Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Kebutuhan Dasar Keselamatan dan Rasa Aman di RSJ Prof. DR. M. Ildrem Provinsi Sumatera Utara Medan

Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas

Masalah Kebutuhan Dasar Keselamatan dan Rasa Aman

di RSJ Prof. DR. M. Ildrem Provinsi Sumatera Utara

Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Ruth Novella

122500004

Program Studi DIII Keperawatan

Fakultas Keperawatan

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan

judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan

Dasar Kebutuhan Dasar Keselamatan dan Rasa Aman di RSJ Prof. DR. M. Ildrem Provinsi Sumatera Utara Medan ”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar diploma di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada:

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns M.Kep selaku dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhasan dan kesabaran telah memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Ibu Siti Zahara Nst, S.Kp,MNS selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan kritikan sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat lebih baik lagi serta ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan. 6. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan

Universitas Sumatera Utara. 7. Pegawai Ruang Rawat Kamboja yang memberi izin dan bimbingan serta

kerjasama dalam mengambil kasus.

8. Teristimewa kepada orangtua tercinta Bapak B. Napitupulu dan Ibu B.D Tarigan yang telah memberikan kasih sayang, doa, dorongan, bimbingan, menghibur, memotivasi, dan memberikan dana bagi penulis. Buat adik-adik saya : Yossy abella, Natasya, serta buat keluarga besar yang tidak dapat disebutkan namanya satu persatu, terimakasih buat doa dan dukungannya selama ini.

teman-teman lainnya yang kusayangi, dan kucintai yang senantiasa menemani, memberikan semangat, motivasi, dukungan dan penghiburan bagi penulis. 10.Semua pihak yang dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya satu

persatu yang telah banyak membantu peneliti dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini di Fakultas Keperawatan USU.

Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh kasih melimpahkan berkat dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis. Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat nantinya untuk pengembangan ilmu pengetahuan, terkhusus ilmu keperawatan.

Medan, Juni 2014

Ruth Novella

DAFTAR ISI onsep Dasar Kebutuhan Keselamatan dan Rasa Aman ... 1. ... De

finisi, Klasifikasi, Kebutuhan Dasar Rasa Aman ... 6 2. _... Fa ktor yang Mempengaruhi Keamanan ... 10 3. _... M

acam-macam bahaya pada pasien ... 13 4. Pencegahan Kecelakaan di

Rumah Sakit 16

5. Pengkajian Keselamatan dan Rasa Aman ... 17 6. Diagnosa keperawatan ...

4. ... Pe

rencanaan ... 33 5. _... Im plementasi ... 37 6. _... Ev aluasi ... 37 C. BAB III Kesimpulan dan Saran ...

A. Kesimpulan ... 38 B. Saran ... 39 Daftar Pustaka ... 40 Lampiran

BAB I

PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG

Setelah seseorang merasakan kebutuhan rasa cinta dan dicintainya telah terpenuhi, maka manusia membutuhkan rasa untuk dihargai. Kebutuhan untuk dihargai meliputi kepercayaan, merasa berguna, penerimaan dari kelompok maupun anggota masyarakat dan adanya kepuasan dalam individu. Kebutuhan manusia pada tingkat yang teratas adalah kebutuhan aktualisasi diri. Kebutuhan ini mencakup penerimaan dari orang-orang sekitar atas potensi yang dimiliki individu sehingga individu dapat menampilkan perannya, mengatasi masalah yang ada dan dapat mengambil keputusan dengan bijaksana (Potter&Perry, 2005).

Salah satu dari kebutuhan dasar yang terdapat menurut Teori Maslow adalah kebutuhan dasar keselamatan dan rasa aman. Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya atau kecelakaan. Kecelakaan merupakan kejadian yang tidak dapat diduga dan tidak diharapkan yang dapat menimbulkan kerugian, sedangkan keamanan adalah keadaan aman dan tenteram (Aziz, 2009).

Kebutuhan keselamatan dan rasa aman tidak akan terpenuhi apabila klien mengalami gangguan secrara fisik, dan secara psikologis, mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan mengurangi atau mengeluarkan ancaman pada tubuh atau lehidupan. Ancaman tersebut mungkin penyakit, kecelakaan, bahaya, atau pemajanan pada lingkungan. Pada saat sakit, seseorang klien mungkin rentan terhadap komplikasi seperti infeksi oleh karena itu berganttung pada profesional dalam sistem pelayanan kesehatan untuk perlindungan. (Potter & Perry, 2005).

suhu, lingkungan, polusi udara, kecelakaan, dan akibat pemaparan lingkungan (Potter&Perry,2006). Kamus bahasa Indonesia mengartikan bahwa aman adalah terbebas dari bahaya, gangguan, terlindungi, tidak mengandung risiko (pengobatan), dan tenteram (tidak merasa takut atau khawatir). Perawat harus sadar dan tanggap terhadap bahaya lingkungan yang dapat menimbulkan cedera bagi pasien. Kecelakaan pada pasien dapat disebabkan oleh kesalahan pasien sendiri maupun keadaan lingkungan yang berbahaya (Kozier, 2008).

Salah satu hal yang bisa kita lihat mengenai pentingnya keselamatan dan rasa aman itu dialami oleh klien dengan kasus skizofrenia dan salah satu gejalanya adalah resiko perilaku kekerasan. Peran perawat dalam membantu pasien perilaku kekerasan adalah dengan memberikan asuhan keperawatan perilaku kekerasan dalam hal pemenuhan keselamatan dan rasa aman (Potter & Perry 2005).

Skizofrenia merupakan suatu penyakit otak persisten dan serius yang mengakibatkan perilaku psikotik, pemikiran konkret, dan kesulitan dalam memproses informasi, hubungan interpersonal, serta memecahkan masalah (Videbeck,2008)). Dari data jumlah pasien gangguan jiwa di Indonesia terus bertambah. Data dari 33 Rumah Sakit Jiwa (RSJ) di seluruh Indonesia menyebutkan hingga kini penderita gangguan jiwa berat mencapai 2,5 juta. Kenaikan jumlah penderita gangguan jiwa terjadi disejumlah kota besar. Di RS Jiwa Pusat Jakarta, misalnya tercacat 10.074 kunjungan pasien gangguan jiwa pada 2006, meningkatkan menjadi 17.124 pasien pada 2007.

panca indera tanpa ada rangsangan; kekacauan alam pikiran yang dilihat dari isi pembicaraanya yang kacau; gaduh, gelisah, tidak dapat berdiam diri, mondar mandir, agresif, bicara dengan semangat dan gembira berlebihan, merasa dirinya

“orang besar”, merasa serba mampu, serba hebat dan sebagainya, serta pikiran

yang penuh dengan kecurigaan atau seakan-akan ada ancaman terhadap dirinya dan menyimpan rasa permusuhan (Videbeck, 2008).

Perilaku kekerasan merupakan suatu tanda dan gejala dari gangguan skizofrenia akut yang tidak lebih dari satu persen. Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan di mana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan

secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan (Andri, 2008).

perilaku kekerasan dapat dimanifestasikan secara fisik (mencederai diri sendiri,peningkatan mobilitas tubuh), psikologis (emosional, marah, mudah tersinggung,dan menentang), spiritual (merasa dirinya sangat berkuasa, tidak bermoral). Perilaku kekerasan di tandai dengan adanya muka marah, tegang dan emosi. Pasien mengalami distorsi kognitif seperti merasa diri paling berkuasa,pengasingan, mengkritik pendapat orang lain dan putus asa. Terdapat rasa malas dan menarik diri dari hubungan sosial. Pasien mengalami gangguan tidur sepertisulit masuk tidur atau terbangun dini hari, nafsu makan berkurang begitu juga dengan sexsual (Yosep, 2007).

penderita skizofrenia dan dari 120 juta penduduk di Negara Indonesia terdapat kira-kira 2.400.000 orang anak yang mengalami gangguan jiwa (Maramis, 2004 dalam Carolina, 2008). Data WHO tahun 2006 mengungkapkan bahwa 26 juta penduduk Indonesia atau kira-kira 12-16 persen mengalami gangguan jiwa. Berdasarkan data Departemen Kesehatan, jumlah penderita gangguan jiwa di Indonesia mencapai 2,5 juta orang (WHO, 2006).

Dari latar belakang tersebut, penulis tertarik mengangkat kasus perilaku kekerasan yang mengancam kebutuhan dasarnya mengenai keselamatan dan rasa aman baik dari keadaan fisik dan mentalnya yang membahayakan individu dan orang lain, penulis menggunakan proses asuhan keprawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervemsi, implementasi dan evaluasi dalam

Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan

Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Keselamatan dan Rasa Aman di RSJ Prof. DR. M. Ildrem Provinsi Sumatera Utara Medan”.

B. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum

Melakukan Asuhan Keperawatan tentang pemenuhan keamanan dan kenyamanan pada Ny. R dengan resiko perilaku kekerasan di RSJ Prof. DR. M Ildrem Provinsi Sumatera Utara Medan.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu mendeskripsikan pengkajian pemenuhan kebutuhan keamanan dan kenyaman Ny. R dengan resiko perilaku kekerasan. b. Penulis mampu mendeskripsikan diagnosa keperawatankebutuhan

c. Penulis mampu mendeskripsikan rencana asuahn keperawatan pemenuhan kebutuhan keamanan dan kenyaman Ny. R dengan resiko perilaku kekerasan.

d. Penulis mampu mendeskripsikan implementasi pemenuhan kebutuhan keamanan dan kenyaman Ny. R dengan resiko perilaku kekerasan. e. Penulis mampu mendeskripsikan evaluasi pemenuhan kebutuhan

keamanan dan kenyaman Ny. R dengan resiko perilaku kekerasan.

C. MANFAAT PENULISAN

a. Bagi Penulis

Sebagai sarana dan alat untuk menambah pengetahua dan memperoleh pengalaman khsusunya dibidang keperawtaan jiwa.

b. Bagi Institusi

Sebagai bahan masukan yang diperlukan dalam pelaksanaan praktik pelayanan keperawatan jiwa khususnya perilaku kekerasan.

c. Bagi Pasien

Sebagai saran untuk memperoleh pengetahuan tentang perawatan gangguan jiwa terutama pada anggota keluarga khususnya dengan pasien yang mengalami masalah perilaku kekerasan.

d. Bagi Rumah Sakit

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A.Konsep Dasar Kebutuhan Dasar Keselamatan dan Rasa Aman

1. Defenisi

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang tentunya bertujuan untu mempertahankan kehidupan dan kesehatan (Aziz, 2009). Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow dalam Teori

Hierarki Kebutuhan menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima

kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis (makan, minum), kemanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter & Perry, 2005).

diharapkan yang dapat menimbulkan kerugian, sedangkan keamanan adalah keadaan aman dan tenteram (Aziz, 2009).

2. Klasifikasi Kebutuhan Dasar Keselamatan dan Rasa Aman.

Dalam kebutuhan keselamatan dan rasa aman dibagi menjadi dua hal penting yang mempengaruhi hal tersebut diantarnya perlindungan fisik dan perlindungan psikologis (Potter & Perry, 2005).

a. Keselamatan fisik

Keselamatan fisik meliputi perlindungan atas ancaman terhadap tubuh atau hidup. Ancaman tersebut dapat berupa penyakit, kecelakaan, bahaya dari lingkungan, dan sebagainya. Pada saat sakit, seorang klien mungkin rentan terhadap komplikasi seperti infeksi oleh karena itu bergantung pada profesional dalam sistem pelayanan kesehatan perlindungan. Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas lebih dahulu di atas pemenuhan kebutuhan fisiologis. Misalnya, seorang perawat mungkin perlu melindungi klien disorientasi dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur sebelum memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

b. Keselamatan Psikologis

juga harus mengetahui apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam lingkungan. Setiap orang merasaan beberapa ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal.

3. Kebutuhan Dasar yang Mempengaruhi Keselamatan dan Rasa Aman

Lingkungan yang aman adalah salah satu kebutuhan dasar yang terpenuhi, bahaya fisik akan berkurang, penyebaran organisme patogen akan berkurang, sanitasi akan dipertahankan, dan polusi daapat dikontrol. Kebutuhan dasar yang dimaksudkan dalam hal ini adalah kebutuhan fisiologis yang mempengaruhi terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang optimum, nutiris, dan suhu yang optimum, akan mempengaruhi keamanan seseorang. Pemenuhan kebutuhan fisiologis manusia diperlukan untuk mencapai kebutuhan keamanan dan keselamatan (Potter & Perry, 2006).

Kebutuhan fisiologis yang diperlukan untuk mencapai kebutuhan rasa aman diantaranya:

a. Oksigen

monoksida berikatan kuat dengan oksigen, sehingga mencegah terbentuknya oksihemoglobin dan akhirnya akan mengurangi persediaan oksigen yang diberikan keseluruh jaringan tubuh. Pemeriksaan terhadap sistem pemanas dan alat-alat listrik pada tiap musim harus dilakukan pada setiap rumah dan institusi.

b. Kelembaban

Kelembaban relatif udara dalam lingkungan dapat mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien. Kelembaban relatif adalah kandungan uap air di dalam udara dibandingkan dengan jumlah uap air maksimum yang dapat dikandung oleh udara pada suhu yang sama. Angka kelembaban yang nyaan bagi setiap orang bervariasi, tetapi kebanyakan orang merasa nyaman pada kelembaban antara 60%-70%. Jika kelembabannya relatif tinggi, maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat. Jadi, pada cuaca panas, lembab, orang akan merasa tidak nyaman pada lembab dan panas. Jika kelembaban relatifnya rendah, maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan cepat. Hal inilah sebabnya mengapa orang akan merasa lebih dingin dan lebih nyaman jika berada pada suhu 32,2 c dengan kelembaban relatif 30% daripada berada pada suhu 32,2 c dengan kelembaban relatif 85%.

mengikuti petunjuk perusahaan tentang cara membersihkan alat pelembab udara di rumah untuk mengurangi kontaminasi air.

c. Nutrisi

Pemenuhan kebutuhan nutrisi secara adekuat dan aman memerlukan kontrol lingkungan dan pengetahuan. Kebutuhan nutrisi merupakan hal yang penting bagi pasien. Makanan harus dijaga kesegarannya dan jug adiperlukan air yang bersih untuk mencucinya, baik dlaam peralatan makan, agar kontaminasi makanan dengan bakteri. Menurut Williams (1994, dalam Potter&Perry, 2006), makanan harus diolah, disiapkan, dan disimpan dengan cara yang benar karena pengolahan dan penyimpanan makanan yang salah dapat menyebabkan keracunan.

Tindakan pencegahan dapat dilakukan adalah dengan cara mencuci tangan sebelum mengolah makanan, cara memasak makanan yang benar dan matang, serta penyimpanan yang tepat. Peran perawat dalam memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dengan yaitu menghidangkan makanan dengan menjelaskan jenis makanan dan lingkungan yang menyenangkan bagi pasien misalnya menyingkirkan segala sesuatu yang tidak menyenangkan misalnya baskom muntah, membantu pasien untuk mencuci tangan sebelum makan dan membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman untuk makan.

d. Suhu

Radang panas terjadi saat daerah permukaan kulit membeku akibat paparan yang sangat dingin, sedangkan hipotermia terjadi pada saat suhu tubuh inti sama atau kurang dari 35Oc. Jika seseorang terkena hipotermia akan menyebabkan denyut jantung melemah, pernapasan dangkal dan pelan, muka pucat dan dapat menyebabkan kematian. Sedangkan pemamparan terhadap suhu panas yang terlalu tinggi dan lama dapat menyebabkan sengatan terik matahari dan udara yang panas.

Pemaparan terhadap panas yang ekstrem dapat menyebabkan heatstroke

(sengatan terik matahari) atau exhaustion (udara yang panas). Heat exhaustion

menyebaban diaforesis yang berlebihan, hipotensi, perubahan status mental, kejang otot, dan mual. Heatstroke adalah salah satu kondisi yang mengancam kehidupan dengan perubahan status mental yang berat, termasuk antara lain koma, hiperpireksia dengan kulit kering yang panas, dan suhu rektal yang lebih dari 40,5oC. Klien yang menderita sakit kronik, lansia dan bayi merupakan populasi yang berisiko terbesar mengalami cedera akibat panas yang ekstrem.

4. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Keselamatan dan Kemanan Keselamatan sering kali didefenisikan sebagai keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis, yang dimana keamanan harus dipenuhi. Lingkungan komunitas yang aman merupakan hal yang penting utnung kelangsungan hidup klien. Perawat harus mengkaji bahaya yang mengancam keamanan klien dan lingkungan, dan selanjutnya melakukan intervensi yang diperlukan. Beberapa faktor yang bisa kita lihat yang mempengaruhi mengenai keselamatan dan rasa aman bagi seseorang (Potter & Perry, 2006), diantaranya :

Bayi, todler, dan anak usia prasekolah sangat bergantung pada orang dewasa untuk melindung diri mereka dari cedera. Anak yang sedang tumbuh mempunyai rasa ingin tahu dan sepenuhnya percaya pada lingkungan mereka dan tidak merasa sedang berada dalam bahaya. Anak- anak belum mempunyai pengetahuan tentang bahaya yang ada di lingkungan sehingga resiko terjadinya cedera dan kecelakaan semakin tinggi. Anak-anak akan mendapatkan perlindungan dan terhindar dari resiko cedera jika anak-anak diajarkan oleh orang tuanya atau orang yang lebih dewasa darinya.

Anak Usia Sekolah yang sedang mengalami peningkatan dalam mengeksplorasi lingkungan. Mereka memiliki teman di luar lingkungan rumah, dan menjadi lebih aktif dalam kegiatan sekolah, keagamaan, dam masyarakat. Anak usia sekolah memerlukan pengajaran spesifik tentang keamanan disekolah dan tempat bermain, orang tua memberikan arahan untuk menjaga keamanan anak.

Usia remaja melibatkan banyak faktor yang ada di luar ingkungan rumah. Orang dewasa sebagai contoh peran bagi remaja dan pendidikan yang diberikan dapat membantu remaja untuk meminimalkan resiko terhadap keamanan mereka. Kelompok ini mempunyai angka kejadian bunuh diri yang tinggi yang disebabkan karena perasaan harga diri yang rendah dan keputusasaan.

penyalahgunaan obat-obatan, orang dewasa perlu diajarkan bhawa keamanan mereka terancam dan menyebabkan gaya hidup perlu dimodifikasi.

Sedangkan pada lansia, lansia mempunyai potensi yang lebih besar untuk terjadinya cedera karena pada lansia mengalami penurunan sensorik (perubhana pada ketajaman penglihatan, pendengaran, penurunan sstem saraf), penurunan fungsi tubuh akibat proses penuaan.

b. Tingkat kesadaran

Pasien koma akan mengalami penurunan tingkat kesadaran dan hal ini akan berpengaruh terhadap keamanan dan keselamatannya. Pasien koma akan terjadi penurunan respon terhadap rangsang, paralisis, dan disorientasi. Pada pasien-pasien yang mengalami sakau karena obatobat narkotik juga dapat membahayakan keselamatan dirinya (Kozier,2008)

c. Emosi

Keadaan stres pada seseorang dapat memicu kurangnya konsentrasi dalam berpikir dan menyebabkan kecelakaan pada seseorang. Keadaan lain seperti kecemasan, marah, depresi, sedih, putus asa pada seorang individu juga akan mempengaruhi terhadap keamanan dirinya (Tarwoto&Wartonah, 2011)

d. Status mobilisasi

Keterbatasan aktifitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injri atau gangguan integritas kulit. Orang-orang yang memiliki kelemahan otot, paralisis, ketidakseimbangan dalam koordinasi akan memudahkan terjadinya cedera (Kozier, 2008)

Persepsi sensori yang baik dan tepat merupakan hal yang penting demikeselamatan seseorang. Orang dengan gangguan sentuhan, penciuman, pendengaran, pengecapan, penglihatan akan mengalami resiko yang tinggi untuk terjadinya cedera (Kozier, 2008).

f. Informasi /Komunikasi

Pada seorang individu yang mempunyai gangguan dalam komunikasi seperti afasia, sulit menerima komunikasi, keterbatasan dalam berbahasa, dan tidak bisa membaca akan dapat menimbulkan cedera (Tarwoto&Wartonah, 2011).

g. Keadaan imunitas

Gangguan imunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga mudah terserang penyakit. Saat imunitas seseorang mengalami penurunan, maka seseorang tersebut dapat dengan mudah terserang penyakit (Tarwoto&Wartonah, 2011)

h. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih

Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit. Jika klien yang mengalami sakit kekurangan sel darah putih maka sistem imun untuk kekebalan akan berkurang dan beresiko masuknya berbagai penyakit lainnya, hingga membawa pengaruh bagi keamanan dalam dirinya. i. Status nutrisi

j. Tingkat pengetahuan

Adanya informasi merupakan suatu hal yang penting dalam keselamatan. Pasien biasanya tidak kenal dengan lingkungan baru dan peralatan baru yang ada di rumah sakit sehingga pasien sangat membutuhkan adanya informasi yang spesifik demi keamanan dan keselamatannya (Kozier, 2008).

5. Macam-Macam Bahaya Pada Pasien

Banyak hal yang bisa membahayakan keselamatan dan rasa aman pada klien, baik dari diri sendiri, maupun dari keadaan diluar diri klien, yang bisa kita lihat bagaimana keamanannya di lingkungan pelayanan kesehatan yang harus diperhatikan baik oleh perawat (Potter & Perry,2006). diantaranya : a. Jatuh

Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan yang sering terjadi di rumah sakit. Setiap orang di semua usia dapat mengalami jatuh, tetapi anak dan lansia memiliki resiko jatuh yang lebih besar dan dapat mengakibatkan luka yang serius. Perawat harus melakukan kontak dengan pasien dan keluarga pasien, menilai kemampuan fisik pasien, dan menjaga lingkungan di sekitar pasien agar dapat mencegah kejadian jatuh pada pasien, selain usia beberapa riwayat jatuh terdahulu, masalah pada sikap berjalan dan mobilisasi, hipotensi postural, perubahan sensorik, disfungsi saluran dan kandung kemih, dan beberapa kategori diagnosa medis tertentu seperti kanker, penyakit kardiovaskuler, neurologi, dan serebrovaskuler dapat meningkatkan resiko, penggunaan obat-obatan dan interaksi obat juga menyebabkan jatuh

Kecelakaan yang disebabkan klien adalah kecelakaan sealin jatuh dimana klien menjadi faktor penyebab yang utama. Contoh kecelakaan yang disebabkan klien antara lain luka, cedera, dan luka bakar yang disebabkan oleh diri sendiri, menelan atau menyuntikkan substansi asing, memotong atau membakar diri, dan jari yang kejepit pada laci atau pintu.

c. Kecelakaan yang disebabkan prosedur

Kecelakaan yang disebabkan prosedur terjadi selama terapi. Hal ini meliputi kesalahan pemberian medikasi dan cairan, penggunaan peralatan eksternal yang tidak tepat, kecelakaan karena cara melaksanaka prosedur yang tiak tepat, seperti saat menggantikan balutan. Perawat dapat mencegah terjadinya kecelakaan yang disebabkan oleh prosedur. Contohnya, dengan mengikuti prosedur peberian obat secara tepat akan mencgah terjadinya kesalahan obat. Pemberian cairan intravena (IV) yang tepat akan mencegah terjadinya kelebihan atau defisit cairan. Potensial terjadinya infeksi akan berkurang bila teknik aseptik digunakan saat mengganti balutan steril atau saat melakukan prosedur invasif, seperti saat memasang kateter Foley. Akhirnya, penggunaan mekanika tubuh dan teknik pemindahan pasien yang benar akan mengurangi resiko cedera saat menggerakkan dan mengangkat klien.

d. Kecelakaan yang disebabkan peralatan

pemeriksaan harus digunakan untuk mengkaji bahaya listrik yang mungkin terjadi untuk mengurangi resiko kebakaran akibat listrik, kematian akibat tersengat listri, cedera akibat peralatan yang rusak.

e. Kebakaran

Rumah dan ruah sakit selalu berada dalam resiko terjadi kebakaran. Kebakaran dirumah biasanya disebabkan karena merokok ditempat tidur, mematikan rokok di tepat pembuangan sampah, kebakaran akibat minya, atau kebakaran akibat listrik yang disebabkan oleh kabel atau alat-alat listrik yang rusak. Kebakaran yang terjadi dalam lembaga biasanya disebabkan listrik atau anastesik.

f. Keracunan

akibat menelan substansi beracun atau akibat overdosis obat yang diberikan dokter.

g. Bahaya Akibat Listrik

Semua alat listrik harus dipasang dengan benar. Peralatan listrik yang rusak seperti peralatan dengan kabel berjumbai menimbulkan bahaya sengatan listrik atau mungkin dapat menyalakan api. Misalnya sebuah percikan listrik di dekat gas anestesi tertentu atau konsentrasi tinggi oksigen dapat menyebabkan kebakaran yang serius. Tindakan yang dapat dilakukan oleh perawat untuk mengurangi bahaya listrik yaitu melalui pengajaran perawat kepada pasien.

6. Pencegahan Kecelakaan di Rumah Sakit

Pengurangan Bahaya Fisik, bahaya fisik yang ada di dalam komunitas dan tempat pelayanan kesehatan menyebabkan klien berisiko mengalami cedera. Dari seluruh kematian yang disebabkan oleh kecelakaan, kecelakaan bermotor menempati urutan pertama, yang diikuti oleh kecelakaan akibat jatuh, keracunan, tenggelam, kebakaran dan lua bakar. Jatuh merupakan penyebab utama kematian akibat kecelakaan pada klien yang berusia 75 tahun atau lebih ( Potter & Perry, 2005). Banyak bahaya fisik, khususnya yang mengakibatkan jatuh dapat diminimkan melalui :

Pencahayaan yang adekuat akan mengurangi bahaya fisik dengan cara menerangi tempat klien bergerak dan bekerja. Di luar rumah, harus ada pencahayaan yang adekuat di sepanjang trotoar. Pencahayaan di luar ruangan juga akan mebantu melindungi rumah dan lingkungan di sekitarnya dari kejahatan. Garasi, trotoar dan jalan masuk yang dilengkapi dengan pencahayaan yang baik, mencegah penyelundup masuk ke tempat tersebut atau mencegah orang bersebunyi dalam bayangan gelap. Pada lansia pencahayaan yang cukup akan mngurangi resiko jatuh begitu juga pada anak-anak. Pencahayaan buatan harus berupa cahaya yang lembut dan tidak menyilaukan mata, karena cahaya yang menyilaukan adalah salah satu asa,ah utama yang dihadapi oleh lansia.

(b) Mengurangi penghalang fisik

Perawat juga harus dilakukan untuk memastikan bahwa ujung meja telah aman dan meja mempunyai kaki meja yang stabil dan lurus. Benda-benda yang tidak penting harus diletakkan dalam laci untuk mengeliminasi kekacauan.

(c) Mengontrol bahaya yang ada di kamar mandi

Kecelakaan seperti jatuh, kebakaran dan keracunan, seeringkali terjadi di dalam kamar mandi. Pegangan mudah terlihat dan aman serta perekat yang berwarna dan tidak licin yang ada di dasar bak mandi berguna untuk mengurangi resiko jatuh dalam bak mandi. Tempat duduk toilet yang tidak licin pada lantai depan toilet juga sangat berguna untuk mengurangi bahaya yang ada di kamar mandi.

Perawatan harus dilakukan untuk menurunkan termostrat yang terpasang pada alat pemanas air untuk engurangi resiko terjadi luka bakar. Dalam lemari obat, harus diberikan tanda yang jelas dan diletakkan jauh dari jangkauan anak-anak dan yang tidak digunakan harus dibuang dengan cara membilas ke dalam toliet.

(d) Mengamankan rumah

Klien perlu melakukan tindakan pencegahan ntuk mengamankan ruahnya dari penyelundup. Saat perawat melakukan pengkajian terhadap keamanan rumah, maka klien haru smengevaluasi keberadaan dan kualitas kunci pintu dan jendela. Klien harus di dorong untuk bergabung ke dalam kelopok yang ada di lingkungan rumah dan bekerjasama dengan petugas keamanan untuk mengurangi kejahatan di lingkungan sekitar rumah.

1. Pengkajian

Perawat memberikan perawatan kepada klien dan keluarga di dalam komunitas mereka dan tempat pelayanan kesehatan. Untuk memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberi penyediaan keamanan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan, dan kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan (Potter & Perry, 2006).

Pengkajian yang dilakukan pada klien antara lain pengkajian terhadap riwayat dan peeriksaan fisik, pengkajian lingkungan termasuk rumah klien dan tempat pelayaan kesehatan, mencakup inspeksi pada fasilitas tersebut. Bagian pengkajian berikut ini mendiskusikan berbagai faktor resiko yang dihadapi dalam komunitas dan lembaga pelayanan kesehatan mengenai keamanan untuk klien.

Pengkajian terhadap klien yang berisiko terhadap kecelakaan dancedera meliputi : menentukan indikator penting dalam riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik, menggunakan instrumen pengkajian resiko yang dikembangkan secara khusus, dan mengevaluasi lingkungan rumah klien (Kozier, 2010).

a. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik

Riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik dapat mengungkap data penting mengenai praktik keamanan klien dan resiko klien terhadap cedera. Data yang perlu dikaji meliputi :

 Usia dan tingkat perkembangan

Pada tahap ini kebanyakan cedera merupakan kejadian yang dianggap serius dan bisa menyebabkan kematian dan kecacatan, dengan sifat cedera yang dialami berhubungan dengan perilaku tumbuh dan kembangnya secara normal. Misalnya, bahaya keracunan ( cat mainan yang mengandung logam), peristiwa yang sering terjadi pada masa bayi akhir dan masa todler karena meningkatnya tingkat aktivitas oral dan keampuan mengeksplorasi lingkungan, dalam hal ini orang tua harus menyadari bahaya yang spesifik pada setiap pertumbuhan dan perkembangan anak.

Anak usia sekolah

Pada tahap ini merupakan tahap dimana anak memasuki dunia luar, dengan lingkungan yang meluas, teman-teman sekolah, dan aktivitas sekolah. Peran orang tua, guru, dan perawat sangatlah penting untuk menjaga keselamatan anak, dengan selalu memberikan arahan kepada anak untuk mengikuti kegiatan sekolah atau bermain dengan cara yang aman. Selain itu, anak perlu mengetahui apa yang harus dilakukannya bila ia didekati oleh orang asing. Biasanya lingkungan di sekitar rumah mempunyai “ rumah

dalam blok” atau “rumah yang aman”. Pada rumah ini pemiliknya

memastikan bahwa ada orang dewasa yang tinggal dirumah selama waktu yang diperlukan anak untuk pergi dan pulang dari sekolah. Jika ada orang asing yang mendekati anak, maka anak tersebut dapat lari ke rumah itu, dan orang dewasa yang ada di dalamnya akan melindungi anak tersebut dan meminta bantuan pada petugas yang tepat. Perawat dapat bekerja sama dengan pihak sekolah atau lingkungan rumah tersebut untuk melindungi anak.

Ketika anak memasuki usia usia remaja mereka mepunyai kemandirian yang lebih besar dan mulai mengembangkan identitas dan nilai yang mereka miliki. Pada tahap ini masalah yang sering muncul adalah mengenai kebebasan berkendara tanpa menggunakan SIM, remaja dapat menggunakan mengemudi sebagai cara engalihkan stres, emnunjukan kebebesan. Ketika membuat batasan berkendara orang tua perlu mengkaji tinkat tanggung jawab remaja, akal sehat, dan kemampuan remaja untuk bertahan dari tekanan teman sebaya, kesiapan remaja untuk mengemban tanggung jawab ini tidak semata-mata di tentukan oleh usia remaja.

Orang dewasa

Ancaman terhadap keamanan orang dewasa biasanya berhubungan dengan kebiasaan gaya hidup. Contohnya , klien yang menggunakan alkohol secara berlebhan lebih besar beresiko mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Perokok jangka panjang lebih besar berisiko mengalami penyakit kardiovaskuler dan paru-paru akibat inhalasi ke dalam paru-paru dan efek nikotin pada sistem sirkulasi, dan kemungkinan mengalami kecelakaan juga penyakit lainnya.

Lansia

masuk dan keluar dari bak mandi, tersandung pinggiran karpet atau pintu, terpeleset pada permukaan basah, dan turun tangga.

 Status kesehatan umum

Pengkajian yang bisa kita lakukan mengenai status kesehatan klien adakah klien mempunyai penyakit yang berhubungan dengan muskuloskletal, gangguan jiwa, osteoporosis, atau penyakit lainnya yang bisa mempengaruhi klien dalam menjaga keselamatan dan keamanannya.

 Status mobilitas ; kekuatan dan fungsi otot menurun,sendi menjadi kurang

dapat digerakan, postur berubah kemungkinan terjadi kifosis, san rentang gerak terbatas.

 Ada tidaknya gangguan fisiologis atau defisit persepsi, seperti penciuman,

pengelihatan, taktil, perasa, atau gangguan sensori lainnya; gangguan proses pikir atau gangguan kognitif lain atau gangguan kecakapan emosi; penyalagunaan zat; semua indikasi penganiaayaan atau pengabaian; serta riwayat kecelakaan dan cedera.

 Riwayat mengenai keamanan juga harus meliputi kesadaran klien terhadap

bahaya, pengetahuan mengenai tindakan kewaspadaan di rumah dan di tempat kerja, dan semua persepsi ancaman terhadap keamanan

b. Instrumen pengkajian resiko

mempengaruhi keamanaan yang telah didiskusikan sebelumnya. Instrumen pengkajian tersebut merangkum data khusus yang terdapat dalam riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik klien.

c. Pengkajian bahaya dalam rumah

Bahaya dalam rumah merupakan penyebab utama jatuh, kebakaran, keracunan, supokasi, dan kecelakaan lain, misalnya akibat penggunaan peralatan dan perlengkapan rumah tangga serta alat masak yang tidak tepat. Beberapa data pengkajian yang bisa kita lihat untuk menilai keamanan bahaya di rumah, yaitu :

 Eksterior rumah

Apakah trotoar tidak rata ?

Apakah anak tangga dalam kondisi baik ?

Apakah anak tangga mempunyai pegangan tangan di pinggir tangganya ? Apakah pencahayaannya adekuat ?

Apakah furnitur di luar ruangan kuat untuk diduduki ?

 Interior rumah

Apakah semua kamar, tangga dan gang mempunyai pencahayaan yang adekuat ?

Apakah ada lampu yang dinyalakan pada malam hari ? Apakah suhu dan kelembaban berada dalam rentang nrmal ? Apakah pegangan tangga tersedia dan aman ?

 Dapur

Apakah tersedia fasilitas untuk mencuci tangan ?

Apaah cairan pemutih, pembersih, dll, berada di dalam botol yan asli dan disimpan dengan aman ?

Apakah suhu air berada dalam rentang normal (46o-63Oc)?

Adakah tempat yang bersih untuk menyimpan dan menyiapkan makanan ?

 Kamar mandi

Apakah tersedia fasilitas untuk mencuci tangan ?

Adakah alas atau permukaan yang tahan licin di dalam bak mandi/pancuran ? Apakah klien membutuhkan alat pegangan di dekat bak mandi atau toilet ? Apakah klien membutuhkan tempat duduk toilet yang ditinggikan ?

Apakah nomor telepon pusat pengendalian racun terlihat dengan mudah dan ada di dekat telepon ?

Apakah obat-obatan berada di luar jangkauan anak-anak ?

 Kamar tidur

Apakah tinggi tempat tidur memadai untuk dapat naik dan turun dari tempat tidur dengan mudah ?

Apakah cahaya untuk siang hari dan malam hari sudah adekuat ? Apakah lantai tidak licin?

Apakah klien mempunyai telepon di dekat tempat tidurnya ?

 Bahaya akibat listrik dan kebakaran

Apakah alat-alat listrik yang disambungkanpada satu stop kontak terpasang dalam jumlah yang benar ?

Apakah alat-alat listrik berada jauh dari tempat cuci, bak, atau pancuran ? Apakah alat pemanas/pendingin diperiksa tiap tahun ?

Apakah bahan-bahan hasil pembakaran dibuang dengan tepat ?

Adakah alat pendeteksi asap, api, dan pendeteksi karbon monoksida di rumah?

Adakah nomor kantor kepolisian dan departemen pemadam kebakaran terlihat di dekat telepon ?

Apakah keluarga telah mendiskusikan dan melaksanakan rencana yang akan digunakan untuk melepaskan diri bila terjadi kebakaran ?

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan untuk keselamatan dan keamanan menurut NANDA adalah :

1. Resiko cedera dan mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan ketidakmampuan mengontrol marah perubahan mobilisasi, penataan lingkungan fisik di rumah.

3. Resiko asfiksia berhubungan dengan penurunan kemampuan motorik, bantal yang terletak diatas tempat tidur bayi, ventilasi alat pemanas yang tidak tepat.

4. Resiko trauma berhubungan dengan kontak dengan udara dingin yang ekstrem, obstruksi jalan napas.

5. Gangguan proses pikir berhubungan dengan kehilangan memori, kesulitan tidur, efek samping obat.

6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan perubahan persepsi sensori. 7. Perubahan manajemen pemeliharan rumah berhubungan dengan keuangan

yang tidak memadai, perubahan fungsi kognitif.

8. Defisit pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi informasi, tidak terbiasa dengan tindakan pencgahan untuk anak-anak.

9. Resiko perubahan suhu tubuh berhubungan dengan paparan terhadap lingkungan panas atau dingin yang ekstrem, mekanisme kontrol suhu tubuh yang tidak matang.

3. Perencanaan

mereka dan harus memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan ini (Kozier, 2010).

Hasil yang diharapkan terkait pencegahaan cedera bergantung pada individu klien. Kendati ditetapkan pada fase perencanaan, contoh hasil yang

diharapkan dapat dilihat pada bagian “Evaluasi”. Intervensi keperawatan

untuk mencapai hasil yang diharapkan terutama ditunjukan membantu klien dan keluarga melakukan beberapa tindakan menjaga keselamatan dan keamanan sebagai berikut :

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) :

Tujuan: setelah dilakukannya dalam 1 x 6 jam perawat mengharapkan klien bisa terjaga keselamatan dan rasa aman.

Kriteria Hasil:

1. Bahaya yang dapat dimodifikasi dalam lingkungan rumah akan berkurang.

2. Klien akan menggunakan obat-oabatan dan peralatan dengan benar dan melakukan tindakan pengobatan.

3. Klien mengidentifikasi dan menghindari faktor resiko yang mungkin dialami dalam komunitas.

Rencana Tindakan (NIC) Rasional 1. Identifikasi bahaya lingkungan

4. Mendemonstrasikan praktik pengasuhan anak yang aman atau praktik gaya hidup sehat.

5. Minta klien melengkapi daftar keamanan d rumah untuk mengidentifikasi adanya potensi resiko terhadap keamanan. Menyediakan lingkungan yang tidak mengancam.

6. Peningkatan keamanan di lingkungan.

7. Menghindari penyebab situasi emosional yang dialami klien.

8. Mendengarkan ketakutan klien yang mepengaruhi rasa amannya.

tersebut harus terdiri dari dua bagian, yaitu : pertimbangan tahap perkembangan dan perlindungan lingkungan. Kategori pertama dari intervensi mencakup intervensi yang spesifik untuk mengurangi resiko pada setiap kelompok pertimbangan usia. Intervensi lingkungan bertujuan untuk memodifikasi lingkungan sehingga dapat mengeliminasi atau meminimalkan bahaya yang ada berpotesnsial (Potter & Perry, 2006).

5. Evaluasi

Rencana perawatan, yang dirancang untuk engurangi resiko cedera pada klien, dievaluasi dengan cara membandingkan kriteria hasil dengan tujuan yang ditetapkan selama tahap perencanaan. Jika tujuan telah tercapai, maka intervensi keperawatan dianggap efektif dan tepat. Jika tidak tercapai, maka perawat harus menetukan apakah ada risiko baru yang berkebang pada klien atau apakah resiko sebelumnya tetap ada (Kozier,2010).

Klien dan keluarga harus berpartisipasi untuk menentukan cara permanen untuk mengurangi resiko mengancam keamanan. Perawat mengkaji kebutuhan klien dan keluarga secara terus menerus untuk menetukan pelayanan dukungan tambahan seperti perawatan di rumah, terapi fisik, dan konseling, dan pendidikan lanjutan.

yang aman, pengetahuan klein tentang faktor-faktor yang menunjang keamanan dan tindakan pencegahan, dan klein terbebas dari cedera.

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. PENGKAJIAN

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di rumah sakit, pada tanggal 18 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Ny. R. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.

Seorang perempuan Ny.R , berusia 32 tahun dan sudah menikah, agama Kristen Islam. Ny. R tidak bekerja dan pendidikan terakhir SMP, yang beralamat di Aek Gerger Sidodadi Kec. Ujung Pandang Simalungun. Pada tanggal 20 Mei 2014 dirawat di RSJ Prof. DR. M.Ildrem dan nomor rekam medik 03.40.11. Pasien tidak pernah dioperasi dan didiagnosa skizofrenia paranoid.

1. Keluhan Utama

Ny. R ±8 tahun yang lalu bercerai dengan suaminya karena sering memukuli anaknya, tidurnya kurang, mau melukai diri sendiri, epilespi (+), dan mendengarkan suara-suara yang mengatakan dia gila.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Halusinasi yang terjadi setiap harinya pada waktu maghrib, membuat klien menjadi amrah dan mau mencederai orang lain karena kekesalannya.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien tidak memiliki penyakit serius yang pernah dialaminya, hanya sakit ini saja dan tidak pernah dioperasi dan tidak memiliki riwayat alergi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Orang tua klien masih hidup dan menurut data genogram tidak ada keluarga yang pernah sakit sama seperti klien.kakek dan nenek klien meninggal dikarenakan sakit tua dan saudara yang lain masih hidup.

5. Riwayat Obstetrik Tidak dinilai.

Pasien kurang mengerti tentang penyakit yang dialaminya. Pasien mengatakan tidak menyukai bagian tubuhnya, dan memiliki kemauan untuk sembuh serta bisa bekerja kembali. Di keluarganya pasien berperan sebagai anak , seorang ibu , dan selama sakit sebagian besar aktivitas pasien tidak dibantu oleh perawat melainka dilakukan secara mandiri. Pasien juga merasa diperhatikan oleh perawat di ruangan. Keadaan emosi pasien saat ini labil. Orang yang berarti bagi pasien adalah kedua orangtuanya. Hubungan pasien dengan keluarganya tampaknya kurang baik, karena pasien tidak pernah dikunjungi oleh anggota keluarganya. Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi pasien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama Islam dan mengaku sholat 2 kali dalam satu hari yaitu pada waktu maghrib dan Isha.

7. Status Mental

Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien bingung, penampilan tidak rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan sedih lesu, afek datar, interaksi selama wawancara kontak mata pasien kurang, gangguan persepsi pendengaran, proses pikir blocking, isi pikir pikiran magis, gangguan memori jangka panjang.

8. Pemeriksaan Fisik

pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala bulat dan simetris, ubun-ubun tidak ada benjolan. Penyebaran rambut merata dan keadaan rambut sedikit lengket karena rambut pasien jarang dicuci. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit pasien putih dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah muda , lembab, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik.

Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di tengah, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.

Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, pasien menggunakan gigi palsu, keadaan lidah kurang bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar thiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.

tidak ada produksi ASI, aksilla dan clavicula normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 20 kali / menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan.

Pada pemeriksaan jantung tidak didapati cianosis, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ditemukan benjolan dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan kelamin tidak ada kelainan pada genitalia dan anus.

Pada pemeriksaan muskoloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah. Fungsi motorik, pasien tidak dapat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul. 9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pasien biasa makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), selama dirawat rumah sakit pasien tampak selera makan, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah. Jumlah makanan satu piring jenis makanan biasa, pasien tidak memisahkan diri saat makan. Biasanya pasien minum sekitar 1,5 liter tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan minum.

10. Perawatan Diri

Tubuh pasien tampak kurang bersih, mulut berbau dan jarang disikat. Kuku kaki dan tangan pasien kurang bersih.

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas pasien tidak dibantu oleh perawat.

12. Pola Eliminasi

Pola BAB pasien 1 kali/ 2 hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Pasien BAK 5 kali/ hari, karakteristik urine kuning terang dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.

2. ANALISA DATA

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 Mei 2015 dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek. Dari analisa data yang dilkukan ditemukan 2 masalah keperawatan yaitu:. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan , defisit perawatan diri : Mandi

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1. DS: pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang mengatakan dia gila, dan membuatnya marah dan takut, saat marah mau memukul temannya, klien merasa cemas dan khawatir dengan apa yang di dengar, klien mengatakan pernah di rantai karena

di dalam ruangan mandi sendiri, klien mandi 1 kali/ hari dan kadang tidak mandi, klien mengatakan takut mandi karena suara-suara yang di dengar membuatnya takut, dan mandi tidak pake sabun.

Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai

masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh tiga diagnosa yaitu:

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah ditandai dengan Pasien tampak marah terlihat seperti menggepalkan tangan dengan kuat Wajah melotot dan pandangan tajam Klien mondar-mandir di dalam ruangan rawat TD: 130/90 mmHg, HR: 80x/menit.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan persepsi sensori ditandai dengan pasien tampak kurang bersih,kulit klien lengket , mulut berbau dan gigi jarang disikat, lidah kurang bersih, kuku kaki dan tangan kurang bersih, rambut bau dn berkutu berketombe.

4. PERENCANAAN DAN RASIONAL

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny. R. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:

melotot dan pandangan tajam Klien mondar-mandir di dalam ruangan rawat TD: 130/90 mmHg, HR: 80x/menit.

Hari/ perawat mengharapkan klien bisa terjaga keselamatan dan rasa aman dengan mengatasi marah dan mengontrol halusinasinya.

Kriteria Hasil:

1. Keselamatan dan kenyamanan klien terjaga saat tidak mampu mengontrol perilaku.

2. Halusinasi yang dialami klien berkurang.

3. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain ,dan lingkungan bisa diatasi dengan mengontrol perilaku

Rencana Tindakan Rasional Dx 1 hallucination management :

1.Membangun kepercayaan dan hubungan interpersonal dengan pasien.

2.Monitor dan mengatur tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan.

3.Jaga lingkungan klien tetap aman.

4.Berikan pasien kesempatan untuk membahas 7.Diskusi dengan klien tentang

8.Pantau pasien dalam hal minum obat.

Security enhancement :

1.Menyediakan lingkungan yang tidak mengancam. 2.Peningkatan keamanan di

lingkungan.

3.Menghindari penyebab situasi emosional yang dialami klien.

4.Mendengarkan ketakutan klien yang mepengaruhi rasa amannya.

Hari/ tanggal

No. Dx

Perencanaan Keperawatan

Tujuan : setelah dilakukannyadalam 1 x 6 jam, perawat mengharapkan personal hygiene terpenuhi dengan skala indikator 4.

Kriteria Hasil:

1.Klien mampu membersihkan dirinya dengan mandi yang baik dan benar..

2.Pasien mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh.

mandi dan hygiene

Dari perencanaan yang dilakukan maka didapat hasil sebagai berikut (secara lengkap terdapat pada lampiran 3).

Diagnosa pertama yaitu resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan, tindakan yang dilakukan adalah Membangun kepercayaan dan hubungan interpersonal dengan pasien, jaga lingkungan klien tetap aman berikan pasien kesempatan untuk membahas halusinasinya, dorong klien untuk mengembangkan kontrol sendiri berdasarkan kemampuannya, diskusi dengan klien tentang isi halusinasi, pantau pasien dalam hal minum obat, menyediakan keselamatan dan kenyamanan pasien dan orang lain ketika pasien tidak mampu mengontrol perilaku.

yang dialami klien, keselamatan dan rasa aman terjaga saat klien bisa mengontrol perilakunya.

Diagnosa kedua yaitu, defisit perawatan diri : Mandi, dan tindakan yang dilakukan adalah Membina hubungan percaya dan interpersonal dengan klien, kaji ketersediaan alat-alat mandi,kaji membran mukosa oral, gigi dan kebersihan tubuh setiap hari,kaji integritas kulit pasien,pantau kebersihan kuku, berdasarkan kemampuan perawatan diri pasien, berikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

Setelah di evaluasi selama perawatan masalah untuk diagnosa kedua teratasi sebagian, klien jarang mandi, dan kebersihannya tergangu, rambut kotor, berkutu, gersang, gigi dan mulut yang bau an kurang bersih, kulit lengket dan kurang bersih, berpakaian kurang rapi, dan setelah diajarkan mandi dan cara sikat gigi yang benar, klien menunjukan kemauan untuk melakukannya.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

yang dialami klien, keselamatan dan rasa aman terjaga saat klien bisa mengontrol perilakunya.

Diagnosa kedua yaitu, defisit perawatan diri : Mandi, dan tindakan yang dilakukan adalah Membina hubungan percaya dan interpersonal dengan klien, kaji ketersediaan alat-alat mandi,kaji membran mukosa oral, gigi dan kebersihan tubuh setiap hari,kaji integritas kulit pasien,pantau kebersihan kuku, berdasarkan kemampuan perawatan diri pasien, berikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

Setelah di evaluasi selama perawatan masalah untuk diagnosa kedua teratasi sebagian, klien jarang mandi, dan kebersihannya tergangu, rambut kotor, berkutu, gersang, gigi dan mulut yang bau an kurang bersih, kulit lengket dan kurang bersih, berpakaian kurang rapi, dan setelah diajarkan mandi dan cara sikat gigi yang benar, klien menunjukan kemauan untuk melakukannya.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

lingkungan, dan defisit perawatan diri : mandi dengan diagnosa keperawatan yang menyertainya adalah sebagai berikut :

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah ditandai dengan kasien tampak marah ,terlihat seperti menggepalkan tangan dengan kuat wajah melotot dan pandangan tajam klien mondar-mandir di dalam ruangan rawat, klien membuat sayatan di tubuh klien mengorek-ngorek luka yang sudah ada klien mengikat bagian tubuhnya (tangan ) dengan tali, TTV: TD: 130/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit,T: 36,5ºC. Dan evaluasi yang didapat klien dapat mengontrol halusinasinya, dan saat marah klien mampu mengendalikannya.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan persepsi sensori ditandai dengan kulit pasien tampak tidak bersih dan lengket, rambut berbau, berkutu, dan berketombe, kulit kepala tidak bersih, gigi jarang disikat, lidah kurang bersih ,badannya bau, klien tidak mampu mengeringkan tubuh, klien tidak mampu mengatur air mandi.

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan adalah sebagai diagnosa prioritas. Kemudian dilakukan perencanaan tindakan keperawatan. Perubahan yang terjadi selama lima hari dilakukan asuhan keperawatan, diagnosa keperawatan dengan Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan teratasi, diagnosa defisit perawatan diri teratasi sebagian.

B. Saran

Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar keselamantan dan rasa aman klien sehingga dapat mencegah masalah keamanan yang lebih buruk.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan keselamatan dan rasa aman klien, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan keselamatan dan rasa aman.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik prosedural keperawatan konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta: Salemba Medika.

Carpenito, L. J. (2009). Diagnosa keperawatan : aplikasi pada praktik klinis.

Dalami, E. (2010). Konsep dasar keperawatan jiwa. Jakarta : EGC.

Damaiyanti, M. (2008). Komunikasi terapeutik dalam praktik keperawatan. Bandung : Refika Aditama.

Fitria, N. (2010). Prinsip dasar dan aplikasi penulisan laporan pendahuluan dan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (LP & SP). Jakarta : Salemba Medika.

Keliat, B. A. (2009). Model praktik keperawatan profesional jiwa. Jakarta : EGC. Kozier, B. dkk. (2010). Fundamental keperawatan konep, proses, dan

praktik.Jakarta : EGC.

Herdman, T. H. (2012). Diagnosa keperawatan, defenisi, dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.

Hidayat, A.A. A. (2009). Pengantar kebutuhan dasar manusia 2. Jakarta: Salemba Medika.

Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. (2005). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.

Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Videbeck, S. L. (2008). Buku ajar keperawatan jiwa. Jakarta : EGC.

Wilkinson, J.M. (2006). Buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 7. Jakarta: EGC.

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 32 tahun Status Perkawinan : Janda Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Tidak ada

Alamat : Huta III Aek Gerger Nagori Kec. Ujung Pandang Simalungun

Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2014 No. Register : 00.40.11

Ruangan/kamar : Ruang Rawat Kamboja Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015

Tanggal Operasi : klien tidak pernah dioperasi Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

Ny. R ±8 tahun yang lalu bercerai dengan suaminya karena sering memukuli anaknya, tidurnya kurang, mau melukai diri sendiri, epilespi (+), dan mendengarkan suara-suara yang mengatakan dia gila.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A.Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya : Pasien mengatakan dia stres karena bercerai dengan suaminya, dan sering mendengar suara-suara yang membuat pasien marah dan mencederai orang lain. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien sudah melakukan berobat

jalan di Poli Jiwa sejak 2012, dan sekarang dirawat inap, juga dengan melakukan hardik halusinasi dan mengontrol marah pasien.

B.Quantity/ quality

1. Bagaimana dirasakan : pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang mengatakan dia gila .

2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak bingung dan kesal saat itu terjadi.

C.Region

D.Severity

Pasien mengatakan sering marah saat halusinasi itu muncul, dan mau memukul pasien lain, sehingga pasien di rantai oleh perawat demi keselamatan dan rasa aman bagi pasien diruangan tersebut.

E.Time

Halusinasi klien terjadi setiap maghrib dan yang mengatakan itu laki-laki, lamanya sekitar 10 menit.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A.Penyakit yang pernah dialami

Tidak ada penyakit serius yang dialami oleh pasien, hanya sakit yang sekarang saja.

B.Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Pasien langsung dibawa ke rumah sakit untuk berobat jalan.

C.Pernah dirawat/ dioperasi

Pasien pernah dirawat di RSJ Prof. Idrem tepatnya diruangan mawar.

D.Lama dirawat

Pasien dirawat di rumah sakit kurang lebih 1 tahun.

E.Alergi

Pasien tidak ada mengalami alergi.

F. Imunisasi

Genogram

Ayah Ibu

Keterangan :

: lak-laki : perempuan : sudah meninggal : Pasien

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Ayah dan Ibu klien tidak ada memiliki sakit yang serius

B. Saudara kandung

Tidak ada gangguan penyakit saudara kandung seperti yang dialami pasien.

C. Penyakit keturunan yang ada

Hipertensi dan Diabetes Melitus.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

E. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orangtua dari pasien belum meninggal, hanya kakek dan neneknya saja.

F. Penyebab meninggal

Pasien mengatakan penyebab kakek dan neneknya meninggal karena sakit.

VI. RIWAYAT OBSTETRIK

Tidak dinilai

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A.Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien kurang mengerti dengan penyakit yang dialaminya.

B.Konsep Diri

- Gambaran diri : pasien mengatakan tidak menyukai semua bagian tubuhnya, karena terlalu kurus dan terlalu tinggi.

- Ideal diri : pasien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat bekerja kembali juga bertemu dengan anak-anaknya.

- Harga diri : pasien merasa diperhatikan oleh perawat di ruangan.

- Peran diri : di keluarganya pasien berperan sebagai ibu . - Identitas :pasien menyadari dirinya sedang sakit.

C.Keadaan Emosi

D.Hubungan Sosial

- Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien adalah orangtuanya.

- Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan keluarga tampaknya kurang baik, karena pasien tidak pernah dikunjungi oleh keluarganya dan diasingkan karena sedang sakit.

- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain yaitu dengan teman sekamarnya cukup baik.

- Hambatan dalam berhubungan dengan berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E.Spiritual

- Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama Islam dan mengakui adanya Tuhan.

- Kegiatan ibadah : Sholat saat maghrib.

VIII. STATUS MENTAL

- Tingkat Kesadaran : klien tampak bingung saat berkomunikasi.

- Penampilan : klien tampak tidak rapi, rambut gersang, dan badannya bau.

- Alam perasaan : klien tampak lesu dan tidak bersemangat, raut wajah yang selalu murung, diajak senyum susah rasanya.

- Afek : klien saat diberikan reaksi untuk tertawa klien hanya bersikap datar, dan tidak dapat mengekspresikan perasaannya.

- Interaksi selama wawancara : klien saat berbicara kontak mata kurang dan hanya menoleh sekali-kali, dan saat menatap pandangannya sangat tajam. - Persepsi :klien mengalami gangguan persepsi

sensori dalam hal pendengaran, klien mendengar suara-suara yang mengatakan klien gila, dan itu sangat mengganggu dan membuatnya marah.

- Proses pikir : Blocking, saat berbicara klien tiba-tiba berhenti dan tidak melanjutkan jawaban dari pertanyaan yang diberikan.

- Isi Pikir : klien berpikir dia sepeti itu karena dibuat oleh orang lain, yang tidak suka dengannya ( pikiran magis)

- Waham : Klien tidak mengalami waham apapun.

di masa lalu, klien mengatakan tidak ingat kalau dia sudah berkeluarga, dan sudah mempunyai anak.

-IX. PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan Umum

Pasien keadaannya tampak bingung, lambat dalam berbicara dan berjalan, afeknya datar, melihat begitu tajam, badan bau, rambut gersang, berkutu dan berketombe, gigi dan mulut tampak kurang bersih dan bau, berpakaian juga tidak rapi.

B.Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36,5ºC

- Tekanan darah : 130/90 mmHg - Nadi : 80x/menit - Pernafasan : 20x/menit - Skala nyeri : 3 (1-10) - TB : 168 cm - BB : 65 Kg

C.Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : bulat dan simetris.

- Ubun-ubun : Tidak ada benjolan

- Kulit Kepala : Kurang bersih, terdapat luka karena gigitan kutu.

- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata keadaan rambut sedikit lengket, terdapat kutu, ketombe.

- Bau : Rambut bau karena jarang dicuci. - Warna kulit : Hitam

Wajah

- Warna Kulit : kuning langsa - Struktur wajah : Oval, simetris

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris - Palpebra : Merah muda, lembab.

- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva merah muda dan sklera putih

- Pupil : isokor. - Cornea dan iris : bening.

- Visus : ketajaman penglihatan baik - Tekanan bola mata : baik.

Hidung

- Lubang hidung : lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan.

- Cuping hidung : Pernafasan tidak menggunakan cuping hidung.

Telinga

- Bentuk telinga : daun telinga normal dan simetris. - Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan.

- Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih - Ketajaman pendengaran : baik

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : kering, simetris.

- Keadaan gusi dan gigi : Gusi merah dan gigi kuning. - Keadaan lidah : lidah kurang bersih.

- Orofaring : pita suara baik.

Leher

- Posisi trachea : posisi trachea medial.

- Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. - Suara : suara normal.

- Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba.

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : kulit tampak kurang bersih dan banyak luka bekas sayatan.

- Kehangatan : akral hangat.

- Warna : warna kulit cokelat, bagian punggung kemerahan dan tedapat luka pada kaki. - Turgor : turgor kulit baik, CRT< 2 detik.

- Kelembaban : kelembaban kulit baik. - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : simetris dan tidak ada benjolan.

- Warna payudara dan areola : payudara berwarna putih dan areola berwarna coklat.

- Kondisi payudara dan putting : simetris dan tidak ada benjolan. - Produksi ASI : tidak ada.

- Aksilla dan calvicula : normal, tidak ada kelainan.

Pemeriksaan thoraks/ dada

- Inspeksi thoraks : normal, simetris. - Pernafasan (frekuensi, irama) : 20 kali/ menit.

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : gerak dada normal. - Perkusi : didapati suara resonan.

- Auskultasi (suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan.

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : tidak ada cianosis. - Palpasi : pulsasi teraba.

- Perkusi : suara dullness saat perkusi. - Auskultasi : bunyi jantung normal.

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan ) : simetris, tidak ada benjolan. - Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit.

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, benjolan dan ascites.

- Perkusi (suara abdomen) : tympani.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : tidak ada kelainan.