Adenocarcinoma Rndometrium
H. SoekiminFakultas Kedokteran Jurusan Patologi Anatomi Universitas Sumatera Utara
A. Pendahuluan
Saat ini karsinoma endometrium sering ditemukan pada keganasan ginekologi tetapi sangat sedikit penyebab kematian akibat keganasannya pada wanita. Karsinoma endometrium menduduki rangking ketujuh penyebab kematian dari keganasan pada wanita. Seacara keseluruhan kira-kira 2-3% wanita akan mengalami karsinoma endometrium selama hidupnya.
Peningkatannya angka kejadian karsinoma endometrium berhubungan dengan meningkatnya status kesehatan sehingga usia harapan hidup kaum wanita semakin tinggi yang mengakibatkan jumlah wanita yang berusia lanjut semakin banyak yang diiringi dengan penggunaan terapi hormon pengganti untuk mengatasi gejala-gejala menopausenya. Sebaliknya penyebab angka kematiannya yang rendah dikarenakan penyakit ini terdiagnosa pada saat stadium penyakitnya masih terbatas pada rahim (berkisar 80%). Sebagian besar (70-80%) jenis karsinoma endometrium adalah adenocarcinoma.
B. Insidensi
Umumnya karsinoma endometrium dijumpai pada wanita yang berusia 50-65 tahun dengan usia rata-rata 61 tahun. Kira-kira 5% dapat dijumpai pada usia sebelum 40 tahun dan sebesar 20-25% pada usia sebelum menopause. Di Amerika diperkirakan 34.000 kasus baru dengan angka kematian sebesar 6000.
C. Etimologi
Penyebab karsinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun umumnya disebabkan oleh perasangan estrogenpada endometrium tanpa halangan periodic dari progestron.
D. Faktor Resiko 1. Obesitas
Obesitas berhubunagn dengan terjadinya peningkatan resiko karsinoma endometrium sebesar 20-80%. Wanita yang mempunyai kelebihan berat badan 11-25 kg mempunyai peningkatan resiko 3 kali dan 10 kali pada wanita yang mempunyai kelebihan berat badan dari25 kg.
2. Nulliparitas
Pada wanita nulliparitas dijumpai peningkatan resiko sebesar 2-3 kali. 3. Diabetes Melitus
4. Hipertensi
Sebesar 25-75% penderita karsinoma endometrium mengidap hipertensi 5. Estrogen eksogen
Pada wanita menopause yang mengkonsumsi estrogen eksogen akan terjadi peingkatan resiko karsinoma sebesar 4,5-13,9 kali.
6. Late menopause
Wanita yang menopause sesudah umur 52 tahun akan terjadi peningkatan resiko sebesar 2,4 kali untuk terjadinya karsinoma endometrium. Disamping itu karsinoma endometrium dapat terjadi pada wanita pramenopause dengan siklus haid yang tidak teratur.
7. Polycytic ovarian syndome
8. Penyakit kandungan empedu
Didapati peningkatan fesiko sebssar 3,7 kali terjadinya kasinoma endometrium. 9. Merokok
Terjadi penurunan resiko karsinoma endometrium sebesar 30% pada wanita perokok.
10. Tomoxifen
Wanita penguna temoxifen akan terjadi peningkatan resiko kasinoma endometrium sebesar 2-3 kali.
E. Gejala klinis
1. Pendarahan dari kemaluan
Pendarahan abnormal seperti metroragia dapat terjadi pada 80-90% wanita post menu pause yang mengalami perdarahan menujuhkan suatu kasinoma endometrium.
2. Keputihan
3. Pembesaran abdomen dan gejala penekanan kandungan kemindan rectum.
F. Dignosa
1. Gejala klinis 2 . Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan ginekologi
Dilakukan pemeriksaan rektovaginal 4. Pemeriksaan sitologi (pap smir)
Pemeriksaan ini kurang berarti oleh karena sel-sel adenocarcinoma yang eskfoliaktif
biasanya telah mengalami sitolisis dalam rongga uterus. 5. Pemeriksaan histology
a. Office endometrial aspiration biopsy b. Dilatasi dan kuretase
c. Histeroskopi-endometerial biopsy 6. Histerogafi
7. Pemeriksaan tambalan
d. Foto thorax
e. Fungsi hati dan kadar gula darah f. Fungsi ginjal dan kadar gula darah g. Sigmoidoscopy dan barium enema. h. CA125
G.Stadium
1. Klinis (FIGO 1978)
Tingkat Kriteria
O Karsinoma insitu
I Tumor terbatas pada korpus uterus 1a Sondase uterus <_8 cm
1b Sondase uterus >8 cm
II Proses sudah sampai ke serviks
III Proses sudah sampai ke rongga pelvis IV Proses sudah sampai ke luar rongga pelvis
IVA Proses sudah mengenai mucosa rectum atau mucosa vesic urinaria IVB Proses sudah metastase jauh
2. Operasi (FIGO 1989)
Tingkat Kriteria
IA G 1,2,3 Tumor terbatas pada endometrium
IB G 1,2,3 Invasi tumor ke miometrium <1/2 tebal
IC G 1,2,3 Invasi tumor ke miometrium >1/2 tebal
IIA G1,2,3 Pertumbuhan tumor ke kelenjar endoserviks
IIB G1,2,3 Pertumbuhan tumor ke stroma endoserviks
IIIA G1,2,3 Invasi tumor ke serosa dan atau adnexa dan atau sitologi peritoneum positif
III G1,2,3 Metastase ke vagina
III G 1,2,3 Metastase ke vagina
III C G1,2,3 Metatastase ke kelenjar limfe pelvis dan atau para aorta
IVA G1,2,3 Invasi tumor mucosa rectum dan atau vesica urinaria
G1 = differensiasi sel baik, pertumbuhan yang solid < 5%
G2 = pertumbuhan solid 6-50%
H. Penyebaran
1. Jaringan sekitarnya
Penyebaran adenocarcinoma endometrium biasanya lambat terutama pada yang differensiasi baik. Penyebarannya ke arah permukaan kavum uteri dan endoserviks. Dari kavum uteri manuju ke stroma endometrium ke miomterium ke ligamentum latum dan organ sekitarnya. Jika telah mengenai endoserviks, penyebaran selanjutnya seperti pada adenocarcinoma serviks.
2. Melalui kelenjar limfe
Penyebarannya melalui kelenjar limfe ovarium akan sampai kekelenjar para aorta dan melalui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliaka interna, eksterna dan iliaka communis serta malalui kelenjar limfe ligamentum rotundum akan sampai kekelenjar limfe inguinal dan femoral.
3. Melalui aliran darah
Biasanya proses penyebaran sangat lambat dan tempat metastasenya adalah paru,hati, dan otak.
I. Patologi
Sebagian besar karsinoma endometrium adalah adenocarcinoma
1. Makroskopis
Uterus membesar, permukaan dalamnya kasar, mempunyai daerah yang berpapil-papil yang menempati sedikitnya setengah uterus dan kadang tumor bebntuk polypoid dengan dasar yang terang.
Permukaannya bisa halus dan ada perdarahan serta rongga uterysnya membesar dengan dinding uterusnya yang tipis.
Biasanya tumor terdapat di daerah fundus.
Dapat mengidentivikasi ke dalam miometrium (bisa tidak)
2. Mikroskopis
Umumnya adenocarcinoma adalah differensiasi sel-sel columnar yang baik dengan bentuk kelenjarnya menyerupai endometrium phase proliferasi tetapi sudah menginvasi ke stroma dan miometrium.
Sel epitel kelenjar berlapis-lapis.
Sering tampak kelenjar yang tidak teratur dan bentuknya seperti cribriform, mempunyai banyak inti berbentuk bundar dengan khromatin yang berkelompok dan anak inti yang jelas.
Tampak gambaran mitos tetapi dapat tidak jelas.
Kira-kira 20% kasus mengandung sel stroma yang berisi lemak.
Dari 1/3 kasus, tampak daerah hyperplasia endometrium yang atypik atau cystic dimana hal ini dapat mempengaryhi prognosanya.
Adenocarcinoma endometrium mempunyai sub type :
J. Faktor Prognosa
Sejumlah factor prognosa dibawah ini digunakan untuk menilai kekambuhan dan keberhasilan pengobatan penyakitnya.
1. Umur penderita
Secara umum penderita karsinoma endometrium yang berusia muda lebih baik prognosanya dari penderita berusia tua dari beberapa penelitian didapatkan angka ketahanan hidup 5 tahun penderita yang berusia
2. Jenis histology
Kira-kira 10 % karsinoma endometrium adalah bukan jenis endometrium adalah jenis endometriod dan didapati peningkatan kekambuhan dan penyebarannya. Sebenarnya 92% angka ketahanan penderita yang mempunyai jenis histologinya endometriod.
3. Differensiasi histology
Didapat kekambuhan penyakitnya sebesar 7,7% pada tumor grade 1, tumor grade 2 sebesar 10,5% dan 36,1% pada tumor grade 3. Dan angka keberhasilan 5 tahun pada grade 1 seebesar 92%, grade 2 sebesar 86% dan pada grade 3 adalah 64%.
4. Invasi ke miometrium
Umumnya angka ketahanan hidup 5 tahun penderita yang mengidap tumor yang hanya invasi ke permukaan saja sebesar 92%, grade 2 sebesar 86% dan pada grade 3 adalah 64%
5. Sitologi peritoneum
Dari beberapa penelitian didapati angka kekambuhan yang tinggi pada sitologi peritoneumnya positif.
6. Metastase kelenjar limfe
7. Metastase adnexa
9. Reseptor hormon
10.Ukuran tumor
11.Lymph vascular space invasion
K. Penanganan
Tindakan penanganan karsinoma endometrium antara lain : 1. Operasi / laporan
2. Radioterapi
3. Kemoterapi
Garis besar penangan karsinoma endometrium dengan keadaan umum penderita adalah laportomi dengan tindakan eksplorasironggaabdomen termasuk kelenjar limfe retroperitoneal guna penentuan stadiumnya serta menentukan tindakan selanjutnya sesuai dengan hasil eksploitasi laparotomi tersebut dan factor prognosa yang ada pada penderita.
1. Stadium I
Dilakukan total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-oophorectomy + sitologi periotoneal + limfadenektomi pelvis dan paraaorta.
- Pada G1 atau G2 : tidak memerlukan terapi lanjutan.
- Pada G3 : ditambahkan radiasi eksternal post operasi sebesar 4500-5000
rads pada pelvis.
2. Stadium II
Dilakukan radical hysterectomy + Limfadenektomi pelvis dan paraaorta dan dilanjutkan dengan radiasi eksternal dengan dosis 4000-5000 rads pada pelvis.
3. Stadium III dan IV
Penanganan pasien stadium III dan IV bersifat individual dan diusahakan untuk operasi radikal yang dilanjutkan dengan kemoterapi dan radiasi.
Kemoterapi.
Terapi ini bersifat paliatif. Saat ini kemoterapi yang reaksi yang paling baik adalah kombinasi CAP :
- cyclophoshasmida 600 mg/m2
- aderiamycin 45-50 mg/m2
- cisplatin 60 mg/m2
Terapi hormonal
Indikasinya : Pada tumor yang sudah mengalami metastase dan bila sewaktu operasi masih terdapat sisa tumornya serta keadaan pasien yang sudah in operable.
Bahan hormon :
MPA : 300-400 mg/hr
Magace : 160-320 mg/hr
Tamoxifen
L. Residif
75% mengalami residif dalam waktu 3 tahun setelah diobati. Lokasi : - 50% pada rongga pelvis dan puncak vagina.
- 30% pada tempat jauh. Penanganannya :
M. Follow Up
1. Pemeriksaan Fisik:
- Abdomen, hati, kelenjar limfe perifer, rectum dan vagina.
2. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah, LFT, RFT, CA 125
3. Foto Thorax
- Pemeriksaan dilakukan 2-4 bulan sekali selama 2-3- tahun pertama dan 6 bulan sekali pada tahun selanjutnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lurain JR. Uterine cancer. In : Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak’s Gynecology 12th ed. William & Willins, Baltimore, 1996: 1057-99.
2. Sahil MF. Deteksi dini kanker ginekologi. Symposium keganasan pada wanita. Pra Kongres Nasional III Perhimpunan Onkologi Indonesia, Medan, Juli 1998. 3. Goodman A. premalignant & malignant disorder of the uterine corpus. In : DE
Cherney AH, Pernoll ML, eds. Current Obstetrics & Gynecology dignosis & treatment 8th ed. Prentice Hall International Inc, London, 1994 : 937-66. 4. Di Saia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecology Oncology, 5th ed, Mosby,
Missouri, 1997 :134-64.
5. Morrow CP, Curtin JP, Townsens DE. Synopsis of gynecology oncology 4th ed. Churchill livingstone, New York, 1993 : 153-83.
6. Tindall, VR. Jeffcoate’s principles of gynecology 5th ed. Butterworth Hainemann Ltd, Oxford, 1987 : 433-411.
7. Mardjikoen P. tumor ganas alat genital. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, eds. Ilmu kandungan 2nd ed. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, Jakarta, 1994 : 391-400.
8. Dutta DC. Text book of gynecology. New central book agency, Calcutta, 1990 : 260-4.
9. Govan ADT, Hart DM, Challender R. Gynaecology Illustration 4th ed. Churchill Livingstone, Singapore, 1993 : 247-55.
