KOM PLI KASI PASCA TG
D R. SYAH M I RSYA W ARLI , SPU
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n I lm u Be da h Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . Kom plik a si m e dik a l
1 . Acu t e Re n a l Fa ilu r e ( ARF)
ARF pasca TG dapat disebabk an oleh isk em i ginj al donor selam a v asospasm e agonal at au disebabk an oleh fak t or resipien y ait u inj ury sew ak t u preserv asi dan reperfusi yang m enyebabkan akum ulasi sel radang yang kem udian akan berint eraksi dengan sel endot el v askular ginj al dan sel epit el t ubulus. Penat alak sanaan acut e t ubular necrosis ( ATN) post TG m eliput i perbaikan KU, dialisis int erm it t en, hindari obat - obat an nefrot oksis dan observasi k et at sam pai GFR ≥ 30 m l/ m t . Lam any a ATN post TG cadav er bervariasi dari 1- 3 m inggu1.
2 . M a sa la h ga st r oin t e st in a l
I nsiden ulk us pept ik pasca TG dapat dik urangi dengan pem berian profilak sis. H2 bloker dan ant asida diberi selam a 8 m inggu pert am a saat pasien m endapat
k ort ikost eroid dalam dosis besar. Kom plikasi gast roint est inal lain dapat berupa pankreat it is akut , divert ikulit is, ulkus oesofagus ( karena infeksi kandida at au herpes sim plek s) , perdarahan saluran cerna bagian baw ah1 dan perforasi kolon karena CMV colit is2, 3. Hasil penelit ian m enunj ukkan t ingginya insiden bat u em pedu pada resipien TG t erut am a pada resipien penderit a DM. Pat ogenesis past iny a belum dik et ahui, m ungkin karena penurunan m ot ilit as kandung em pedu pada pasien DM dan kolelit iasis yang berhubungan dengan pem akaian cyclosporine1.
3 . M a sa la h t r om boe m boli
Trom bosis v ena dan em boli pulm onal cuk up t inggi frekw ensiny a pada bulan-bulan pert am a post TG. Fak t or risik o unt uk t rom boem boli adalah resipien usia t ua, im obilisasi pasca operasi, pem akaian kort ikost eroid dosis t inggi, t erapi dengan cyclosporine dan peningkat an viskosit as darah karena erit rosit osis4. Pem berian Losart an ( angiot ensin I I t y pe I resept or ant agonis) dapat m enurunk an k adar hem at ok rit pada erit rosit osis post TG5. Suplem ent asi m iny ak ikan dapat m engurangi risiko karena efeknya pada clum ping sel darah m erah, agregasi plat elet dan sint esis t rom bok san A2. Resipien y ang pernah m engalam i t rom boem boli, diberi ant ik oagulan
( heparin diikut i coum arin) selam a 3- 6 bulan. Menurunkan dosis st eroid yang dipakai unt uk im unosupresi profilak sis j uga dapat m enurunk an insiden t rom boem boli1.
4 . H ipe r t e n si / pe n ya k it v a sk u la r
At erosklerosis m erupakan penyebab m ort alit as dan m orbidit as yang pent ing pada resipien TG. I nsiden berkisar 1% - 3% . Hal ini dipengaruhi oleh hipert ensi, hiperlipidem ia, obesit as, perok ok dan diabet es sebelum at au sesudah TG6.
Pat ogenesisny a dapat dibagi m enj adi fak t or int rinsik ( rej eksi ak ut dan kronik, recurrent renal disease) dan fakt or ekst rinsik ( st enosis a. renalis, hipert ensi dari nat iv e k idney at au pem ak aian st eroid dan cyclosporine) . Cy closporine dapat m enyebabkan hipert ensi m elalui hipervolum ia karena ret ensi garam , m eningkat nya ak t ifit as sy araf sim pat is ginj al y ang m eny ebabk an v asok onst riksi art eriol aferen dan endot helin m ediat ed direct v asoconst rict ion 1.
Unt uk m enent uk an apak ah hipert ensi disebabk an oleh st enosis art eri renalis, nat iv e k idney at au k arena pem ak aian cyclosporine dapat dilak uk an capt opril t est . Bila serum kreat inin segera m eningkat set elah pem berian 12,5 m g capt opril m ungkin t erj adi st enosis art eri renalis. Jik a t ek anan darah k em bali norm al t anpa ada perubahan k adar serum k reat inin set elah pem berian capt opril, hipert ensi m ungk in disebabk an k arena t ingginy a out put renin dari nat iv e k idney. Pada hipert ensi y ang diinduksi cyclosporine t idak m enunj ukkan perubahan t ekanan darah at au fungsi ginj al set elah pem berian capt opril6.
5 . H ipe r lipide m ia
Peningk at an k adar serum lipid sering dij um pai pada resipien TG dan k has m ulai t erj adi 3 bulan set elah TG y ang k em udian t erus m enet ap. Hiperkolest erolem ia t erj adi pada 16% - 78% resipien, hipert rigliseridem ia t erj adi pada 9% - 66% resipien. Hiperkolest erolem ia y ang t erj adi berhubungan dengan usia, gender w anit a, t erapi diuret ik, prot einuria sert a t erapi st eroid dan cyclosporine. Hipert rigliseridem ia berhubungan dengan pem ak aian bet a block er, diuret ik dan st eroid6.
Banyak t eori yang m enerangkan t erj adinya hiperlipidem ia pada resipien TG. Kroop dk k m enduga disebabk an oleh gangguan fungsi ginj al k arena nefrot oksisit as cyclosporine A. Marcell dkk m enyebut kan adanya kom pet isi ant ara cyclosporine A dengan Low Densit y Lipoprot ein- C ( LDLC) t erhadap resept or sehingga m eningk at k an kadar serum LDLC8. Adany a gangguan m et abolism e lipid ak an m em percepat t erj adiny a peny ak it art eri k oroner y ang m eny ebabk an k em at ian pada resipien4.
6 . D ia be t e s
I nsiden diabet es post TG berkisar 3% - 40% , lebih bany ak dit em uk an pada ras Afrika- Am erika dan Hispanic. Terj adinya hiperglikem ia disebabkan oleh resist ensi insulin1 dan im unosupresi yang m enyebabkan infeksi viral pada pankreas4. Pada k eadaan ini graft survival lebih j elek dan disert ai m eningk at ny a m ort alit as k arena kom plikasi infeksi6.
7 . M a lign a n si
Pada resipien TG risik o m alignansi m eningk at sam pai 100 k ali orang norm al9, 10 dim ana resipien yang m em punyai riw ayat m alignansi m em punyai k em ungk inan 2 k ali lebih besar. Keganasan y ang t ersering adalah pada bibir dan kulit ( 37% ) diikut i lim fom a ( 16% )6, 11. Unt uk k eganasan urologis y ang t ersering pada resipien TG adalah renal cell carcinom a11.
Fakt or ut am a yang m enyebabkan t ingginya insiden keganasan pada resipien TG, t erut am a adalah pem ak aian obat im unosupresi12, 13. Selain it u infeksi virus post TG, prot ract ed ant igenic st im ulat ion dari allograft , t ransfer m alignansi dari organ donor j uga berperan1. Ket erpaj anan t erhadap sinar m at ahari dan m erok ok m erupakan fakt or risiko independen t erj adinya lip lesion14.
8 . Pe n y a k it h a t i
9 . Kom plik a si m u sk u losk e le t a l
Gout akut m erupakan kom plikasi klinis yang pent ing t erut am a pada pem ak aian cyclosporine. Hiperurisem ia disebabk an oleh berkurangny a laj u filt rasi glom erulus sehingga m engganggu ekskresi urat6.
1 0 . Kom plik a si u r ologis
I nfert ilit as dit em ukan pada 85% pasien urem ia17 y ang disebabk an oleh berhent iny a sperm at ogenesis dan aplasia sel germ inal k arena hipogonadism e dan hiperprolakt inem ia. Lebih dari 50% pasien ini m engalam i peningkat an j um lah sperm a dan perbaikan m ot ilit as dalam 6 bulan set elah TG18.
Dosis t inggi st eroid dapat m eny ebabk an t erhent iny a sperm at ogenesis dangan m enurunnya densit as sperm a dan gangguan m ot ilit as. Azat hioprine dilaporkan m enyebabkan depresi t em porer sperm at ogenesis dan m enurunnya viabilit as sperm a. Cyclosporine m enyebabkan hirsut ism e dan ginekom ast i karena k et idak seim bangan rasio androgen- est rogen17.
Bat u saluran k em ih t erkadang dij um pai post TG. Peny ebab t ersering adalah hiperparat iroid sekunder yang persist en, infeksi saluran kem ih berulang dengan refluks, t ransplant asi ke urinary conduit , pem ak aian nonabsorbable sut ure at au st aples dan penyakit ginj al prim er ( oxalosis at au renal t ubular asidosis dist al) . Kom plikasi lain dapat t erj adi refluks vesikouret eral18.
11. I n fe k si
Karena pem ak aian im unosupresi, resipien TG rent an t erhadap t erj adiny a infeksi dim ana 75% resipien TG t erkena infeksi pada t ahun pert am a post TG. Risiko infek si dipengaruhi oleh im unosupresi dan int erak si lingk ungan. Pada bulan pert am a TG infek si sering disebabk an oleh reak t iv asi infek si resipien t erut am a I SK dan TB, t ransm isi infeksi dari donor, infeksi luka operasi, kat et er int ra vena dan kat et er urine. Pada sat u sam pai enam bulan pert am a infek si sering disebabk an v irus sepert i herpes6.
I I . Kom plik a si ope r a si 1 . Kom plik a si u r ologis
Kom plikasi urologis paling sering disebabk an oleh isk em ia y ang dapat sek under k arena pengangk at an ginj al donor, t ek nik anast om osis, v ariasi suplay darah, rej ek si at au obat - obat an. Kebocoran urine pada anast om osis uret erovesikel sekunder t erhadap kesalahan operasi at au nekrosis dist al uret er. Tim bul dengan gej ala ny eri, edem a dan ada cairan dari luk a y ang biasany a disert ai penurunan pengeluaran urine. Obst ruksi saluran kem ih paling sering karena iskem ia yang m eny ebabk an t erbent uk ny a fibrosis dan st rik t ur di uret er. Juga dapat disebabk an oleh infeksi, hem at om , lim fokel at au t erput arnya uret er. Um um nya t anpa gej ala dan dik et ahui dari peningk at an k adar serum k reat inin dan pada USG t erlihat dilat asi kaliks19. Selain it u dapat t erj adi fist el urine dan perdarahan saluran k em ih18.
2 . Kom plik a si v a sk u la r
Dapat t erj adi t rom bosis art eri renalis k arena t erput arny a pem buluh sew ak t u operasi. Trom bosis v ena renalis dit andai dengan graft t enderness dan edem a yang disert ai hem at uria. Sering j uga dengan penurunan pengeluaran urine, prot einuria dan peningkat an kadar serum kreat inin. Hal ini dapat sekunder karena t eknik operasi at au adanya obst ruksi parsial vena iliaka oleh urinom a, lim fokel at au hem at om19.
3 . Lim fok e l
m engganggu fungsi ginj al k arena t erbent uk hidronefrosis. I nt ervensi dibut uhk an kalau t erj adi obst ruksi uret er, lym phedem a at au infeksi20. Terapi y ang paling reliabel adalah drainase int erna dengan m em buat hubungan ant ara lim fok el dengan k av um perit oneum . Sebelum drainase harus disingkirkan dahulu kem ungkinan urinom a19.
I I I . GRAFT REJECTI ON
Transplant asi organ ant ara dua individu akan m enim bulkan respon im un yang k uat . Hany a organ dari ident ical t w in m onozy got yang t idak m enim bulkan respon im un21. Renal graft rej ect ion didefinisik an sebagai gangguan fungsi dan st ruk t ur ginj al y ang disebabk an oleh adany a respon im un ak t if dari resipien dan peny ebab disfungsi non im unologik yang independen22. I nsiden rej ek si lebih rendah pada resipien dari liv ing donor dibanding donor cadav er. Berdasark an dat a UNOS, 24% resipien TG cadaver m engalam i sat u at au lebih episode rej eksi selam a m asa raw at an aw al dan 52% dalam 6 bulan berik ut ny a6.
D ia gn osis r e j e k si
Diagnost ik Grave signs Suggest ive sign Kreat inin serum m eningkat > 25% m eningkat < 25% BUN m eningkat > 40% m eningkat < 40% Volum e urine < 750 m l/ 24 j am < 1250 m l/ 24 j am Pert am bahan BB m eningkat > 5 lb/ 24
j am
m eningk at < 5 lb/ 24 j am
Kidney sw elling j elas Meragukan
Dem am > 100 0F oral
Biopsi hist ologi posit if
USG Mem besar dengan
cepat Scan ginj al penurunan perfusi
dan fungsi t ubulus
Meraguk an
Diagnosis rej ek si dit egak k an m inim al dengan 2 grav e sign, 1 grav e dan 2 suggest ive sign at au 4 suggest ive sign. Kalau pasien didialisis, 4 t anda pert am a t idak berm ak na. Biopsi dilakukan bila dicurigai ada nefrot oksisit as cyclosporine23. Penulis lain m engem uk ak an hipert ensi sebagai t anda aw al dari suat u rej ek si6.
1. Re j e k si h ipe r a k u t
Terj adi dalam beberapa m enit sam pai beberapa j am post TG. Graft y ang aw alny a berw arna pink berubah cepat set elah anast om osis m enj adi berbint ik - bint ik, isk em i dan anem ia. Pada pem erik saan hist ologis t erlihat adany a t rom bus fibrin, plat elet dan nek rosis fibrinoid pada dinding pem buluh darah. Keadaan ini dapat dicegah dengan t ransfusi darah pre TG dan t issue t y ping yang akurat24.
2. Re j e k si a k u t
Fakt or yang m em pengaruhi t im bulnya rej eksi akut diant aranya HLA m ism at ch, sensit isasi sebelum ny a ( lebih t inggi pada pasien dengan PRA > 50% ) , ret ransplant , ras ( lebih sering pada resipien Afrika- Am erika) dan usia resipien ( paling t inggi pada kelom pok < 16 t ahun)6. Pada resipien anak ( < 1 t ahun) , insidens rej eksi akut sangat rendah, m ungkin karena proses aut o im m un. Hal ini m enyebabkan rej ek si k ronik j uga sangat j arang t im bul pada resipien anak < 1 t ahun26.
Gam baran klinik klasik berupa hipert ensi, oliguri, edem dan dem am . Pada pasien y ang dit erapi dengan cyclosporine A , t anda ut am a adalah peningk at an k adar kreat inin serum > 20%6. Keadaan ini di DD dengan isk em ia ATN, nefrot oksis CsA, obst ruksi saluran kem ih dan infeksi. Penat alaksanaannya pulse m et hyl prednisolon 500- 1000 m g/ hari/ iv selam 3- 5 hari. Bila resist en dipak ai ant i lim fosit ant ibodi sepert i ALS at au OKT 39.
3. Acce le r a t e d r e j e ct ion
Merupakan episode rej eksi agresif yang t im bul dalam 5- 6 hari post TG, dibedak an dengan rej ek si hiperak ut adalah onset ny a y ang t idak t erlalu cepat . Hal ini m ungk in disebabk an oleh sensit asi sebelum ny a. Pada pem erik saan pat ologis dit em uk an nek rosis fibrinoid pada pem buluh darah k ecil24.
4. Re j e k si k r on ik
Rej ek si k ronik didefinisik an sebagai suat u k eadaan dim ana dit em uk an penurunan GFR yang lam bat t api progresif, m inim al 3 bulan set elah TG27, disert ai gej ala klinis prot einuria dan hipert ensi28. Keadaan ini m erupak an peny ebab ut am a kegagalan graft pada t ahun pert am a29, 30. Menurut klasifikasi Banff disebut chronic allograft nephropat hy, y ang t erbagi dalam 3 grade, ringan, sedang, dan berat25.
D AFTAR PUSTAKA
1. Rao VK : Post t ransplant m edical com plicat ions. Surg Cl Nort h Am 78: 113- 32, 1998.
2. St elzner M : Colonic perforat ion aft er renal t ransplant at ion. J Am Coll Surg 184: 63- 69, 1997.
3. Lederm an ED : Com plicat ed divert iculit is follow ing renal t ransplant at ion. Dis Colon Rect um 41: 613- 18, 1998.
4. Braun WE : Long t erm com plicat ions of renal t ransplant at ion. Kidney I nt 37: 1363- 78, 1990.
5. Julian BA, Brant ley RR, Barker CV : Losart an, an angiot ensin I I Type I recept or ant agonist , low ers hem at ocrit in post t ransplant ery t hrocy t osis. J Am Soc Nephrol 9: 1104- 08, 1998.
6. Peddi VR, First MR : Prim ary care of pat ient s w it h renal t ransplant s. Med Cl Nort h Am 81 : 767- 83, 1997.
7. Opelz G, Wuj ciak T, Rit z E : Associat ion of chronic k idney graft failure w it h recipient blood pressure. Kidney I nt 53 : 217- 22, 1998.
8. Yoshim ura N, Oka T, Okam ot o M : The effect s of pravast at in on hyperlipidem ia in renal t ransplan recipient s. Transplant at ion 53 : 94- 99, 1992.
9. Say egh MH, Carpent er CB : Renal t ransplant at ion. I m m All Cl Nort h Am 16 : 243-61, 1996.
10. Doublet JD, Peraldi MN, Gat t egnobe et al : Renal celll carcinom a of nat ive kidney: Prospect ive st udies of 129 renal t ransplant pat ient s. J Urol 158: 42- 44, 1997. 11. Shoskes D : Urological m alignancies in renal t ransplant recipient s. Curr Op Urol 5
: 91- 94, 1995.
12. Nakam ot o T, I gaw a M, Mit ani S et al : Met ast at ic renal cell carcinom a arising in a nat iv e k idney of renal t ransplant recipient . J Urol 152: 943- 45, 1994.
13. King GN, Healy CM, Glover MT et al : I ncreased prevalence of dysplast ic and m alignant lip lesions in renal t ransplant recipient s. N Eng J Med 332 : 1052- 57, 1995.
14. van Zuuren EJ, de visscher JGAM, Bafinck JMB : Carcinom a of t he lip kidney t ransplant recipient . J Am Acad Derm 38: 497- 99, 1998.
15. Yagisaw a T, Tom a H : The im pact of viral infect ions in renal t ransplant at ion. Curr Op in Urol 7: 126- 30, 1997.
16. Sut hant hiram M, St rom TB : Renal t ransplant at ion. Ann Engl J Med 331: 365-375, 1994.
17. Grit sch HA, Vivas C, Jordan ML : I nfert ilit y and im pot ence follow ing renal t ransplant at ion. Curr Op Urol 6 : 115- 19, 1996.
18. Reinberg Y, Bum gardner GL, Aliabadi H : Urological aspect s of renal t ransplant at ion. J.Urol 143 : 1087- 92, 1990.
19. Odland MD : Surgical Technique/ post t ransplant surgical com plicat ion. Surg Cl Nort h Am 78: 55- 60, 1998.
20. Nicol DL : Urologic aspect s of renal t ransplant at ion. Curr Op Urol 5 : 86- 90, 1995.
21. O’Connell PJ, St rom TB : Prevent ion of renal allograft rej ect ion in Current Ther apy in Nephrology and Hypert ension ( Galssock ed) , 3r d ed, BC Decker, 415-28, 1992.
22. Sut ham t hiram M : Acut e rej ect ion of renal allograft s : Mechanist ic insight s and t herapeut ic opt ions. Kidney I nt : 1289- 304, 1997.
24. Perkins DL, Carpent er CB : I m m unobiology of t ransplant at ion in The Kidney ( Brenner ed) 5t h ed, WB Saunders, 2576- 601, 1996.
25. Solez K, Axelsen RA, Benedikt son H et al : I nt ernat ional st andardizat ion of crit eria for t he hist ologic diagnosis of renal allograft rej ect ion : The Banff w orking classificat ion of k idney t ransplant pat hology . Kidney I nt 44 : 411- 22, 1993.
26. Hum ar A, Nevins TE, Rem ucal M et al : Kidney t ransplant at ion in children younger t han 1 year using cyclosporine im m unosuppression. Ann Surg 228, 421-26, 1998.
27. Nickerson P, Jeffry J, Goug J et al : I dent ificat ion of clinical and hist opat hologic risk fact or from dim inished renal funct ion 2 years post t ransplant . J Am Soc Nephr ol 9: 482- 86, 1998.
28. Fine RM : Long t erm follow up of renal t ransplant at ion : Chronic rej ect ion and recurrent of nephrit is in Nephrology Proceeding 11t h Congress of Nephrology ( Hat ano ed) , Springer Verlag, 1263- 68, 1991.
29. Weber M, Deng S, Olt holff K et al : Organ t ransplant at ionin t he 21t h cent ury. Urol Cl Nort h Am 25: 51- 59, 1998.
30. Law en JG, Belit sky P : Maint enance im m unosuppression and chronic rej ect ion in renal allograft s. Curr Op Urol 5 : 98- 104, 1995.
31. Rem uzzi G, Perico N : Prot ect ing single k idney allograft from long t erm funct ional det eriorat ion. J Am Soc Nephrol 9: 1321- 29, 1998.
32. Tulius SG, Niem inen M, Bechst ein WO et al : Cont ribut ion of early acut e rej ect ion episodes t o chronic rej ect ion in a rat kidney t ransplant at ion m odel. Kidney I nt 53 : 465- 72, 1998.
33. Bia MJ : Non im m unologic causes of lat e renal allograft loss. Kidney I nt 47 : 1470- 80, 1995.
34. But k us DE, Mey drech EF, Raj u SS : Racial differences in t he survival of cadav eric renal allograft s. N Eng J Med 327 : 840- 44, 1992.
