Kerusakan Sistem Imunitas Tubuh Pada Sjogren Syndrom

(1)

Hanri : Kerusakan Sistem Imunitas Tubuh Pada Sjogren Syndrom, 2009.

KERUSAKAN SISTEM IMUNITAS TUBUH PADA

SJOGREN SYNDROM

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi

syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

HANRI NIM : 050600084

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Biologi Oral

Tahun 2009

HANRI

Kerusakan Sistem Imunitas Tubuh Pada Sjogren Syndrom

viii + 48 halaman.

Kerusakan sistem imunitas tubuh banyak menimbulkan bermacam penyakit

atau kelainan, diantaranya penyakit yang dikenal dengan sjogren syndrom. Sjogren

syndrom merupakan salah satu penyakit autoimun yang menyebabkan kerusakan

kelenjar saliva, kelenjar air mata serta kelenjar eksokrin tubuh lainnya, sehingga

memberikan keluhan yang utama berupa mulut dan mata kering

.

Penulisan skripsi ini

bertujuan untuk mengetahui bagaimana kerusakan sistem imunitas tubuh pada

sjogren syndrom.

Sjogren syndrom diklasifikasikan menjadi sjogren syndrom primer dan

sjogren syndrom sekunder. Etiologi dari sjogren syndrom secara pasti belum

diketahui tetapi penyakit ini dianggap sebagai penyakit yang disebabkan oleh

gangguan autoimunitas.

Faktor-faktor yang dihubungkan dengan etiologi sjogren syndrom yaitu

faktor-faktor penyebab sjogren syndrom yang berhubungan dengan genetik meliputi

(3)

reseptor, alpha fodrin. Faktor–faktor penyebab sjogren syndrom yang lain adalah

berhubungan dengan lingkungan yaitu faktor keterlibatan virus.

Penyakit sjogren syndrom memerlukan beberapa pemeriksaan yaitu

pemeriksaan komponen oral dan mata, tes serologi, pemeriksaan histopatologi, dan

sialography. Pemeriksaan dilakukan agar dapat menegakkan diagnosa secara tepat

sehingga dapat menentukan tindakan perawatan yang dibutuhkan oleh penderita.

Perawatan yang diberikan berupa perawatan lokal dan perawatan sistemik. Perawatan

yang diberikan bertujuan untuk mengurangi perkembangan penyakit sjogren syndrom

dan keluhan yang dirasakan oleh penderita sjogren syndrom.

(4)

KERUSAKAN SISTEM IMUNITAS TUBUH PADA

SJOGREN SYNDROM

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi

syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

HANRI NIM : 050600084

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(5)

LEMBAR PENGESAHAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan

dihadapan tim penguji skripsi

Pembimbing I

Lisna Unita R, drg., M.Kes NIP : 19510405 198201 2 001

Pembimbing II

Dr. Ameta Primasari, drg., MDSc., M.Kes NIP : 19680311 199203 2 001

Mengetahui,

(6)

Lisna Unita R, drg., M.Kes NIP : 19510405 198201 2 001

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan dihadapan tim penguji

Pada tanggal 01 Agustus 2009

Susunan Tim Penguji Skripsi

TIM PENGUJI

Ketua penguji : Lisna Unita R, drg., M.Kes

Anggota : 1. Rehulina Ginting, drg., M.Si

(7)

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kepada Allah SWT karena dengan rahmat dan

karuniaNya lah penulis dapat menyelesaikan skripsi ini untuk memenuhi syarat guna

memperoleh gelar sarjana Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Dalam penulisan skripsi ini penulis banyak mendapatkan pengarahan,

bimbingan, bantuan dan dorongan dari berbagai pihak. Untuk itu, dengan segala

kerendahan hati penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Prof. Ismet Danial Nasution, drg., Ph.D., Sp.Pros(K) selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

2. Kedua orang tua tercinta Ibunda (Mega Ningsih) dan Ayahanda (Usman, S.H)

atas segala kasih sayang, doa serta pengorbanannya untuk penulis.

3. Ibu Lisna Unita R, drg., M.Kes, dan Dr. Ameta Primasari, drg., MDSc.,

M.Kes selaku dosen pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dan

tenaga untuk membimbing dan mengarahkan penulis sehingga skripsi ini

dapat diselesaikan.

4. Ibu Rehulina Ginting, drg., M.Si selaku dosen penguji yang telah bersedia

meluangkan waktunya, serta memberikan saran dan masukan yang amat

(8)

5. Seluruh staf pengajar Biologi Oral yang telah memberikan masukan kepada

penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

6. Bapak Shaukat Osmani Hasbi, drg., Sp.BM selaku penasehat akademik yang

telah membimbing penulis selama masa perkuliahan.

7. Seluruh staf pengajar Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

yang telah membimbing dan memberikan ilmunya kepada penulis selama

menjalani masa pendidikan.

Tak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada teman-teman kostku

Kurniawan, Junaidi P. P, Effendi Harahap, Jefri, Iwan, Wiwin A. Siregar, yang telah

memberiku doa dan semangat kepada penulis. Serta teman-teman kuliahku Moh.

Haikal, M. Ariansyah Lubis, Franky Leo, Eko Suryanto, Thomas R. Purba, Fitri Yuni

Astuti, Ririn Nasution, Teuku Agus Surya, Andrew Sipayung dan seluruh

teman-teman angkatan 2005.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga hasil karya atau skripsi ini dapat

memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi kita semua.

Medan, 01 Agustus 2009 Penulis.

(9)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ...

HALAMAN PERSETUJUAN ...

HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ...

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR GAMBAR ... viii

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

BAB 2 SJOGREN SYNDROM 2.1 Faktor-faktor penyebab sjogren syndrom yang berhubungan dengan genetik ... 4

2.2 Faktor-faktor lingkungan penyebab sjogren syndrom ... 7

BAB 3 SISTEM IMUNITAS TUBUH 3.1 Respon imun non spesifik ... 9

3.3 Major histocompatibility complex ... 19

3.3.1 Molekul HLA kelas I ... 19

(10)

3.3.3 Molekul HLA kelas III ... 20

3.4 Faktor-faktor yang mengubah respon imun... 21

3.4.1 Faktor intrinsik ... 21

3.4.2 Faktor ekstrinsik ... 23

BAB 4 KERUSAKAN SISTEM IMUNITAS TUBUH 4.1 Penyakit autoimun ... . 24

4.1.1 Teori klon terlarang ... . 25

4.1.2 Teori antigen terasing ... . 26

4.1.3 Teori defisiensi imun ... . 27

4.2 Patogenesis penyakit autoimun ... 29

4.2.1 Induksi autoimun melalui peniruan molekular ... 29

4.2.2 Induksi reaksi autoimun setelah infeksi virus kerena penyimpangan antigen MHC kelas II ... 30

BAB 5 GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSA SJOGREN SYNDROM 5.1 Gambaran klinis sjogren syndrom ... 32

5.2 Metode diagnostik sjogren syndrom ... 35

5.2.1 Pemeriksaan komponen oral ... 35

5.2.2 Tes serologi ... 35

5.2.3 Pemeriksaan histopatologi ... 36

5.2.4 Sialography ... 37

5.3 Differensial diagnosa sjogren syndrom ... 39

BAB 6 PENATALAKSANAAN PERAWATAN SJOGREN SYNDROM 6.1 Perawatan lokal ... 40

6.2 Perawatan sistemik ... 42

BAB 7 KESIMPULAN... 45

(11)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1 Autoantibodi M3 reseptor yang menghambat asetilkolin

menuju M3R ... 6

Gambar 2 Fagositosis dan penghancuran mikroorganisme di dalam sel ... 10

Gambar 3 Fungsi dari sel NK (natural killer) ... 11

Gambar 4 Fungsi dari epitel pelindung pada respon imun non spesifik... 12

Gambar 5 Jalur pengaktifan sistem komplemen ... 15

Gambar 6 Tahapan perkembangan dari seleksi limfosit T terhadap MHC ... 18

Gambar 7 Bagan teori klon terlarang... 26

Gambar 8 Bagan teori antigen terasing... 27

Gambar 9 Bagan teori defisiensi imun ... 28

Gambar 10 Mekanisme patogenesis autoimun melalui peniruan molekular ... 29

Gambar 11 Mekanisme patogenesis dari autoimun setelah infeksi virus karena penyimpangan antigen MHC kelas II ... 30

Gambar 12 Rampan karies ... 33

(12)

Gambar 14 Kandidiasis pseudomembran akut ... 34

Gambar 15 Pembesaran bilateral dari kelenjar parotis ... 34

Gambar 16 Pemeriksaan histopatologi kelenjar saliva minor

(pembesaran x200) ... 37

Gambar 17 Gambaran sialography pada sjogren syndrom ... 38

BAB 1

PENDAHULUAN

Sjogren syndrom merupakan salah satu penyakit yang diduga kuat disebabkan

oleh kerusakan sistem imun tubuh yang menyebabkan kerusakan kelenjar saliva dan

kerusakan kelenjar eksokrin lainnya, sehingga memberikan keluhan yang utama

berupa mulut dan mata terasa kering

.

(1,2) Penyakit sjogren syndrom merupakan

penyakit yang jarang dijumpai karena prevalensinya adalah empat kasus per 100.000

populasi penduduk Amerika atau berkisar 1-3% dari keseluruhan populasi, penyakit

ini umumnya diderita oleh orang-orang dekade empat puluh dan lima puluh tahun

kehidupan,(2) dan didominasi oleh wanita dari pada laki-laki dengan perbandingan

wanita dengan laki-laki adalah 9:1.(3)

Pasien yang menderita sjogren syndrom umumnya mengeluhkan mulutnya

terasa kering yang disebabkan oleh menurunnya aliran saliva yang ditimbulkan oleh

(13)

mulutnya seperti peningkatan karies, kesulitan dalam menelan makanan, gangguan

pengecapan.(3)

Kerusakan sistem imunitas tubuh memainkan peranan penting dalam

menyebabkan kerusakan kelenjar saliva dan kelenjar eksokrin lainnya pada sjogren

syndrom. Imun merupakan suatu kata yang berasal dari bahasa latin yaitu immunis

yang berarti bebas dari pajak atau bebas dari beban.(4) Imunitas diartikan sebagai

semua mekanisme yang membantu mahluk hidup untuk melindungi dirinya dari

serangan mikroorganisme yang patogen.(5,6) Mekanisme efektor yang terjadi apabila

imunitas tubuh terpapar oleh zat yang dianggap asing dilaksanakan melalui dua cara

yaitu respon imun non spesifik dan respon imun spesifik. Respon imun non spesifik

merupakan respon pertahanan tubuh terhadap zat asing yang akan muncul walaupun

sebelumnya tubuh tidak pernah terpapar dengan zat asing tersebut, sedangkan respon

imun spesifik merupakan respon imun yang timbul karena tubuh pernah terpapar oleh

antigen asing sebelumnya.(6)

Respon imunitas ini dapat memberikan pengaruh yang tidak menguntungkan

bagi tubuh. Salah satu bentuk respon yang tidak menguntungkan tersebut adalah

kerusakan sistem imunitas atau yang lebih dikenal dengan penyakit autoimun.(5)

Kerusakan imunitas ini banyak menimbulkan penyakit atau kelainan, salah satu

diantaranya penyakit yang dikenal dengan sjogren syndrom.(6)

Pada penulisan skripsi ini penulis akan membahas bagaimana kerusakan

sistem imun tubuh dapat menimbulkan kerusakan kelenjar saliva pada sjogren

(14)

untuk meningkatkan kualitas hidupnya, dengan cara mengurangi keluhan yang

dirasakan oleh pasien, sehingga diperoleh perbaikan dari keadaan di dalam rongga

mulut pasien dan pasien dapat melakukan kegiatan seperti makan, berbicara tanpa ada

gangguan dari akibat yang ditimbulkan oleh penyakit sjogren syndrom.

BAB 2

SJOGREN SYNDROM

Sjogren syndrom adalah suatu penyakit autoimun yang menyebabkan

berkurangnya sekresi kelenjar saliva dan kelenjar eksokrin tubuh lainnya. Sjogren

syndrom terjadi bila suatu sistem imunitas tubuh menyerang dan menghancurkan

sel-sel penyusun kelenjar saliva, kelenjar air mata dan kelenjar eksokrin tubuh

lainnya.(3,7)

Sjogren syndrom diklasifikasikan menjadi sjogren syndrom primer dan

sjogren syndrom sekunder, pada sjogren syndrom primer etiologinya dihubungkan

dengan gangguan autoimun tanpa keterlibatan penyakit autoimun yang lain,

sedangkan sjogren syndrom sekunder etiologinya dihubungkan dengan keterlibatan

(15)

kering dan mata kering. Sedangkan pada sjogren syndrom sekunder memiliki tiga

gejala berupa mulut kering, mata kering dan rheumatoid arthritis.(2,7)

Etiologi dan patogenesis dari Sjogren syndrom secara pasti belum diketahui

tetapi penyakit ini dianggap sebagai penyakit yang disebabkan oleh gangguan

autoimunitas.(3) Ada beberapa faktor yang dihubungkan dengan etiologi dan

patogenesis sjogren syndrom yaitu :

2.1. Faktor-faktor Penyebab Sjogren Syndrom yang Berhubungan

dengan Genetik.

Penyebab sjogren syndrom yang berhubungan dengan genetik terdiri dari

empat faktor yaitu :

2.1.1 Hiperaktivitas dari sel-B.

Fungsi antibodi adalah mengenali antigen dan merangsang suatu respon imun.

Antigen memainkan peranan penting dalam menentukan jenis respon imun yang akan

terjadi pada individu tersebut. Jika antibodi mengenali komponen dari virus atau

bakteri maka tubuh akan melakukan perlawanan terhadap komponen virus dan

bakteri tersebut. Tetapi jika antibodi mengenali sel tubuh sendiri maka akan

menyebabkan kerusakan dari sel tubuh tersebut hal ini yang disebut dengan respon

autoimun yang patologik,(1) yang paling dikenal dalam respon autoantibodi di dalam

sjogren syndrom adalah hiperaktivitas dari sel limfosit B yang mengakibatkan

(16)

munculnya bermacam antibodi seperti antibodi antinuklear, yang termasuk di

dalamnya adalah anti SS-A/Ro dan anti SS-B/La (50-70%) dan rheumatoid faktor

(40%) antithyrioglobulin antibodies (25%), antimicrosomal antibodies.(1,7) SS-A/Ro

dan SS-B/La adalah protein yang ditemukan di dalam setiap sel dan berperan dalam

pembelahan sel.(1)

2.1.2 Peningkatan HLA (human leukocyte antigen) kelas II

Pada pasien sjogren syndrom terjadi peningkatan HLA kelas II. Kumpulan

struktur dasar dari allel kelas II berhubungan dengan sjogren syndrom adalah

terpaparnya molekul-molekul tersebut pada permukaan sel-sel epitel kelenjar saliva

yang mungkin dapat bertindak sebagai autoantigen dan eksogen antigen supaya

sel-sel T CD4 menginfiltrasi ke dalam kelenjar. Pembelajaran pada pasien sjogren

syndrom ras kaukasoid menunjukkan suatu perbedaan kecenderungan genetik, yaitu

pada sjogren syndrom primer menunjukkan suatu keterlibatan HLA-DR3 sedangkan

pada pasien sjogren syndrom sekunder yang berkaitan dengan rheumatoid arthritis

(RA) dihubungkan dengan sub grup dari HLA II yaitu HLA-DR4. Selain itu

pengaruh dari gen-gen HLA tambahan seperti HLA-DQ telah pula menunjukkan

keterlibatan pada sjogren syndrom, sedangkan pada populasi dengan etnis lain seperti

pada ras negroid penyebab sjogren syndrom mungkin dihubungkan dengan

peningkatan HLA-DR5, sedangkan untuk orang-orang Jepang dihubungkan dengan

peningkatan kadar HLA-DR4, sedangkan untuk orang-orang di Cina dihubungkan

dengan peningkatan HLA-DR8.(8)

(17)

Suatu hipotesis yang menjelaskan bahwa pada penderita sjogren syndrom

autoantibodi muscarinic M3 reseptor memblok dan mengikat reseptor muscarinic M3

sehingga asetilkolin tidak dapat berikatan pada reseptor muscarinic M3 yang

menyebabkan sel-sel dari kelenjar saliva tidak berkontraksi sehingga tidak

menghasilkan saliva. Dalam beberapa tahun terakhir peneliti mencoba

mengembangkan manfaat ujiklinis untuk menunjukkan keberadaan antibodi

muscarinic M3 reseptor ini namun sampai saat ini belum berhasil.(1) Berdasarkan

penjelasan tersebut maka akan dijelaskan pada gambar 1.

Gambar 1. Autoantibodi M3 reseptor yang menghambat asetilkolin menuju M3R.(Van De Merwe Joop P, 2005 : 5 )

2.1.4 Alpha fodrin.

Alpha fodrin adalah suatu pengikat aktin intraselular, protein organ spesifik

(18)

fodrin diletakkan dibawah membran plasma dari sel sekretori. Selama apoptosis alpha

fodri dipecah menjadi suatu produk 120 kD -fodrin, yang ditemukan banyak pada

kelenjar saliva. Proteolisis dari fodrin mungkin sebagai suatu akibat dari akitivitas

protease selama apoptosis. 120 kD -fodrin adalah penemuan yang sangat penting

untuk menjadi autoantigen pada proses patogenesis respon autoimun dari organ

tertentu. Pembelajaran klinis menunjukkan, bahwa pada pasien penderita sjogren

syndrom alpha fodrin terlibat dalam perangsangan sel T. Penemuan ini

memperlihatkan bahwa selama proteolisis alpha fodrin terjadi suatu peningkatan

aktivitas protease dan perangsangan dari sel-sel T, sehingga memainkan suatu

peranan penting dari perkembangan sjogren syndrom.(1)

2.2. Faktor–Faktor Lingkungan Penyebab Sjogren Syndrom

Lingkungan merupakan kofaktor yang bertanggung jawab pada sjogren

syndrom yang tidak diketahui penyebabnya. Secara tidak langsung keterlibatan virus

yaitu Epstein-Barr Virus (EBV) dalam penyebab sjogren syndrom telah dibuktikan

dengan tetap adanya kadar virus dalam saliva pada individu normal setelah infeksi

primer. Pemeriksaan pasien menunjukkan bahwa genom EBV mayoritas terikat

dengan sel epitel kelenjar. EBV kemungkinan cukup kuat untuk merangsang respon

imun baik sel–T dan sel–B pada individu yang normal sehingga terjadi suatu respon

autoimun yang menyebabkan kerusakan sel yang telah terikat dengan genom EBV.

Sjogren syndrom hanya terjadi disebagian kecil dari individu yang terinfeksi.(8,9)

Selain dari infeksi EBV dalam menginduksi sjogren syndrom ada jenis virus lain

(19)

human herpesvirus 6 (HHV-6), human immunodeficiency virus 1 (HIV-1), hepatitis

C-virus (HCV), pada kasus dari HCV 75% dari penderita sjogren syndrom memiliki

antibodi untuk melawan HVC, dan cytomegalovirus (CMV). (9,10)

Banyak faktor yang menyebabkan gangguan sistem imunitas tubuh salah

satunya adalah faktor lingkungan yaitu keterlibatan virus, tetapi faktor utama yang

memainkan peranan yang sangat penting dalam menyebabkan sjogren syndrom

adalah faktor-faktor genetik, dimana pada faktor genetik sistem imunitas tubuh

mengalami kerusakan dan menyerang jaringan tubuh sehingga jaringan tubuh

mengalami kerusakan. Bagaimana sistem imunitas tubuh yang mengalami kerusakan

dapat merusak jaringan tubuh akan dibahas pada bab 4, tetapi sebelum membahas

kerusakan imunitas tubuh sebaiknya kita mengenal terlebih dahulu sistem imunitas

(20)

BAB 3

SISTEM IMUNITAS TUBUH

Imunitas diartikan sebagai semua mekanisme yang membantu mahluk hidup

untuk melindungi dirinya dari serangan mikroorganisme yang patogen. Perlindungan

tersebut termasuk pencegahan dari masuknya mikroorganisme patogen dan

penghancuran dari mikroorganisme patogen tersebut ketika sudah masuk ke dalam

tubuh dengan atau tanpa kerusakan pada jaringannya sendiri.(5,11)

Bila sistem imun terpapar dengan zat yang dianggap asing, maka ada dua

jenis respon imun yang akan berperan yaitu respon imun non spesifik dan respon

imun spesifik.(6,11,12)

(21)

Respon imun non spesifik adalah pertahanan tubuh yang mengenali dan

memberikan respon terhadap mikroorganisme patogen, yang mana respon yang

ditimbulkan tersebut tidak diperoleh melalui kontak dengan antigen tersebut

sebelumnya.(12) Yang termasuk dari respon ini adalah :

3.1.1 Fagosit.

Sel fagosit adalah sel polimorfonuklear (neutrofil), monosit fagosit

(makrofag). Sel-sel fagosit ditemukan pada jaringan-jaringan dan organ-organ tubuh,

untuk menghadapi serbuan dari mikroorganisme patogen. Fungsi utama sel-sel

fagosit adalah migrasi, kemotaksis, memfagosit dan mematikan

mikroorganisme.(5,11,12,13)

Pengenalan dari mikroorganisme patogen dan proses fagositosis untuk

membunuh serta menghancurkan mikroorganisme patogen akan dijelaskan pada

gambar 2.

(22)

Gambar 2. Fagositosis dan penghancuran mikroorganisme di dalam sel. Mikroorganisme yang terikat pada reseptor makrofag akan dicerna ke dalam bentuk fagosom, fagosom kemudian akan bergabung dengan lisosom menjadi fagolisosom, selanjutnya mikroorganisme akan mati oleh enzim dan beberapa substansi racun yang dihasilkan oleh fagolisosom.

(Abbas AK, 2004 : 29)

3.1.2. Sel NK (Natural Killer)

Sel NK adalah suatu sel limfosit yang mengenali sel yang terinfeksi oleh

virus. Ketika sel ini kontak dengan sel yang telah terinfeksi virus maka sel NK akan

melepaskan substansi yang akan merangsang sel tersebut untuk melakukan

penghancuran terhadap dirinya sendiri atau yang dikenal dengan nama apoptosis.

Melalui mekanisme ini partikel virus yang terdapat di dalam sel tersebut akan ikut

terbunuh melalui proses kematian sel.(11) Fungsi dari sel NK akan ditunjukkan pada

(23)

Gambar 3. Fungsi dari sel NK.

A. Sel NK mengahancurkan sel yang terinfeksi Virus secara langsung. B. sel NK teraktivasi oleh IL-12 yang dihasilkan oleh makrofag, kemudian sel NK mengeluarkan

untuk meningkatkan aktivasi sel makrofag agar membunuh sel virus melalui fagositosis. (Abbas AK, 2004 : 31)

3.1.3. Epitel pelindung.

Adalah Suatu lapisan pelindung, yang umumnya berfungsi untuk melindungi

tubuh dari masuknya mikroorganisme, lapisan ini terdapat pada kulit, saluran

pencernaan dan saluran nafas. Lapisan perlindungan ini tersusun dari lapisan epitel

yang menyediakan perlindungan secara fisik dan kimia dari serangan infeksi.(12,13)

Epitel pelindung memberikan suatu perlindungan dari masuknya mikroorganisme

(24)

lokal dan membunuh mikroorganisme melalui limfosit intraepitel. Hal ini akan

ditunjukkan pada gambar 4 dibawah ini.

Gambar 4. Fungsi dari epitel pelindung pada respon imun non spesifik. (Abbas AK,2004 : 24)

3.2. Respon Imun Spesifik

Respon imun spesifik adalah pengenalan dan pengawasan yang ketat terhadap

benda asing dengan kepekaan yang tinggi. Respon imun spesifik memiliki sifat-sifat

umum yang membedakannya dengan respon imun non spesifik adalah spesifisitas,

deversitas, memori, spesialisasi, membatasi diri dan membedakan self dari

non-self.(5,6) Respon imun spesifik terdiri dari respon imun humoral dan respon imun

seluler.(6,12)

3.2.1. Imunitas humoral

Imunitas humoral dilaksanakan oleh sekelompok limfosit yang berdiferensiasi

(25)

tersebut yaitu sumsum tulang (bone marrow derived) atau limfosit-B serta produknya

yaitu antibodi.(5,6) Antibodi adalah produk dari elemen sel-B (limfosit B dan sel

plasma) yang dibentuk ke dalam dua bentuk yang berbeda yaitu sebagai reseptor

permukaan yang terkait pada permukaan sel, maupun yang disekresi sebagai produk

ekstraseluler. Pada manusia antibodi berhubungan dengan lima kelompok protein

utama (imunoglobulin) yang dapat didiferensiasikan satu sama lain atas dasar,

ukuran, molekul, fungsi biologik atau sifat kimianya. Imunoglobulin tersebut adalah

IgG, IgA, IgM, IgE, IgD.(5,6,13) Faktor-faktor humoral yang lain yang berperan dalam

respon imunitas humoral adalah sistem komplemen, sitokin, interferon.(5,6)

3.2.1.1 Sistem komplemen.

Meliputi protein serum dan protein terikat selaput yang fungsi keduanya

merupakan sistem pertahanan host yang didapat dan alami. Protein ini sangat teratur

dan berinteraksi melalui suatu rangkaian tangga proteolitik. Istilah komplemen

mengacu pada kemampuan protein ini untuk melengkapi yakni, memperbesar efek

senyawa lain pada sistem imun. Dalam keadaan normal komponen-komponen

komplemen terdapat di dalam serum dalam keadaan inaktif, yang dinyatakan dalam

huruf C (C=complement) diikuti dengan angka, misalnya C1, C2, C3, C4, hingga C9.

Disamping itu di dalam sistem komplemen juga terdapat sub komplemen, seperti C1

yang terdiri dari C1q, C1r, dan C1s, faktor B, faktor D, dan protein regulator yang

terdiri dari C1 inhibitor, C4b binding protein, karboksipeptidase N, faktor H, faktor I

Properdin dan protein S. Umumnya komplemen mempunyai efek utama yaitu lisisnya

(26)

pembersihan fagositosis, peningkatan respon imun berperantara antibodi.(6,11,12,14)

Pengaktifan sistem komplemen akan dijelaskan pada gambar 5.

(27)

fogositosis. Pada tahap akhir C3b akan merangsang C5 untuk menghasilkan C5a & C5b. C5b kemudian akan merangsang terbentuknya C9. C9 merupakan komplemen yang dapat membentuk lubang pada membran sel yang akan menyebabkan lisisnya mikroba patogen.

( Abbas AK, 2004 : 33)

3.2.1.2 Sitokin

Pada reaksi imun atau reaksi inflamasi banyak substansi seperti hormon yang

dilepaskan oleh limfosit T dan B maupun oleh sel-sel lain, yang berfungsi sebagai

sinyal interselular yang mengatur respon inflamasi lokal maupun sistemik terhadap

rangsangan dari luar. Sekresi substansi itu dibatasi sesuai kebutuhan,

substansi-substansi tersebut secara umum dikenal dengan nama sitokin. Substansi yang

dilepaskan limfosit disebut limfokin sedangkan yang disekresikan oleh monosit

disebut monokin. Substansi ini berperan dalam pengendalian hemopoesis maupun

limfopoesis dan juga berfungsi dalam mengendalikan respon imun dan reaksi

inflamasi dengan cara mengatur pertumbuhan, serta mobilitas dan deferensiasi

leukosit maupun sel-sel lain. Selain itu sitokin juga diketahui berperan dalam

patofisiologi berbagai jenis penyakit.(6)

3.2.1.3 Interferon

Secara umum interferon (IFN) dikelompokkan ke dalam IFN tipe I yang

terdiri dari IFN- dan IFN- , dan IFN tipe II yang mencakup IFN- . IFN- , IFN

(28)

biologik yang utama IFN adalah menghambat replikasi virus dengan cara merangsang

sel untuk memproduksi berbagai enzim yang menghambat transkripsi RNA virus dan

replikasi DNA virus, meningkatkan ekspresi molekul MHC I yang diperlukan CD8

untuk mengenal antigen virus, merangsang perkembangan sel Th1 dan meningkatkan

aktivitas sitolitik sel NK.(6)

3.2.2. Imunitas seluler

Imunitas seluler merupakan jenis utama yang kedua mekanisme efektor

respon imun spesifik.(5) Semua sel yang berfungsi dalam respon imun diketahui

berasal dari sel induk pluripoten yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur

yaitu jalur limfoid yang membentuk limfosit dan subsetnya, jalur mieloid yang

membentuk sel-sel mast, eritrosit, platelets, sel-sel dendritik, sel polimorfonuklear

dan sel-sel mononuklear.(6,15)

Sel-sel imunokompeten yang utama adalah limfosit T (sel-T) dan limfosit B

(sel-B).(6) Sel-T mengalami perkembangan di sumsum tulang namun kemudian sel-sel

tersebut bermigrasi ke kelenjar tymus untuk mengalami pematangan, sedangkan sel-B

mengalami perkembangan di sumsum tulang memiliki sel-B reseptor (BCR) atau

yang disebut juga dengan (surface-immunoglobulin/sIg) yang terdapat pada membran

sel tersebut yang berfungsi untuk mengikat antigen.(6,15) Sel-T berdiferensiasi di

dalam tymus, di dalam bagian korteks tymus terjadi proliferasi dan kematian sel yang

(29)

penghancuran (apoptosis) sedangkan yang dipertahankan hidup adalah sel yang akan

bermanfaat dikemudian hari sesuai fungsinya.(6)

Sel-T dibagi ke dalam dua kelompok utama yaitu sel-T helper dan sel-T

sitotoksik. Sel-T helper biasanya akan menghasilkan CD4 (Cluster of differentiation /

CD), sedangkan sel-T sitotoksik biasanya membawa CD8. Sel-T helper dibutuhkan

untuk mengaktifkan fungsi dari sel-sel B, sel NK dan makrofag.(6,15) Sel-sel T

sitotoksik berfungsi menghancurkan sel yang sudah terinfeksi oleh virus.(15)

Perkembangan dan seleksi sel T di dalam tymus dikontrol secara ketat oleh

mekanisme seleksi positif, seleksi negatif dan neglect (gambar 6). Sel T yang

mengekpresikan TCR (T Cell Reseptor) yang dapat berinteraksi lemah dengan

self-MHC (self-major histocompatibility complex) yang ditampilkan di dalam tymus

mengalami seleksi positif dan dilindungi dari proses apoptosis, sedangkan sel yang

tidak diseleksi positif akan mati dengan cara apoptosis karena tidak dipelihara. Sel –T

yang dapat bereaksi kuat dengan antigen yang terikat pada self-MHC juga diinduksi

untuk mengalami apoptosis (seleksi negatif). Sel-T yang tidak memberikan respon

atau bereaksi dengan antigen asing dan antigen tubuh sendiri juga akan mengalami

apoptosis (neglect). Selama proses ini lebih 95% sel T yang terbentuk di dalam tymus

mati dan sisanya yang 5% bermigrasi ke organ limfoid perifer sebagai sel T yang

(30)

Gambar 6. Tahapan perkembangan dan seleksi limfosit T terhadap MHC. (Abbas AK, 2004 : 81)

3.3. Major Histocompatibility Complex (MHC)

Salah satu karakteristik respon imun adalah mengenali antigen tubuh sendiri

(self antigen) dan antigen dari luar (non-self antigen). Pada mulanya, bagaimana

mekanisme respon imun membedakan antigen self dan non self masih menimbulkan

pertanyaan. Ternyata mekanisme ini dilakukan melalui molekul Major

Hisocompatibility Complex (MHC). Saat ini terlihat bahwa semua antigen, baik self

maupun non-self hanya dapat dikenali oleh sel T apabila berhubungan dengan MHC.

Sel T CD4 atau yang dikenal dengan sel Th atau sel T helper akan mengenali antigen

yang berikatan dengan molekul MHC kelas II, sedangkan sel T CD8 atau yang

dikenal dengan sel Ts atau sel T sitotoksik akan mengenali antigen yang

(31)

hubungannya dengan molekul MHC akan dihilangkan dan sel T yang potensial untuk

mengenal antigen asing dalam kaitannya dengan molekul MHC individu sendiri akan

dipertahankan.(4,13,16)

Kesalahan dalam mengeliminasi self-recognation akan mengakibatkan

kelainan autoimun, sedangkan kegagalan dalam mempertahankan pengenal antigen

asing akan menyebabkan imunodefisiensi sehingga mudah terserang infeksi. Gen

yang paling penting pada MHC manusia, juga dikenal dengan molekul HLA (human

leukocyte antigen) dan gen yang mengkodenya dibagi menjadi tiga kategori, yaitu

HLA kelas I, II, dan III.(4,13,16)

3.3.1. Molekul HLA kelas I

Molekul HLA kelas I meliputi HLA-A, HLA-B, dan HLA-C molekul HLA

ini disusun oleh dua rantai yaitu rantai heavy (berat) atau rantai dengan BM 45.000

dan rantai ringan atau yang dikenal sebagai 2-microglobulin dengan BM 12.000.

Rantai adalah suatu protein transmembran yang memiliki tiga daerah ( 1, 2, 3)

dengan setiap daerah mengandung 90 asam amino. Rantai membentuk ikatan

nonkovalen dengan extraselular 2-microglobulin. Molekul HLA kelas I ditemukan

pada semua sel yang berinti. Agar dapat dikenali oleh sel T8 (CD8), antigen harus

dalam keadaan berkombinasi dengan molekul HLA kelas I untuk dapat dikenali oleh

sel T sitotoksik.(13,14,16,17)

3.3.2. Molekul HLA kelas II

Molekul HLA kelas II meliputi HLA-DR, HLA-DP, dan HLA-DQ juga terdiri

(32)

29.000 yang keduanya berikatan secara non kovalen. Distribusi seluler molekul HLA

kelas II terbatas hanya sedikit ditemukan pada sel-sel imunokompeten seperti

limfosit-B, makrofag, serta ditemukan pada limfosit-T teraktivasi. Sel-sel yang pada

keadaan normal tidak mengekspresikan molekul HLA kelas II seperti sel-T yang

istirahat, sel endotel, sel tiroid, dapat diinduksi untuk mengekspresikan molekul HLA

kelas II. Fungsi molekul HLA kelas II adalah untuk menyajikan fragmen-fragmen

peptida antigen yang sudah diproses kepada limfosit T (CD4) pada awal timbulnya

respon imun.(13,14,16,17)

3.3.3. Molekul HLA kelas III

Molekul HLA kelas III adalah komponen kedua (C2) dan keempat (C4)

sistem komplemen, baik jalur klasik maupun faktor B properdin jalur alternatif.(4,16)

3.4. Faktor-Faktor yang Mengubah Respon Imun

Mekanisme imun hospes mungkin dapat dipandang secara keseluruhan

sebagai suatu barier pelindung yang terdiri dari berbagai komponen yang melindungi

hospes dari pengaruh yang merugikan dari agen-agen lingkungan yang berbahaya.

Tapi kerusakan atau cacat mungkin dapat ditemukan pada sistem imun. Ada sejumlah

faktor yang memodifikasi mekanisme imunitas tubuh yaitu faktor intrinsik dan faktor

ekstrinsik.(4,5)

3.4.1. Faktor intrinsik

Faktor intrinsik merupakan faktor yang dapat mempengaruhi dan

(33)

3.4.1.1 Faktor metabolik

Hormon tertentu ternyata dapat mempengaruhi respon imun tubuh. Misalnya

pada keadaan hipoadrenal dan hipotiroidisme akan mengakibatkan menurunnya daya

tahan terhadap infeksi. Demikian pula pada orang-orang yang mendapat pengobatan

sediaan steroid sangat mudah mendapatkan infeksi bakteri maupun virus. Steroid

tersebut mengakibatkan terhambatnya fagositosis, produksi antibodi dan menghambat

proses radang. Termasuk golongan hormon steroid yaitu hormon androgen, esterogen

dan progesteron diduga merupakan faktor pengubah terhadap respon imun. Terbukti

dengan adanya perbedaan jumlah penderita antara laki-laki dan wanita yang

mengidap penyakit imun tertentu.(4,5)

3.4.1.2 Faktor anatomi

Garis pertahanan pertama dalam menghadapi invasi mikroba biasanya

terdapat pada kulit dan selaput lendir yang melapisi permukaan luar dan dalam tubuh.

Struktur jaringan yang dimaksud bertindak sebagai imunitas alamiah dengan

menyediakan suatu rintangan fisik yang efektif. Adanya kerusakan pada permukaan

kulit atau selaput lendir akan mudah menyebabkan seseorang terkena penyakit.(4,5)

3.4.1.3 Faktor umur

Perkembangan sistem imun seseorang dimulai sejak di dalam kandungan,

maka efektifitasnya dimulai dari keadaan lemah dan meningkat dengan bertambahnya

umur. Hal ini tidaklah berarti bahwa pada umur usia lanjut sistem imun akan bekerja

secara maksimal. Namun sebaliknya fungsi sistem imun pada usia lanjut akan

(34)

sistem imun. Hal ini disebabkan karena pengaruh kemunduran biologik secara umum,

juga jelas berkaitan dengan menyusutnya kelenjar tymus apabila umur makin lanjut.

Keadaan tersebut akan mengakibatkan perubahan-perubahan respon imun seluler dan

humoral. Maka di usia lanjut akan timbul berbagai kelainan yang melibatkan sistem

imun akan bertambah. Misalnya resiko menderita penyakit autoimun, penyakit

keganasan dan mudah terjangkit infeksi.(4,5)

3.4.1.4 Faktor genetik

Semua respon imun ada dibawah pengendalian genetik. Pada manusia ada

perbedaan dalam kerentanan terhadap suatu penyakit. Salah satu perkembangan imun

yang menguntungkan adalah teridentifikasinya suatu kompleks genetik, ialah MHC

(major histocompatibility complex) yang mengendalikan respon imun maupun

ekspresi antigen histokompabilitas pada sel. Apabila terjadi kerusakan pada gen-gen

MHC dari manusia maka akan menyebabkan terjadinya suatu kerusakan pada sistem

imunitas seperti menurunnya kemampuan respon imun serta produksi dari antibodi,

rentan terhadap infeksi penyakit, rentan untuk terjadinya suatu penyakit autoimun dan

alergi.(4,5,17)

3.4.2. Faktor ekstrinsik

Faktor ekstrinsik merupakan faktor yang dapat mempengaruhi dan

memodifikasi respon imun, yang termasuk ke dalam faktor ini adalah lingkungan.

Peningkatan jumlah penderita untuk penyakit infeksi pada masyarakat yang hidup di

(35)

lebih banyak menghadapi bibit penyakit atau hilangnya daya tahan yang disebabkan

kurangnya asupan gizi yang disebabkan rendahnya taraf ekonomi.(4,5)

Keadaan asupan gizi yang kurang akan berpengaruh terhadap status imun

seseorang. Manusia membutuhkan 6 komponen dasar bahan makanan yang

dimanfaatkan untuk pertumbuhan dan menjaga kesehatan tubuh. Keenam komponen

tersebut adalah protein, karbohidrat, lemak, vitamin, mineral dan air. Gizi yang cukup

dan sesuai sangat penting untuk berfungsinya sistem imun secara normal.

Kekurangan gizi merupakan penyebab utama timbulnya imunodefisiensi.(4,5)

BAB 4

KERUSAKAN SISTEM IMUNITAS TUBUH

Salah satu karakteristik dari sistem imun yang normal adalah kemampuan

(36)

imun yang normal tidak akan bereaksi terhadap antigen tubuh sendiri. Jika sistem

imun rusak dan bereaksi dengan sel tubuh sendiri hal ini disebut dengan autoimun.(6)

4.1. Penyakit Autoimun

Pada sebagian kecil populasi terjadi suatu penyakit yang dikenal sebagai

penyakit autoimun. Dalam hal ini tanda-tanda pokok adalah injuri jaringan yang

disebabkan oleh reaksi imun hospes dengan jaringannya sendiri. Pada kebanyakan

individu, di dalam hospes ada pengenal terhadap self-antigen dan toleransi terhadap

semua komponen-komponen tubuh, namun pada penyakit autoimun ada suatu

keadaan penyimpangan yang disebut Ehrlich sebagai horror autotoxcius yang

diartikan sebagai proses penghancuran sel tubuh sendiri yang dilakukan oleh sistem

imun orang itu sendiri.(5,18)

Dalam kaitannya dengan fenomena autoimun tersebut harus dibedakan antara

pengertian respon autoimun dengan penyakit autoimun. Respon autoimun selalu

dikaitkan dengan didapatkannya autoantibodi atau reaktifitas limfosit terhadap

antigen. Respon autoimun tidak selalu harus mempunyai kaitan dengan penyakit

autoimun yang diderita, bahkan respon autoimun tidak selalu menampakkan gejala

penyakit autoimun. Meskipun diduga bahwa penyakit autoimun akibat dari cedera

jaringan oleh respon autoimun. Belum diketahui apakah fenomena autoimun adalah

sebab, akibat atau suatu hal lain yang kebetulan dijumpai bersamaan pada penyakit

autoimun. Autoimunitas dapat dipandang sebagai manifestasi tersier dari respon imun

yang mengarah pada pemerosesan yang tidak tepat dan menimbulkan penghancuran

(37)

fenomena nomal, maka terdapat tiga hipotesis yang mencoba menjelaskan fenomena

autoimunitas yaitu :

4.1.1. Teori klon terlarang (forbidden clone theory)

Teori ini didasarkan atas anggapan bahwa pada keadaan biasa, apabila terjadi

mutasi somatik dari limfosit, antigen yang terdapat pada permukaan sel limfosit

mutan tersebut akan dikenal oleh sistem imunnya sebagai hal yang asing. Dengan

segera mutan baru ini akan dihancurkan oleh limfosit dari sistem imun sehinga tidak

akan membawa efek apa-apa terhadap tubuh, namun apabila kebetulan mutan tersebut

tidak memperagakan antigen yang dikenal asing oleh sistem imun pada

permukaannya, maka limfosit mutan tersebut merupakan klon yang tidak dikehendaki

yang tetap hidup (forbidden clone). Klon yang hidup ini bahkan akan mengenal sel

jaringan sendiri sebagai antigen asing, sehingga terjadilah respon imun terhadap sel

(38)

Gambar 7. Bagan teori klon terlarang. A. Mutan yang memiliki antigen permukaan akan segera dibinasakan. B. Mutan yang memiliki antigen tersembunyi dapat hidup Terus sehingga berfungsi dalam respon imun dan menimbulkan kerusakan. (Subowo, 1993 : 41)

4.1.2. Teori antigen terasing. (squestered antigen theory)

Teori ini didasarkan atas timbulnya fenomena toleransi pada fetus. Menurut

teori ini, semasa embrio semua jaringan yang dipaparkan kepada sistem imun akan

dikenal sebagai dirinya. Apabila pada masa embrio tersebut terdapat sel atau jaringan

yang tidak sempat dipaparkan kepada sistem imun, maka sel tersebut tidak akan

dikenal sebagai dirinya (gambar 8). Jaringan semacam itu misalnya lensa mata,

sistem saraf pusat, dan kelenjar tiroid yang memiliki barier peredaran darah. Apabila

dikemudian hari, misalnya oleh suatu sebab, antigen organ tersebut terpapar kepada

sistem imun, maka akan dikenal asing, sehinga menyebabkan timbulnya respon

(39)

Gambar 8. Bagan teori antigen terasing. A. Kelenjar tiroid embrional, tahap pengenalan antigen. B. Kelenjar tiroid dewasa, antigen yang tadinya terasing sekarang terpapar karena kerusakan, sehingga limfosit mengenal sebagai asing. (Subowo, 1993 : 42)

4.1.3. Teori defisiensi imun (immunologic deficiency theory)

Adanya kerusakan jaringan dijelaskan bahwa, dengan adanya defisiensi imun

terjadi mutasi pada sel-sel limfosit sehingga tidak menyebabkan musnahnya mutan

yang merupakan klon terlarang tersebut. Sehingga nantinya limfosit tersebut akan

dapat menyerang jaringan tubuh yang merupakan sel sasaran ataupun mikroba yang

(40)

Gambar 9. Bagan teori defisiensi imun.

A. Mutan limfosit tetap hidup. B. Kerusakan jaringan melalui mekanisme reaksi tipe II, III, dan IV. (Subowo, 1993 : 43)

Akhirnya, setiap konsep yang menjelaskan perkembangan keadaan autoimun,

haruslah diperhitungkan faktor genetik yang mengendalikan sistem imun. Gambaran

keluarga dan distribusi jenis kelamin (misalnya penyakit autoimun lebih banyak

terjadi pada wanita) mengkarakterisasi kebanyakan penyakit autoimun. Penemuan

adanya hubungan antara antigen histokompabilitas tertentu dengan aneka macam

penyakit memberikan kesan bahwa gen respon imun pada manusia mungkin terlekat

dekat sekali dengan lokus HLA, serta pengaturan respon imun terganggu didasarkan

pada ketidakseimbangan yang ditentukan secara genetik pada sub populasi sel T yaitu

CD4 dan CD8 sebagai determinan yang utama pada perkembangan penyakit

(41)

4.2. Patogenesis Penyakit Autoimun

Berdasarkan uraian diatas tampak bahwa sebab terjadinya respon autoimun

bermacam-macam. Walaupun belum ada bukti-bukti yang memastikan patogenitas

penyakit autoimun, tetapi diduga kerusakan jaringan terjadi dengan beberapa

mekanisme.(12,14)

4.2.1 Induksi autoimun melalui peniruan molekular.

Menurut hipotesis ini, cara peniruan molekular suatu antigen tertentu adalah

melalui suatu derajat kesamaan yang besar antara struktur antigen bakteri atau virus

dengan struktur molekul antigen endogen (self-antigen), kemudian antigen bakteri

atau virus melakukan reaksi silang dengan antigen endogen. Karena kesalahan dalam

mengenali self-antigen, maka sel tubuh akan diserang oleh sel limfosit T yang aktif

sebagai molekul asing ketika diinfeksi kembali dengan antigen asing. (Gambar

10).(12,14)

Gambar 10. Mekanisme patogenesis autoimun melalui peniruan molekular.

(42)

4.2.2. Induksi reaksi autoimun setelah infeksi virus karena penyimpangan

antigen MHC kelas II

Pada banyak penyakit autoimun, antigen HLA kelas II ditemukan pada sel

target yang seharusnya tidak ditemukan pada sistem imun orang yang normal.

Pelepasan IFN- dihubungkan sebagai suatu mekanisme yang mungkin menyebabkan

penyimpangan ekspresi antigen HLA kelas II. Suatu virus menginfeksi sekelompok

sel, kemudian molekul virus tersebut dikenal sebagai antigen asing oleh limfosit T.

Selama proses pertahanan, limfosit T mengeluarkan IFN- yang memimpin pelepasan

dari antigen HLA kelas II. Penyimpanagan dari ekspresi antigen HLA kelas II

mungkin mendorong autoreakfitnya sel T, sehingga mengenali autoantigen pada

pemukaan sel sebagai antigen asing dan pada akhirnya sel tersebut akan dihancurkan.

(Gambar 11).(14)

(43)

Penyakit autoimun dikelompokkan dalam dua kelompok yaitu penyakit

autoimun sistemik dan penyakit autoimun spesifik organ. Penyakit autoimun spesifik

organ adalah penyakit autoimun yang pengaruh utamanya melibatkan satu organ.

Sedangkan penyakit autoimun sistemik adalah penyakit autoimun yang pengaruh

utamanya lebih dari satu organ. Contoh penyakit autoimun sistemik ini adalah Lupus

Eritematosus Sistemik (LSE), Rheumatoid Arthritis, Sjogren Syndrom, Polimiositis/

Dermatomiositis dan Skleroderma.(5,18) Pada bidang kedokteran gigi penyakit yang

sangat memberikan efek yang cukup besar terhadap perubahan di dalam rongga mulut

(44)

BAB 5

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSA SJOGREN SYNDROM

Tidak ada suatu gejala, tanda atau tes untuk penderita sjogren syndrom.

Namun gambaran klinis dan diagnosa biasanya mudah dicapai melalui pengumpulan

informasi klinis serta penilaian serologi pasien dan pemeriksaan histopatologik.(2)

5.1. Gambaran Klinis Sjogren Syndrom

Sjogren syndrom merupakan suatu penyakit autoimun yang menyebabkan

kerusakan pada kelenjar saliva serta kelenjar eksokrin tubuh lainnya. Keluhan utama

yang sering dirasakan oleh pasien penderita sjogren syndrom adalah xerostomia, hal

ini disebabkan karena penurunan dari aliran saliva dari keadaan yang normal.

Sehingga gambaran klinis di dalam rongga mulut pasien berupa peningkatan

insidensi karies dalam waktu yang singkat. Karies pada permukaan gigi anterior

(rampan karies) ditunjukkan pada gambar 12, dorsum lidah kelihatan berfisur dan

berlobus disertai dengan atropi dari papila filifomis, lidah kelihatan menjadi merah

dan mengkilat atau glositis (gambar 13) dan pada sudut bibir menjadi pecah-pecah

(angular chelitis). Mukosa mulut yang merah dan atropi mudah menyebabkan

ulserasi. Xerostomia juga dihubungkan dengan peningkatan jumlah dari organisme

jamur di dalam mulut dengan tanda berupa terjadinya oral kandidiasis (gambar 14).

Penyempitan duktus dari kelenjar parotid merupakan suatu keadaan yang jarang

(45)

dan hanya terjadi pada sekitar 20% penderita sjogren syndrom dan sering berupa

pembesaran kelenjar saliva unilateral. Pembesaran kelenjar yang bilateral dari

kelenjar parotid atau sub mandibular mungkin dapat terjadi pada kasus yang parah

(gambar 15).(2,19)

Gambar 12. Rampan karies. Karies yang terjadi pada permukaan gigi regio servikal dari gigi insisivus mandibula. (Aguirre A, 1999)

(46)

Gambar 13. Glositis. Hilangnya papila lidah dan erithema adalah karakteristik pada pasien dengan xerostomia. (Aguirre A, 1999).

Gambar 14. Kandidiasis pseudomembran akut pada penderita sjogren syndrom. (Aguirre A, 1999)

(47)

kelenjar saliva ini hanya terlihat Pada penderita sjogren syndrom sekitar 20%. (Van de Merwe JP, 2005).

5.2. Metode Diagnostik Sjogren Syndrom

Sulit untuk menegakkan diagnosa dari sjogren syndrom, karena tidak ada

suatu tes diagnostik yang tepat. Tetapi ada beberapa tes diagnostik yang dapat

membantu menegakkan diagnosa antara lain(3) :

5.2.1 Pemeriksaan Komponen Oral dan Mata

Pemeriksaan komponen oral dan mata ditujukan untuk mengetahui jumlah

volume saliva dan air mata yang disekresikan oleh kelenjar saliva dan kelenjar air

mata. Sjogren syndrom jelas dikaitkan dengan berkurangnya produksi saliva yaitu

kurang dari 1,5 ml per menit dan berkurangnya produksi air mata yaitu kurang dari 5

ml per 5 menit. Pemeriksaan produksi dari kelenjar saliva ini dapat dilakukan

melalui pemeriksaan sialometri. Digital subtraction sialography atau scintigrapy

dapat digunakan untuk menghasilkan pemeriksaan yang lebih akurat dari fungsi

kelenjar saliva. Pemeriksaan produksi dari kelenjar air mata dapat dilakukan dengan

pemeriksaan schirmer test dan rose bengal, kedua pemeriksaan produksi kelenjar air

mata ini tidak perlu dilakukan oleh dokter gigi.(2,20) Pemeriksaan komponen oral dan

mata belum dapat menegakkan diagnosa dari sjogren syndrom oleh karena itu perlu

dilakukan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan serologi dan histopatologi supaya

dapat menegakkan diagnosa secara tepat.

(48)

Tes serologi dari individu dengan sjogren syndrom menggambarkan suatu

hiperaktivitas sel-B, ini ditemukan kurang lebih 80% pada penderita sjogren

syndrom.(19) Beberapa antibodi tersebut diantaranya adalah

imunoglobulin-imunoglobulin (IgG, IgA, IgM) yang kadarnya meningkat.(7,21) Rheumatoid faktor

adalah sangat penting terdapat pada serum pasien dengan sjogren syndrom primer

atau sekunder, dan sering pada titer yang tinggi. Antinucler antibodies (ANA), secara

tidak langsung terdeteksi dengan immunofluorescence dan sering ditemukan pada

serum pasien dengan sjogren syndrom. Antibodi nuklear antigen Ro (SS-A) dan La

(SS-B) juga ditemukan pada banyak pasien, dengan menggunakan metode

pengendapan. Seluruh hasil pemeriksaan tersebut diidentifikasi pada hampir semua

pasien sjogren syndrom.(2,19,21)

5.2.3. Pemeriksaan Histopatologi

Biopsi dari kelenjar saliva minor sudah diperkenalkan pada tahun 1966

sebagai suatu prosedur pemeriksaan dari komponen saliva pada penderita sjogren

syndrom. Ciri-ciri karakteristik histopatologi dari kelenjar saliva minor pada

penderita sjogren syndrom adalah fokal limfosit sialodenitis. Terdapatnya sel limfosit

yang berjumlah 50 atau lebih pada satu fokus lapangan pandang (satu fokus lapangan

pandang adalah 4mm2), yang terlihat berdampingan dengan sel asini yang terlihat

normal.(19) Menggunakan suatu metode tingkat inflamasi semikuantitaif, tingkatan

inflamasi pada spesimen biopsi dari kelenjar saliva labial ditemukan pada tingkat IV

inflamasi yang hanya terlihat pada pasien-pasien dengan sjogren syndrom.(2,19)

(49)

sebagai kriteria diagnosa yang paling spesifik dari komponen saliva pada sjogren

syndrom.(19) Gambaran histopatologis dari kelenjar saliva akan ditunjukkan pada

gambar 16.

Gambar 16. Pemeriksaan histologi kelenjar saliva minor (pembesaran x200). Sel yang menginfiltrasi terdiri dari limfosit, sel-sel plasma, dan makrofag. Dua duktus ekskretorius dan tiga asini mucosa adalah terlihat (Grade IV, menurut krieria Chisholm dan Mason). (Aguirre A, 1999).

5.2.4 Sialography

Sialography adalah suatu metode pemeriksaan radiography yang

memperlihatkan perubahan anatomi pada sistem duktus kelenjar saliva. Pemeriksaan

sialography dengan menggunakan suatu media kontras menunjukkan suatu

peningkatan insiden dari sialoektasis pada pasien sjogren syndrom. Media kontras

tersebut disuntikkan perlahan ke dalam duktus stensen kemudian dilakukan

(50)

sialography tersebut berupa skor yang merupakan gambaran tingkat kerusakan dari

kelenjar saliva, skor1 menunjukkan bentuk pucanta (bintik) yang menyebar pada

daerah kontras dengan ukuran diameter 1 mm atau kurang. Skor 2, berbentuk

globular dengan ukuran diameter 1-2 mm pada daerah kontras. Skor 3, berbentuk

suatu kavitas yang tidak beraturan pada daerah kontras yang menunjukkan

perkembangan lebih lanjut dari penyakit tersebut. Skor 4, penghancuran total

pengerusakan dari struktur kelenjar, yang mengindikasikan tahap akhir dari penyakit.

(7,20)

Gambaran sialography akan ditunjukkan pada gambar dibawah ini.

Gambar 17. Gambaran Sialography pada sjogren syndrom. Menunjukkan terjadinya kerusakan pada kelenjar saliva. (Scuiba J, 1998).

5.3. Differensial Diagnosa Sjogren Syndrom

Banyak dari kondisi medis baik akut maupun kronis memiliki gambaran klinis

yang sama terhadap sjogren syndrom. Termasuk diantaranya adalah efek samping

(51)

Tumor kelenjar parotid mungkin dapat dipertimbangkan sebagai differensial diagnosa

dari sjogren syndrom tapi yang membedakannya dengan sjogren syndrom adalah

tidak adanya nyeri dari kelenjar, fluktuasi pada kelenjar, dan pembesaran kronis dari

kelenjar tanpa perluasan ke dalam jaringan ikat yang berdekatan. Pembesaran

kelenjar saliva dan kelenjar air mata mungkin terjadi pada individu dengan

sarcoidosis, lymphoma dan limfositik leukimia.(1,2)

Meskipun sjogren syndrom tidak menunjukkan keganasan pada kelenjar saliva

dan air mata, tapi ini sering terjadi pada sarcoidosis. Sarcoidosis dapat meniru

gambaran klinis dari sjogren syndrom, tetapi pada biopsi kelenjar saliva minor

menunjukkan tidak adanya autoantibodi seperti Ro (SS-A) atau La (SS-B)

antigen.(1,19) Suatu jenis dari perkembangan penyakit lainnya seperti lipoproteinnemia

(tipe II, IV, dan V), hemokhromasitosis, amiloidosis, infeksi virus hepatitis C dan

virus HIV mungkin sering disalah diagnosakan sebagai sjogren syndrom.

Keterlibatan sistem saraf pusat pada sjogren syndrom primer mungkin banyak meniru

kelainan neurologi. Pada orang tua kekeringan mukosa sering kali dihubungkan

(52)

BAB 6

PENATALAKSANAAN PERAWATAN SJOGREN SYNDROM

Perawatan dari sjogren syndrom adalah sering ditujukan untuk membantu

mengatasi gejala utama yang ditimbulkan akibat dari efek kerusakan kelenjar saliva

dan kelenjar air mata.(10) Pada sjogren syndrom yang perlu dipertimbangkan dalam

perawatan adalah perawatan lokal dan perawatan sistemik.(19)

6.1. Perawatan Lokal

Para dokter gigi harus dipersiapkan untuk menanggulangi hipofungsi kelenjar

saliva yaitu xerostomia yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah dari

karies, oral kandidiasis, dan rasa nyeri pada rongga mulut yang disebabkan karena

mukosa mulut mengalami iritasi.(19,21) Penanggulangan dari berkurangnya aliran

saliva adalah dengan merangsang sekresi kelenjar saliva dengan cara mengunyah

permen karet yang bebas gula, sorbitol atau permen karet yang mengandung

xilitol.(19,23)

Penanganan dari xerostomia dapat juga dilakukan dengan cara meresepkan

(53)

menggunakan pelembab rongga mulut (oral moist) yang telah banyak di

pasarkan.(23,24) Artifisial saliva adalah suatu produk yang dibuat seperti saliva asli

tetapi kerja dari artifisial saliva tidak merangsang produksi dari kelenjar saliva.

Produk-produk artifisial saliva dan pelembab rongga mulut yang dijual biasanya

dalam bentuk solutions, gel, sprays. Contoh produk artifisial saliva dan oral moist

adalah Caphosol®, Salivart®, V.A. Oralube®, Biotene Oral Balance Liquid®, Oasis

Sensodyne®.(24,25)

Pengendalian dari jumlah karies serta pencegahannya, dapat dilakukan oleh

dokter gigi dengan melakukan restorasi pada gigi yang telah mengalami karies serta

melakukan tindakan pencegahan karies seperti topikal flour aplikasi pada permukaan

gigi atau berkumur dengan larutan yang mengandung flour serta mengaplikasikan

GC Tooth Mouse® pada permukaan gigi. GC Tooth Mouse adalah topikal pasta yang

mengandung CPP-ACP (Caesin Phosphopeptida-Amorphous Calsium Phosphate)

yang memberikan perlindungan ekstra pada gigi, karena dapat mengantarkan kalsium

fosfat ke dalam gigi sehingga menyebabkan proses remineralisasi dan mencegah

perlekatan plak bakteri pada permukaan gigi yang menimbulkan efek pencegahan

terhadap karies dan perbaikan terhadap kerusakan kecil pada permukaan enamel

seperti white spot, erosi pada permuka an email gigi.(23,26)

Iritasi pada mukosa rongga mulut pasien harus dapat dicegah supaya tidak

menimbulkan luka (ulkus) dan rasa nyeri. Luka yang terjadi dapat menyebabkan

terjadinya peningkatan aktivitas dari sel-sel limfosit sehingga memicu perkembangan

(54)

mencegah iritasi adalah dengan membuat mukosa mulut agar tetap lembab melalui

penggunaan oral moist atau artifisial saliva. Untuk mengurangi rasa nyeri yang timbul

pada saat mengkonsumsi makanan, maka nasihat-nasihat makanan berikut dapat

disampaikan kepada pasien. Seperti menyarankan mengkonsumsi makanan cair dan

lunak, menghindari mengkonsumsi makanan keras dan kering, memperbanyak

minum air dan sari buah-buahan (yang tidak dimaniskan) akan membantu melarutkan

lendir mulut dan mempermudah proses menelan makanan dan berbicara.(22)

Mengkonsumsi buah-buahan yang dapat mengurangi rasa sakit seperti melon,

semangka, tomat, karena buah-buahan ini terasa dingin, berair, dan tidak

mengandung gula sehingga tidak menimbulkan rasa haus.(22) Pada penderita yang

kurang makan dan diikuti oleh turunnya berat badan, dianjurkan pemberian makanan

tambahan yang agak encer dengan minuman yang kaya protein (susu).(22)

Perawatan oral kandidiasis yang dapat dilakukan oleh dokter gigi adalah

dengan meresepkan obat anti jamur topikal seperti Mycostatin® salep. Infeksi jamur

ini dapat terjadi akibat dari pemakaian obat-obat penekan respon imun terutama

golongan steroid.(27,28)

Dokter gigi dapat memberikan atau meresepkan kepada pasien agar

menggunakan sikat gigi yang sangat lembut seperti Oral-B® Sensitive Ekstra Soft dan

pasta gigi yang tidak menyebabkan iritasi pada mukosa mulut seperti Biotine® Dry

Mouth PBF Toothpaste, Oralbalance® Long-lasting Mousturizing Gel, untuk

pengendalian plak yang dapat dilakukan oleh pasien di rumah. Produk pasta gigi

(55)

lactoperoxidase, glucose oxidase dan lysozyme, yang berfungsi sebagai antibakteri

dan melarutkan lapisan biofilm pada permukaan gigi.(24)

6.2. Perawatan Sistemik

Tujuan perawatan sistemik dengan menggunakan obat-obatan adalah untuk

mengurangi perkembangan penyakit dan mencegah terjadinya banyak komplikasi

yang ditimbulkan oleh sjogren syndrom. Perawatan sistemik ini tidak dilakukan oleh

dokter gigi tetapi dengan merujuk pasien ke dokter yang lebih berkompeten.

Sebaiknya para dokter gigi mengetahui beberapa kategori obat yang sering digunakan

dalam terapi sjogren syndrom, seperti penggunaan obat golongan kortikosteroid, obat

ini merupakan immunosupresan untuk pengobatan dari gangguan autoimun, dengan

cara menurunkan inflamasi melalui penekanan aktivitas sel polimorfonuklear.

Menstabilkan membran lisosomal dan juga menekan produksi dan aktivitas limfosit

dan antibodi. Obat ini dikenal dengan nama prednisone. (3)

Obat Agen Immunosupresan, merupakan agen penghambat pertumbuhan dan

proliferasi sel, dengan cara melepaskan nitrogen mustards yang dikenal sebagai alkali

agen yang mungkin ikut dalam proses pemisahan dari DNA. Selain itu obat ini juga

menurunkan respon imun. Obat ini dikenal dengan nama cyclophosphamide.(3)

Kategori obat anti inflamasi non steroid, obat ini mempunyai aktivitas

analgesik, anti-inflamasi, dan antipiretik. Mekanisme kerja dari obat ini belum

diketahui, tetapi obat ini mungkin menghambat aktivitas cyclo-oxygenase dan sintesis

prostaglandin. Mekanisme yang lain adalah termasuk menghambat sintesis

(56)

Obat Immun Globulin Intravenous, digunakan untuk memperbaiki aspek

klinik dan imun dari penyakit, dengan cara menurunkan produksi autoantibodi dan

menurunkan solubilitasnya. Obat ini dikenal dengan nama guanin, gammagard,

sandoglobulin.(3)

Golongan Obat Antimalaria, memiliki aktivitas anti-inflamasi. Efek

Anti-inflamasi obat ini melalui penekanan perubahan limfosit dan mungkin memiliki

sebuah efek photoprotective. Obat ini dikenal dengan nama chloroquine phosphate.

Pilocarpine HCL, merupakan obat parasimpatomimetik yang fungsi utamanya

sebagai agonis muscarinic-cholinergik dengan cara merangsangan ringan kerja dari

beta-andregenik. Pilocarpine meningkatkan pengeluaran dari saliva dan efektif untuk

(57)

BAB 7

KESIMPULAN

Sjogren syndrom adalah suatu penyakit autoimun yang menyebabkan

kerusakan kelenjar saliva, kelenjar air mata dan kelenjar eksokrin tubuh lainnya. Ada

beberapa faktor yang dihubungkan dengan penyebab sjogren syndrom yaitu faktor

yang berhubungan dengan genetik meliputi hiperaktifitas dari sel-B, peningkatan

HLA kelas II, autoantibodi muscarinic M3 reseptor, alpha fodrin dan faktor–faktor

lingkungan penyebab sjogren syndrom yaitu keterlibatan virus.

Untuk menegakkan diagnosa dari penyakit sjogren syndrom maka diperlukan

beberapa pemeriksaan yaitu pemeriksaan klinis seperti komponen oral dan sekresi

mata, yang dilakukan oleh dokter gigi pada pemeriksaan ini berupa pengukuran

volume saliva dan pemeriksaan perubahan yang terjadi di dalam rongga mulut

(58)

serologi, pemeriksaan histopatologi, sialography merupakan pemeriksaan yang

dilakukan untuk menegakkan diagnosa secara tepat dari sjogren syndrom.

Untuk mengatasi efek dari penyakit sjogren syndrom pada rongga mulut,

akibat dari kerusakan kelenjar saliva maka perlu dilakukan suatu penggabungan

tindakan perawatan yaitu perawatan lokal dan perawatan sistemik. Perawatan lokal

yaitu perawatan yang dilakukan oleh dokter gigi untuk mengatasi keluhan dan

perubahan yang terjadi di dalam rongga mulut pasien. Perawatan sistemik merupakan

perawatan yang dilakukan oleh dokter yang berkompeten untuk menekan respon

imun yang berlebih pada pasien sjogren syndrom.

DAFTAR PUSTAKA

1. Van De Merwe Joop P. Sjogren’s syndrome. 2005.

2. Manoussakis M.N. Orpharnet. Sjogren syndrome. 2004.

3. Schwart RA. Emedicine. Sjogren syndrome. 2008.

(17 Sep 2008)

4. Subowo. Imunobiologi 2nd ed. Bandung : Angkasa, 1993 : 1-15, 53-73.

5. Joseph AB. Imunologi III. Trans. A Samik Wahab. Yogyakarta : Gajah Mada

University Press, 1993 : 7-16, 443-6

6. Kresno SB. Imunologi : diagnosa dan prosedur laboratorium 4th ed. Jakarta :

(59)

7. Al-hashimi Ibtisam. Online course. Sjogren syndrome : early detection. 2001.

Online course #1-AGD code 739 oral pathology. (9 okt 2005)

8. Fox RI. Sjogren’s syndrome: immunobiology of exocrine gland dysfunction.

In : University of florida. Proceeding of The Conference on Oral and Ocular

Manifestation of Autoimmune Diseasea, 1995 : 35-6.

9. Fox PC, PM Speight. Current consepts of autoimune exocrinopathy:

immunologic mechanisms in the salivary pathology of sjogren’s syndrome.

Crit Rev Oral Biol Med 1996 ; 7 : 153-154.

10.Noah Scheinfeld. Sjogren syndrome and systemic lupus erythematous are

distinct conditions. 2005.

11.Lamont RJ, Burne RA, dkk. Oral microbiology and immunology.

Washington, D.C : ASM Press, 2006: 23-44.

12.Abbas AK, Andrew HL. Basic immunology functions and disorders of the

immune system. 2nd ed. Philadelphia : Saunders, 2004 : 21-30, 63-81, 161-75.

13.Jawetz, Melnick, Adelberg. Medical microbiology 24 ed. United states of

america : Mac graw hill, 2007 : 121-41.

14.Burmester GR, Pezzutto A. Color atlas of immunology. Germany : Thieme

Verlag, 2003 : 50,58, 70-1.

15.Samaranayake L. Essential microbiology for dentistry 3rd ed. Philadelphia :

Elsevier, 2006 : 85-88.