i
PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2
DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT 1
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh Derajat
Sarjana Kedokteran pada Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Disusun oleh
DEWI CITRAWATI
20130310155
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
i
PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2
DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT 1
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh Derajat
Sarjana Kedokteran pada Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Disusun oleh
DEWI CITRAWATI
20130310155
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
ii
HALAMAN PENGESAHAN KTI
EFEKTIVITAS SENAM ADUHAI TERHADAP KADAR GLUKOSA DARAH PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2 DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT 1
Disusun oleh : DEWI CITRAWATI
20130310155
Telah disetujui dan diseminarkan pada tanggal 14 Desember 2016
Dosen Pembimbing Dosen Penguji
dr. Suryanto, Sp. PK dr. Adang M. Gugun, Sp. PK, M.Kes NIK:19631202199511 173 016 NIK:19690118199904 173 034
Mengetahui
Kaprodi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
iii
NIM : 20130310155
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Karya Tulis Ilmiah yang saya tulis ini benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri dan belum diajukan dalam bentuk apapun kepada perguruan tinggi manapun. Sumber informasi yang berasal atau dikutip dari karya yang diterbitkan maupun tidak diterbitkan dari penulis lain telah disebutkan dalam teks dan dicantumkan dalam Daftar Pustaka di bagian akhir Karya Tulis Ilmiah ini.
Apabila di kemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan Karya Tulis Ilmiah ini hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.
Yogyakarta, 14 Desember 2016 Yang membuat pernyataan,
iv
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, yang telah memberikan hidayah dan rahmat-Nya, sehingga pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan sebagaimana yang diharapkan. Shalawat serta salam selalu dipanjatkan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga, para sahabat dan pengikutnya hingga akhir zaman.
Karya Tulis Ilmiah yang berjudul ―Efektivitas Senam ADUHAI Terhadap Kadar Glukosa Darah Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1‖ disusun untuk memenuhi persyaratan memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (FKIK UMY), sekaligus sebagai sarana sumbangan pemikiran terhadap permasalahan yang sedang terjadi pada sektor kesehatan saat ini.
Pada kesempatan ini, ijinkanlah penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah berperan serta dalam membantu terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah ini. Ucapan terima kasih diberikan kepada:
1. dr. Ardi Pramono, Sp.An, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
2. dr. Alfaina Wahyuni, Sp.OG, M.Kes selaku Ketua Prodi Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
3. dr. Suryanto, Sp.PK selaku dosen pembimbing yang telah memberikan pengarahan, ilmu dan bimbingan kepada penulis selaman proses penelitian ini.
4. dr. Adang M. Gugun, Sp. PK, M. Kes selaku dosen penguji KTI yang telah memberikan masukan dan ilmu dalam proses ini.
v
8. Teman-teman satu tim dalam penelitian ini Nadia, Radit, Aisyah yang selalu ada dalam suka dan duka. Hamba Allah Dea, Ulin, Prili; BELBAR Shofi, Ela, Fany sahabat yang selalu memberi dukungan dalam penyelesaian penelitian ini.
9. Seluruh mahasiswa Pendidikan Dokter 2013
10. Semua pihak-pihak yang tidak mungkin tersebutkan namanya satu persatu, terima kasih atas kerjasamanya sehingga penelitian ini dapat berjalan dan terselesaikan.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari sempurna, sehingga kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan oleh penulis. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini nantinya dapat bermanfaat bagi pembaca serta menambah khazanah ilmu pengetahuan Kedokteran Indonesia.
Wassalamualaikum warrahmatullah wabarakatuh
Yogyakarta, 14 Desember 2016
vi
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 8
A. Landasan Teori ... 8
B. Kerangka Teori ... 36
C. Kerangka Konsep ... 37
D. Hipotesis ... 37
BAB III METODE PENELITIAN... 38
A. Desain Penelitian ... 38
B. Populasi dan Sampel ... 38
C. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 41
D. Variabel Penelitian ... 41
E. Definisi Operasional ... 42
F. Alat dan Bahan Penelitian ... 42
G. Jalannya Penelitian ... 43
H. Tahap Penelitian ... 44
I. Uji Validitas dan Reliabilitas ... 44
J. Analisis Data ... 44
vii
A.Kesimpulan ... 58
B. Saran ... 58
DAFTAR PUSTAKA ... 59
viii
DAFTAR TABEL
ix
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Gerakan Satu ... 25
Gambar 2. Gerakan Dua ... 25
Gambar 3. Gerakan Tiga ... 26
Gambar 4. Gerakan Empat ... 26
Gambar 5. Gerakan Lima ... 27
Gambar 6. Gerakan Enam ... 27
Gambar 7. Gerakan Tujuh ... 28
Gambar 8. Gerakan Delapan ... 29
Gambar 9. Gerakan Sembilan ... 29
Gambar 10. Gerakan Sepuluh ... 29
Gambar 11. Gerakan Sebelas ... 31
Gambar 12. Gerakan Dua Belas ... 31
Gambar 13. Gerakan Tiga Belas ... 32
Gambar 14. Gerakan Empat Belas ... 32
Gambar 15. Gerakan Lima Belas ... 33
Gambar 16. Gerakan Enam Belas ... 33
Gambar 17. Gerakan Tujuh Belas ... 34
x
the high level of blood glucose. This condition can cause various complication, acute, and chronic complication. A comprehensive treatment on DM is needed to prevent acute and chronic complications. According to Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) in 2011, there are 4 main pillars in treating DM, they are education, medical nutrient therapy, exercise or physical activity, and pharmacology intervention. Senam ADUHAI is a head to leg exercise which includes simple and easy movements. This research is aimed at revealing the effectiveness of senam ADUHAI (Atasi Diabetes Untuk Hidup Sehat dan Ideal) on the decreasing of glucose levels in blood at Diabetes Melitus type 2.
Method: This research is a experimental research involving one group pre-test and post-pre-test design. The sample of the research included 17 people with diabetes mellitus type 2 at Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) group RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1. Comparative test Paired-sample T Test was used to analyze the data.
Result: The prevalence diabetes mellitus type 2 in woman was higher than men (65%:35%). Meanwhile, diabetes mellitus type 2 mostly occurs in 45-64 years old rather than in ≥65 years old (76%:24%). The Paired-sample T test analysis result show p=0,35 (not significant)
Conclusions: There is no decreasing of blood glucose level in a person with diabetes mellitus type 2 at Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) group RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1 before and after senam ADUHAI. With that, senam ADUHAI can not be use as therapy to prevent the complication of Diabetes Mellitus type 2.
xi
secara umum komplikasi DM dibagi menjadi dua yakni komplikasi akut dan komplikasi kronik. Pengelolaan DM yang tepat diperlukan untuk mencegah tejadinya komplikasi akut maupun kronik. Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) tahun 2011 terdapat empat pilar penatalakasanaan DM yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani atau aktivitas fisik serta intervensi farmakologi. Senam ADUHAI memiliki gerakan-gerakan yang melibatkan bagian tubuh kepala hingga kaki namun tetap sederhana dan mudah dilakukan. Studi ini diperlukan untuk mengetahui efektivitas dari senam ADUHAI (Atasi Diabetes Untuk Hidup Sehat dan Ideal) terhadap kadar glukosa darah pada penderita Diabetes Melitus tipe 2.
Metode: Penelitian ini adalah penelitian pra eksperimental dengan pendekatan one group pre-test and post-test design. Sampel penelitian adalah 17 orang penderita diabetes melitus tipe 2 di kelompok Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1. Analisis data penelitian ini menggunakan uji komparatif Paired sample T test.
Hasil: Prevalensi penderita diabetes melitus tipe 2 pada perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki (65%:35%). Sedangkan diabetes melitus tipe 2 lebih banyak terjadi pada usia 45-64 tahun daripada usia ≥65 tahun (76%:24%). Pada hasil analisis dengan uji Paired-sample T Test diperoleh angka signifikansi p=0,35 (tidak signifikan).
Kesimpulan: Tidak terdapat penurunan kadar glukosa darah pada penderita Diabetes Melitus tipe 2 di kelompok Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1 antara sebelum dan sesudah senam ADUHAI. Sehingga, senam ADUHAI belum dapat diterapkan dalam pelayanan tata laksana komprehensif untuk mencegah terjadinya komplikasi Diabetes Melitus tipe 2.
x
the high level of blood glucose. This condition can cause various complication, acute, and chronic complication. A comprehensive treatment on DM is needed to prevent acute and chronic complications. According to Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) in 2011, there are 4 main pillars in treating DM, they are education, medical nutrient therapy, exercise or physical activity, and pharmacology intervention. Senam ADUHAI is a head to leg exercise which includes simple and easy movements. This research is aimed at revealing the effectiveness of senam ADUHAI (Atasi Diabetes Untuk Hidup Sehat dan Ideal) on the decreasing of glucose levels in blood at Diabetes Melitus type 2.
Method: This research is a experimental research involving one group pre-test and post-pre-test design. The sample of the research included 17 people with diabetes mellitus type 2 at Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) group RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1. Comparative test Paired-sample T Test was used to analyze the data.
Result: The prevalence diabetes mellitus type 2 in woman was higher than men (65%:35%). Meanwhile, diabetes mellitus type 2 mostly occurs in 45-64 years old rather than in ≥65 years old (76%:24%). The Paired-sample T test analysis result show p=0,35 (not significant)
Conclusions: There is no decreasing of blood glucose level in a person with diabetes mellitus type 2 at Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) group RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1 before and after senam ADUHAI. With that, senam ADUHAI can not be use as therapy to prevent the complication of Diabetes Mellitus type 2.
xi
secara umum komplikasi DM dibagi menjadi dua yakni komplikasi akut dan komplikasi kronik. Pengelolaan DM yang tepat diperlukan untuk mencegah tejadinya komplikasi akut maupun kronik. Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) tahun 2011 terdapat empat pilar penatalakasanaan DM yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani atau aktivitas fisik serta intervensi farmakologi. Senam ADUHAI memiliki gerakan-gerakan yang melibatkan bagian tubuh kepala hingga kaki namun tetap sederhana dan mudah dilakukan. Studi ini diperlukan untuk mengetahui efektivitas dari senam ADUHAI (Atasi Diabetes Untuk Hidup Sehat dan Ideal) terhadap kadar glukosa darah pada penderita Diabetes Melitus tipe 2.
Metode: Penelitian ini adalah penelitian pra eksperimental dengan pendekatan one group pre-test and post-test design. Sampel penelitian adalah 17 orang penderita diabetes melitus tipe 2 di kelompok Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1. Analisis data penelitian ini menggunakan uji komparatif Paired sample T test.
Hasil: Prevalensi penderita diabetes melitus tipe 2 pada perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki (65%:35%). Sedangkan diabetes melitus tipe 2 lebih banyak terjadi pada usia 45-64 tahun daripada usia ≥65 tahun (76%:24%). Pada hasil analisis dengan uji Paired-sample T Test diperoleh angka signifikansi p=0,35 (tidak signifikan).
Kesimpulan: Tidak terdapat penurunan kadar glukosa darah pada penderita Diabetes Melitus tipe 2 di kelompok Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1 antara sebelum dan sesudah senam ADUHAI. Sehingga, senam ADUHAI belum dapat diterapkan dalam pelayanan tata laksana komprehensif untuk mencegah terjadinya komplikasi Diabetes Melitus tipe 2.
1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes Melitus (DM) telah menjadi penyebab kematian terbesar keempat di dunia. Setiap tahun ada 3,2 juta kematian yang disebabkan langsung oleh diabetes. Berarti ada satu orang per sepuluh detik atau enam orang per menit yang meninggal akibat penyakit yang berkaitan dengan diabetes (Tandra, 2008). Prevalensi DM meningkat secara global, dan menjadi perhatian di negara Asia. Lebih dari 80% kematian akibat diabetes terjadi di negara dengan penghasilan rendah hingga menengah (WHO, 2015).
Jumlah penyandang DM meningkat di setiap negara. Banyak orang dengan diabetes berusia diantara 40 dan 59 tahun serta sebanyak 179 juta orang dengan diabetes yang tidak terdiagnosis (WHO, 2015). Penderita DM di Indonesia sebanyak 4,5 juta pada tahun 1995, terbanyak ketujuh di dunia dan diperkirakan akan menjadi 12,4 juta pada tahun 2025 atau urutan kelima di dunia (Tandra, 2008).
Menurut Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) dalam Dinkes Republik Indonesia tahun 2013, yang diolah oleh Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan di Indonesia sendiri memiliki ±177 juta orang terdiagnosis dan merasakan gejala DM dan untuk wilayah DI. Yogyakarta memiliki ±2,8 juta orang.
2
dan hiperglikemia hiperosmolar non ketotik (HHNK). Komplikasi kronik antara lain trombosis vena, arteriosklerosis, stroke, nefropati. gangguan penglihatan (retinopati), dan nyeri neuropatik. Luka diabetik merupakan komplikasi yang timbul akibat kombinasi antara angiopati danneuropati (Gardner, 2007).
DM merupakan penyakit kronik yang belum bisa disembuhkan, tetapi dapat dikontrol. Pengelolaan DM yang tepat diperlukan untuk mencegah tejadinya komplikasi akut maupun kronik. Sebagai manusia kita harus selalu tawakal dan percaya bahwa Allah SWT selalu menurunkan penyakit beserta obatnya, hal ini sesuai dengan hadits dari Abdullah bin Mas‘ud radhiallahu ‗anhu yang
mengabarkan dari Nabi Shallallahu ‗alaihi wa sallam:
“Sesungguhnya Allah tidaklah menurunkan penyakit kecuali Dia turunkan pula
obatnya bersamanya. (Hanya saja) tidak mengetahui orang yang tidak
mengetahuinya dan mengetahui orang yang mengetahuinya.” (HR. Ahmad 1/377,
413 dan 453. Dan hadits ini dishahihkan dalam Ash-Shahihah no. 451)
3
sehingga reseptor insulin menjadi lebih aktif, yang akan berpengaruh terhadap penurunan glukosa darah pada penderita diabetes (Nabyl, 2009).
Sebuah penelitian yang dilakukan pada lansia di Panti Sosial Dan Lanjut Usia Tresna Werdha Natar Lampung Selatan menunjukkan bahwa ada pengaruh senam jantung sehat yang dilakukan 2 kali seminggu, selama 2 bulan terhadap penurunan kadar glukosa darah puasa (nilai p=0.0001) dengan rerata sebelum 138,70 mg/dl dan sesudah 121,85 mg/dl sehingga rerata penurunan sebesar 16,85 mg/dl atau 12,15% (Fakhruddin & Nisa, 2012).
Sebuah penelitian yang dilakukan pada penderita DM tipe 2 di Wilayah Puskesmas Bukateja Purbalingga menunjukan bahwa terdapat pengaruh senam aerobik yang dilakukan 2 kali seminggu, selama empat minggu terhadap penurunan kadar glukosa darah. Rata-rata penurunan glukosa darah sebesar 30,14 mg% dengan p=0.0001 (Indriyani, 2007).
Hasil dari penelitian yang dilakukan pada penderita DM tipe 2 di RS Panti Wilasa Dr. Cipto, Semarang yang mengikuti klub senam diabetes, dan yang tidak mengikuti klub senam diabetes. Senam diabetes dilakukan rutin 3 kali seminggu. Penelitian tersebut menunjukkan perbedaan kadar glukosa darah sewaktu sebelum dan sesudah intervensi (nilai p=0,0001) dengan penurunan rata-rata glukosa darah pada kelompok terpapar 2,3 kali lebih besar daripada kelompok tidak terpapar (31,5 mg/dl berbanding 13,5 mg/dl) (Utomo, et al., 2012).
4
Hidup Sehat dan Ideal) yang merupakan senam yang terdiri dari gerakan-gerakan modifikasi senam kaki diabetik dan mencakup 3 tahapan yakni pemanasan (warming up), inti (conditioning) dan pendinginan (cooling down). Senam ADUHAI memiliki gerakan-gerakan yang melibatkan bagian tubuh kepala hingga kaki namun tetap sederhana dan mudah dilakukan. Keistimewaan dari senam ADUHAI ini adalah semua gerakan dilakukan dalam posisi duduk. Dari pembahasan diatas penulis merasa perlu untuk melakukan penelitian tentang efektivitas dari senam ADUHAI (Atasi Diabetes Untuk Hidup Sehat dan Ideal) terhadap kadar glukosa darah pada penderita Diabetes Melitus tipe 2.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, peneliti ingin mengetahui: Apakah Senam ADUHAI dapat menurunkan kadar glukosa darah pada penderita Diabetes Melitus tipe 2?
C. Tujuan Penelitian
1. Mengetahui efektivitas senam ADUHAI terhadap kadar glukosa darah pada penderita DM tipe 2.
2. Mengetahui karakteristik penderita DM tipe 2 di kelompok
Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1 berdasarkan jenis kelamin. 3. Mengetahui karakteristik penderita DM tipe 2 di kelompok
5 D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat teoritis
Menambah wawasan dan studi literatur mengenai DM serta penatalaksanaannya dari aspek nonfarmakologis.
2. Manfaat praktis a. Bagi peneliti
Menambah wawasan teori dan praktik terkait penatalaksanaan diabetes melitus, serta mengaplikasikan metode-metode penelitian yang sesuai.
b. Bagi Rumah Sakit
Memberikan pertimbangan dalam penatalaksanaan diabetes melitus khususnya pada pilar latihan jasmani.
c. Bagi Penderita
Memberikan alternatif penatalaksanaan diabetes melitus yang mudah dan efektif.
E. Keaslian Penelitian
1. Penelitian Mikus, et al. (2012) yang berjudul glycaemic control is
6
penelitian ini adalah jenis penelitian dan jenis aktivitas jasmani yang dilakukan.
2. Penelitian Utomo, et al. (2012) yang berjudul pengaruh senam terhadap kadar gula darah penderita diabetes dengan variabel senam dan kadar glukosa. Jenis penelitian yang digunakan bersifat kohort retrospektif. Dari hasil penelitian didapatkan hasil perbedaaan kadar glukosa darah sewaktu sebelum dan sesudah pada kelompok dengan intervensi dengan penurunan glukosa darah 2,3 kali dibanding kelompok tanpa intervensi (31,5 mg/dl berbanding 13,5 mg/dl) dengan nilai p=0,0001. Perbedaan dengan penelitian ini adalah jenis senam yang dilakukan dan jenis penelitian yang digunakan.
3. Penelitian Myers, et al. (2013) yang berjudul Exercise Training and
Quality of Life Individuals With Type 2 Diabetes dengan variabel latihan jasmani (resistance, aerobic, combined) dan kualitas hidup penderita diabetes melitus tipe 2. Jenis penelitian yang digunakan bersifat Randomized Controlled Trial. Dari hasil penelitian didapatkan hasil perbaikan pada kualitas hidup penderita diabetes melitus tipe 2 pada latihan jasmani resistance didapatkan p=0,005, aerobic p=0,001, dan kombinasi p=0,015. Perbedaan dengan penelitian ini adalah variabel kualitas hidup, jenis latihan jasmani dan jenis penelitian.
7
8 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori
1. Diabetes Melitus tipe 2 a. Definisi
Diabetes Melitus (DM) merupakan kelompok penyakit metabolik kronis dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya (World Health Organization, 2016) (American Diabetes Association, 2014) (Harrison, 2012).
Menurut ADA tahun 2014 diabetes melitus diklasifikasikan menjadi 4 tipe (American Diabetes Association, 2014):
1) Diabetes melitus tipe 1 2) Diabetes melitus tipe 2 3) Diabetes melitus tipe lain
4) Diabetes kehamilan atau diabetes melitus gestasional
9 b. Etiologi
DM tipe 2 merupakan penyakit heterogen yang disebabkan secara multifaktorial (Ozougwu, 2013). Umumnya penyebab DM tipe 2 terbagi atas faktor genetik yang berkaitan dengan defisiensi dan resistensi insulin serta faktor lingkungan seperti obesitas, gaya hidup sedenter dan stres yang sangat berpengaruh pada perkembangan DM tipe 2 (Colberg, et al., 2010; Harrison, 2012; Kaku, 2010).
c. Faktor risiko pada DM
1) Faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti berat badan,
obesitas, kurangnya aktivitas fisik, hipertensi, dislipidemia, diet tidak sehat dan seimbang (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008).
10
11
dibandingkan laki-laki yaitu 2-3 kali terhadap kejadian DM (Indriyani, 2007; Karinda, 2013; Fatimah, 2015).
d. Patofisiologi
DM tipe 2 memiliki karakteristik sekresi insulin yang tidak adekuat, resistensi insulin, produksi glukosa hepar yang berlebihan dan metabolisme lemak yang tidak normal (Harrison, 2012).
Pada tahap awal, toleransi glukosa akan terlihat normal, walaupun sebenarnya telah terjadi resistensi insulin. Hal ini terjadi karena kompensasi oleh sel beta pankreas berupa peningkatan pengeluaran insulin. Proses resistensi insulin dan kompensasi hiperinsulinemia yang terus menerus terjadi akan mengakibatkan sel beta pankreas tidak lagi mampu berkompensasi (Harrison, 2012).
Apabila sel beta pankreas tidak mampu mengkompensasi peningkatan kebutuhan insulin, kadar glukosa akan meningkat dan terjadi DM tipe 2. Keadaaan yang menyerupai DM tipe 1 akan terjadi akibat penurunan sel beta yang berlangsung secara progresif yang sampai akhirnya sama sekali tidak mampu lagi mensekresikan insulin sehingga menyebabkan kadar glukosa darah semakin meningkat (Rondhianto, 2011).
e. Komplikasi
12
2014; Purnamasari, 2009). Di Amerika Serikat, DM merupakan penyebab utama dari end-stage renal disease (ESRD), nontraumatic lowering amputation, dan adult blindness (Powers, 2008).
1) Komplikasi akut a) Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah nilai normal (<50 mg/dl). Hipoglikemia lebih sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu. Kadar glukosa darah yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan (Fatimah, 2015).
b) Hiperglikemia
Hiperglikemia adalah apabila kadar glukosa darah meningkat secara tiba-tiba yang dapat berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya, yakni ketoasidosis diabetik, hiperosmoler hiperglikemik (Fatimah, 2015).
13 2) Komplikasi kronik
a) Kerusakan saraf (Neuropati)
Neuropati biasanya terjadi karena kadar glukosa darah yang terus menerus tinggi, tidak terkontrol dengan baik, dan berlangsung sampai 10 tahun atau lebih. Neuropati dapat mengakibatkan saraf tidak bisa mengirim atau menghantar pesan-pesan rangsangan impuls saraf, salah kirim atau terlambat kirim. Tergantung dari berat ringannya kerusakan saraf dan saraf mana yang terkena.
b) Kerusakan ginjal (Nefropati)
Ginjal manusia bekerja selama 24 jam sehari untuk membersihkan darah dari racun yang masuk dan yang dibentuk oleh tubuh. Bila terdapat nefropati atau kerusakan ginjal, racun didalam tubuh tidak dapat dikeluarkan, sedangkan protein yang seharusnya dipertahankan ginjal bocor ke luar. Gangguan ginjal pada penderita diabetes juga terkait dengan neuropati atau kerusakan saraf.
c) Kerusakan mata (Retinopati)
14 d) Gangguan saluran cerna
Gangguan saluran cerna pada penderita diabetes disebabkan karena kontrol glukosa darah yang tidak baik, serta gangguan saraf otonom yang mengenai saluran pencernaan. Rasa sebah, mual, bahkan muntah dan diare juga bisa terjadi. Ini adalah akibat dari gangguan saraf otonom pada lambung dan usus. Keluhan gangguan saluran makan bisa juga timbul akibat pemakaian obat-obatan yang diminum.
e) Infeksi
Glukosa darah yang tinggi menggangu fungsi kekebalan tubuh dalam menghadapi masuknya virus atau kuman sehingga penderita diabetes mudah terkena infeksi. Tempat yang mudah mengalami infeksi adalah mulut, gusi, paru-paru, kulit, kaki, kandung kemih dan alat kelamin. Kadar glukosa darah yang tinggi juga merusak sistem saraf sehingga mengurangi kepekaan penderita terhadap adanya infeksi (Ndraha, 2014).
e. Penatalaksanaan
15 2. Glukosa
a. Pengertian
Glukosa darah dapat didefinisikan sebagai gula yang ditransportasikan melalui aliran darah untuk memenuhi kebutuhan energi ke seluruh sel di dalam tubuh. Sedangkan kadar glukosa darah merupakan tingkat glukosa di dalam darah (Nordqvist, 2014). Umumnya tingkat glukosa darah bertahan pada batas-batas yang sempit sepanjang hari (70-150 mg/dl). Tingkat ini meningkat setelah makan dan biasanya berada pada level terendah pada pagi hari, sebelum makan (Henrikson & Nielsen, 2009).
b. Metabolisme
Tubuh manusia mengatur kadar glukosa darah sehingga tidak terlalu rendah maupun terlalu tinggi. Kondisi demikian untuk menjaga keseimbangan stabilitas darah dalam lingkungan homeostasis yang diperlukan oleh tubuh sehingga mampu berfungsi secara optimal (Nordqvist, 2014). Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati serta yang dipergunakan oleh jaringan perifer tergantung pada keseimbangan fisiologis insulin dan glukagon yang bekerjasama untuk mempertahankan kadar glukosa darah tetap normal (Sherwood, 2011).
16
cadangan energi yang disimpan di dalam hati dan otot, serta sintesis lipid dan protein dari asam lemak dan asam amino. Sedangkan kondisi hipoglikemia merangsang sekresi glukagon (Sherwood, 2011). Glukagon meningkatkan kadar glukosa darah dengan mengkatabolisme glikogen menjadi glukosa dalam proses glikogenolisis di dalam hati dan merubah asam lemak dan asam amino menjadi glukosa (glukoneogenesis). Kedua hormon ini bekerjasama menjaga kadar glukosa darah pada tingkat yang konstan (Smeltzer & Bare, 2009).
17
Hormon yang berikutnya adalah growth hormone, hormon ini akan meningkatkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan penguraian simpanan lemak trigliserida di jaringan adiposa sehingga kadar asam lemak dalam darah meningkat dan penyerapan glukosa berkurang (Sherwood, 2011).
Peningkatan kadar glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai macam faktor; diantaranya diit tinggi karbohidrat, kurangnya aktivitas, kekurangan insulin, stress, nyeri, periode menstruasi, dan dehidrasi (American Diabetes Association, 2015).
c. Kadar Glukosa
Terdapat beberapa jenis pemeriksaan glukosa darah, menurut Seogondo, et al. (2015) yakni kadar glukosa darah sewaktu, puasa, 2 jam setelah makan (2 jam PP) dan tes toleransi glukosa oral (TTGO).
1) Glukosa darah sewaktu
Pemeriksaan glukosa darah sewaktu yaitu mengukur kadar glukosa darah tanpa memperhatikan waku makan. Peningkatan kadar glukosa darah dapat terjadi setelah makan, stres, atau pada diabetes melitus. Nilai normalnya berkisar antara 70 mg/dl sampai 125 mg/dl (Kartika, 2015). Sedangkan menurut PERKENI (2006) dalam Soegondo, et al. (2015) kadar glukosa darah sewaktu normalnya kurang dari 100 mg/dl. Glukosa darah sewaktu yang
18
(American Diabetes Association, 2014). Setiap laboratorium memiliki patokan masing-masing pada kadar glukosa darah.
2) Glukosa darah puasa
Kadar glukosa darah puasa diukur setelah terlebih dahulu tidak makan selam 8 jam. Kadar glukosa darah ini menggambarkan level glukosa yang diproduksi oleh hati. Nilai normalnya kurang dari 100
mg/dl. Glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl dapat dikategorikan
glukosa darah puasa yang tinggi (PERKENI, 2006 dalam Soegondo, et al., 2015).
3) Glukosa darah 2 jam setelah makan
Pemeriksaan kadar glukosa diperiksa tepat 2 jam setelah makan. Pemeriksaan ini menggambarkan efektivitas insulin dalam transportasi glukosa ke sel. Nilai normalnya berkisar antara 100 mg/dl sampai 140 mg/dl (Kartika, 2015).
Tabel 1. Kriteria Pengendalian DM
Baik Sedang Buruk
Glukosa darah puasa 80-109 110-125 ≥126 Glukosa darah 2 jam 110-144 145-179 ≥180 Sumber: Soegondo, et al. 2015
3. Senam pada Penderita DM tipe 2
19
olahraga yang dianjurkan untuk penderita DM adalah aerobic low impact dan ritmis salah satunya adalah senam yang bersifat aerobik (Santoso, 2008 dalam Suryanto, 2009).
Senam berasal dari bahasa Yunani yakni gymnos yang
memiliki arti telanjang atau secara lengkapnya ―untuk menerangkan
bermacam-macam gerak yang dilakukan oleh atlet-atlet yang telanjang‖ (Ridha, 2012). Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) senam merupakan gerak badan dengan gerakan tertentu, seperti menggeliat, menggerakkan, dan meregangkan anggota badan (Alwi, 2001).
20
a. Senam dengan kadar glukosa darah
Pada saat seseorang melakukan latihan jasmani, pada tubuh akan terjadi peningkatan kebutuhan bahan bakar tubuh oleh otot yang aktif dan terjadi pula reaksi tubuh yang kompleks meliputi fungsi sirkulasi, metabolisme, dan susunan saraf otonom. Glukosa disimpan sebagai glikogen dalam otot dan hati, glikogen cepat diakses untuk dipergunakan sebagai sumber energi pada latihan jasmani terutama pada permulaan latihan jasmani. Setelah melakukan latihan jasmani selama 10 menit, maka akan terjadi peningkatan kebutuhan glukosa sel 15 kali dari kebutuhan biasa, setelah 60 menit, maka akan meningkat sampai 35 kali (Suhartono, 2004).
21
pada latihan dengan intensitas tinggi, sehingga dapat meningkatkan kadar glukosa darah (Guelfi, 2007).
Penderita diabetes diperbolehkan melakukan latihan jasmani jika glukosa darah kurang dari 250 mg/dl (Rachmawati, 2010) Jika kadar glukosa darah diatas 250 mg/dl pada saat latihan jasmani maka akan terjadi pemecahan (pembakaran) lemak akibat pemakaian glukosa oleh otot terganggu, hal ini membahayakan tubuh dan dapat menyebabkan terjadinya ketoasidosis (Suhartono, 2004).
Akhir-akhir ini gaya hidup sehat menjadi salah satu trend di masyarakat. Terdapat berbagai macam latihan jasmani yang ditawarkan untuk memenuhi gaya hidup sehat tersebut. Salah satunya yaitu senam aerobik. Menurut Purwanto (2011) Senam aerobik merupakan latihan yang dilakukan dengan menggerakkan seluruh otot, terutama dengan otot besar dengan gerakan yang terus menerus, berirama dan berkelanjutan (Purwanto, 2011).
22
Tabel 2. Jumlah pembakaran kalori berdasarkan jenis aktivitas fisik dan berat badan
Jenis aktivitas fisik Berat Badan
60 kg 70 kg 80 kg 90 kg Aerobik, general 384 cal 457 cal 531 cal 605 cal Aerobik, intensitas rendah 295 cal 352 cal 409 cal 465 cal Aerobik, intensitas tinggi 413 cal 493 cal 572 cal 651 cal Berenang santai 354 cal 422 cal 490 cal 558 cal Bersepeda santai 236 cal 281 cal 327 cal 372 cal Peregangan 148 cal 176 cal 204 cal 233 cal Tai chi 236 cal 281 cal 327 cal 372 cal Berjalan atau berlari santai 148 cal 176 cal 204 cal 233 cal Sumber: NutriStrategy, 2015
Selain senam aerobik, terdapat senam lain yakni senam sehat diabetes yang merupakan gerakan senam yang penekanannya pada gerakan ritmik otot, sendi, vaskular dan saraf dalam bentuk peregangan dan relaksasi (Suryanto, 2009). Konsep gerakan pada senam sehat diabetes melitus menggunakan konsep latihan ketahanan jantung paru (endurance) dengan mempertahankan keseimbangan otot kanan dan kiri (Kementrian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia, 2010). Menurut penelitian Sinaga & Hondro (2012) yang dilakukan di Medan dengan jenis penelitian quasi eksperimen senam diabetes melitus yang dilakukan 3 kali seminggu terbukti dapat menurukan kadar glukosa darah sebesar 18.03 mg/dl dengan p=0,000 (Sinaga & Hondro, 2012).
23
kaki. Senam yang hanya menggerakkan bagian kaki ini bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi darah sehingga nutrisi ke bagian jaringan
tubuh menjadi lebih lancar, memperkuat otot-otot kecil, otot betis dan
otot paha serta mengatasi keterbatasan gerak sendi yang dialami oleh
penderita diabetes melitus. Hasil penelitian yang dilakukan di Magelang dengan jenis penelitian quasi eksperimen senam kaki yang dilakukan 3 kali seminggu, selama empat minggu terbukti dapat menurukan kadar glukosa darah sebesar 27,71 mg/dl dengan p=0,000 (Priyanto, 2012).
Selain senam yang telah dijelaskan diatas, terdapat pula senam
jantung. Senam jantung menggunakan semua otot–otot besar, pernapasan
dan jantung. Variasi gerakan-gerakan yang banyak terutama gerakan
dasar pada kaki dan jalan dapat memenuhi kriteria CRIPE (continous, rhythmical, interval, progresif dan endurance) sehingga sesuai dengan
tahapan kegiatan yang harus dilakukan. Disamping itu senam jantung
yang dilakukan secara berkelompok akan memberi rasa senang pada
anggota dan juga dapat memotivasi anggota yang lain untuk terus
melakukan olah raga secara berkelanjutan dan teratur. Sebuah penelitian
24
sehingga rerata penurunan sebesar 16,85 mg/dl atau 12,15% (Fakhruddin & Nisa, 2012).
Senam zumba adalah senam berkelompok yang mengalami
perkembangan sejak tahun 2012 (Luettgen, et al., 2012). Sebuah
penelitian yang dilakukan oleh Juliani & Suharyo (2015) menunjukkan
bahwa senam zumba yang dilakukan 2 kali seminggu selama 2 minggu
terbukti dapat menurunkan kadar glukosa darah sewaktu dengan rata-rata
sebesar 19,71 mg/dl dengan p=0,0001 (Juliani & Suharyo, 2015). b. Senam ADUHAI
25
1) Pemanasan (warming up), terdiri atas delapan gerakan a) Gerakan Satu
Gambar 1. Gerakan Satu
Penderita duduk dengan posisi sempurna dan kaki menyentuh lantai. Pandangan lurus ke depan. Kepala ditengadahkan, lalu kepala diarahkan ke depan dan terakhir ditundukkan ke bawah. Gerakan dilakukan sebanyak 2 x 8 hitungan.
b) Gerakan Dua
Gambar 2. Gerakan Dua
26 c) Gerakan Tiga
Gambar 3. Gerakan Tiga
Kepala pada posisi lurus ke depan kemudian kepala dimiringkan ke kanan, luruskan, lalu dimiringkan ke kiri. Gerakan dilakukan sebanyak 2 x 8 hitungan.
d) Gerakan Empat
Gambar 4. Gerakan Empat
27 e) Gerakan Lima
Gambar 5. Gerakan Lima
Penderita duduk dengan kaki menyentuh lantai. Dengan tumit yang diletakkan di lantai, jari-jari kedua kaki diluruskan keatas lalu dibengkokkan kebawah seperti cakar ayam sebanyak sepuluh kali.
f) Gerakan Enam
Gambar 6. Gerakan Enam
28 g) Gerakan Tujuh
Gambar 7. Gerakan Tujuh
29 h) Gerakan Delapan
Gambar 8. Gerakan Delapan
Kedua jari diletakkan di lantai. Kemudian kedua tumit diangkat dan buatlah gerakan memutar dengan pergerakan pada pergelangan kaki lalu letakkan kembali kedua tumit di lantai. Lakukan sebanyak sepuluh kali.
2) Gerakan Inti (Conditioning) a) Gerakan Sembilan
Gambar 9. Gerakan Sembilan
30
telinga. Arahkan kembali ke bagian tengah tubuh. Ulangi gerakan diatas dengan hitungan 2x8.
b) Gerakan Sepuluh
Gambar 10. Gerakan Sepuluh
31 c) Gerakan Sebelas
Gambar 11. Gerakan Sebelas
Ayunkan dan silangkan lengan kanan anda ke bagian kiri tubuh selanjutnya ayunkan dan silangkan lengan kiri anda ke bagian kanan tubuh anda. Ulangi gerakan diatas dengan hitungan 2x8. d) Gerakan Dua Belas
Gambar 12. Gerakan Dua Belas
32 e) Gerakan Tiga Belas
Gambar 13. Gerakan Tiga Belas
Angkat salah satu lutut kaki, dan luruskan. Lalu gerakan jari-jari kaki kedepan kemudian turunkan kembali secara bergantian, dimulai dari kaki kanan lalu kaki kiri.. Ulangi gerakan ini sebanyak 10 kali.
f) Gerakan Empat Belas
Gambar 14. Gerakan Empat Belas
33 g) Gerakan Lima Belas
Gambar 15. Gerakan Lima Belas
Angkat kedua kaki lalu luruskan. gerakkan ujung jari-jari kaki kearah wajah dan menjauhi wajah. lalu turunkan kembali kelantai. Lakukan gerakan dengan kedua kaki kanan dan kiri secara bersamaan. Ulangi gerakan tersebut sebanyak 10 kali. h) Gerakan Enam Belas
Gambar 16. Gerakan Enam Belas
34
lingkaran di udara. Lakukan gerakan dengan kedua kaki kanan dan kiri secara bergantian. Ulangi gerakan tersebut sebanyak 10 kali.
3) Gerakan Pendinginan (Cooling Down) a) Gerakan Tujuh Belas
Gambar 17. Gerakan Tujuh Belas
35 b) Gerakan Delapan Belas
Gambar 18. Gerakan Delapan Belas
36 B. Kerangka Teori
Keterangan:
: diteliti
: tidak diteliti Resistensi insulin
Lingkungan Usia Genetik
Empat pilar penatalaksanaan DM
Edukasi Gizi Aktivitas
Fisik
Obat Variabel
Pengganggu: gaya hidup, pola makan, lingkungan,
dan obat
Senam ADUHAI Diabetes Melitus Tipe 2
Glukosa Darah Meningkat Hiperglikemia GDS ≥ 200 mg/dl GDP ≥ 126 mg/dl
Komplikasi
37 C. Kerangka Konsep
D. Hipotesis
H0: Tidak terdapat penurunan kadar glukosa darah pada penderita Diabetes Melitus tipe 2 di kelompok Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1 antara sebelum dan sesudah senam ADUHAI.
38 BAB III
METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian pra eksperimental dengan pendekatan one group pre-test and post-test design untuk mengetahui efektivitas senam ADUHAI terhadap kadar glukosa darah pada penderita Diabetes Melitus tipe 2.
Desain ini dikatakan sebagai pra-eksperimental karena belum merupakan eksperimen sungguh-sungguh akibat masih terdapat variabel luar yang ikut berpengaruh terhadap terbentuknya variabel dependen. Rancangan ini berguna untuk mendapatkan informasi awal terhadap pertanyaan yang ada dalam penelitian (Sugiyono, 2010). Rancangan one group pre-post test design adalah mengungkapkan hubungan sebab akibat dengan cara melibatkan satu kelompok subjek. Kelompok subjek diobservasi sebelum dilakukan intervensi, kemudian diobservasi lagi setelah intervensi (Nursalam, 2008).
B. Populasi dan Sampel 1. Populasi
Populasi merupakan seluruh subjek (manusia, binatang, percobaan, data laboratoriun, dan lain-lain) yang akan diteliti dan memenuhi karakteristik yang ditentukan (Riyanto, 2011). Populasi terbagi menjadi dua macam, yaitu populasi target dan populasi terjangkau (Riyanto, 2011).
39
b. Populasi terjangkau : Anggota kelompok Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1
2. Sampel
Sampel merupakan sebagian dari populasi yang diharapkan dapat mewakili atau representif populasi (Riyanto, 2011). Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah teknik Non-Random Sampling (sampel tidak acak), yaitu teknik pengambilan sampel dari populasi dimana setiap anggota populasi tidak mempunnyai kesempatan yang sama untuk diambil sebagian sampel, karena didasarkan pada aspek kepraktisan. Jenis teknik non-random sampling yang digunakan adalah accidental sampling, dimana pengambilan sampel dilakukan dengan mengambil responden yang kebetulan ada atau tersedia (Riyanto, 2011).
Sampel penelitian ini adalah anggota populasi yang mempunnyai kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut:
a. Kriteria inklusi dan eksklusi sampel penelitian ini adalah sebagai berikut:
1) Kriteria Inklusi:
a) Penderita diabetes melitus tipe 2 yang bersedia ikut dalam
penelitian dan menandatangani informed consent.
b) Berusia 40 hingga 85 tahun pada saat penelitian
40 2) Kriteria Eksklusi:
Subyek tidak diikutsertakan dalam penelitian apabila: a) Sedang hamil
b) Terdapat disabilitas fisik c) Afasia
d) Penurunan kesadaran
e) Memiliki penyakit penyerta sebelum maupun selama
penelitian
f) Mengkonsumsi alkohol sebelum maupun selama penelitian g) Memiliki kadar glukosa darah >250 mg/dl saat screening b. Besar sampel
Rumus besar sampel yang diperlukan adalah:
[( ) ]
Keterangan:
n = besar sampel
Zα = deviat baku alfa
Zβ = deviat baku beta
S = Simpang baku gabungan
X1-X2 = beda minimal yang dianggap bermakna (Sopiyudin, 2013) Diketahui:
Zα = 1,96
41 S = 68
X1-X2 = 40
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
30,338
C. Lokasi dan Waktu Penelitian 1. Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1 2. Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan sekitar bulan April-Oktober 2016
D. Variabel Penelitian
1. Variabel bebas : senam ADUHAI
2. Variabel terikat : kadar glukosa darah sebelum (pre-) dan
sesudah (post-) senam ADUHAI pada penderita Diabetes Melitus tipe 2
3. Variabel pengganggu : gaya hidup, pola makan, lingkungan, dan
42 E. Definisi Operasional
No. Variabel Definisi Operasional Skala Pengukuran 1. Variabel
bebas: Senam ADUHAI
Senam modifikasi yang terdiri dari gerakan-gerakan modifikasi senam kaki diabetik dan mencakup tiga tahapan yakni pemanasan (warming up), inti (conditioning) dan pendinginan (cooling down) dilakukan dengan posisi duduk tanpa bersandar dengan durasi 7 menit 54 detik. Dilaksanakan dengan frekuensi 3 kali dalam seminggu selama 4 minggu. menggunakan alat automatic analyzer dengan satuan mg/dl dengan angka rujukan 70-110 mg/dl.
diperiksa sebelum dilakukan senam ADUHAI dan
diperiksa sesudah dilakukan senam ADUHAI.
Rasio
.
F. Alat dan Bahan Penelitian 1. Spuit
8. Alat automatic analyzer 9. Form data diri
43 G. Jalannya Penelitian
Subyek penelitian diambil dari penderita DM tipe 2 yang rutin mengikuti senam mingguan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit 1
Anamnesis dan persetujuan informed consent.
Pengukuran kadar glukosa darah pada pertemuan pertama sebelum dilaksanakan senam ADUHAI
Melakukan senam ADUHAI sesuai dengan prosedur selama empat minggu
Pengukuran kadar glukosa darah pada pertemuan terakhir setelah dilaksanakan senam ADUHAI
Pengecekan kadar glukosa darah sewaktu untuk screening. Melakukan survey populasi dan sampel di RS PKU Muhammadiyah
44
I. Uji Validitas dan Reliabilitas
Keaslian (validitas) dan keterandalan (reliabilitas) pada penelitian ini ditentukan oleh ketepatan alat ukur dan ketepatan cara perhitungan atau pengukuran. Uji validitas dilakukan dengan menera semua alat yang digunakan dalam penelitian.
Dalam penelitian ini pemeriksaan kadar glukosa darah menggunakan alat automatic analyzer yang telah dilakukan kontrol harian dan dikalibrasi.
J. Analisis Data
45 K. Etik Penelitian
1. Ethical Clearance
Penelitian ini dilaksanakan setelah memperoleh surat kelayakan etik penelitian dari Komite Etik Penelitian Biomedis pada Manusia Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Informed Consent
Informed Consent adalah proses pemberian informasi oleh peneliti kepada subjek penelitian yang meliputi hak dan kewajiban subjek dan kesediaan subjek untuk mengikuti penelitian (Karinda, 2013). Setiap responden yang mengikuti penelitian ini diberikan lembar persetujuan dengan tujuan agar responden dapat mengetahui maksud dan tujuan penelitian seta hak dan kewajiban yang didapatkan sebagai dampaknya. Jika responden bersedia maka harus menandatangani lembar persetujuan dan jika responden menolak maka peneliti tidak akan memaksa dan tetap menghormati haknya.
3. Confidentally
46 4. Benefit
Suatu penelitian yang dilakukan harus memiliki manfaat maksimal terutama bagi responden dan peneliti hendaknya meminimalisasi dampak negatif pada responden (Notoadmojo, 2010). Dalam penelitian ini peneliti berupaya melakukan tindakan sesuai dengan prosedur standar agar tidak membahayakan responden.
5. Justice
47 BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian dan Pembahasan
1. Deskripsi Penderita Diabetes Melitus tipe 2 Berdasarkan Jenis Kelamin
Berdasarkan dari kriteria inklusi dan eksklusi didapatkan sampel sebanyak 17 orang dari 25 orang populasi penderita Diabetes Melitus tipe 2 di RS PKU Muhammadiyah Unit 1 Yogyakarta. Sampel penelitian ini diambil dari peserta senam kelompok Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) di RS PKU Muhammadiyah Unit 1 Yogyakarta dari bulan April-Oktober 2016. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas senam ADUHAI terhadap kadar glukosa darah pada penderita DM tipe 2.
Tabel 3. Deskripsi penderita diabetes melitus tipe 2 berdasarkan jenis kelamin
No Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 Laki-laki 6 35%
2 Perempuan 11 65%
Jumlah 17 100%
48
proporsi sampel paling tinggi, yaitu sebanyak 65% dari seluruh sampel penelitian. Adapun proporsi sampel dengan jenis kelamin laki-laki adalah sebanyak 35%.
Data tersebut sesuai dengan penelitian Indriyani (2007) yang menyatakan bahwa diabetes melitus pada usia 40 – 70 tahun lebih banyak terjadi pada perempuan, Sedangkan pada laki-laki lebih banyak terjadi pada usia yang lebih muda. Hal ini dipicu oleh fluktuasi hormonal saat sindroma siklus bulanan (pre-menstrual syndrome) dan pasca-menopause pada perempuan yang membuat distribusi lemak menjadi mudah terakumulasi dalam tubuh sehingga indeks massa tubuh (IMT) meningkat dengan persentase lemak lebih tinggi yakni berkisar 20-25% dari berat badan total dan kadar LDL yang tinggi dibandingkan dengan laki-laki yang umumnya memiliki jumlah lemak berkisar 15-20% dari berat badan total (Karinda, 2013; Irawan, 2010 dalam Trisnawati, 2013; Jelantik, 2014). Kondisi ini mengakibatkan penurunan sensitifitas terhadap kerja insulin pada otot dan hati (Indriyani, 2007; Fatimah, 2005). Akibatnya perempuan memiliki faktor risiko terjadinya DM 3-7 kali lebih tinggi (Karinda, 2013).
49
Tabel 4. Deskripsi penderita diabetes melitus tipe 2 berdasarkan usia
No Usia Jumlah Persentase
1 Lansia (≥65 tahun) 4 24%
2 Tidak Lansia (45-64 tahun) 13 76%
Jumlah 17 100%
Pada Tabel 4 terlihat bahwa subjek pada penelitian yang termasuk tidak lansia merupakan proporsi sampel paling tinggi, yaitu sebanyak 76% dari seluruh sampel penelitian. Data tersebut sesuai dengan laporan oleh IDF di wilayah Western Pacific dimana Indonesia masuk didalamnya, kelompok usia 40-59 tahun merupakan kelompok paling banyak menderita DM tipe 2 (IDF, 2015). Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar (2013) turut menyatakan bahwa prevalensi diabetes melitus meningkat sesuai dengan bertambahnya usia namun mulai usia
≥65 tahun cenderung menurun (Riset Kesehatan Dasar, 2013). Menurut
50
menurun dengan cepat sehingga kemampuan sel β pankreas berkurang
dalam memproduksi insulin (Karinda, 2013; Sujaya, 2009 dalam Trisnawati, 2013). Selain itu pada individu yang berusia lebih tua terdapat penurunan aktivitas mitokondria di sel-sel otot sebesar 35% yang berhubungan dengan peningkatan kadar lemak dalam sel-sel otot tersebut sebesar 30% dan memicu terjadinya resistensi insulin (Trisnawati, 2013).
3. Efektivitas Senam ADUHAI Terhadap Glukosa Darah Penderita
Diabetes Melitus tipe 2
Sebelum (mg/dL) Sesudah (mg/dL) ∆
51
Tabel 6. Deskripsi perbandingan hasil kadar glukosa darah sebelum dan sesudah senam ADUHAI
Indikator Sebelum (mg/dL) Sesudah (mg/dL) ∆
Mean 166.71 151.53 15.18
Maksimum 297 227 70
Minimum 87 99 -12
Pada tabel 5 menunjukkan kadar glukosa darah setiap responden saat sebelum melakukan senam ADUHAI, sesudah melakukan senam ADUHAI, dan selisih dari keduanya. Sedangkan pada tabel 6 terlihat bahwa kadar glukosa darah terendah sebelum senam ADUHAI adalah 87 mg/dL, adapun setelah senam ADUHAI adalah 99 mg/dL. Sedangkan kadar glukosa darah tertinggi sebelum senam ADUHAI adalah 297 mg/dL dan setelah senam ADUHAI adalah sebesar 227 mg/dL. Sehingga berdasarkan total seluruh sampel yakni 17 orang diperoleh rata-rata penurunan sebesar 15,18 mg/dL dengan penurunan maksimal sebesar 70 mg/dL dan peningkatan maksimal sebesar 12 mg/dL.
Tabel 7. Hasil uji normalitas kadar glukosa darah sebelum dan sesudah senam ADUHAI
Uji normalitas data untuk masing-masing variabel sebelum dan sesudah perlakuan dilakukan dengan menggunakan Saphiro- Wilk karena sampel berjumlah 17 orang (<50 sampel). Suatu data dapat
dikatakan normal apabila p≥0,05. Dari hasil uji normalitas diperoleh
52
darah sebelum senam ADUHAI dan p=0,08 (distribusi data normal) untuk variabel kadar glukosa darah sesudah senam ADUHAI, sehingga dapat disimpulkan bahwa distribusi data normal.
Tabel 8. Hasil uji Paired-sample T test kadar glukosa darah sebelum
Dikarenakan distribusi data yang normal, data yang diperoleh dapat diuji dengan uji Paired-sample T Test, hasil dikatakan signifikan apabila nilai p<0,05. Berdasarkan uji Paired-sample T Test diperoleh angka signifikansi p=0,35 (tidak signifikan), hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat penurunan yang signifikan pada kadar glukosa darah puasa penderita diabetes melitus tipe 2 sesudah mengikuti senam ADUHAI.
53
Senam ADUHAI (Atasi Diabetes Untuk Hidup Sehat dan Ideal) yang merupakan senam yang terdiri dari gerakan-gerakan modifikasi senam kaki diabetik dan mencakup 3 tahapan yakni pemanasan (warming up), inti (conditioning) dan pendinginan (cooling down). Senam ADUHAI dilakukan dengan posisi duduk tegak tanpa bersandar, hal ini bertujuan untuk mempermudah latihan jasmani. Senam ADUHAI memiliki 18 gerakan dengan durasi selama 7 menit 54 detik. Senam ADUHAI dilaksanakan oleh 17 responden selama 4 minggu.
Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa tidak terdapat penurunan yang signifikan pada kadar glukosa darah sebelum dan sesudah senam ADUHAI. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian oleh Fahmi (2013) yang berjudul Pengaruh Senam Ergonomis pada Penderita DM Tipe 2 terhadap Kadar Glukosa Darah Puasa dan Kadar Glukosa 2 Jam Postprandial yang dilakukan pada 30 responden menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam postprandial pada kelompok intervensi dan kontrol dengan p=0,638dan p=0,877 (Fahmi, 2013).
54
bahwa terdapat perbedaaan kadar glukosa darah sewaktu sebelum dan sesudah pada kelompok dengan intervensi dengan penurunan glukosa darah 2,3 kali dibanding kelompok tanpa intervensi (31,5 mg/dl berbanding 13,5 mg/dl) dengan nilai p= 0,0001.
Tidak terjadinya penurunan kadar glukosa darah pada penelitian ini dapat disebabkan oleh faktor durasi, pola makan, aktivitas sehari-hari, tingkat kepatuhan dan hormon.
55
Pola makan juga berpengaruh kepada penurunan glukosa darah penderita DM tipe 2. Karbohidrat dapat dibagi menjadi 2 yakni karbohidrat kompleks dan karbohidrat sederhana. Karbohidrat kompleks dapat berupa roti, kentang, nasi. Sedangkan karbohidrat sederhana berupa selai, jelly, sirup, limun, es krim. Menurut Gondosari (2009), mengkonsumsi terlalu banyak karbohidrat sederhana dapat menyebabkan gula darah meningkat tajam. Hal lain yang berpengaruh
yaitu prinsip diet diabetes berupa ‖3J‖ yaitu tepat jumlah, jadwal dan
jenis (Gondosari, 2009). Namun, pada penilitian ini pola makan penderita DM tipe 2 tidak diamati oleh peneliti.
Selain durasi dan pola makan, aktivitas sehari- hari juga dapat mempengaruhi glukosa darah. Menurut Rachmawati (2011) seseorang yang melakukan aktivitas sehari- hari berupa membersihkan, mencuci dan memasak mempunnyai kadar glukosa darah yang lebih terkontrol dibandingkan seseorang yang kurang bergerak (menonton, berbaring) (Rachmawati, 2011)
56
melakukan senam 1 hingga 2 kali dalam seminggu. Tidak patuhnya pelaksanaan senam ADUHAI ini berakibat tidak tercapainya efek senam yaitu penurunan glukosa darah puasa.
Kadar glukosa darah juga dipengaruhi epineprin, kortisol dan growth hormone yang sekresinya dikontrol oleh hipotalamus. Epineprin dan kortisol meningkat selama stress dan akan bertahan selama 24-72 jam, setelah itu kedua hormon ini akan kembali ke tingkat normal (Sherwood, 2011). Epineprin meningkatkan kadar glukosa darah dengan merangsang sekresi glukagon yang berfungsi pada proses glukoneogenesis dan glikogenolisis di hati, menghambat sekresi insulin dan meningkatkan kadar asam lemak dengan mendorong lipolisis. Kortisol mempunnyai efek metabolik meningkatkan konsentrasi glukosa darah dengan merangsang glukoneogenesis hati, menghambat penyerapan dan penggunaan glukosa oleh banyak jaringan (kecuali otak), merangsang penguraian protein menjadi asam amino untuk glukoneogenesis, serta meningkatkan lipolisis (Ranabir & Reetu, 2011). Hormon yang berikutnya adalah growth hormone, hormon ini akan meningkatkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan penguraian simpanan lemak trigliserida di jaringan adiposa sehingga kadar asam lemak dalam darah meningkat dan penyerapan glukosa berkurang (Sherwood, 2011).
Pada penelitian ini peneliti tidak dapat mengontrol gaya hidup,
57
tersebut dapat mempengaruhi kadar glukosa darah responden. Selain faktor-faktor diatas, jumlah sampel yang tidak mencapai sampel minimal dan jenis penelitian yang masih pra eksperimental sangat mungkin mempengaruhi hasil penelitian, sehingga dapat dilakukan penelitian lebih lanjut dengan memperhatikan faktor-faktor tersebut.
B. Hambatan Penelitian
1. Masih terdapat variabel pengganggu seperti gaya hidup, pola makan, lingkungan dan obat yang dapat mempengaruhi hasil dari penelitian. 2. Jumlah sampel tidak memenuhi jumlah sampel minimal.
3. Pertemuan dengan peserta yang hanya dapat dilakukan seminggu satu kali membuat follow up menjadi kurang baik.
58 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Tidak terdapat penurunan kadar glukosa darah pada penderita Diabetes Melitus tipe 2 di kelompok Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA) RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1 antara sebelum dan sesudah senam ADUHAI yang dibuktikan dengan p=0,35 (tidak signifikan).
2. Jumlah penderita diabetes melitus tipe 2 berjenis kelamin perempuan
lebih banyak daripada laki-laki di kelompok PERSADIA RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1 (65%:35%).
3. Jumlah penderita diabetes melitus tipe 2 usia 45-64 tahun lebih
banyak daripada usia ≥65 tahun di kelompok PERSADIA RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit 1 (76%:24%).
B. Saran
1. Untuk penelitian selanjutnya sebaiknya dilakukan dengan
menggunakan desain penelitian Randomized Controlled Trial.
2. Untuk penelitian selanjutnya sebaiknya dilakukan tanpa variabel
pengganggu seperti gaya hidup, pola makan, lingkungan dan obat. 3. Follow up yang dilakukan harus lebih baik.
59
DAFTAR PUSTAKA
Alwi, H. (2001). Kamus Besar Bahasa Indonesia (3rd ed.). Jakarta: Balai Pustaka. American Diabetes Association, (2014). Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitis. Diabetes Care Volume 37, pp. 581-590.
American Diabetes Association, (2015). Factors affecting blood glucose. Diakses 28 Maret 2016 dari http://www.diabetes.org/
Colberg. S, Sigal. R, Fernhall. B, Regensteiner. J, Blissmer. B, Rubin. R, Chasan-Taber. L, Albright. A, & Braun. B. (2010). Exercise and Type 2 Diabetes. Diabetes Care : e147-e167.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2008). Pedoman pengendalian diabetes melitus dan penyakit metabolik. Diambil pada 23 Oktober 2012 dari http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/bitstream/123456789/1359/1/ BK2008
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Diabetes Mellitus Penyebab Kematian Nomer 6 di Dunia : Kemenkes Tawarkan Solusi Cerdik. Jakarta. Fahmi, G.Z. (2013). Pengaruh Senam Ergonomis pada Penderita DM Tipe 2
terhadap Kadar Glukosa Darah Puasa dan Kadar Glukosa 2 Jam Postprandial. Karya tulis ilmiah strata satu. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta.
Fakhruddin, H & Nisa, K. (2012). Pengaruh Senam Jantung Sehat Terhadap Kadar Glukosa Darah Puasa pada Lansia di Panti Sosial dan Lanjut Usia
Tresna Werdha‘ Natar Lampung Selatan. MAJORITY (Medical Journal of Lampung University), 76-84.
Fatimah, R.N, (2015). Diabetes Melitus tipe 2. MAJORITY (Medical Journal of Lampung University Lampung). 93-101.
Gardner, D.G. (2007). Greenspan's basic & clinical endocrinology. New York:The McGraw-Hill Companies.
Guelfi. K.J, Ratnam. N, Smythe. G.A, Jones. T.W, Fournier.P.A. (2007). Effect of Intermittent High-Intensity Compared with Continous Moderate Exercise on Glucose Production and Utilization in Individuals with Type I Diabetes. Am J Physiol Endocrinal Metabolism 292: E865-E870.
Gondosari, A. H. (2009). Karbohidrat Sederhana. Diakses pada 24 November 2016, http://www:5Elemen.com/
60
Henrikson, J.E., & Nielsen, H. (2009). Blood glucose levels. Diakses pada 28 Maret 2016, dari http://www.netdoctor.co.uk/healthadvice/facts/ diabetesbloodsugar.htm
Indriyani, P. (2007). Pengaruh Latihan Fisik;Senam Aerobik terhadap Penurunan Kadar Gula Darah pada Penderita DM Tipe 2 di Wilayah Puskesmas Bukateja Purbalingga. diunduh pada 26 September 2015, dari http://ejournal.undip.ac.id/index.php/medianers/article/download/717/586 Interational Diabetes Federation. (2015). IDF Diabetes Atlas 7th Edition. Diakses
pada 14 Januari 2016, http://www.diabetesatlas.org/
Irawan, D. (2010). Prevalensi dan Faktor Risiko Kejadian Diabetes Melitus Tipe 2 di Daerah Urban Indonesia (Analisa Data Sekunder Riskesdas 2007), Karya tulis ilmiah strata dua. Universitas Indonesia, Jakarta
Jelantik, I. G. (2014). Hubungan Faktor Risiko Umur, Jenis Kelamin, Kegemukan Dan Hipertensi Dengan Kejadian Diabetes Mellitus Tipe Ii Di Wilayah Kerja Puskesmas Mataran. Media Bina Ilmiah, Issue 39-44.
Juliani, L., & Suharyo. (2015). Pengaruh Senam Zumba Terhadap Penurunan Kadar Gula Darah Sewaktu pada Penderita DM Tipe 2 di Puskesmas Kedungmundu Kota Semarang Semarang Tahun 2015. Karya Tulis Ilmiah strata satu, Universitas Dian Nuswantoro.
Kaku, K. (2010). Pathophysiology of Type 2 Diabetes and Its Treatment Policy. JMAJ, 53(1), 41-46.
Karinda, R. A. (2013). Pengaruh Senam Sehat Diabetes Mellitus Terhadap Profil Lipid Klien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Wilayah Kerja Puskesmas Patrang Kabupaten Jember. Karya tulis ilmiah strata satu, Universitas Jember, Jember
Kartika, U. (2015). Pengaruh Shalat Dalam Menurunkan Tingkat Ansietas Dan Kadar Glukosa Darah Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Karya tulis ilmiah strata dua, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta. Kementrian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia. (2010). Petunjuk
Pelaksanaan Senam Diabetes Melitus. Kementrian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia.
Luettgen.M., Foster. C., Doberstein, S. (2012). Zumba is the ―fitness party‖. Journal of sport and medicine. 357-382.
61
Mikus, C.R., Oberlin, D.J., Libla, J., Boyle, L. J., Thyfault, J.P. (2012). Glycaemic control is improved by 7 days of aerobic exercise training in patient with type 2 diabetes. Diabetologia. p1417-1423.
Misnadiarly. (2006). Ulcer Gangren Infeksi Diabetes Mellitus Mengenali Gejala Menanggulangi Mencegah Komplikasi. Jakarta: Pustaka Populer.
Myers,V.H., Mcvay, M. A., Brashear, M.M., Johannsen. N.M., Swift, D.L., Kramer, K. (2013). Exercise Training and Quality of Life Individuals With Type 2 Diabetes. Diabetes Care, Volume 36, p1884-1890.
Nabyl, R.A. (2009). Cara Mudah Mencegah dan Mengobati Diabetes Melitus. Yogyakarta: Genius Printika.
Ndraha, S. (2014). Diabetes Melitus tipe 2 dan Tatalaksana Terkini. MEDICINUS. 9-16.
Nordqvist. (2014). What is blood sugar? What is blood glucose?. Diakses 28 Maret 2016 dari http://www.medicalnewstoday.com/articles/249413.php Notoadmojo, S. (2005). Metodologi Penelitian Kesehatan, Edisi Revisi. Jakarta:
Rineka Cipta
Notoadmojo, S. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan, Edisi Revisi. Jakarta: Rineka Cipta
Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
NutriStrategy. (2015). Calories Burned Buring Exercise. Diakses 28 Maret 2016, dari http://www.nutristrategy.com/activitylist4.htm
Ozougwu, J. C. (2013). The pathogenesis and pathophysiology of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Academic Journals, 4(4), 46-57.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). (2006). Konsesus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). (2011). Konsesus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI.
62
Price, S. A., & Wilson, L. M. (2006). Gangguan Sistem Endokrin dan Metabolik. In Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, E/6, Vol.2 (p. 1260). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Priyanto, S. (2012). Pengaruh Senam Kaki Terhadap Sensitivitas Kaki Dan Kadar Gula Darah Pada Aggregate Lansia Diabetes Melitus di Magelang. Karya Tulis Ilmiah strata dua. Universitas Indonesia.
Purnamasari, D. (2009). Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. In Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 (p. 1880). Interna Publishing.
Purwanto. (2011). Dampak Senam Aerobik terhadap Daya Tahan Tubuh. Jurnal Media Ilmu Keolahragaan Indonesia (1st ed.).
Rachmawati, Syam, A., Hidayanti, H. (2011). Pola Makan dan Aktivitas fisiik dengan kadar glukosa darah penderita diabetes mellitus tipe 2 rawat jalan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Karya tulis ilmiah strata satu. Universitas Hassanudin, Makassar
Rachmawati, O. (2010). Hubungan Latihan Jasmani Terhadap Kadar Glukosa Darah Penderita Diabetes Melitus Tipe-2. Karya Tulis Ilmiah strata satu. Universitas Sebelas Maret.
Ranabir, S., & Reetu, K. (2011). Stress and hormones. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 15(1);18-22.
Ridha, A. (2012). Upaya Meningkatkan Hasil Belajar Senam Lantai Tehnik Dasar Gerak Meroda Melalui Bantuan Teman pada Siswa Kelas VIII SMP Negeri Babalan Tahun Ajaran 2011/2012. Medan: Universitas Negeri Medan.
Riset Kesehatan Dasar. (2013). Laporan Nasional., s.l.: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Depkes RI.
Risma, W., Prapti.N.K.G., Artawan, I.P. (2014). Pengaruh Kombinasi Pengaturan Pola Diit DM Dan Senam Diabetes Terhadap Kadar Gula Darah Pada Pasien DM Tipe II. Karya Tulis Ilmiah strata satu. Universitas Udayana, Bali.
Riyanto, A. (2011). Aplikasi Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Muna Medika.
Rondhianto. (2011). Pengaruh Diabetes Self Management Education Dalam Discharge Planning Terhadap Self Efficacy dan Self Care Behavior PasienDiabetes Mellitus Tipe 2. Karya Tulis Ilmiah strata dua. Universitas Airlangga, Surabaya.
