KECAMATAN NATAR KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN 2013
Oleh
ADELIA MERDIANA DEWI
Skripsi
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar SARJANA KEDOKTERAN
Pada
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
ABSTRACT
Rellation Between the Levels of Parent’s Education, Knowledge, and Also Parent’s Prevention Act to the Disease of Diarrhea Towards Cases of
Toddlers Diarrhea on Natar’s Village PosyanduNatarSubdistrict South Lampung of Regency 2013
By
ADELIA MERDIANA DEWI
Diarrhea it is also becoming one of the diseases that we can easily find in society. There are many factors that make influence to this diarrhea to could possibly get into the children, they are ; the level of parent’s education, the level of parent’s knowledge, and also the level of parent’s prevention act towards diarrhea. The aim of this research is to knowing rellation between the levels of parent’s education, knowledge, and also parent’s prevention act to the disease of diarrhea towards cases of toddlers diarrhea on Natar’s Village Posyandu.
The design of this research is using the Descriptive-Analitical method with Cross Sectional approach. This research is take date on December 2013, and also involves 161 samples of respondents. The with drawal of those samples on each posyandu has been done using proportional simple random sampling method. respondents whose low preventional acts towards diarrhea.
From the analysis using Fisher's Exact test p-value of 0.000 obtained for the level of education with prevention act to the disease of diarrhea towards cases precautions with p-value of 0.000, while knowledge of the incidence of diarrhea using Chi-square test with p-value 0.000. So the conclusion of this research is there are connections between the level of parent’s education, and knowledge, towards the amount of cases of toddlers diarrhea on Natar’s Village Posyandu.
ABSTRAK
HUBUNGAN TINGKAT PENDIDIKAN, PENGETAHUAN DAN TINDAKAN IBU TENTANG PENCEGAHAN DIARE DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI POSYANDU DESA NATAR
KECAMATAN NATAR KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN 2013
Oleh
ADELIA MERDIANA DEWI
Diaremerupakansalahsatupenyakit yang seringdijumpai di masyarakat.Faktor yang dapatmempengaruhiterjadinyadiarepadabalitaantaralain tingkat pendidikan,
pengetahuandan tindakanpencegahanibuterhadapdiare. 161 responden.Pengampilansampeldaritiapposyandudilakukansecaraproportional simple random sampling.Keseluruhan data didapatkanmelaluiwawancaraterbimbing.
Dari hasilanalisismenggunakanujiFisher's Exact didapatkan p-value 0.000 untuktingkatpendidikandengankejadiandiaredanuntuktindakanpencegahandengankejadian diarenilai p-value 0,000, sementarapengetahuandengankejadiandiaremenggunakanujiChi-square dengannilai p-value 0.000.Kesimpulanpadapenelitianiniadalahtingkatpendidikan, pengetahuandantindakanpencegahanberhubungandengankejadiandiarepadabalita (p-value <0,05).
Halaman
1.4.1 Manfaat Bagi Peneliti ... 6
1.4.2 Manfaat Bagi Responden... 7
1.4.3 Manfaat Bagi Pemerintah dan Ilmu Pengetahuan ... 7
1.5 Kerangka Teori... 8
2.1.3 Cara Penularan dan Faktor Resiko ... 11
2.1.4 Klasifikasi ... 13
2.1.5 Patofisiologi ... 13
2.1.6 Manifestasi Klinis ... 15
2.1.7.3 Laboratorium ... 19
2.1.9.2 Pemberian Makanan Pendamping ASI... 24
2.1.9.3 Penggunaan Air Bersih Yang Cukup... 25
2.1.9.4 Mencuci Tangan ... 26
2.1.9.5 Menggunakan Jamban ... 26
2.1.9.6 Membuang Tinja Bayi Yang Benar... 27
2.1.9.7 Pemberian Imunisasi Campak ... 28
2.2 Pengetahuan ... 29
2.2.1 Pengertian Pengetahuan... 29
2.2.2 Tingkat Pengetahuan ... 30
2.2.3 Faktor Yang Mempengaruhi Pengetahuan ... 32
2.3 Tingkat Pendidikan Formal... 33 3.1 Jenis dan Rancangan Penelitian ... 37
3.2 Lokasi dan Waktu... 37
3.3 Populasi dan Sampel ... 37
3.4.1 Variabel Bebas... 40
3.4.2 Variabel Terikat ... 40
3.5 Definisi Oprasional ... 41
3.6 Uji Instrumen Data ... 43
3.6.1 Uji Validasi ... 43
3.6.2 Uji Reliabilitas ... 43
3.7 Metode Pengumpulan Data ... 43
3.8 Prosedur Penelitian... 44
3.9 Pengolahan dan Analisis Data... 45
3.9.1 Pengolahan Data ... 45
3.9.2 Analisis data... 46
3.9.2.1 Analisis Univariat ... 46
3.9.2.2 Analisis Bivariat ... 46
IV. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Gambaran Umum Penelitian ... 47
4.2 Hasil Penelitian ... 48
4.2.1 Analisis Univariat ... 48
4.2.1.1 Tingkat Pendidikan ... 48
4.2.1.2 Pengetahuan ... 49
4.2.1.3 Tindakan Pencegahan ... 49
4.2.1.4 Kejadian Diare Pada Balita... 50
4.2.2 Analisis Bivariat ... 51
4.2.2.1 Hubungan tingkat pendidikan dengan kejadian diare 51 4.2.2.2 Hubungan Pengetahuan dengan kejadian diare ... 52
4.2.2.3 Hubungan Pencegahan dengan kejadian diare ... 53
4.3 Pembahasan ... 54
4.3.1 Analisis Univariat ... 54
4.3.1.1 Tingkat Pendidikan ... 54
4.3.1.2 Pengetahuan ... 55
4.3.2.1 Hubungan tingkat pendidikan dengan kejadian diare. 57 4.3.2.2 Hubungan Pengetahuan dengan kejadian diare ... 59 4.3.2.3 Hubungan Pencegahan dengan kejadian diare... 61 V. SIMPULAN DAN SARAN
✎✏✑ ✒✏✓ ✔✏ ✕✏✑ ✏✖
✗✘ ✙✚✓ ✏✖ ✛✜✏✢ ✚✣✓ ✤✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✥✦
✧✘ ✙✚✓ ✏✖ ✛✜✏✙✣✖ ★ ✚✩ ✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✘ ✘✘✘✥✪
✸✹✺✻✼ ✽ ✹✼ ✹✾ ✹✿ ❀❁ ❂✻❃✹❄✹❅❂✻❆❇❈ ❃✹❉❇❊✹❈✹❋✿ ✹●❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❀❍
■❁ ❂❇ ❉❅ ❃❇✺❏ ❉❇❑❏✾✼ ✹❆▲✹✾▼✻✼❂❇❉✻❅❇✹▼❊◆ ❉❖✹✿❈ ❏❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁P◗
❘❁ ❂✻ ❙❇✿❇ ❉❇❚▼ ❃✹❉❇◆✿ ✹✼❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁P ❀
P ❁ ❂❇ ❉❅ ❃❇✺❏ ❉❇ ❃✻▼◆✿❈✻ ✿❅✻ ✿❅✹✿❯❅❇✿❯●✹❅❊✻ ✿❈ ❇❈❇●✹✿❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁P❱
❲❁ ❂❇ ❉❅ ❃❇✺❏ ❉❇ ❃✻❉▼◆✿❈✻ ✿❅✻ ✿❅✹✿❯▼✻ ✿❯✻❅✹❆❏✹✿❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁P❳
❍ ❁ ❂❇ ❉❅ ❃❇✺❏ ❉❇ ❃✻❉▼◆✿❈✻ ✿❅✻ ✿❅✹✿❯❅❇✿❈✹●✹✿▼✻ ✿❨✻ ❯ ✹❆✹✿❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁P❳
❩❁ ❂❇ ❉❅ ❃❇✺❏ ❉❇❃✻▼◆✿❈✻ ✿❅✻ ✿❅✹✿❯●✻❄✹❈❇✹✿❈❇✹❃✻▼✹❈✹✺ ✹✼❇❅✹❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❲◗
❱❁ ❂❇ ❉❅ ❃❇✺❏ ❉❇✽❏✺❏✿❯✹✿❅❇✿❯●✹❅▼✻ ✿❈ ❇❈❇●✹✿❈✻ ✿❯ ✹✿●✻❄✹❈❇✹✿❈❇✹❃✻❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❲❀
❳❁ ❋✿ ✹✼❇ ❉❇ ❉✽❏✺❏✿❯ ✹✿❅❇✿❯●✹❅ ▼✻ ✿❈❇❈ ❇●✹✿❈✻ ✿❯ ✹✿●✻❄✹❈❇✹✿❈ ❇✹❃✻❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❲■
❀◗❁❂❇ ❉❅ ❃❇✺❏ ❉❇✽❏✺❏✿❯✹✿▼✻ ✿❯✻❅✹❆❏✹✿❈✻ ✿❯✹✿●✻❄✹❈ ❇✹✿❈❇✹❃✻❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❲❘
❀ ❀❁ ❋✿ ✹✼❇ ❉❇ ❉✽❏✺❏✿❯ ✹✿▼✻ ✿❯ ✻❅✹❆❏✹✿❈✻ ✿❯ ✹✿●✻❄✹❈ ❇✹✿❈ ❇✹❃✻❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❲P
❀ ■❁ ❂❇ ❉❅ ❃❇✺❏ ❉❇✽❏✺❏✿❯✹✿❅❇✿❈✹●✹✿▼✻ ✿ ❨✻❯ ✹❆✹✿❈✻ ✿❯✹✿●✻❄✹❈ ❇✹✿❈ ❇✹❃✻❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❁ ❁❁❁❲❲
1.1 Latar Belakang
Diare merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai di masyarakat.
Penyakit ini terutama disebabkan oleh makanan dan minuman yang
terkontaminasi akibat akses kebersihan yang buruk. Di dunia, diperkirakan sekitar
2,5 miliar orang mempunyai akses kebersihan yang buruk. Faktor ibu berperan
sangat penting dalam kejadian diare pada balita. Ibu adalah sosok yang paling
dekat dengan balita. Jika balita terserang diare maka tindakan- tindakan yang ibu
ambil akan menentukan perjalanan penyakitnya. Tindakan tersebut dipengaruhi
berbagai hal, antara lain adalah tingkat pendidikan, pengetahuandan tindakan
pencegahan tentang diare.
Penyakit diare sampai saat ini masih merupakan penyebab kematian utama di
dunia, terhitung 5-10 juta kematian/tahun. Besarnya masalah tersebut terlihat dari
tingginya angka kesakitan dan kematian akibat diare. Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) memperkirakan 4 milyar kasus terjadi di dunia dan 2,2 juta diantaranya
meninggal, dan sebagian besar anak-anak dibawah umur 5 tahun. Meskipun diare
membunuh sekitar 4 juta orang/tahun di negara berkembang, ternyata diare juga
mengalami 7-15 episode diare dengan rata-rata usia 5 tahun. Di negara
berkembang rata-rata tiap anak dibawah usia 5 tahun mengalami episode diare 3
sampai 4 kali pertahun (WHO, 2009). Sampai saat ini kasus diare di Indonesia
masih cukup tinggi dan menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi dan
balita. Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Depkes RI, 2008).
Diare menyebabkan kematian pada bayi (31,4%) dan anak balita (25,2%). Sekitar
162.000 balita meninggal akibat diare setiap tahun atau sekitar 460 balita per hari.
Sedangkan dari hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) di Indonesia dalam
Depkes RI diare merupakan penyebab kematian nomor dua pada balita, nomor
tiga bagi pada bayi, dan nomor lima bagi semua umur. Setiap anak di Indonesia
mengalami episode diare sebanyak 1,6 2 kali pertahun (Kemenkes RI, 2011).
Survei morbiditas yang dilakukan oleh Subdit Diare, Departemen Kesehatan RI
dari tahun 2000 - 2010 terlihat kecenderungan insidens naik. Pada tahun 2000
Insiden Rate (IR) penyakit Diare 301/ 1000 penduduk, tahun 2003 naik menjadi
374 /1000 penduduk, tahun 2006 naik menjadi 423 /1000 penduduk dan tahun
2010 menjadi 411/1000 penduduk. Kejadian Luar Biasa (KLB) diare juga masih
sering terjadi, dengan Case Fatality Rate (CFR) yang masih tinggi. Pada tahun
2008 terjadi KLB di 69 Kecamatan dengan jumlah kasus 8133 orang, kematian
239 orang (CFR 2,94%). Tahun 2009 terjadi KLB di 24 Kecamatan dengan
jumlah kasus 5.756 orang, dengan kematian 100 orang (CFR 1,74%), sedangkan
tahun 2010 terjadi KLB diare di 33 kecamatan dengan jumlah penderita 4204
Hasil survey Departemen Kesehatan RI pada tahun 2009 menunjukkan jumlah
kasus diare di Indonesia sebanyak 143.696 kasus rawat inap dan 172.013 kasus
rawat jalan. Kematian akibat diare di Indonesia pada tahun 2009 mempunyai
presentase 1,74%. Sementara kasus diare di Provinsi Lampung pada balita tahun
2011 yaitu 2.534 dan pada tahun 2012 yaitu 6.027 balita yang mengalami diare.
(Dinas Kesehatan Provinsi Lampung, 2012) pada Puskesmas Natar kejadian diare
pada 3 bulan terahir yaitu sebanyak 84 orang, sementara pada Desa Natar dalam 3
bulan terahir terdapat 19 balita yang mengalami diare yaitu sebanyak 22% kasus
diare di Puskesmas Natar diperoleh dari balita yang bertempat tinggal di Desa
Natar.
Berbagai faktor dapat mempengaruhi terjadinya diare maupun meningkatkan
risiko rawat inap anak dengan diare. Faktor risiko yang berhubungan dengan diare
pada anak antara lain tingkat pendidikan, pengetahuan dan tindakan pencegahan
terhadap diare (Kamalia, 2005; Sinthamurniwati, 2006; Bintoro, 2010).
Penelitian yang dilakukan oleh Khalili di Iran tahun 2006, menemukan
peningkatan risiko rawat inap pasien diare akut disebabkan oleh adanya
darah dalam tinja, dehidrasi, ASI yang diberikan kurang dari 6 bulan,
riwayat rawat inap sebelumnya, kurangnya akses terhadap air bersih,
mempunyai hewan peliharaan. Khalili juga menjelaskan bahwa salah satu
faktor risiko yang menyebabkan pasien diare dirawat di rumah sakit di negara
berkembang adalah tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan serta tindakan
pencegahan orang tua yang rendah tentang diare. Handayani (2008) dan
Asiddiqi (2010) menggambarkan tingkat pengetahuan ibu tentang penanganan
Menurut Dewi (2008), tingkat pendidikan formal adalah tingkat dalam pendidikan
formal yang telah tercapai, dinyatakan dengan tahun sukses. Tingkat pendidikan
mempengaruhi perilaku dan menghasilkan banyak perubahan, khususnya
pengetahuan dibidang kesehatan. Semakin tinggi tingkat pendidikan formal
semakin mudah menyerap informasi termasuk juga informasi kesehatan, semakin
tinggi pula kesadaran untuk berperilaku hidup sehat. (Notoadmodjo, 2003)
Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan
atau praktik seseorang (overt behavior). Karena dari pengalaman dan penelitian
ternyata perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng dari pada
perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan (Notoatmodjo, 2003). Praktik itu
sendiri merupakan tindakan seseorang dalam melaksanakan apa yang diketahui
atau yang disikapinya (dinilai baik)(Notoatmodjo, 2007). Suatu sikap belum
otomatis terwujud dalam suatu tindakan (over behavior).
Pengetahuan ibu mengenai diare meliputi pengertian, penyebab, gejala klinis,
pencegahan, dan cara penanganan yang tepat dari penyakit diare pada balita,
berperan penting dalam penurunan angka kematian dan pencegahan kejadian diare
serta malnutrisi pada anak. Pengetahuan juga mempengaruhi tindakan ibu tentang
1.2 Perumusan Masalah
Di Indonesia penyakit diare masih merupakan penyakit yang sering menyerang
pada balita. Walaupun Angka mortalitas diare menurun namun angka morbiditas
diare pada balita masih cukup tinggi. Seriusnya dampak akibat penyakit diare
pada balita, sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan balita
akibat kehilangan cairan yang sering serta terganggunya proses absopsi makanan
dan zat nutrien yang dibutuhkan balita untuk pertumbuhan bahkan bisa
mengakibatkan kematian pada anak.Di Provinsi Lampung kejadian diare pada
balita pada tahun 2011 sebanyak2.534 dan pada tahun 2012 sebanyak 6.027. Dan
pada kecamatan Natar kejadian diare dalam 3 bulan terahir yaitu 84 balita dan 19
di antaranya bertempat tinggal di Desa Nartar. Dalam hal ini peran ibu sangat
penting untuk mencegah terjadinya diare pada balita. Diantaranya yang berperan
adalah tingkat pendidikan, pengetahuan dan tindakan ibu tentang pencegahan
diare.
Berdasarkan latar belakang di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian
sebagai berikut:
1. Apakah terdapat hubungan antara tingkat pendidikan dengan kejadian
diare pada balita di posyandu Desa Natar?
2. Apakah terdapat hubungan antara pengetahuan dengan kejadian diare pada
balita di posyandu Desa Natar?
3. Apakah terdapat hubungan antara tindakan pencegahan ibu tentang diare
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum :
Mendapatkan hubungan antara tingkat pendidikan, pengetahuan dan tindakan
ibu tentang pencegahan diare dengan kejadian diare pada balita di posyandu
Desa Natar.
1.3.2 Tujuan Khusus :
1. Mendapatkan gambaran tingkat pendidikan ibu di posyandu.
2. Mendapatkan gambaran tingkat pengetahuan ibu di posyandu dengan
kejadian diare pada balita.
3. Mendapatkan gambaran tindakan ibu tentang pencegahan diare.
4. Mendapatkan gambaran kejadian diare pada balita di Desa Natar.
5. Menganalisis hubungan antara tingkat pendidikan, pengetahuan dan
tindakan ibu tentang pencegahan diare dengan kejadian diare pada balita
di posyandu Desa Natar.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat bagi Peneliti
1. Mengasah kemampuan untuk melaksanakan penelitian yang memiliki
tingkat objektiviti yang tinggi.
2. Melatih kemampuan berinteraksi dengan masyarakat.
dan pengetahuan ibu di posyandu dengan kejadian diare pada balita.
4. Sebagai alat atau bahan untuk mengurangi angka kejadian diare pada
balita.
1.4.2 Manfaat bagi Responden
Agar responden dapat mengetahui dan mencegah kejadian diare pada
balita.
1.4.3 Manfaat bagi Pemerintah dan Ilmu Pengetahuan
1. Sebagai bahan masukan terhadap pemerintah melakukan penyuluhan
tentang diare pada balita.
2. Sebagai data awal untuk penelitian-penelitian selanjutnya guna
1.5 Kerangka Teori
Tingkat pendidikan dan pengetahuan yang rendah akan berdampak pada
ketidakmampuan ibu dalam mencegah maupun merawat anak dengan diare.
Warman (2008) menemukan bahwa pengetahuan ibu memberikan kontribusi
paling kuat dibandingkan faktor lingkungan dan sosial ekonomi dalam
mempengaruhi kejadian diare akut pada balita.
Gambar 1 : Kerangka Teori
Dikutip dari: Ni Luh Kompyang Sulisnadewi, 2011; Subagyo & Santoso, 2011;
1.6 Kerangka Konsep
Diare merupakan salah satu masalah yang sering di jumpai pada anak-anak.
Prevalensi diare pada anak di indonesia masih cukup tinggi. Beberapa hal yang
mempengaruhi kejadian diare pada anak adalah karena tingkat pendidikan dan
pengetahuan ibu yang rendah.
Gambar 2 : Kerangka Konsep
1.7 Hipotesis
Berdasarkan Perumusan Masalah yang telah di sebutkan, maka hipotesis
penelitian ini adalah :
4. Terdapat hubungan antara tingkat pendidikan dengan kejadian diare pada
balita di posyandu Desa Natar
5. Terdapat hubungan antara pengetahuan dengan kejadian diare pada balita
di posyandu Desa Natar
6. Terdapat hubungan antara tindakan pencegahan ibu tentang diare dengan
❡ ❭❢❭❣❤✐ ❥❦
❡❭❢ ❭❢❭❣ ❦❧inisi
Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau
lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam.
Sementara untuk bayi dan anak-anak, diare didefinisikan sebagai pengeluaran
tinja >10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal bayi
sebesar 5-10 g/kg/ 24 jam (Juffrie, 2010).
Diare merupakan penyakit yang terjadi ketika terdapat perubahan konsistensi
feses selain dari frekuensi buang air besar. Seseorang dikatakan diare bila feses
lebih berair dari biasanya, atau bila buang air besar tiga kali atau lebih, atau
buang air besar berair tapi tidak berdarah dalam waktu 24 jam (Depkes, 2009).
❡❭❢ ❭❡ ❭♠tiologi
Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005,
etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab:
1. Bakteri : Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus,
Clostridium perfringens, Stafilokokus aureus, Campylobacter aeromonas
3. Parasit : Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium
coli, Trichuris trichiura, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis
4. Non infeksi : malabsorpsi, keracunan makanan, alergi, gangguan
motilitas, imunodefisiensi, kesulitan makan, dll. (Nelson, 2000)
♥ ♦♣ ♦q ♦rst s✉✈nulst s✇①s✇② s③tor④⑤⑥ ⑤③o
Cara penularan diare melalui cara faecal-oral yaitu melalui makanan atau
minuman yang tercemar kuman atau kontak langsung tangan penderita atau
tidak langsung melalui lalat ( melalui 5F = faeces, flies, food, fluid, finger).
Faktor risiko terjadinya diare adalah:
1. Faktor perilaku
2. Faktor lingkungan
Faktor perilaku antara lain:
a. Tidak memberikan Air Susu Ibu/ASI (ASI eksklusif), memberikan
Makanan Pendamping/MP ASI terlalu dini akan mempercepat bayi kontak
terhadap kuman.
b. Menggunakan botol susu terbukti meningkatkan risiko terkena penyakit
diare karena sangat sulit untuk membersihkan botol susu.
c. Tidak menerapkan Kebiasaaan Cuci Tangan pakai sabun sebelum
memberi ASI/makan, setelah Buang Air Besar (BAB), dan setelah
membersihkan BAB anak.
Faktor lingkungan antara lain:
a. Ketersediaan air bersih yang tidak memadai, kurangnya ketersediaan
Mandi Cuci Kakus (MCK).
b. Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk.
Disamping faktor risiko tersebut diatas ada beberapa faktor dari penderita yang
dapat meningkatkan kecenderungan untuk diare antara lain: kurang
gizi/malnutrisi terutama anak gizi buruk, penyakit
imunodefisiensi/imunosupresi dan penderita campak, selain faktor penderita
peranan orang tua dalam pencegahan dan perawatan anak dengan diare
sangatlah penting. Faktor yang mempengaruhinya yaitu umur ibu, tingkat
pendidikan, dan pengetahuan ibu mengenai hidup sehat dan pencegahan
terhadap penyakit. Rendahnya tingkat pendidikan ibu dan kurangnya
pengetahuan ibu tentang pencegahan diare dan perawatan anak dengan diare
merupakan penyebab anak terlambat ditangani dan terlambat mendapatkan
pertolongan sehingga beresiko mengalami dehidrasi. (Kemenkes RI, 2011).
Sementara itu dari Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) (2007)
terhadap pengetahuan ibu tentang diare didapatkan data bahwa pengetahuan
ibu tentang pemberian paket oralit lebih rendah pada wanita dengan kelompok
umur 15-19 tahun dibandingkan dengan wanita yang lebih tua. Sementara itu
pendidikan ibu mempunyai hubungan yang positif dengan pengetahuan ibu
⑦ ⑧⑨ ⑧⑩ ⑧❶l❷ ❸❹❺❷ik❸❹
Terdapat beberapa pembagian diare:
1. Berdasarkan lamanya diare:
a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.
b. Diare kronik, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan
kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah (failure to thrive)
selama masa diare tersebut (Suraatmaja, 2007).
2. Berdasarkan mekanisme patofisiologik:
a. Diare sekresi (secretory diarrhea)
b. Diare osmotik (osmotic diarrhea)(Suraatmaja, 2007)
⑦ ⑧⑨ ⑧❻ ⑧❼❷ ❽❾ ❺isiologi
Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme
dibawah ini:
1. Diare sekretorik
Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari
usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis
ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini
akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum (IDAI ,
2. Diare osmotik
Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus
halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik
malabsorpsi umum dan defek dalam absorpsi mukosa usus missal pada
defisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa/galaktosa (IDAI , 2011).
3. Malabsorpsi asam empedu dan lemak
Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan/produksi micelle
empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier dan hati (IDAI , 2011).
4. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit
Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+K+
ATPase di enterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal (IDAI , 2011)
5. Motilitas dan waktu transit usus yang abnormal
Diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus
sehingga menyebabkan absorpsi yang abnormal di usus halus. Penyebabnya
antara lain: diabetes mellitus, pasca vagotomi, hipertiroid (IDAI , 2011).
6. Gangguan permeabilitas usus
Diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal disebabkan
adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus halus (IDAI ,
7. Diare inflamasi
Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa
keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, Tekanan
hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit,
mukus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk
dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe
diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik (Juffrie, 2010).
8. Diare infeksi
Infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut
kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif dan invasif (merusak
mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang
disekresikan oleh bakteri tersebut (IDAI , 2011).
❿ ➀➁ ➀➂➃➄➅i➆➇➄ ➈ ➉st klinis
Infeksi usus menimbulkan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila
terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala
gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut, dan muntah. Sedangkan
manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah
ion natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini
bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas.
Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat
menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak
diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat
berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik atau dehidrasi hipotonik.
Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi
sedang atau dehidrasi berat (Juffrie, 2010).
➊ ➋➌ ➋➍ ➋➎i➏➐ ➑osis
➊ ➋➌ ➋➍ ➋➌ ➒n➏➓n➔sis
Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung
penyebab penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15
hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air,
dan sering berhubungan dengan malabsorpsi dan dehidrasi sering didapatkan.
Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah
kecil tetapi sering, bercampur darah dan ada sensasi ingin ke belakang. Pasien
dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas, yaitu mual, muntah,
nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering, malabsorptif, atau berdarah
tergantung bakteri patogen yang spesifik. Secara umum, patogen usus halus
tidak invasif, dan patogen ileokolon lebih mengarah ke invasif. Muntah yang
mulai beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan kita pada
→ ➣↔ ➣↕ ➣→ ➙➛m➛rik➜ ➝ ➝➞➟➠➜➠ ➡
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi
denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari
tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen
dan tanda-tanda tambahan lainnya: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata:
cekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah
kering atau basah (Juffrie, 2010).
Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising
usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan
ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refilldapat menentukan derajat
dehidrasi yang terjadi (Juffrie, 2010).
Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara:
obyektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama
diare. Subyektif dengan menggunakan criteria WHO, Skor Maurice King, dan
Tabel 1 : Derajat Dehidrasi pada anak
➢➤nil➥ ➦➥ ➧ ➨ ➩ ➫
Keadaan Umum Baik , Sadar *Gelisah, Rewel Lesu, lunglai atau
tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Air Mata Ada Tidak Ada
Mulut dan Lidah Basah Kering Sangat Kering
Cara membaca tabel untuk menentukan kesimpulan derajat dehidrasi :
a. Baca tabel penilaian derajat dehidrasi dari kolom kanan ke kiri (C ke A)
b. Kesimpulan derajat dehidrasi penderita ditentukan dari adanya 1 gejala
kunci (yang diberi tanda bintang) ditambah minimal 1 gejala yang lain
(minimal 1 gejala) pada kolom yang sama.
➵ ➸➺ ➸➻ ➸➼ ➽➾ ➚➾ ➪or orium
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut umumnya tidak
diperlukan, Hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan, misalnya
penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut
atau pada penderita dengan dehidrasi berat (Juffrie, 2010).
➵ ➸➺ ➸➶ ➸➹➘➾ ➪➾ ➴➾ ➷➬➾ ➮➾ ➾ ➮n
Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah
Lima Langkah Tuntaskan Diare (LINTAS DIARE), yang didukung oleh Ikatan
Dokter Anak Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan
satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi memperbaiki kondisi usus serta
mempercepat penyembuhan/menghentikan diare dan mencegah anak
kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati diare. Adapun
program LINTAS DIARE yaitu:
1. Rehidrasi menggunakan oralit osmolalitas rendah
3. Teruskan pemberian ASI dan Makanan
4. Antibiotik Selektif
5. Nasihat kepada orang tua/pengasuh
➱ ✃❐ ✃❒ ✃❐❮r❰Ïit
Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah
tangga dengan memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak tersedia
berikan cairan rumah tangga seperti air tajin, kuah sayur, air matang. Oralit
saat ini yang beredar di pasaran sudah oralit yang baru dengan osmolaritas
yang rendah, yang dapat mengurangi rasa mual dan muntah. Oralit
merupakan cairan yang terbaik bagi penderita diare untuk mengganti cairan
yang hilang. Bila penderita tidak bisa minum harus segera di bawa ke sarana
kesehatan untuk mendapat pertolongan cairan melalui infus✃Pemberian oralit
didasarkan pada derajat dehidrasi (Kemenkes RI, 2011).
a. Diare tanpa dehidrasi
Umur < 1 tahun : ¼ - ½ gelas setiap kali anak mencret
Umur 1 4 tahun : ½ - 1 gelas setiap kali anak mencret
Umur diatas 5 Tahun : 1 1½ gelas setiap kali anak mencret
b. Diare dengan dehidrasi ringan sedang
Dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml/ kg bb dan
c. Diare dengan dehidrasi berat
Penderita diare yang tidak dapat minum harus segera dirujuk ke Puskesmas
untuk di infus. (Kemenkes RI, 2011)
Ð ÑÒ ÑÓÑÐ Zinc
Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc
dapat menghambat enzim Inducible Nitric Oxide Synthase(INOS), dimana
ekskresi enzim ini meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi
epitel usus. Zinc juga berperan dalam epitelisasi dinding usus yang
mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian diare (Kemenkes
RI, 2011).
Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat
keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume
tinja, serta menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya.
Berdasarkan bukti ini semua anak diare harus diberi Zinc segera saat anak
mengalami diare.
Dosis pemberian Zinc pada balita:
a. Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari
b. Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.
Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti. Cara
pemberian tablet zinc : Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air matang atau
Ô ÕÖ Õ× ÕØ ÙÚmÛÚriÜÝÞßàáâ Üã ÜÝ ÜÝ
Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada
penderita terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah
berkurangnya berat badan. Anak yang masih minum ASI harus lebih sering di
beri ASI. Anak yang minum susu formula juga diberikan lebih sering dari
biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan
makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna dan diberikan
sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti, pemberian
makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan
berat badan (Kemenkes RI, 2011).
Ô ÕÖ Õ× Õä ÙÚâ ÛÚråÜÝÜÝtåÛååã Üot æÜÝç ÜÜè Üéånêåã Ü éå
Antibiotika tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian diare
pada balita yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotika hanya bermanfaat pada
penderita diare dengan darah (sebagian besar karena shigellosis), suspek
kolera (Kemenkes RI, 2011).
Obat-obatan anti diare juga tidak boleh diberikan pada anak yang menderita
diare karena terbukti tidak bermanfaat. Obat anti muntah tidak dianjurkan
kecuali muntah berat. Obat-obatan ini tidak mencegah dehidrasi ataupun
meningkatkan status gizi anak, bahkan sebagian besar menimbulkan efek
samping yang berbahaya dan bisa berakibat fatal. Obat anti protozoa
digunakan bila terbukti diare disebabkan oleh parasit (amuba, giardia)
ë ìí ìî ìï ðñmòñrióôõóö ÷hóø
Menurut Kemenkes RI (2011), ibu atau pengasuh yang berhubungan erat
dengan balita harus diberi nasehat tentang:
1. Cara memberikan cairan dan obat di rumah
2. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila :
a. Diare lebih sering
b. Muntah berulang
c. Sangat haus
d. Makan/minum sedikit
e. Timbul demam
f. Tinja berdarah
g. Tidak membaik dalam 3 hari.
ë ìí ìù ìðñnú ñû óü óô
Pencegahan diare menurut Pedoman Tatalaksana Diare Depkes RI (2006)
adalah sebagai berikut:
ë ìí ìù ìí ðñýòñr÷óôþÿ
ASI mempunyai khasiat preventif secara imunologik dengan adanya antibodi
dan zat- zat lain yang dikandungnya. ASI turut memberikan perlindungan
terhadap diare pada bayi yang baru lahir. Pemberian ASI eksklusif
mempunyai daya lindung 4 kali lebih besar terhadap diare daripada pemberian
ASI yang disertai dengan susu botol. Flora usus pada bayi-bayi yang disusui
Pada bayi yang tidak diberi ASI secara penuh, pada 6 bulan pertama
kehidupan resiko terkena diare adalah 30 kali lebih besar. Pemberian susu
formula merupakan cara lain dari menyusui. Penggunaan botol untuk susu
formula biasanya menyebabkan risiko tinggi terkena diare sehingga bisa
mengakibatkan terjadinya gizi buruk (Depkes RI, 2006).
✁ ✂✄ ✂☎ ✂✁ ✆✝m✞✝ri✟✠✡ ✟☛✟✠ ✟✠✆✝n☞ ✟✌ping✍✎✏
Pemberian makanan pendamping ASI adalah saat bayi secara bertahap
mulai dibiasakan dengan makanan orang dewasa. Pada masa tersebut
merupakan masa yang berbahaya bagi bayi sebab perilaku pemberian
makanan pendamping ASI dapat menyebabkan meningkatnya resiko
terjadinya diare ataupun penyakit lain yang menyebabkan kematian
(Depkes RI, 2006).
Ada beberapa saran yang dapat meningkatkan cara pemberian makanan
pendamping ASI yang lebih baik yaitu :
a. Memperkenalkan makanan lunak, ketika anak berumur 4-6 bulan tetapi
masih meneruskan pemberian ASI. Menambahkan macam makanan
sewaktu anak berumur 6 bulan atau lebih. Memberikan makanan lebih
sering (4 kali sehari) setelah anak berumur 1 tahun, memberikan semua
makanan yang dimasak dengan baik 4-6 kali sehari dan meneruskan
pemberian ASI bila mungkin
untuk energi. Menambahkan hasil olahan susu, telur, ikan, daging, kacang
kacangan, buah-buahan dan sayuran berwarna hijau ke dalam makanannya.
Mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan menyuapi anak, serta
menyuapi anak dengan sendok yang bersih.
c. Memasak atau merebus makanan dengan benar, menyimpan sisa makanan
pada tempat yang dingin dan memanaskan dengan benar sebelum diberikan
kepada anak (Depkes RI, 2006)
✑ ✒✓ ✒✔ ✒✕ ✖✗✘ ✙✘ ✚nggun ✘ ✛r✜✗rsih✢✘ ✚✣✤u✙up
Sebagian besar kuman infeksius penyebab diare ditularkan melalui jalur
fecal-oral mereka dapat ditularkan dengan memasukkan kedalam mulut,
cairan atau benda yang tercemar dengan tinja misalnya air minum, jari-jari
tangan, makanan yang disiapkan dalam panci yang dicuci dengan air tercemar
(Depkes RI, 2006).
Masyarakat yang terjangkau oleh penyediaan air yang benar-benar bersih
mempunyai resiko menderita diare lebih kecil dibandingkan dengan
masyarakat yang tidak mendapatkan air bersih (Depkes RI, 2006).
Masyarakat dapat mengurangi resiko terhadap serangan diare yaitu dengan
menggunakan air yang bersih dan melindungi air tersebut dari kontaminasi
mulai dari sumbernya sampai penyimpanan di rumah (Depkes RI, 2006).
a. Air harus diambil dari sumber terbersih yang tersedia.
b. Sumber air harus dilindungi dengan menjauhkannya dari hewan, membuat
lokasi kakus agar jaraknya lebih dari 10 meter dari sumber yang digunakan
serta lebih rendah, dan menggali parit aliran di atas sumber untuk menjauhkan
air hujan dari sumber.
c. Air harus dikumpulkan dan disimpan dalam wadah bersih. Dan gunakan
gayung bersih bergagang panjang untuk mengambil air.
d. Air untuk masak dan minum bagi anak harus dididihkan (Depkes RI, 2006)
✥ ✦✧ ✦★ ✦✩ ✪✫✬n✬✭u ✮✯ ✰✱✯ ✰
Kebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perorangan yang penting
dalam penularan kuman diare adalah mencuci tangan. Mencuci tangan
dengan sabun, terutama sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja
anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum menyuapi makanan anak dan
sebelum makan, mempunyai dampak dalam kejadian diare (Depkes RI,
2006).
✥ ✦✧ ✦★ ✦✲ ✪✫n✱✱✳✯ ✴✯✰n ✵✯ ✶✷✯ ✰
Pengalaman di beberapa negara membuktikan bahwa upaya penggunaan
jamban mempunyai dampak yang besar dalam penurunan resiko terhadap
penyakit diare. Keluarga yang tidak mempunyai jamban harus membuat
jamban, dan keluarga harus buang air besar di jamban (Depkes RI, 2006).
a. Keluarga harus mempunyai jamban yang berfungsi baik dan dapat
dipakai oleh seluruh anggota keluarga.
b. Bersihkan jamban secara teratur.
c. Bila tidak ada jamban, jangan biarkan anak-anak pergi ke tempat
buang air besar sendiri, buang air besar hendaknya jauh dari rumah, jalan
setapak dan tempat anak-anak bermain serta lebih kurang 10 meter dari
sumber air, hindari buang air besar tanpa alas kaki. (Depkes RI, 2006)
✸ ✹✺ ✹✻ ✹✼ ✽✾✿m❀ ❁u g❂❀inj ❃ ❀ ❄❅ ❄❀❁❆❃ ✾❀ ❇n
Banyak orang beranggapan bahwa tinja anak bayi itu tidak berbahaya. Hal ini
tidak benar karena tinja bayi dapat pula menularkan penyakit pada
anak-anak dan orangtuanya. Tinja bayi harus dibuang secara bersih dan benar,
berikut hal-hal yang harus diperhatikan:
a. Kumpulkan tinja anak kecil atau bayi secepatnya, bungkus dengan
daun atau kertas koran dan kuburkan atau buang di kakus.
b. Bantu anak untuk membuang air besarnya ke dalam wadah yang
bersih dan mudah dibersihkan. Kemudian buang ke dalam kakus dan bilas
wadahnya atau anak dapat buang air besar di atas suatu permukaan seperti
kertas koran atau daun besar dan buang ke dalam kakus.
c. Bersihkan anak segera setelah anak buang air besar dan cuci
tangannya(Depkes RI, 2006)
Diare sering timbul menyertai campak sehingga pemberian imunisasi campak
juga dapat mencegah diare oleh karena itu beri anak imunisasi campak segera
setelah berumur 9 bulan (Depkes RI, 2006).
Anak harus diimunisasi terhadap campak secepat mungkin setelah usia 9
bulan. Diare dan disentri sering terjadi dan berakibat berat pada anak-anak
yang sedang menderita campak dalam 4 mingggu terakhir. Hal ini sebagai
akibat dari penurunan kekebalan tubuh penderita. Selain imunisasi campak,
anak juga harus mendapat imunisasi dasar lainnya seperti imunisasi BCG
untuk mencegah penyakit TBC, imunisasi DPT untuk mencegah penyakit
diptheri, pertusis dan tetanus, serta imunisasi polio yang berguna dalam
pencegahan penyakit polio (Depkes RI, 2006).
Pencegahan terhadap diare atau pencarian terhadap pengobatan diare pada
balita termasuk dalam perilaku kesehatan. Adapun perilaku kesehatan
menurut Notoatmodjo (2007) adalah suatu respon seseorang (organisme)
terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sakit atau penyakit,
sistem pelayanan kesehatan, makanan, dan minuman, serta lingkungan. Dari
batasan ini, perilaku kesehatan dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok :
1. Perilaku pemeliharaan kesehatan (health maintanance). Adalah
perilaku atau usaha-usaha seseorang untuk memelihara atau menjaga
kesehatan agar tidak sakit dan usaha untuk penyembuhan bilamana sakit.
(health seeking behavior). Perilaku ini adalah menyangkut upaya atau
tindakan seseorang pada saat menderita penyakit dan atau kecelakaan.
3. Perilaku kesehatan lingkungan
Adalah apabila seseorang merespon lingkungan, baik lingkungan fisik
maupun sosial budaya, dan sebagainya.
Untuk menilai baik atau tidaknya perilaku kesehatan seseorang, dapat dinilai
dari domain-domain perilaku. Domain-domain tersebut adalah pengetahuan,
sikap, dan tindakan. Dalam penelitian ini domain sikap tidak dinilai, karena
merupakan perilaku tertutup (convert behavior). Perilaku tertutup merupakan
persepsi seseorang terhadap suatu stimulus, yang mana persepsi ini tidak
dapat diamati secara jelas. Sementara tindakan termasuk perilaku terbuka,
yaitu respon seseorang terhadap stimulus dalam bentuk tindakan nyata atau
terbuka. Hal ini dapat secara jelas diamati oleh orang lain (Notoadmodjo,
2003).
❏❑ ❏❑▲▼ng▼t◆❖u◆P
❏❑❏❑ ◗❑▲▼ng▼◆ Ptir p▼❘▼n t◆❖u◆P
Pengetahuan merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah seseorang
melakukan penginderaan terhadap suatu obyek tertentu. Penginderaan ini
terjadi melalui panca indera manusia, yaitu indera penglihatan, pendengaran,
penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh
penting untuk terbentuknya perilaku seseorang (Notoatmodjo, 2003).
❙ ❚❙ ❚❙❚❯ingk❱❲ ❱❳ p❨❩ ❨n t❱❬❱ ❳u
Ada 6 tingkatan pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif, yakni :
1. Tahu (know)
Diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah di pelajari sebelumnya.
termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall)
terhadap sesuatu yang spesifik dari keseluruhan bahan yang dipelajari atau
rangsangan yang telah diterima. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu
tentang apa yang dipelajari antara lain menyebutkan, menguraikan,
mengidentifikasi, menyatakan, dan sebagainya.
2. Memahami (comprehension)
Diartikan sebagai suatu kemempuan untuk menjelaskan secara benar tentang
obyek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara
benar. Orang yang telah paham terhadap obyek atau materi harus dapat
menjelaskan, menybutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan dan
sebagainya.
3. Menerapkan (application)
Diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menggunakan materi yang telah di
pelajari pada kondisi yang sebenarnya. Aplikasi disini dapat diartikan sebagai
sebagainya dalam konteks atau situasi yang nyata.
4. Analisa (analysis)
Adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau obyek ke dalam
komponen komponen tetapi masih di dalam satu struktur organisasi dan masih
ada kaitannya satu sama lainnya. Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari
penggunaan kata kerja seperti dapat menggambarkan, membedakan,
memisahkan, mengelompokkan dan sebagainya.
5. Sintesa (Synthesis)
Menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau
menghubungkan bagian bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang
baru. Dengan kata lain, sintesis adalah kemampuan untuk menyusun formulasi
formulasi yang ada.
6. Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemempuan untuk melakukan justifikasi atau
penilaian terhadap suatu obyek atau materi. Penilaian penilaian ini
didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan
criteria criteria yang telah ada.
Menurut Notoatmodjo (2003), pengetahuan seseorang dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu :
1. Pengalaman
Pengalaman dapat diperoleh dari pengalaman sendiri maupun orang lain.
Pengalaman yang sudah diperoleh dapat memperluas pengetahuan seseorang.
2. Tingkat Pendidikan
Pendidikan dapat membawa wawasan atau pengetahuan seseorang. Secara
umum, seseorang yang berpendidikan lebih tinggi akan mempunyai
pengetahuan yang lebih luas dibandingkan dengan seseorang yang tingkat
pendidikannya lebih rendah.
3. Keyakinan
Biasanya keyakinan diperoleh secara turun temurun dan tanpa adanya
pembuktian terlebih dahulu. Keyakinan ini bisa mempengaruhi pengetahuan
seseorang, baik keyakinan itu sifatnya positif maupun negatif.
4. Fasilitas
Fasilitas-fasilitas sebagai sumber informasi yang dapat mempengaruhi
pengetahuan seseorang, misalnya radio, televisi, majalah, koran, dan buku.
5. Penghasilan
Penghasilan tidak berpengaruh langsung terhadap pengetahuan seseorang.
Namun bila seseorang berpenghasilan cukup besar maka dia akan mampu
untuk menyediakan atau membeli fasilitas-fasilitas sumber informasi.
Kebudayaan setempat dan kebiasaan dalam keluarga dapat mempengaruhi
pengetahuan, persepsi, dan sikap seseorang terhadap sesuatu.
❜❝❞❡ingk❢ ❣❤✐n❥❥i❢ikn❦❢ ❧orm
❜❝ ❞❝♠♥✐ ❦inisi
Menurut Tirtarahadja dan S. L. La Sulo (2005), pendidikan formal sering juga
disebut dengan pendidikan persekolahan, yang berupa rangkaian jenjang
pendidikan yang telah baku, misalnya SD, SMP, SMA, dan PT (Perguruan
Tinggi).
Menurut Dewi (2008), tingkat pendidikan forrmal adalah tingkat dalam
pendidikan formal yang telah tercapai, dinyatakan dengan tahun sukses.Tingkat
pendidikan mempengaruhi perilaku dan menghasilkan banyak perubahan,
khususnya pengetahuan dibidang kesehatan. Semakin tinggi tingkat pendidikan
formal semakin mudah menyerap informasi termasuk juga informasi
kesehatan, semakin tinggi pula kesadaran untuk berperilaku hidup sehat.
(Notoadmodjo, 2003)
Menurut kusumawati (2004) seperti dikutip Widyawati (2009), pendidikan
dapat meningkatkan kematangan intelektual seseorang. Kematangan intelektual
ini berpengaruh pada wawasan, cara berfikir, baik dalam cara mengambil
keputusan maupun dalam pembuatan kebijakan, jadi semakin tinggi pendidikan
formal akan semakin baik pengetahuan tentang kesehatan.
pendidikan formal terdiri atas:
1. Pendidikan Dasar, terdiri atas : Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
2. Pendidikan Menengah, terdiri atas : SMP/MTs, SMA/MA, SMK/MAK
3. Pendidikan tinggi, terdiri atas : Akademi, Institut, Sekolah Tinggi dan
Universitas.
♦ ♣q ♣♦ rujust✉✈n✇✇iikst(Sukardjo, 2009) :
1. Menurut Plato
Tujuan pendidikan sesungguhnya adalah penyadaran terhadap self knowing
dan self realization kemudian inguiry dan reasening and logic. Jelas bahwa
tujuan pendidikan memberikan penyadaran terhadap apa yang diketahuinya,
kemudian pengetahuan tersebut harus direalisasikan sendiri dan selanjutnya
mengadakan penelitian serta mengetahui hubungan kausal, yaitu alasan dan
alur pikirannya.
2. Menurut Aristoteles
Tujuan pendidikan adalah penyadaran terhadap self realization, yaitu kekuatan
efektif untuk mencapai kebahagiaan hidup melalui kebiasaan dan kemampuan
berfikir rasional.
3. Tujuan Pendidikan Nasional
Dalam UU Sisdiknas No. 20 Tahun 2003 dikatakan : Pendidikan nasional
bertujuan untuk berkembanya potensi peserta didik agar menjadi manusia yang
berilmu, cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warga negara yang demokratis,
serta bertanggung jawab.
①②③ ④in⑤⑥k⑥⑦ ⑥⑧ ⑥⑨⑩r⑥❶tik
①② ③②❷⑩❸❸ng⑥⑦rti
Praktik merupakan tindakan seseorang dalam melaksanakan apa yang diketahui
atau yang disikapinya (dinilai baik) (Notoatmodjo, 2007). Suatu sikap belum
otomatis terwujud dalam suatu tindakan (over behavior).
①② ③② ① ④ingk⑥⑧ tingkat praktek :
1. Persepsi (Perception)
Mengenal dan memilih berbagai objek sehubungan dengan tindakan yang
akan diambil adalah merupakan praktek tingkat pertama. Misalnya, seorang
ibu dapat memilih makanan yang bergizi tinggi bagi anak balitanya.
2. Respons Terpimpin ( Guided Response)
Dapat melakukan sesuatu sesuai dengan urutan yang benar sesuai dengan
contoh adalah merupakan indikator praktek tingkat dua. Misalnya, seorang ibu
dapat memasak sayur dengan benar, mulai dari cara mencuci dan
memotong-motongnya, lamanya memasak, menutup pancinya, dan sebagainya.
3. Mekanisme (Mecanism)
otomatis atau sesuatu itu sudah merupakan kebiasaan, maka ia sudah
mencapai praktek tingkat tiga. Misalnya seorang ibu yang sudah
mengimunisasikan bayinya pada umur-umur tertentu tanpa menunggu
perintah atau ajakan orang lain.
4. Adaptasi (Adaptation)
Adaptasi adalah suatu praktek atau tindakan yang sudah berkembang dengan
baik. Artinya tindakan itu sudah dimodifikasinya tanpa mengurangi kebenaran
tindakan tersebut. Misalnya, ibu dapat memilih dan memasak makanan yang
bergizi tinggi berdasarkan bahan-bahan yang murah dan sederhana.
❾❿➀➁ ➂➃i➄➅➆ ➃ R➆➃➇➆ ➃g➆ ➃ P➂➃➂➈i➉i➆➃
➊ ➋➌➍s ➎ ➋➌➋➏➍t➍ ➐➌➍ ➌➍ ➐➑ ➐➏➐➒ ➑ ➋s➓➔➍ ➎t➍→ ➐➌➐➏➍t➍ ➓ ➑ ➋➌➣ ➐➌ ➎➋➌➑ ➋➓ ➐t➐➌ ↔↕ ➙➛ ➛ ➛ ➜↔ ➝➞➙➟ ➠➡.
➢➋➌➑ ➋➓ ➐t➐➌ ↔↕ ➙➛ ➛ ➛ ➜↔ ➝➞➙➟ ➠➡ ➐➑➐➏➐➒ su➐tu ➎ ➋➌➋➏➍t➍ ➐➌ ➌➤➌-➋➓➥ ➎ ➋r➍➦➋➌➧➐➏ u➌➧u➓
➦➋➦➎ ➋➏➐➨ ➐r➍ ➑➍ ➌ ➐➦➍ ➓➐ ➓➤➔➋➏➐s➍ ➐➌➧➐r➐ → ➐➓➧➤➔-→➐➓t➤➔ r➋s➍ ➓➤ ➑ ➋➌➣ ➐➌ ➋→➋➓➩ ➑ ➋➌➣ ➐➌
➫➐r➐➎ ➋➌➑➋➓➐t➐➌➤ ➭➥ ➋rv➐s➍➐t➐u ➎ ➋➌➣u➦➎➯➏➐➌➑➐t➐ s➋➓ ➐➏➍➣us ➎ ➐➑ ➐ su➐tu s➐ ➐t y➐➌➣
➭➋rs➐➦➐➲➳➤ ➧➤➐t➦➤➑➨➤➩➵➸ ➺➸ ➻.➼ ➐t➐➑ ➍ ➐➦➭➍ ➏➎➐➑➐ s➐➐t➎➤➥y➐ ➌➑➯➭➋r➏➐➌➥➯➌➣.
❾❿➽➾ ➚➪ ➆➄ ➶➅➆ ➃ W➆➪➉ ➹
➢➋➌ ➋➏➍t➍ ➐➌➍ ➌➍ ➑➍ ➏➐➓➯➓➐➌ ➑➍ ➢➤➥y➐➌➑➯ y➐ ➌➣ ➭➋rt➋➦➎ ➐t ➑➍ ➼ ➋s➐ ➳ ➐t➐r ➘➋➫ ➐➦➐t➐➌
➳ ➐t➐r ➘➐➭ ➯➎ ➐t➋➌ ➴➐➦➎➯➌➣ ➷➋➏➐t➐➌ y➐➌➣ ➐➓➐➌ ➑➍ ➏➐➓➥ ➐➌ ➐➓➐➌ ➎ ➐➑➐ ➭ ➯➏➐➌
➼ ➋s➋➦➭➋rt➐➒➯➌2013.
❾❿ ❾➬ ➚➮➹➈ ➆ ➄➶➅➆➃ S➆➱ ➮➂➈
❾❿❾❿➀➬ ➚ ➮➹➈ ➆ ➄ ➶
➢➤➎➯➏➐s➍➑➐➏➐➦➎➋➌ ➋➏➍t➍ ➐➌➍➌➍ ➐➑ ➐➏➐ ➒ s➋➏uru➒➍➭ ➯-➍➭ ➯y➐➌➣➦➋➦➍ ➏➍ ➓➍ ➭➐➏➍t➐y➐➌➣
✃❐❒❮t❮❰ ÏÐ wÐ❒❮y❮Ñ Ò❐rÓ❮ ÔusÒ❐sÕ❮s Ö❮t❮r y❮❰ × Ø ❐rÓuÕ❒❮Ñ s❐Ø❮❰y❮ Ò 270
Ù ÚÙ Û❒❮sÐ.
3.3.2 SÜ ÝÞßà
✃❮ ÕÙ❐❒ ❮ Ï❮❒❮Ñ Ø❮ ×Ð❮❰ Ï❮rÐ Ù ÚÙ Û❒❮sÐ y❮❰ × ÏÐÙÐ❒ÐÑ s❐á❮r❮ t❐rt❐❰âu s❐ÑÐ ❰ × ×❮
ÏÐ❮❰××❮ÙÕ❐w❮ ÒÐ❒Ð Ù ÚÙ Û❒❮sÐ❰y❮.
ã❐s❮r s❮ ÕÙ❐❒ Ï❮❒❮ Õ Ù❐❰❐❒ÐtÐ❮❰ Õ❐❰Ûäut ÖÚtÚ❮tÕÚÏÓÚå æ2007ç ÏÐ❮ ÕØÐ❒
Ø❐rÏ❮s❮rÒ❮❰äuÕus Ø ❐rÐ Òut :
Ö ❰ è
1 + N(d2) Keterangan :
n : Jumlah Sampel
N : Jumlah Populasi
d : tingkat kepercayaan / ketepatan (0,05)
270 n =
1 + 270(0.052)
=161,19
Pengambilan sampel dilakukan secaraé êëé ë ê ìíë î ïð ê ïî ñë òó ïòé ð íî ô.
Langkah-langkah yang ditempuh dalam waktu pengambilan sampel :
a. Menentukan populasi penelitian
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu-ibu dan balitanya yang
terdaftar di posyandu Desa Natar Kecamatam Natar Kabupaten Lampung
Selatan di wilayah kerja puskesmas Natar.
b. Dihitung jumlah ibu-ibu dari masing-masing posyandu kemudian
ditentukan berapa besar jumlah ibu-ibu yang dianggap mewakili
kelompoknya.
c. Mengambil dari setiap posyandu untuk menjadi perwakilan dari setiap
posyandu tersebut. Penelitian ini membutuhkan sampel sebanyak 161 sampel.
d. Pengampilan sampel dari tiap desa dilakukan secara proportional simple
random sampling, dengan menggunakan rumus sebagai berikut :
Ni
ni = X
n
N
Keterangan :
ni : Proporsi Tiap Posyandu
Ni : Jumlah Subpopulasi
N : Total Populasi
Table 2 : Distribusi jumlah sampel di setiap posyandu
Nama Posyandu Jumlah tiap
posyandu
Proporsi tiap
posyandu
Kelompok Posyandu 1 38 23
Kelompok Posyandu 2 42 25
Kelompok Posyandu 3 35 21
Kelompok Posyandu 4 24 14
Kelompok Posyandu 5 24 14
Kelompok Posyandu 6 27 16
Kelompok Posyandu 7 27 16
Kelompok Posyandu 8 26 16
Kelompok Posyandu 9 27 16
3.4Võ öiõ ÷øù Pø úøùiûiõú
ü ýþ ýÿ Võöiõ÷øù ø÷õ✁
Variabel bebas dalam penelitian ini adalah tingkat pendidikan, pengetahuan
dan tindakan ibu tentang pencegahan diare.
ü ýþ ý✂ Võöiø÷øù Tø öi✄õ û
Variebel terikat dalam penelitian ini adalah kejadian diare pada balita di Desa
3.5☎✆✝ ✞✟✞✠ ✞ O✡✆ ☛☞ ✠ ✞✌ ✟☞✍
Tabel 3 : Definisi Operasional
Definisi Operasional dalam penelitian ini adalah :
3.6 ✔✕✖ I✗u✘ ✙✗str ✚✛ ✜✛
3.6.1 ✔✕✖ V✛ ✢i✣✛ ✤✖
Uji validasi bertujuan untuk memastikan apakah kuesioner yang dipakai untuk
mengukur variabel penelitian valid atau tidak. Dalam penelitian ini Uji
Validasi yang digunakan korelasi ✥ ✦✧ ★✩ ✪✫ ✬ ✧ ✭✮✯instrumen dikatakan valid
apabila r hitung > r tabel yang digunakan adalah kuesioner yang dipakai dalam
penelitian sebelumnya yaitu oleh Yeni Iswari (2011)
✰ ✱✲ ✱✳✔✕✖✴✙✢✖✛✵✖✢✖t✛ ✤
Untuk melihat apakah rangkaian kuesioner yang dipergunakan sudah reliable
atau tidak ada kecenderungan tertentu, dilakukan uji reliabilitas dengan
menggunakan metode ✶✷✸ ✹✺ ✻ ✦✧ ✯✼✺ ✪ ✹dengan cara membandingkan nilai r
hasil dan nilai r tabel. Nilai r hasil dilihat dari nilai ✶✷✸✹✺✻ ✦✧ ✯✼✺ ✪ ✹bila r
alpha > r tabel, maka pertanyaan dalam kuesoner ini reliabel. Pada penelitian
sebelumnya didapatkan nilai r hasil (alpha) adalah 0,968 kemudian
dibandingkan dengan nilai r tabel yaitu r = 0,632 maka kuesioner ini layak
untuk digunakan.
3.7 ✽✙t✾✣✙✿✙✗ ❀❁✘✢✛ ✗pu ✚✛✜✛
Dalam penelitian ini jenis data yang digunakan adalah data primer yang diperoleh
dan data sekunder yang diperoleh dari puskesmas mengenai angka kejadian diare
pada balita.
3.❂❃❄❅ ❆ ❇❈❉❄ P❇❊ ❇❋●❍●■❊
Gambar 3 : Alur Penelitian
Meminta izin untuk melakukan penelitian di Posyandu Desa Natar Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan.
Menyiapkan Kuesioner yang sesuai dengan tujuan penelitian
Hasil dan Kesimpulan
Wawancara terbimbing untuk melakukan pengisian kuesioner
Pengisian lembar persetujuan/informed consent oleh responden
3.❏P❑▲▼ ◆❖P ◗P ▲❘P▲ A▲P ❖❙❚ ❙❚❯P ❱P
❲ ❳ ❏❳❨❩❑▲▼ ◆❖P ◗P ▲ DP ❱P
Data yang telah diperoleh dari proses pengumpulan akan diolah menggunakan
program pengolah data statistik❬ Proses pengolahan data terdiri dari beberapa
hal:
1. ❭❪❫❴❫❵ ❛
Peneliti melakukan pengecekan kelengkapan pengisian kuesioner, kejelasan
penulisan jawaban, dan relevansi dengan pertanyaan. Jika ditemukan
pengisian kuesioner tidak lengkap, tidak jelas, atau tidak relevan dengan
pertanyaan, peneliti mengklarifikasi kepada responden.
2. Coding
Coding dilakukan untuk memudahkan peneliti dalam mengolah berbagai
data yang masuk. Pengkodean dilakukan dengan cara memberi kode pada
setiap lembar kuisioner atau setiap item pertanyaan berdasarkan ketentuan
yang ditetapkan peneliti untuk mempermudah analisis.
3. Processing
Peneliti memproses data dengan cara meng-entrydata dari hasil pengkodean
dengan bantuan komputer menggunakan program pengolahan data statistik.
Peneliti melakukan pengecekan kembali data yang telah di-❜❝ ❞❡ ❢❣ Setelah
dipastikan tidak ada kesalahan, dilakukan tahap analisis data sesuai jenis data.
3.❤✐ ❥❦❧♠ ♥♦♣ ♦♣q♠ r♠
s✐ ❤✐ ❥✐t❦❧♠ ♥♦♣ ♦♣✉❧ ♦✈♠ ✇ ♦♠ r
Analisis univariat dilakukan untuk memperoleh gambaran variabel yang
diteliti yaitu tingkat pendidikan, tingkat pengetahuan dan tindakan ibu di
posyandu sebagai varibel bebas dan kejadian diare pada balita sebagai
variabel terikat.
s✐ ❤✐ ❥✐ ❥ ❦❧♠ ♥♦♣ ♦♣①♦✈♠ ✇ ♦♠r
Bertujuan untuk menguji hubungan antara tingkat pendidikan, pengetahuan
dan tindakan ibu di posyandu terhadap kejadian diare pada balita dengan
menggunakan statistik ② ③ ④⑤⑥⑦ ⑧⑨❡❜ dengan menggunakan bantuan program
pengolahan data statistik.
Untuk kemaknaan digunakan digunakan batas kemaknaan yaitu sebesar 5%
(a=0.05). Hasil uji dikatakan ada hubungan yang bermakna jika nilai P a
(P 0.05), hasil uji dikatakan tidak ada hubungan yang bermakna jika P > a
➀➁➂❶➃➄ ➅➆➇➈➉
➊ ➋➌➍ ➎➏ ➎➌➐ ➎➑ ➒ ➎➏➓➔ → ➋➑ ➋➔➓ ➣➓ ➎➑ ➍ ➎➑ → ➋↔ ↕ ➎➒ ➎➏ ➎➑ ➍ ➎→➎➣ ➍➓ ➏➓↔ →➙➔ ➐➎➑ ➏ ➋↕ ➎➛ ➎➓
↕➋➌➓➐➙ ➣➜
➝ ➞ ➟➓➑ ➛ ➐ ➎➣ → ➋➑ ➍➓ ➍➓ ➐ ➎➑ ➍ ➎➔ ➎↔ → ➋➑ ➋➔➓ ➣➓ ➎➑ ➓➑ ➓ ➍➓ ↕➎➛➓ ↔➋➑ ➠ ➎➍➓ ➡ (➍➙➎) ➍➎➑
➍➓ ➍➎→ ➎➣➐➎➑ ➒➎➏➓➔ → ➎➍ ➎ ➣➓➑ ➛ ➐➎➣ → ➋➑ ➍➓ ➍➓ ➐ ➎➑ ➌ ➋➑ ➍ ➎➒ ➏ ➋↕➎➑➢➎➐ ➤➥ ➌➋➏ →➦➑ ➍ ➋➑ (➧ ➨ ➞➩ ➫) ➍➎➑ → ➎➍➎ ➣➓➑➛➐➎➣ →➋➑➍➓ ➍➓ ➐➎➑ ➣➓➑➛ ➛➓ ➏ ➋↕ ➎➑➢➎➐ ➝ ➨➭ ➌➋➏→➦➑➍➋➑
(➤➯➞➡➫)➞
➡➞ ➲➋➑ ➛ ➋➣➎➒ ➙ ➎➑ ➍➎➔ ➎↔ →➋➑➋➔➓ ➣➓ ➎➑ ➓➑ ➓ ➍➓ ↕ ➎➛➓ ↔ ➋➑➠➎➍➓ ➧ (➣➓➛➎) ➍➎➑ ➍➓ ➍➎→ ➎➣➐➎➑
➒➎➏➓➔ ➢➎➓ ➣➙ →➋➑ ➛ ➋➣➎➒ ➙ ➎➑ ↕ ➎➓ ➐➏➋↕ ➎➑➢➎➐➳➝➌➋➏ →➦➑➍➋➑ (➧ ➝ ➞➭ ➫)➵ →➋➑ ➛➋➣➎➒➙➎➑
➸➙➐➙→➏ ➋↕➎➑➢➎ ➐➳ ➩ ➌ ➋➏→➦➑ ➍ ➋➑ (➧➤➞➯➫) ➍ ➎➑ → ➋➑➍➓ ➍➓ ➐➎➑ ➌➋➑ ➍ ➎➒ ➏➋↕ ➎➑➢➎➐➳➡
➌ ➋➏→➦➑➍➋➑ (➧➡➞➧%)➞
➧ ➞ ➟➓➑➍➎➐ ➎➑ → ➋➑➸➋➛ ➎➒➎➑ ➍ ➎➔ ➎↔ →➋➑➋➔➓ ➣➓ ➎➑ ➓➑➓ ➍➓ ↕➎➛➓ ↔➋➑ ➠➎➍➓ ➧ (➣➓➛ ➎) ➍➎➑
➍➓ ➍➎→ ➎➣➐➎➑ ➒➎➏➓➔ ➢➎➓ ➣➙ ➣➓ ➑ ➍ ➎➐➎➑ → ➋➑➸➋➛ ➎➒➎➑ ↕➎➓ ➐ ➏ ➋↕ ➎➑➢➎➐ ➳➳ ➌➋➏ →➦➑ ➍ ➋➑ (➧➥➞➡➫)➵ ➣➓➑ ➍ ➎➐ ➎➑ →➋➑➸➋➛ ➎➒➎➑ ➸➙➐➙→ ➏➋↕ ➎➑➢➎➐ ➧➥ ➌➋➏ →➦➑➍➋➑ (➡➝➞➝%) ➍ ➎➑
➣➓➑➍➎➐ ➎➑→ ➋➑➸➋➛ ➎➒➎➑➌➋➑➍➎➒ ➏ ➋↕➎➑➢➎➐➭➡➌ ➋➏→➦➑➍➋➑ (➥ ➥➞➭ ➫)➞
➥➞ ➺➋➠➎➍➓ ➎➑ ➍➓ ➎➌ ➋ → ➎➍➎ →➋➑➋➔➓ ➣➓ ➎➑ ➓➑➓ ➍➓ ↕ ➎➛➓↔➋➑ ➠➎➍➓ ➡ (➍➙ ➎) ➍➎➑ ➍➓ ➍➎→ ➎➣➐ ➎➑
➒➎➏➓➔ ➢➎➓ ➣➙ ➣➓ ➍ ➎➐➍➋➑ ➛➎➑ ➍➓ ➎➌➋ ➏ ➋↕ ➎➑➢➎➐➤ ➯ ➌➋➏ →➦➑➍➋➑ (➧ ➭ ➞➧➫) ➍ ➎➑ ➍ ➋➑➛➎➑
➻ ➼ ➽➾➚➪ ➶➹ ➶➘ ➴ ➷➬ ➷➮ ➱ ➶➮ ➶➮➘ ➶➚ ➶ ➘✃➮ ➱❐ ➶➘ ➹➾➮ ➪✃➪ ✃ ❐➶➮ ➪ ➶➮ ❐➾❒ ➶➪✃ ➶➮ ➪ ✃ ➶➚➾ ➪ ➾➮ ➱ ➶➮
➮ ✃❮➶✃❰ ÏÐÑ ÒÓÔÕ➾➬➾Õ➶➚Ö ×Ö Ö Ö➪➾➮➱➶➮➮✃❮➶✃ØÙÚ➼ÛÖ❐ ➶❮✃ ➼
Û➼ ➽➾➚➪ ➶➹ ➶➘ ➴ ➷➬ ➷➮ ➱ ➶➮ ➶➮ ➘ ➶➚➶➹➾➮ ➱➾➘ ➶➴ ➷ ➶➮ ➪ ➶➮ ❐➾❒ ➶➪ ✃ ➶➮ ➪✃ ➶➚➾ ➪ ➾➮➱➶➮ ➮✃❮➶✃ ❰ Ï
ÐÑÒÓÔÕ➾➬ ➾Õ➶➚Ö×Ö ÖÖ➼
Ü ➼ ➽➾➚➪ ➶➹ ➶➘ ➴ ➷➬ ➷➮ ➱ ➶➮ ➶➮ ➘ ➶➚➶➘✃➮➪➶❐➶➮ ➹➾➮ Ý➾ ➱➶➴➶➮ ➪➶➮ ❐➾❒ ➶➪ ✃ ➶➮➪ ✃ ➶➚➾➪ ➾➮ ➱ ➶➮
➮ ✃❮➶✃❰ ÏÐÑ ÒÓÔÕ➾➬➾Õ➶➚Ö ×ÖÖ Ö➪➾➮➱➶➮➮✃❮➶✃ØÙÞß➼Ü❐ ➶❮✃ ➼
àáâãä åä æ
ç➼ è➶➱✃ é✃➮➶Õ ê➾Õ➾➴➶➘ ➶➮ ë➶ì➹ ➷➮➱ í➾❮➶➘➶➮ ➘➾➚➷➘ ➶ì➶ î➷Õ❐➾Õ ì➶Õ ï➶➘ ➶➚×
➪ ✃➴ ➶➚ ➶➹ ❐➶➮ì➾ì➬ ➾➚✃ ❐ ➶➮ ➹➾➮ð➷❮➷➴➶➮ ➶➘ ➶➷✃➮ñò➚ì➶Õ✃➘➾➮ ➘ ➶➮ ➱ ➹➾➮ð➶❐✃➘ ➪✃ ➶➚ ➾
Õ➾Õ➷➶✃ ➪ ➾➮ ➱ ➶➮ ➘✃➮ ➱❐ ➶➘ ➹➾➮➪ ✃➪✃ ❐ ➶➮ ➹➾Õ➾➚➘ ➶ ❐ ➶➚➾➮➶ ➘✃➮ ➱❐ ➶➘ ➹➾➮➪ ✃➪✃ ❐ ➶➮
ì➾ì➹➾➮ ➱ ➶➚ ➷➴ ✃ Ý ➾ ➹➶➘➮ð➶ ì➾➮➶➮ ➱ ❐➶➹ Õ➷ ➶➘ ➷ ✃➮ñò➚ì➶Õ✃ ➶➘ ➶➷ ➹➾➮➱➾➘ ➶➴ ➷ ➶➮
➬➶➚ ➷Õ➾➴ ✃➮➱➱➶➪ ➶➹ ➶➘ì➾➮Ý➾➱➶➴❐➾❒ ➶➪ ✃ ➶➮➪ ✃ ➶➚➾➪✃ó✃❮➶ð➶➴➘➾➚Õ➾➬➷➘ ➼
Þ➼ è➶➱✃ ➹ò Õ ð➶➮➪➷ é➾Õ➶ ï➶➘ ➶➚ ➪ ✃➴➶➚ ➶➹❐ ➶➮ ➪➶➹➶➘ ì➾➮ ❒ ➶➪ ✃ ➘➾ì➹➶➘ ➷➮ ➘ ➷❐
➪ ✃❮➶❐➷ ❐➶➮ ➮ð➶ ➹➾➮ð➷❮➷➴➶➮ ➶➘ ➶➷➹➾ì➬➾ ➚✃ ➶➮✃➮ñò➚ì➶Õ✃➘➾➮ ➘ ➶➮ ➱ ❐➾❒ ➶➪ ✃ ➶➮➪ ✃ ➶➚➾
Õ➾➴✃➮➱➱ ➶➪➶➹➶➘ì➾➮ ➷➚ ➷➮❐➶➮ ❐➾❒ ➶➪ ✃ ➶➮➪ ✃ ➶➚➾➹➶➪➶➬➶❮✃➘ ➶➪ ✃ é➾Õ➶ï➶➘ ➶➚ ➼
ô➼ è➶➱✃ ➹➾➮ ➾❮✃➘✃ ❮➶✃➮ ➪✃➴➶➚ ➶➹ ❐➶➮ ➹➾➮ ➾❮✃➘✃ ➶➮ ✃➮✃ ➪ ➶➹ ➶➘ ì➾➮ ❒➶➪ ✃ ➪ ➶Õ➶➚ ➷➮ ➘ ➷ ❐
➪ ✃❮➶❐➷ ❐➶➮ ➮ð➶ ➹➾➮ ➾❮✃➘✃ ➶➮ Õ➾❮➶➮ ❒ ➷➘➮ð➶ ì➾➮➱➾➮➶✃ ñ➶❐➘ò➚ õñ➶❐➘ò➚ ❮➶✃➮ ❐➾❒ ➶➪✃ ➶➮
