap dan akurat tentang identitas, diagnosa, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan;
2. Rekam medis tersimpan baik disusun secara akurat, tepat waktu, mudah didapat serta mudah dianalisa untuk keperluan statistik dan informasi;
3. Rekam medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi yang mutakhir yang dapat dipertanggung jawabkan, mudah dibaca dan lengkap.
Administrasi rekam medis dikelola untuk mendukung cakupan yang luas mengenai informasi pelayanan medis yang efektif.
Untuk menggambarkan tujuan dan fungsi unit kerja, kepala dan staf , unit kerja rekam medis harus memiliki manual kerja / prosedur tetap yang disahkan oleh Pimpinan Rumah Sakit. Manual tersebut meliputi organisasi dan tatalaksana dengan menyertakan adanya :
1. Kualifikasi pemegang jabatan 2. Garis kewenangan / perintah 3. Fungsi dan tanggung jawab 4. Frekuensi dan evaluasi staf 5. Kondisi kerja
Adanya Panitia Rekam Medis yang terdiri dari gabungan tenaga kesehatan yang berkaitan erat dalam pengisian rekam medis, bertanggung jawab kepada Direktur RSP Dr. H.A. Rotinsulu melalui Komite Medik RSP Dr. H.A. Rotinsulu.
1. Memberikan pelayanan prima bagi pengunjung rumah sakit yaitu dengan cara :
a. Penataan dan pemantapan manajerial hingga terwujud tertib administrasi rekam medis dan informasi
b. Pemberdayaan kemampuan dan keterampilan para petugas dalam melaksanakan tugas pelayanannya
c. Penataan dan peningkatan kinerja rekam medis
2. Meningkatkan sumber daya manusia yang professional dan memadai yaitu dengan cara meningkatkan kemampuan dan keterampilan sumber daya manusia yang ada melalui berbagai pendidikan dan pelatihan yang berkesinambungan
3. Memberikan informasi dan statistik rumah sakit yang aktual dan faktual baik ke dalam maupun ke luar Rumah Sakit
I. TUGAS DAN FUNGSI
Instalasi Rekam Medis merupakan suatu organisasi yang berada dibawah koordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur Medik dan Keperawatan.
Fungsinya adalah mengatur pengelolaan rekam medis agar menjadi sumber informasi untuk mendukung proses pelayanan medis, asuhan keperawatan dan manfaat lain bagi kepentingan pelayanan di rumah sakit.
II. PERANAN KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS
Peranan Kepala Instalasi Rekam Medis adalah sebagai berikut :
1. Membantu Direktur melalui Direktur Medis dan Keperawatan dalam bidang perencanaan, pengaturan, pelaporan dan pengawasan terhadap kelancaran pelayanan rekam medis baik rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap.
2. Memberi petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan yang ada di dalam Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSP Dr. H.A. Rotinsulu
3. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis.
III. PANITIA REKAM MEDIS
a) TANGGUNG JAWAB
Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medik yang diberikan kepada seorang pasien.
Tanggung jawab Panitia Rekam Medis adalah membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar yang telah ditetapkan antara lain :
a. Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.
b. Menjamin telah dijalankan dengan baik filing records, pembuatan indeks, penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien
c. Mengusulkan kepada Direktur melalui Komite Medik tentang perubahan dalam isi rekam medis / bentuk formulir rekam medis d. Membina kerja sama dengan penasehat hukum dalam hal
hubungan luar dan pengeluaran data / keterangan untuk Badan di luar rumah sakit.
b) KEANGGOTAAN
Sebagai Ketua Panitia adalah seorang dokter senior, sedangkan sekretaris adalah Kepala Instalasi Rekam Medis.Keanggotaan panitia ini ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dengan masa kerja 3 (tiga) tahun agar dapat melaksanakan tugasnya dengan baik dan pada saat penggantian keanggotaan, ketua panitia harus benar-benar mengetahui prosedur yang berlaku.
c) TATA KERJA
Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan satu kali dalam satu bulan dan menitikberatkan perhatian pada perbaikan mutu.Dan harus mempelajari rekam medis.
Tugas yang harus dilaksanakan oleh Panitia Rekam Medis adalah : a. Menilai rekam medis pasien pulang dari rawat inap secara rutin
mengenai kasus-kasus tanpa diagnosa, perbedaan tentang diagnosa dan sebab – sebab kematian
b. Menilai rekam medis dan mutu pelayanan medis yang diberikan di rawat jalan dan rawat darurat
Agar tugas tersebut di atas dapat terlaksana dengan baik maka Panitia Rekam Medis diberi kewenangan sebagai berikut :
a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis b. Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar
c. Menerapkan tindakan – tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan
IV. URAIAN TUGAS REKAM MEDIS
Lihat juga susunan organisasi Instalasi Rekam Medis (lampiran) a. KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS
1) Menyusun rencana kerja di Instalasi Rekam Medis sesuai dengan Renstra dan Master Budget RS
2) Menyusun usulan program, kebutuhan anggaran, tenaga, pendidikan dari Instalasi Rekam Medis
3) Memonitor pelaksanaan kegiatan pengelolaan rekam medis
4) Memonitor keakuratan dan ke up to date an informasi rumah sakit 5) Melaksanakan evaluasi kinerja tenaga di lingkungan Instalasi
Rekam Medis
6) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengelolaan data rekam medis, penginformasian, dan pelaporan data tersebut
2) Memonitor tata laksana pengolahan data rekam medis sesuai aturan yang berlaku
3) Menerima laporan bulanan dari petugas pengelolaan dan pelaporan rawat jalan dan rawat darurat serta rawat inap dan rawat intensif. 4) Mengevaluasi hasil pelaksanaan para petugas di urusan
pengelolaan dan pelaporan rekam medis
5) Membuat laporan kinerja pengelolaan dan pelaporan dan pelaporan 6) Memberikan informasi dan laporan tersebut secara berkala kepada
Kepala Instalasi Rekam Medis menyangkut urusan pengolahan data, informasi, dan pelaporan rekam medis
7) Membantu kepala instalasi rekam medis dalam berkoordinasi dengan instalasi dan bagian yang terkait dalam urusan pelaporan ekstern.
8) Mengkompilasi data/laporan dari unit pelaksana fungsional tentang kegiatan pelayanan masing-masing UPF untuk keperluan laporan ekstern.
9)Membuat laporan ekstern RL1, RL3, RL4, RL5 dan RL6untuk Dinkes Kota/Bak/Prop/ dan Depkes
11) Membantu para petugas pengolah data dalam kelancaran pembuatan laporan intern dan ekstern
12) Membantu para siswa yang magang atau PKL 13) Melaksanakan tugas yang diberikan oleh atasan
1) Petugas Analisa dan Assembling Rawat Jalan & Rawat Darurat, mempunyai tugas :
1. Penataan rekam medis termasuk memperbaiki/mengganti sampul serta memperbaiki bagian rekam medis yang rusak atau terlipat. 2. Memeriksa kelengkapan lembaran serta isi rekam medis dengan
menggunakan formulir check list. 3. Membuat laporan analisa kuantitatif
4. Mengembalikan rekam medis yang belum lengkap kepada pihak yang wajib melengkapi
2) Petugas Koding Rawat Jalan & Rawat Darurat, mempunyai tugas : 1. Memberi kode diagnosa sesuai dengan pedoman buku ICD
(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem) Revisi X dan kode tindakan dengan menggunakan ICPM (International Classification Of Procedure And Medicine)
3. Menginput kode diagnosa dan tindakan pada komputer disesuaikan dengan data pada register pasien.
3) Petugas Indeksing Rekam Medis Rawat Jalan & Rawat Darurat, mempunyai tugas :
1. Membuat indeks penyakit pasien rawat jalan dan rawat darurat 2. Membuat indeks dokter rawat jalan dan rawat darurat
3. Membuat indeks alamat pasien rawat jalan dan rawat darurat 4. Membuat indeks kematian pasien rawat jalan dan rawat darurat 5. Melakukan pendokumentasian dengan menggunakan program
pada sistem komputerisasi
6. Menyusun dan menyimpan KIUP pada kardex sesuai alfabetik dan secara periodik menata ulang susunannya.
4) Petugas Pelaporan Rawat Jalan & Rawat Darurat, mempunyai tugas : (1) Statistik - Mengolah data statistik dan membuat analisa morbiditas yang menyangkut urusan rawat jalan dan rawat darurat berdasarkan laporan dari bagian registrasi
(3) Ekstern Reporting - Membuat laporan ekstern rumah sakit, yaitu RL 2b dan RL2b.1 untuk DinkesKota/Kab/Propinsi dan Depkes
5) Petugas Analisa dan Assembling Rawat Inap & Rawat Intensif, mempunyai tugas :
(1) Penataan rekam medis termasuk menyusun, memperbaiki/mengganti sampul serta memperbaiki bagian rekam medis yang rusak atau terlipat
(2) Memeriksa kelengkapan lembaran serta isi rekam medis dengan menggunakan formulir check list
(3) Membuat laporan analisa kuantitatif
(4) Mengembalikan
rekam medis yang belum lengkap kepada pihak yang wajib melengkapi
6) Petugas Koding Rawat Inap & Rawat Intensif, mempunyai tugas :
(1) Memberi kode
(2) Melakukan konfirmasi jika ditemukan diagnosa maupun tindakan yang tidak jelas atau kurang difahami.
(3) Menginput
kode diagnosa dan tindakan pada komputer disesuaikan dengan data pada register pasien pulang
7) Petugas Indeksing Rawat Inap & Rawat Intensif, mempunyai tugas :
(1) Membuat
indeks penyakit pasien rawat inap dan rawat intensif
(2) Membuat
indeks dokter rawat inap dan rawat intensif
(3) Membuat
indeks alamat pasien rawat inap dan rawat intensif
(4) Membuat
indeks kematian pasien rawat inap dan rawat intensif
(5) Melakukan
pendokumentasian secara manual atau komputerisasi
(6) Menyusun dan
menyimpan KIUP sesuai alfabetik dan secara periodik menata ulang susunannya.
(1) Menerima sensus harian dari semua kelas/ruang perawatan dan meng-update data di papan data
(2) Membuat
rekapitulasi sensus harian satu bulan satu kali, Mengecek kebenaran sensus harian dengan kepala Instalasi Rawat Inap dan Rawat Intensif
(3) Mengolah data
statistik serta membuat analisa morbiditas dan mortalitas yang menyangkut urusan rawat inap dan rawat intensif
(4) Membuat
laporan intern rumah sakit yang menyangkut urusan rawat inap dan rawat intensif termasuk laporan kegiatan di rawat inap dan rawat intensif
(5) Membuat
laporan ekstern rumah sakit, yaitu RL 2a, RL2a.1, RL 2.1, dan 2c untuk DinkesKota/Kab/Propinsi dan Depkes
c. PJ. URUSAN PELAYANAN & PENYIMPANAN REKAM MEDIS 1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pelayanan rekam medis
termasuk masalah peminjaman selain oleh IRJ/IRD/IRI/IPI
3) Memonitor tata laksana para petugas pelayanan rekam medis yang ada di bawah tanggungjawabnya
4) Mengevaluasi hasil pelaksanaan para petugas pelayanan rekam medis
5) Membuat laporan kinerja pelaksanaan pelayanan & pemeliharaan berkas rekam medis
6) Memberikan informasi dan laporan tersebut secara berkala kepada Kepala Instalasi Rekam Medis
7) Mengusulkan kebutuhan sarana dan prasarana serta kegiatan yang diperlukan di bawah tanggung jawabnya
8) Membantu para petugas pelayanan dalam kelancaran tugasnya 9) Membantu para siswa yang magang atau PKL
10) Melaksanakan tugas yang diberikan oleh atasan
a) Petugas Pelayanan Rekam Medis, mempunyai tugas :
(1) Mengambil rekam medis berikut foto rontgen yang diperlukan oleh IRJ/IRD berdasarkan No. Rekam Medis, nama pasien yang tercantum di layar monitor
(2) Mendistribusikan rekam medis yang diperlukan IRJ/IRD sesuai tempat/ poli yang dituju, dengan catatan sedapat mungkin mendahulukan pasien IRD
pada data tersebut, kemudin menyerahkan rekam medis tersebut kepada petugas pengolahan data
(4) Menyimpan, menyusun kembali rekam medis yang telah kembali dari petugas pengolah data pada rak penyimpanan sesuai aturan yang berlaku
(5) Mencatat jumlah peminjaman rekam medis dan atau foto rontgen
(6) Menyusun dan menyimpan KIUP dan KIP pada kardex sesuai alfabetik dan secara periodik menata ulang susunannya
(7) Mencari data pasien lama, yang kartunya tidak dibawa / tertinggal atau hilang
(8) Memilah rekam medis aktif menjadi in aktif sesuai ketentuan, dan menyimpanny ke ruang penyimpanan khusus rekam medis in aktif.
d. PJ. URUSAN TATA USAHA REKAM MEDIS
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengelolaan tata usaha di Instalasi Rekam Medis
2) Membantu kepala instalasi rekam medis dalam kegiatan korespondensi rekam medis yang meliputi rencana belanja anggaran, rencana strategis, program kerja rekam medis termasuk evaluasi program keja
4) Mengevaluasi hasil pelaksanaan pengelolaan tata usaha rekam medis
5) Memberikan informasi dan laporan secara berkala kepada Kepala Instalasi Rekam Medis menyangkut urusan di bawah tanggung jawabnya.
a) Petugas Pengelolaan Tata Usaha Rekam Medis, mempunyai tugas :
(1) Membuat surat keterangan dirawat, surat keterangan diagnosa, surat keterangan kematian atau surat lain yang diperlukan
(2) Mengagendakan surat masuk maupun surat keluar dari Instalasi Rekam Medis dan mengarsipkannya
(3) Menyusun kebutuhan Instalasi Rekam Medis baik peralatan, anggaran maupun cetakan formulir rekam medis, alat tulis kantor dan kebutuhan lainnya termasuk urusan mutasi barang
(4) Mendistribusikan formulir-formulir rekam medis kepada instalasi yang memerlukannya
(5) Membuat laporan kinerja pengelolaan tata usaha rekam medis
(7) Merakit rekam medis yang akan digunakan oleh Rawat Inap (8) Melaksanakan tugas yang diberikan oleh atasan
5. Pengelolaan Rekam Medis
Pencatatan rekam medis adalah perekaman atau pendokumentasian semua data dan informasi medis ke dalam berkas rekam medis untuk menjadi bahan informasi.
Ada 2 kelompok data yaitu :
1. Data sosial
Adalah data yang didapat pada saat pasien mendaftar di tempat penerimaan pasien
2. Data Medis
Adalah data yang didapat setelah pasien mendapatkan pelayanan di rumah sakit
Pencatatan rekam medis berdasarkan sifatnya dapat dikelompokan menjadi 2 kelompok yaitu :
1. Bersifat kolektif, yaitu catatan pasien yang tersimpan dalam bentuk buku yaitu Buku Register. Buku tersebut merupakan sumber utama data kegiatan pelayanan di rumah sakit dan banyaknya disesuaikan dengan banyaknya jenis pelayanan
lembar rekam medis. Kumpulan lembaran - lembaran rekam medis ini dinamakan berkas rekam medis pasien.
3. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh para petugas (tenaga medis, perawat, rekam medis atau tenaga kesehatan lain) yang memberikan pelayanan dan tindakan lainnya kepada pasien.
Berkas rekam medis harus berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien secara jelas, mengetahui diagnosa serta pengobatannya. Informasi yang dicatat harus terperinci sehingga dapat :
1. Memberikan keterangan yang diperlukan oleh dokter yang merawat guna melanjutkan perawatan pasien secara efektif untuk masa sekarang, juga untuk masa yang akan datang maupun masa yang lalu sehingga dapat mengetahui keadaan pasien pada waktu pasien dirawat dahulu.
2. Memberikan keterangan yang cukup kepada dokter lain untuk dapat dengan mudah melanjutkan perawatan pasien bila diperlukan.
1) SISTEM PENAMAAN
Diharapkan nama ditulis dengan huruf cetak dan sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. atau Nn. Sesuai dengan statusnya. Pencantuman titel atau gelar diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
2) SISTEM PEMBERIAN NOMOR
Sistem penomoran yang digunakan di RSP Dr. H.A. Rotinsulu adalah pemberian nomor sistem unit. Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap pada saat pasien datang untuk petama kali ke rumah sakit dan terus dipakai selama ia berobat ke rumah sakit.
Nomor yang digunakan adalah 6 digit yang dimulai dari 00 00 00 hingga 99 99 99
3) SISTEM PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah kartu tanda pengenal pasien yang selamanya disimpan yang harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin karena merupakan salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, terutama apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
Pengecekan terhadap penyimpanan kartu harus dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan penyimpanan yang mungkin saja terjadi.
4) SISTEM KEARSIPAN / PENYIMPANAN REKAM MEDIS
Pengurusan penyimpanan rekam medis yang dipakai di RSP
Dr. H.A. Rotinsulu adalah sistem sentralisasi dengan penggunaan
sistem nomor langsung (Straight Numerical Filling System).
Yang dimaksudkan dengan sentralisasi yaitu semua rekam medis yang tidak sedang dipergunakan disimpan di Instalasi Rekam Medis.
Yang dimaksudkan dengan sistem angka awal adalah penyimpanan rekam medis yang menggunakan 1 (satu) angka terawal dari setiap nomor rekam medis. Dalam hal penyimpanan dibedakan pula pada angka ganjil dan angka genap.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka awal yang ganjil atau genapnya baru melihat angka – angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan sesuai dengan kelompok angka-angka pertama tersebut, kemudian disimpan sesuai urutan nomor selanjutnya.
Lihat contoh berikut ini :
06 02 92 06 02 94 06 02 93 06 02 95 6. PROSEDUR REKAM MEDIS
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke rawat jalan maupun rawat inap adalah sebagian dari system prosedur pelayanan rumah sakit.
Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan dan pasien rawat inap, dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
a.Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian b.Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
b. Pasien baru : Pasien yang datang untuk pertama kali berobat ke rumah sakit.
c. Pasien lama :Pasien yang pernah datang sebelumnya untuk berobat. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : 1) dikirim oleh dokter praktek
Tata Cara Penerimaan Pasien
a. Penerimaan Pasien Rawat Jalan
(1) Pasien Baru.
Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien dan diwawancarai oleh petugas pendaftaran guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada berkas rekam medis rawat jalan. Setiap pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis yang akan digunakan sebagai kartu pengenal yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya.
Petugas mencatat data sosial pasien berdasarkan kartu pengenal pasien ( KTP, SIM, dll.) ke dalam kartu poliklinik, kartu unit rawat jalan dan kartu indeks utama pasien serta buku register penerimaan pasien rawat jalan. Setelah itu pasien membeli karcis di loket pembayaran rawat jalan.Kemudian oleh petugas pelayanan rekam medis, berkas rekam medis tersebut diserahkan ke Poliklinik.
(2) Pasien Lama.
Sementara itu petugas pendaftaran memberikan kartu poliklinik ke bagian penyimpanan. Bagian penyimpanan rekam medis mencari berkas rekam medis pasien sesuai dengan nomor yang terdapat pada kartu berobat (poliklinik) pasien, mengambil dari rak penyimpanan melengkapinya kemudian memberikannya pada petugas pendaftaran yang kemudian menyerahkannya ke Poliklinik.
b. Penerimaan Pasien Rawat Inap.
Apabila pasien baik dari rawat jalan maupun dari rawat darurat dinyatakan oleh dokter yang memeriksa untuk dirawat, maka pasien mendaftar di loket pendaftaran penerimaan pasien rawat inap untuk dibuatkan berkas rekam medis rawat inapnya. Apabila pasien tersebut pernah dirawat di RSP Dr. H.A. Rotinsulu berkas rekam medis yang baru disatukan dengan berkas rekam medis yang lama dengan pembatas masuk 1 atau 2 (tanpa sampul perawatan lagi).
c. Penerimaan Pasien Rawat Darurat
Tata cara Penerimaan pasien rawat darurat sama dengan tata cara penerimaan pasien rawat jalan. Dengan catatan bahwa bagi pasien darurat, pertolongan kepada pasien didahulukan.Setelah pasien mendapat pertolongan yang diperlukan baru dilakukan pencatatan.
B. Hasil Identifikasi Kelompok
1. Sistem Pengelolaan Rekam Medis :
a. Sistem Penamaan
Berikut penggunaan sebutan penamaan pasien di Rumah Sakit Paru Dr. H.A. Rotinsulu :
1. < 1 tahun : By.
2. 1 tahun – 14 tahun : An.
3. > 14 tahun (pria) : Tn.
4. > 14 tahun (wanita belum menikah) : Nn. 5. >14 tahun (wanita sudah menikah) : Ny.
Namun pada beberapa tempat pendaftaran, pada KIUP, berkas Rekam Medis maupun sampul berkas Rekam Medis belum ditambahkan keterangan Tn/Ny/Nn/An/By. Penulis juga pernah menemukan beberapa pasien yang memiliki hanya satu suku kata saja.
b. Sistem Penomoran
ditemukan penambahan 2 digit setelah penulisan 6 digit yang menunjukkan tahun kunjungan pertama pasien. Penambahan 2 digit tersebut dilakukan secara manual pada sampul dan amplop berkas Rekam Medis. Sedangkan nomor yang terdapat pada computer hanya menunjukkan 6 digit utama saja. Penambahan nomor disesuaikan dengan penambahan jumlah pasien yang pernah berkunjung di Rumah Sakit Paru DR. H. A. Rotinsulu dari mulai berdiri hingga saat ini.
c. Sistem Pencatatan (Identifikasi, Registrasi dan Kodifikasi)
Identifikasi terhadap pasien rawat jalan maupun rawat inap dilakukan oleh petugas SIRS. Identifikasi terhadap pasien baru dilakukan dengan meminjam KTP/SIM/Tanda pengenal lain yang dimiliki pasien, jika pasien tidak membawa KTP atau tanda pengenal lainnya, maka petugas akan meminta pasien untuk menuliskan nama dan alamat saja sedangkan untuk identitas lainnya (tanggal lahir, pekerjaan dan umur) ditanyakan dengan mewawancara pasien. Metode menuliskan sebagian identitas pasien oleh pasien jarang dilakukan, ini dilakukan bila petugas kurang dapat menuliskan identitas dengan benar maupun ragu-ragu dalam menuliskannya.
berobat. Hal yang seringkali tidak dilakukan oleh petugas adalah mengkonfirmasi kembali identitas pasien, apakah masih berlaku atau telah mengalami perubahan identitas.
Registrasi pasien di RSP Dr. H. A. Rotinsulu juga dilakukan oleh petugas SIRS. Pada pasien lama nomor registrasi akan keluar secara otomatis ketika identitas pasien dimasukkan ke dalam komputer. Pada pasien baru, identitas pasien juga dimasukkan secara langsung ke dalam komputer, sehingga nomor registrasi akan muncul juga seperti pada pasien lama.
Proses kodifikasi di RSP Dr. H. A. Rotinsulu dilakukan sacara manual menggunakan ICD-X volume 1 dan 3 serta tabel bantu yang berisi diagnosa maupun tindakan masing-masing beserta kodenya yang sering muncul di rumah sakit tersebut. Pada berkas rawat jalan, setelah dilakukan kodifikasi hasilnya akan dimasukkan ke dalam komputer. Sedangkan untuk rawat inap, hasil kodifikasi akan ditulis pada buku register pasien keluar.
d. Sistem Peminjaman
RM, Nama Peminjam, Keperluan, Tanggal pinjam, Tanggal Kembali, Paraf Peminjam dan Paraf Petugas.
e. Sistem Penyimpanan
digit yang dicari, sedangkan 2 digit paling kanan dicari mengikuti urutan nomor berkas.
2. Prosedur Pelayanan Dasar Rekam Medis
a. Pendaftaran pasien
Berdasarkan hasil praktek kami pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Paru Dr.H.A.Rotinsulu meliputi pendaftaran rawat inap, pendaftaran rawat jalan, pendaftaran IGD (Instalasi Gawat Darurat) yang memiliki beberapa jenis prosedur berdasarkan tanggungannya, yaitu :
-PendaftaranUmum : Pendaftaran ini di tujukan untuk pasien
yang membayar sendiri, tidak di tanggung oleh pemerintah, kontraktor atau perusahaan asuransi .
-Pendaftaran Asuransi Kesehatan :
1) Asuransi Sosial : pendaftaran ini dikhususkan untuk pasien yang memiliki latar belakang Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau pensiunan PNS
2) Asuransi Keluarga Miskin (KIN) :
a. Gakinda : pendaftaran ini dikhususkan untuk pasien kalangan tidak mampu yang biayanya menggunakan tarif CBGS dengan biaya yang ditanggung hanya 10 juta dan yang notabennya bertempat tinggal di daerah Kabupaten Bandung Barat.
memiliki latar belakang kurang mampu dan mendapatkan pelayanan rawat inap kelas 3 yang ditanggung oleh pemerintah sepenuhnya.
c. Jaminan Kesehatan Masyarakat Daerah (Jamkesda): pendaftaran ini dikhususkan untuk pasien yang memiliki latar belakang kurang mampu yang orientasinya berada di daerah Kabupaten Bandung Barat.
d. Program Bawaku Sehat Kota Bandung :
i. Menggunakan SKM (Surat Keterangan Miskin) : pendaftaran ini dikhususkan bagi pasien yang memiliki latar belakang kurang mampu dan biayanya ditanggung sepenuhnya oleh pemerintah ii. Menggunakan SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu) : pendaftaran ini dikhususkan bagi pasien yang memiliki latar belakang kurang mampu dan biayanya ditanggung 70% oleh pemerintah.
banyak menggunakan jenis pendaftaran umum, yakni menggunakan pembayaran secara tunai.
b. Penomoran rekam medis
Penomoran dilakukan secara dengan unit numbering system, dengan sistem ini setiap pasien hanya mendapatkan satu nomor sehingga berkas riwayat pasien terdahulu tidak terpisah dengan berkas pasien terbaru.
c. Pengambilan dan penyimpanan rekam medis
penyimpanan, dimana 2 digit paling kiri sama dengan 2 digit paling kiri pada rak penyimpanan dan 2 digit di tengah mendekati digit yang dicari, sedangkan 2 digit paling kanan dicari mengikuti urutan nomor berkas. Contonya, nomor 095021, maka yang perlu dilihat adalah digit angka paling kanan yang dalam contoh adalah angka 1 untuk mengetahui rak ganjil dan untuk menentukan baris, setelah itu dilihat 2 digit paling kiri dan 2 digit di tengah pada berkas, nomornya dicocokkan dengan nomor yang tertera pada label di rak penyimpanan.
Namun karena beberapa kali telah dilakukan retensi dan telah dilakukannya pemindahan posisi berkas, maka nomor yang tertera pada rak kurang efektif bahkan tidak dipergunakan sama sekali karena belum ada pembaharuan label pada rak-rak penyimpanan tersebut. Maka dari itu, petugas kurang memperhatikan label- label yang tertera pada rak. Petugas rekam medis pada umumnya perlu memperhatikan keseluruhan nomor berkas sehingga tidak terjadi kekeliruan saat pengambilan berkas maupun saat penyimpanan berkas.
d. Peminjaman rekam medis
