Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim REV

(1)

(2)

Kata Pengantar

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.

Duta BPJS Kesehatan merupakan sumber daya manusia yang harus memiliki pengetahuan tentang prosedur dan kebijakan operasional secara menyeluruh sesuai bidang tugasnya. Untuk itu diperlukan Buku Panduan untuk membantu pemahaman duta BPJS Kesehatan atas prosedur dan kebijakan operasional tersebut.

Buku ini terbagi menjadi 6 (enam) pokok bahasan yang terpisah yang terdiri dari Panduan Praktis Analisa Kebutuhan Faskes; Panduan Praktis Kesepakatan Tarif dan Perjanjian Kerjasama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes Pertama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes lanjutan; Panduan Praktis Fraud dan Abuse; dan Petunjuk Teknis Veriikasi Klaim.

Dengan terbitnya buku ini, tidak ada alasan lagi untuk duta BPJS Kesehatan tidak mengetahui dan tidak memahami tentang ketentuan-ketentuan yang berlaku di lingkungan BPJS Kesehatan sesuai bidang tugasnya. Tentu saja, pada waktunya buku ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkan dinamika perkembangan berdasarkan situasi dan kondisi di lapangan serta perubahan regulasi terbaru.

Direktur Utama BPJS Kesehatan

(3)

Daftar Isi

I. Pendahuluan ... 03

II. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs ... 04

A. Alur Veriikasi ... 04

B. Veriikasi Administrasi ... 04

C. Veriikasi Pelayanan Kesehatan ... 06

D. Veriikasi Menggunakan Software INA CBGs ... 08

III. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya ... 20

A. Veriikasi Klaim RITP ... 20

B. Veriikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ... 21

C. Veriikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik ... 22

D. Veriikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama 25 E. Veriikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan ... 26

F. Veriikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan ... 27

G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan ... 28

H. Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama ... 29

I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat ... 30

J. Veriikasi Klaim Ambulan ... 31

K. Veriikasi Klaim Alat Kesehatan ... 32

L. Veriikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) ... 33

Pendahuluan

I

Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efektif dan eisien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendali mutu dan biaya harus diterapkan secara utuh di setiap tingkatan pelayanan mengingat adanya karakteristik pelayanan kesehatan yang berpotensi untuk menyebabkan terjadinya ineisiensi.

(4)

Verifikasi KlaimBerbasis INA CBGs

II

A Alur Verifikasi

B Verifikasi Administrasi

a. Berkas klaim yang akan diveriikasi meliputi :

a.1 Rawat Jalan

1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

3) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :

i. Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus

ii. Resep alat kesehatan

iii. Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll)

a.2 Rawat Inap

1) Surat perintah rawat inap

2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

3) Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :

i. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus untuk Onkologi,

ii. Resep alat bantu kesehatan (alat bantu gerak, collar neck, corset, dll)

iii. Tanda terima alat bantukesehatan

b. Tahap veriikasi administrasi klaim yaitu :

1) Veriikasi Administrasi Kepesertaan

(5)

2) Veriikasi Administrasi Pelayanan

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam veriikasi

administrasi pelayanan adalah :

a) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang dipersyaratkan sebagaimana tersebut pada poin 1a diatas (diuraikan termasuk menjelaskan tentang kelengkapan dan keabsahan berkas)

b) Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan dan keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk dilengkapi.

c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator ditentukan oleh kewenangan medis yang diberikan Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu dilakukan dilakukan konirmasi lebih lanjut.

C Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :

1) Veriikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopy-nya). ketentuan coding mengikuti panduan coding yang terdapat dalam Juknis INA CBG

2) Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama.

3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan

4) Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap.

5) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk didalamnya.

6) Pada kasus special CMGs, bukti pendukung adalah :

a. Special Drugs : product batch (asli) dilampirkan dalam berkas klaim

b. Special Procedure : laporan asli (lihat)

c. Special Prosthesis : Product batch (asli) dilampirkan dalam berkas klaim

d. Special Investigation : expertise pemeriksaan (lihat)

e. Special Chronic & Sub-acute : instrumen WHO DAS (lihat)

7) Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis penyakit (P), hanya perlu kode bahwa ia lahir hidup di lokasi persalinan, tunggal atau multiple (Z38.-)

(6)

kode “Z” sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis sekunder.

diagnose Z (kontrol).

9) Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan dapat digambarkan dengan satu kode dalam ICD 10, maka harus menggunakan satu kode tersebut.

Contoh :

Kondisi utama : Renal failure

Kondisi lain : Hypertensive renal disease

Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)

10) Beberapa diagnosis yang seharusnya dikode jadi satu, tetapi dikode terpisah

Contoh :

Diagnosis Utama : Hypertensi (I10)

Diagnosis Sekunder : Renal disease (N28.9)

Seharusnya dikode jadi satu yaitu Hypertensive Renal Disease (I12.9)

D Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs

1. Purifikasi Data

Puriikasi berfungsi untuk melakukan validasi output data INA-CBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Puriikasi data yang terdiri dari :

a. No SEP

b. Nomor Kartu Peserta

c. Tanggal SEP

Langkah dalam melakukan puriikasi adalah sebagai berikut :

Penarikan data INA-CBG’s dapat menggunakan pengiriman ile TXT ataupun dengan WEB Service

a. Purikasi dengan Web Service

1) Pilih tanggal pelayanan

2) Pilih jenis pelayanan

3) Jika RITL pilih kelas perawatan

4) Tekan proses

b. Puriikasi dengan pengiriman TXT INA CBGs

1) Pilih tanggal pelayanan

2) Pilih jenis pelayanan

3) Jika RITL pilih kelas perawatan

4) Pilih lokasi ile TXT

5) Tekan proses

4) Pilih lokasi ile TXT

(7)

2. Melakukan proses verifikasi administrasi

Veriikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit. Langkah-langkah :

a. Pilih tanggal pelayanan

b. Pilih jenis pelayanan

c. Klik cari

d. Veriikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasien seperti dibawah ini :

e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak layak atau pending

(8)

3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi, tidak layak secara adminstrasi dan pending.

Langkah-langkah :

a. Pilih tanggal pelayanan

b. Pilih jenis pelayanan

c. Pilih status klaim (layak, tidak layak atau pending)

d. Klik cari

4. Proses verifikasi lanjutan

Veriikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error veriikasi dan potensi double klaim.

Veriikasi lanjutan terdiri dari :

a. Veriikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan hanya secara administrasi.

b. Veriikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Hal-hal yang perlu diperhatikan veriikator adalah :

1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan.

2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan dengan diagnose Hemodialisa, pada saat pasien tersebut dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri.

(9)

d. Veriikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar.

Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak dijamin, bayi lahir sehat.

e. Veriikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas

f. Pemeriksaan bebas

(10)

5. Finalisasi Klaim

6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada menu berikut :

7. Umpan balik pelayanan

Langkah – langkah umpan balik

a. Pilih jenis pelayanan

b. Pilih bulan pelayanan

c. Klik cari data

(11)

e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan klaim

1) Cetak FPK

2) Cetak lampiran klaim

8. Kirim file

Langkah pengiriman klaim adalah :

a. Pilih bulan dan tahun

b. Pilih directory penyimpangan klaim (seperti gambar) c. Pilih jenis klaim

(12)

Verifikasi Klaim Non Kapitasi Dan Klaim

Lainnya

III

A Verifikasi Klaim RITP

Langkah-langkah veriikasi :

1. Verifikasi administrasi

a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.

b. Formulir pengajuan klaim (FPK)

(contoh terlampir) c. Rekapitulasi pelayanan

1) Nama;

2) Nomor Identitas;

3) Diagnosa penyakit ;

4) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;

5) Jumlah hari rawat;

7) Besaran tarif paket;

8) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket dikalikan jumlah hari rawat);

9) Jumlah seluruh tagihan

(contoh terlampir)

d. Foto kopi identitas peserta BPJS

2. Verifikasi pelayanan

a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan

b. Memastikan kebenaran lama hari rawat inap, perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk.

c. Apabila diperlukan dalam proses veriikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian terhadap pasien RITP dan/atau konirmasi kepada peserta.

B Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi

di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal seperti : ANC (ante-natal care), PNC (post-natal care), dan pelayanan KB.

1) Nama;

2) Nomor Identitas;

3) Tanggal pelayanan;

4) GPA (Gravid, Partus, Abortus)

5) Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)

(13)

e. Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan

f. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga seperti : Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin.

b. Memastikan kesesuaian tindakan dengan diagnosa

c. Apabila diperlukan dalam proses veriikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian dan/atau konirmasi kepada peserta.

C Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik

1.1 Untuk Obat Program Rujuk Balik

b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

c. Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik

d. Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik

e. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi dari BPJS Kesehatan

1.2 Untuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik

a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya (bila menyatu dengan tagihan obat Program rujuk balik tidak diperlukan lagi)

b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (bila menyatu dengan

tagihan obat rujuk balik tidak diperlukan lagi)

c. Rekap Tagihan pelayanan laboratorium Program Rujuk Balik

d. Rekapitulasi pelayanan

1) Nama;

2) Nomor Identitas;

4) Jenis pemeriksaan

(14)

a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan .

b. Veriikasi setting aplikasi penagihan obat(nama faskes, jenis faskes, faktor pelayanan dan biaya kemasan)

c. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang berlaku

d. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung resep.

e. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit dengan restriksi dan peresepan maksimal.

f. Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim pada aplikasi

g. Kesesuaian harga, jenis, merek dan jumlah obat

h. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan surat permintaan dokter

i. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan diagnosa kronis peserta

j. Memastikan hasil pemeriksaan sesuai dengan rekapitulasi pelayanan

k. Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai dengan yang disepakati dalam kontrak.

D Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama

1) Nama

2) Nomor Identitas;

4) Diagnosa penyakit;

5) Jumlah kantong dara;

e. Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat

f. Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga.

(15)

d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah yang dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta.

E

Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan

a. Kwitansi asli, bermaterai secukupnya.

c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan

d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari

1) Nama;

2) Nomor Identitas;

4) Tindakan yang diberikan;

5) Tanggal pelayanan

6) Jumlah tagihan;

(contoh terlampir) 2. Verifikasi Pelayanan

b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku

c. Memastikan kesesuaian tarif pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama tersebut.

F

Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan

b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan

d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:

1) Nama;

2) Nomor Identitas;

4) Tindakan yang diberikan;

5) Tanggal pelayanan

e. luaran aplikasi INA CBGs yang diinput di kantor BPJS setempat

Softcopy hasil

2. Verifikasi Pelayanan

(16)

b. Memastikan kesesuaikan diagnosa / prosedur yang diklaimkan.

c. Memastikan Faskes Lanjutan yang belum memiliki penetapan kelas rumah Sakit, menggunakan tarif INA CBG’s Rumah Sakit Kelas D.

G Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan

a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang telah mendapatkan analisis riwayat kesehatan dengan hasil teridentiikasi mempunyai risiko penyakit tertentu

b. Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining Kesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah:

1) Pemeriksaan IVA untuk Ca Cervix

2) Pemeriksaan Pap smear

3) pemeriksaan Gula Darah Puasa

4) pemeriksaan Gula Darah Post Prandial.

c. Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan faskes sesuai ketentuan

d. Klaim diajukan secara kolektif oleh Laboratorium/Faskes kepada

BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.

Kelengkapan administrasi klaim sebagai berikut:

1) Kuitansi, bermaterai secukupnya.

2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) 3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan

4) Rekap Tagihan pelayanan

5) Lembar permintaan pemeriksaan oleh dokter

6) Hasil pemeriksaan laboratorium

b. Memastikan kesesuaikan diagnosa dengan pemeriksaan penunjang skrining kesehatan

H Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama

a. Pelayanan lain di faskes tingkat pertama yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan terapi krio untuk Ca Cervix pada pemeriksaan IVA positif

b. Tarif pelayanan terapi krio sesuai ketentuan

c. Klaim pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif bersama dengan klaim tingkat pertama lainnya oleh Faskes kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.

e. Kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1) Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.

2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) 3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan

(17)

I

Kompensasi Klaim Pelayanan bagi Peserta Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat untuk Bekerjasama dengan BPJS dalam Bentuk Klaim Perorangan

1. Kompensasi dalam bentuk tunai di FKTP :

1) Rawat Inap

Pembayaran kompensasi untuk pelayanan rawat inap di FKTP sesuai dengan ketentuan dan dibayarkan langsung oleh BPJS ke peserta dengan berkas pengajuan:

a. Kuitansi asli dari FKTP

d. Rincian biaya pelayanan dari FKTP

2) Rawat Jalan

Pembayaran kompensasi untuk pelayanan rawat jalan di FKTP sesuai dengan ketentuan dan dibayarkan langsung oleh BPJS ke peserta dengan berkas pengajuan:

a. Kuitansi asli dari FKTP

d. Rincian biaya pelayanan dari FKTP

2. Pembayaran kompensasi untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut:

Klaim dilakukan oleh FKTRL kepada BPJS dengan berkas klaim :

a. Kuitansi asli bermaterai secukupnya.

b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)

c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan

d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari

1) Nama;

2) Nomor Identitas;

3. Veriikasi Pelayanan :

Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan

J Verifikasi Klaim Ambulan

1. Verifikasi Administrasi :

a. Kuitansi asli dari fasilitas kesehatan yang merujuk

b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)

c. Foto copy Surat Eligibilitas Peserta apabila perujuk adalah faskes tingkat lanjutan

d. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk.

e. Surat pernyataan penggunaan ambulance oleh keluarga pasien.

f. Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan

(18)

dan indikasi medis dengan melihat diagnosa dan permintaan rujukan menggunakan ambulan dari dokter

b. Memastikan penggunaan ambulan dilakukan antar fasilitas kesehatan sesuai surat rujukan

c. Melakukan validasi bukti pelayanan ambulan dari faskes perujuk dan faskes tujuan.

K Verifikasi Klaim Alat Kesehatan

a. Kwitansi asli, bermaterai secukupnya

b. Formulir pengajuan klaim (contoh terlampir) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan

d. SEP untuk pelayanan di faskes tingkat lanjutan

e. Resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis

f. Bukti penerimaan/pemasangan alat kesehatan yang telah ditandatangani oleh peserta maupun dokter yang memasangkan alat kesehatan.

g. Bukti Pendukung pelayanan l a i n n y a

(audiometri, hasil pemeriksaan visus,dll)

h. Resume medis untuk pemakaian alat gerak tiruan, korset tulang belakang, collar neck.

b. Memastikan alat kesehatan yang diberikan sesuai dengan resep dokter dan diagnosa

c. Memastikan alat kesehatan yang diberikan masih dalam jangka waktu beneit yang dapat dijamin.

d. Memastikan resep alat kesehatan sudah mendapatkan legalisasi dari BPJS Kesehatan.

e. Memastikan biaya yang disetujui sesuai dengan ketentuan

f. Khusus untuk pelayanan kacamata, pastikan biaya yang disetujui sesuai hak kelas rawat peserta.

L Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal

Dialysis (CAPD)

a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

b. Resep permintaan CAPD dari dokter yang merawat

c. Regimen penggunaan consumable CAPD & Transfer Set 2. Verifikasi Pelayanan

b. Memastikan Consumable CAPD & transfer set yang diberikan sesuai dengan resep dokter dan diagnosa

(19)

d. Memastikan resep consumable CAPD sudah mendapatkan legalisasi dari BPJS Kesehatan

(20)

LAMPIRAN I

LAMPIRAN II LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PER

TAMA

PUSKESMAS/KLINIK……. BULAN PELAY

ANAN…..T

AHUN……

No.

Tanggal Masuk Tanggal Pulang Nama _Peserta Nomor Kartu

Diagnosa

Jumlah hari

rawat

Jumlah Biaya

1 2 3 _dst

Kepala Puskesmas/Klinik

(21)

(22)

LAMPIRAN V LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM DARAH DI RAWAT INAP TINGKAT PER

TAMA

PMI... BULAN PELAY

ANAN…..T

AHUN……

No.

Tanggal Pelayanan

Nama Peserta

Nomor Kartu

Diagnosa

Jumlah Kantong Darah

Jumlah Biaya

1 2 3 _dst

Kepala PMI

(………)

LAMPIRAN VI LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM GAWAT DARURAT DI F

ASKES TINGKAT PER

TAMA

KLINIK/DOKTER... BULAN PELAY

ANAN…..T

AHUN……

No.

Nama Peserta

Nomor Kartu

Diagnosa

Tindakan yang diberikan

Jumlah Biaya

1 2 3 _dst

KLINIK/DOKTER

(23)

ASKES TINGKAT LANJUT

AN

... _ANAN…..T

AHUN……

Nama Peserta

Nomor Kartu

Diagnosa

Tindakan

Jumlah Biaya

1 2 3

Rumah sakit

(………)

AN

ANAN…..T

AHUN……

Nama Peserta

Nomor Kartu

Jenis Pemeriksaan

Jumlah Biaya

1 2 3

(24)

LAMPIRAN IX LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM AMBULAN RUMAH SAKIT /PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER... BULAN PELAY

ANAN…..T

AHUN……

No.

Nama Peserta

Nomor Kartu

Diagnosa

Faskes T

ujuan

Jumlah Biaya

1 2 3 _dst

Kepala Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Dokter

(………)

LAMPIRAN X LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM CAPD RUMAH SAKIT

...

BULAN PELAY

ANAN…..T

AHUN……

No.

Nomor Kartu

Diagnosa

Jumlah CAPD SET

Jumlah Biaya

1 2 3 _dst

Rumah sakit

(25)