KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL

(1)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL

JALAN JENDERAL A.YANI JAKARTA 13230, KOTAK POS 108 JAKARTA 10002 TELEPON (021) 4890308; FAKSIMILE (021) 4892448; SITUS www.beacukai.go.id

Nomor

:

S-

1501

/BC.1/UP.10/2012

25 April 2012

Sifat

:

Sangat segera

Lampiran

:

Satu berkas dan satu CD

Hal

:

Permintaan Konfirmasi Data Pejabat/Pegawai

Di Lingkungan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai

Yth.

1. Para Pejabat Eselon II di Lingkungan KP DJBC

2. Para Kepala Kantor Wilayah DJBC

3. Para Kepala Kantor Pelayanan Utama BC

4. Para Kepala KPPBC

5. Para Kepala Pangsarop BC

6. Para Kepala BPIB

7. Para Kepala Bagian di Lingkungan Sekretariat DJBC

Sehubungan dengan kegiatan pengembangan SIMPEG untuk dapat dikelola oleh unit

kantor pusat dan unit vertikal di lingkungan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai, dengan hormat

kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Keberadaan SIMPEG saat ini sangat diperlukan sebagai salah satu bahan pertimbangan

dalam pengambilan kebijakan di bidang pengelolaan SDM diantaranya untuk menyediakan

data kepegawaian yang akurat dan

up to date,

juga sebagai data pendukung dalam

penerapan

Single Sign On

(SSO) dalam sistem aplikasi pelayanan di bidang kepabeanan dan

cukai.

2. Terkait hal tersebut dalam rangka persiapan implementasi pada unit vertikal DJBC dan

mengakomodir kebutuhan data pegawai terkait pengelolaan kinerja, kami memerlukan :

a. konfirmasi

curriculum vitae

(CV) pejabat/pegawai yang berada pada unit kerja Saudara

sesuai pada lampiran (dalam bentuk CD). Keterangan terkait komponen data pada CV

terdapat dalam Lampiran II, dan jawaban terkait konfirmasi CV sesuai format pada

Lampiran III.

b. data pegawai terkait keluarga inti, hubungan kekerabatan dalam keluarga yang merupakan

PNS, data alamat tempat tinggal,

homebase

, riwayat penyakit, dan data lainnya sesuai

contoh format pada Lampiran IV, Lampiran V dan Lampiran VI.

c. data peringkat jabatan pelaksana yang sudah ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri

Keuangan nomor 357/KMK.01/2011 tanggal 31 Oktober 2011 tentang Peringkat Jabatan

Pelaksana di Lingkungan Kementerian Keuangan dan Keputusan Menteri Keuangan

nomor 360/KMK.01/2011 tanggal 31 Oktober 2011 tentang Peringkat Jabatan Pelaksana di

Lingkungan Pangkalan Sarana Operasi Bea dan Cukai Direktorat Jenderal Bea dan Cukai

dalam bentuk

soft copy

dengan format excel sesuai format Lampiran VII.

d. khusus untuk pegawai pelaksana, agar riwayat mutasi terakhir adalah sampai dengan unit

terkecil pada eselon IV/eselon V dan sesuai dengan data peringkat jabatan yang sudah

ditetapkan sebagaimana tersebut dalam butir c dan dilengkapi dengan SK Mutasi atau ND

penempatan.

e. data Kenaikan Gaji Berkala 2 Periode terakhir (empat tahun) sesuai format Lampiran VIII

beserta dokumen KGB.

f. data nilai DP3 2 tahun terakhir sesuai format dalam lampiran XI.

g. data riwayat kumandah pegawai dan penugasan khusus (WCO, AIDA, dll) sesuai format

Lampiran X.

3. Jawaban atas konfirmasi tersebut agar dikumpulkan secara kolektif sesuai ketentuan

Lampiran I dan akan diambil langsung oleh pegawai KP DJBC yang ditugaskan khusus untuk

melakukan konfirmasi dan rekonsiliasi data kepegawaian.

S

(2)

esuai jadwal terlampir.

4. Untuk mempermudah koordinasi, dimohon bantuan agar:

a. Para Direktur dan Kepala PUSKI menunjuk Kasubbag TU dan satu orang pegawai

pelaksana untuk menjadi PIC bagi unitnya.

b. Para Kepala Bagian di lingkungan Sekretariat DJBC menunjuk satu pegawai pelaksana

untuk menjadi PIC bagi unitnya.

c. Para Kepala Kanwil menunjuk Kabag Umum dan KI untuk menjadi PIC bagi kantor wilayah

dan unit vertikal di bawahnya, serta menunjuk Kasubbag Kepegawaian dan KI untuk

menjadi PIC bagi pegawai/pejabat di unit Kanwil.

d. Para Kepala KPU menunjuk Kabag Umum, Kasubbag Kepegawaian dan KI dan satu orang

pelaksana untuk menjadi PIC bagi pegawai/pejabat di unit KPU. (khusus KPU Batam

beserta Pangsarop BC Tipe B Batam).

e. Para Kepala KPPBC Tipe Madya/Tipe A, Kepala Pangsarop BC, Kepala BPIB agar

menunjuk Kasubbag Umum dan satu orang pegawai pelaksana untuk menjadi PIC bagi

unitnya

f. Para Kepala KPPBC Tipe B bersama satu orang pegawai pelaksana untuk menjadi PIC

bagi unitnya.

daftar nama PIC agar disampaikan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal u.p. Kepala Bagian

Kepegawaian melalui faksimili

021-4701733

atau

021-4892448

dan melalui email

djbc_kpg@yahoo.com

selambat-lambatnya tanggal

01 Mei 2012

sesuai format lampiran XI.

5. Berlebihan kami sampaikan bahwa :

a. untuk mempercepat proses konfirmasi CV, masing-masing pegawai dapat melihat

langsung pada portal intranet, dengan terlebih dahulu melakukan registrasi user pada

Portal Intranet Pegawai DJBC di

http://www.beacukai.go.id/intranet

.

b. pada tahap awal implementasi SIMPEG di semester I Tahun 2012 adalah untuk

menyediakan data kepegawaian yang akurat dan

up to date

.

c. pada semester II diharapkan dokumen kepegawaian dapat diadministrasikan secara digital

melalui fasilitas

e-dosier

, sehingga pegawai dapat mencetak sendiri dokumen

kepegawaian yang diperlukan. Oleh karena itu diperlukan dukungan dari para

pejabat/pegawai untuk mengunggah hasil scan dokumen kepegawaian melalui menu

kepegawaian pada Portal Intranet Pegawai DJBC.

6. Berkenaan dengan hal di atas, dimohon bantuan Saudara untuk menyampaikan konfirmasi

data kepegawaian ini kepada seluruh pejabat/pegawai pada unit Saudara guna mendukung

tersedianya data kepegawaian DJBC yang akurat dan

up to date

.

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Sekretaris Direktorat Jenderal,

--- t t d ---

Azhar Rasyidi

NIP 196303211991031002

Tembusan:

Direktur Jenderal

(3)

Lampiran I

Surat Sekretaris DJBC

Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012

NO. UNIT ORGANISASI LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI BATAS WAKTU

PENGUMPULAN 1 SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL

2 BAGIAN OTL

3 BAGIAN KEPEGAWAIAN 4 BAGIAN KEUANGAN 5 BAGIAN PERLENGKAPAN 6 BAGIAN UMUM

7 DIREKTORAT TEKNIS KEPABEANAN KASUBBAG TU DIT. TEKNIS KEPABEANAN 02 Mei 2012

8 DIREKTORAT FASILITAS KEPABEANAN KASUBBAG TU DIT. FASILITAS KEPABEANAN 02 Mei 2012

9 DIREKTORAT CUKAI KASUBBAG TU DIT. CUKAI 02 Mei 2012

10 DIREKTORAT PENINDAKAN DAN PENYIDIKAN KASUBBAG TU DIT. PENINDAKAN DAN PENYIDIKAN 02 Mei 2012

11 DIREKTORAT AUDIT KASUBBAG TU DIT. AUDIT 02 Mei 2012

12 DIREKTORAT KEPABEANAN INTERNASIONAL KASUBBAG TU DIT. KEPABEANAN INTERNASIONAL 02 Mei 2012

13 DIREKTORAT PENERIMAAN DAN PERATURAN KEPABEANAN DAN CUKAI KASUBBAG TU DIT. PENERIMAAN DAN PERATURAN KEPABEANAN DAN CUKAI 02 Mei 2012 14 DIREKTORAT INFORMASI KEPABEANAN DAN CUKAI KASUBBAG TU DIT. INFORMASI KEPABEANAN DAN CUKAI 02 Mei 2012 15 PUSAT KEPATUHAN INTERNAL KEPABEANAN DAN CUKAI KASUBBAG TU PUSAT KEPATUHAN INTERNAL KEPABEANAN DAN CUKAI 02 Mei 2012

16 BPIB TIPE A JAKARTA KASUBBAG UMUM BPIB TIPE A JAKARTA 02 Mei 2012

17 KPU BC TIPE A TANJUNG PRIOK KABAG UMUM KPU BC TIPE A TANJUNG PRIOK 03 Mei 2012

18 KPU BC TIPE B BATAM

19 PANGSAROP BC TIPE B BATAM

20 KANWIL DJBC NANGROE ACEH DARUSSALAM 21 KPPBC TIPE A3 SABANG

22 KPPBC TIPE A3 BANDA ACEH 23 KPPBC TIPE B MEULABOH 24 KPPBC TIPE A3 LHOK SEUMAWE 25 KPPBC TIPE B KUALA LANGSA 26 KANWIL DJBC SUMATERA UTARA 27 BPIB TIPE B MEDAN

28 KPPBC TIPE MADYA PABEAN BELAWAN 29 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN 30 KPPBC TIPE B PANGKALAN SUSU 31 KPPBC TIPE B PEMATANG SIANTAR 32 KPPBC TIPE B SIBOLGA

33 KPPBC TIPE MADYA PABEAN C TELUK NIBUNG 34 KPPBC TIPE B KUALA TANJUNG

02 Mei 2012

16 Mei 2012

10 Mei 2012

LOKASI DAN BATAS WAKTU PENGUMPULAN BERKAS

KONFIRMASI DATA PEJABAT/PEGAWAI DI LINGKUNGAN DJBC

KABAG KEPEGAWAIAN

KABAG UMUM KPU BC TIPE B BATAM

KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC NANGROE ACEH DARUSSALAM

(4)

NO. UNIT ORGANISASI LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI BATAS WAKTU PENGUMPULAN 35 KANWIL DJBC RIAU DAN SUMATERA BARAT

36 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B PEKANBARU 37 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B DUMAI 38 KPPBC TIPE A3 TEMBILAHAN

39 KPPBC TIPE B SELAT PANJANG 40 KPPBC TIPE B BENGKALIS 41 KPPBC TIPE B BAGAN SIAPIAPI 42 KPPBC TIPE B SIAK SRI INDRAPURA

43 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B TELUK BAYUR 44 KANWIL DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU

45 PANGSAROP BC TIPE A TANJUNG BALAI KARIMUN 46 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B TANJUNG BALAI KARIMUN 47 KPPBC TIPE A2 TANJUNG PINANG

48 KPPBC TIPE B SAMBU BELAKANG PADANG 49 KPPBC TIPE B DABO SINGKEP

50 KPPBC TIPE B TAREMPA

51 KANWIL DJBC SUMATERA BAGIAN SELATAN 52 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B PALEMBANG 53 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B JAMBI 54 KPPBC TIPE A3 BENGKULU

55 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B BANDAR LAMPUNG 56 KPPBC TIPE A3 PANGKAL PINANG

57 KPPBC TIPE B TANJUNG PANDAN 58 KANWIL DJBC BANTEN

59 KPPBC TIPE MADYA PABEAN SOEKARNO-HATTA 60 KPPBC TIPE MADYA PABEAN MERAK

61 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A TANGERANG 62 KANWIL DJBC JAKARTA

63 PANGSAROP BC TIPE B TANJUNG PRIOK 64 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A JAKARTA 65 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A MARUNDA 66 KPPBC TIPE B KANTOR POS PASAR BARU 67 KANWIL DJBC JAWA BARAT

68 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A BEKASI 69 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A BOGOR 70 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A PURWAKARTA 71 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A BANDUNG 72 KPPBC TIPE A3 CIREBON 73 KPPBC TIPE B TASIKMALAYA 10 Mei 2012 22 Mei 2012 10 Mei 2012 07 Mei 2012 07 Mei 2012 07 Mei 2012 KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC RIAU DAN SUMATERA BARAT

KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU

KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC SUMATERA BAGIAN SELATAN

KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC BANTEN

KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAKARTA

(5)

NO. UNIT ORGANISASI LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI BATAS WAKTU PENGUMPULAN 74 KANWIL DJBC JAWA TENGAH DAN D.I. YOGYAKARTA

75 KPPBC TIPE MADYA PABEAN TANJUNG EMAS 76 KPPBC TIPE MADYA CUKAI KUDUS

77 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B SURAKARTA 78 KPPBC TIPE A3 CILACAP

79 KPPBC TIPE B PEKALONGAN 80 KPPBC TIPE B PURWOKERTO 81 KPPBC TIPE B TEGAL

82 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B YOGYAKARTA 83 KANWIL DJBC JAWA TIMUR I

84 BPIB TIPE B SURABAYA

85 KPPBC TIPE MADYA PABEAN TANJUNG PERAK 86 KPPBC TIPE MADYA PABEAN A PASURUAN 87 KPPBC TIPE MADYA PABEAN JUANDA 88 KPPBC TIPE A2 GRESIK

89 KPPBC TIPE B KALIANGET 90 KPPBC TIPE B BOJONEGORO 91 KANWIL DJBC JAWA TIMUR II 92 KPPBC TIPE MADYA CUKAI MALANG 93 KPPBC TIPE MADYA CUKAI KEDIRI 94 KPPBC TIPE B TULUNG AGUNG 95 KPPBC TIPE B BLITAR

96 KPPBC TIPE B MADIUN 97 KPPBC TIPE B PANARUKAN 98 KPPBC TIPE B BANYUWANGI 99 KPPBC TIPE B PROBOLINGGO 100 KANWIL DJBC BALI, NTB DAN NTT

101 KPPBC TIPE MADYA PABEAN NGURAH RAI 102 KPPBC TIPE B BENOA 103 KPPBC TIPE A3 MATARAM 104 KPPBC TIPE B BIMA 105 KPPBC TIPE A3 KUPANG 106 KPPBC TIPE B ATAPUPU 107 KPPBC TIPE B MAUMERE

108 KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN BARAT 109 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B PONTIANAK 110 KPPBC TIPE MADYA PABEAN C ENTIKONG 111 KPPBC TIPE A3 SINTETE

112 KPPBC TIPE B KETAPANG 113 KPPBC TIPE B JAGOI BABANG 114 KPPBC TIPE A3 SAMPIT

115 KPPBC TIPE B PANGKALAN BUN 116 KPPBC TIPE B PULANG PISAU

10 Mei 2012

15 Mei 2012

15 Mei 2012 KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA TENGAH DAN D.I. YOGYAKARTA

KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA TIMUR I

KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC JAWA TIMUR II

KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC BALI, NTB DAN NTT

(6)

NO. UNIT ORGANISASI LOKASI PENGUMPULAN BERKAS KONFIRMASI BATAS WAKTU PENGUMPULAN 117 KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN TIMUR

118 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B BALIKPAPAN 119 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B SAMARINDA 120 KPPBC TIPE A3 BONTANG

121 KPPBC TIPE MADYA PABEAN C TARAKAN 122 KPPBC TIPE MADYA PABEAN C NUNUKAN 123 KPPBC TIPE B SANGATA

124 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B BANJARMASIN 125 KPPBC TIPE A3 KOTABARU

126 KANWIL DJBC SULAWESI

127 PANGSAROP BC TIPE B PANTOLOAN 128 KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MAKASSAR 129 KPPBC TIPE B PARE-PARE 130 KPPBC TIPE B MALILI 131 KPPBC TIPE B BAJO'E 132 KPPBC TIPE A3 KENDARI 133 KPPBC TIPE B POMALAA 134 KPPBC TIPE B PANTOLOAN 135 KPPBC TIPE B POSO 136 KPPBC TIPE B LUWUK 137 KPPBC TIPE A3 BITUNG 138 KPPBC TIPE B MANADO 139 KPPBC TIPE A3 GORONTALO

140 KANWIL DJBC MALUKU, PAPUA DAN PAPUA BARAT 141 KPPBC TIPE A3 AMBON 142 KPPBC TIPE B TUAL 143 KPPBC TIPE A3 TERNATE 144 KPPBC TIPE A3 SORONG 145 KPPBC TIPE B MANOKWARI 146 KPPBC TIPE B BABO 147 KPPBC TIPE B FAK-FAK 148 KPPBC TIPE B KAIMANA 149 KPPBC TIPE A3 JAYAPURA 150 KPPBC TIPE A3 AMAMAPARE 151 KPPBC TIPE B BIAK 152 KPPBC TIPE B NABIRE 153 KPPBC TIPE B MERAUKE 22 Mei 2012 15 Mei 2012 22 Mei 2012 KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC KALIMANTAN BAGIAN TIMUR

KABAG UMUM DAN KI KANWIL DJBC SULAWESI

(7)

Lampiran II

Surat Sekretaris DJBC

Nomor

:

S-

1501

/BC.1/UP.10/2012

Tanggal :

25 April 2012

KOMPONEN DATA PADA CV PEGAWAI

DAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNGNYA

NO

KOMPONEN DATA

KETERANGAN

DOKUMEN PENDUKUNG

1. DATA UMUM

a. Nama

cukup jelas

SK CPNS

b. NIP / NIP Lama

cukup jelas

SK Konversi NIP

c. NRP / Karpeg

cukup jelas

KARPEG

d. NPWP

cukup jelas

Kartu NPWP

e. Jenis Kelamin

cukup jelas

SK CPNS / KTP

f. Tempat / Tanggal Lahir

cukup jelas

Akte Kelahiran

g. Agama

cukup jelas

KTP

h. Pangkat

cukup jelas

SK Pangkat terakhir

i. TMT Pangkat

cukup jelas

SK Pangkat terakhir

j. Pendidikan

cukup jelas

Ijazah terakhir

k. Lulus

cukup jelas

Ijazah terakhir

l. Jabatan

cukup jelas

SK Mutasi terakhir

m. TMT Jabatan

cukup jelas

SK Mutasi terakhir

n. Eselon

cukup jelas

SK Mutasi terakhir

o. TMT Eselon

cukup jelas

SK Mutasi terakhir

p. Status Pegawai

cukup jelas

by system

2 RIWAYAT KEPANGKATAN

Berisi data SK CPNS,

SK PNS, SK Kenaikan

Pangkat

SK Pangkat, SK Kenaikan Gaji

Berkala

3 RIWAYAT PENDIDIKAN

Berisi data pendidikan

formal SD, SMP, SMA,

D I, D II, D III, D IV,

S1, S2, S3

Ijazah SD, SMP, SMA, D I, D II, D III,

D IV, S1, S2, S3 beserta laporan

melanjutkan dan selesai

sekolah/pendidikan

4 RIWAYAT DIKLAT

Berisi data pendidikan

dan pelatihan

kedinasan

Sertifikat Diklat

5 RIWAYAT MUTASI DAN JABATAN

Berisi data mutasi

jabatan dan unit kerja

SK Mutasi, ND/dokumen terkait

Penempatan. Untuk pelaksana agar

dirinci sampai unit terkecil (Eselon IV

atau V)

(8)

NO.

KOMPONEN DATA

KETERANGAN

DOKUMEN PENDUKUNG

6. HUKUMAN JABATAN

Berisi data riwayat

penjatuhan hukuman

disiplin

SK Penjatuhan Hukuman Disiplin

7. RIWAYAT SEMINAR

Berisi data

keikutsertaan dalam

seminar yang relevan

dengan kedinasan

Sertifikat Seminar

8. PIAGAM PENGHARGAAN DAN

SERTIFIKASI KEAHLIAN

Berisi data

penghargaan dan

Sertifikasi Keahlian

terkait kedinasan,

contoh SLKS,

Sertifikat auditor, juru

sita dll

Piagam, Sertifikat

9. RIWAYAT MENGAJAR

Berisi data

pengalaman mengajar

yang terkait

kedinasan,

Surat Keterangan atau Surat

Penugasan

10. KELUARGA

Berisi data keluarga

yang terdiri dari

suami/istri dan anak

Laporan Pernikahan, Laporan

Kelahiran Anak, KP4, Buku Nikah,

Akte Kelahiran, Akte Cerai (bila sdh

cerai dilengkapi dokumen terkait

sesuai ketentuan di bidang

kepegawaian)

(9)

D AT A U MU M R IW AYAT KEPAN G KAT AN R IW AYAT PEN D ID IKAN R IW AYAT D IKL AT R IW AYAT MU T ASI D AN JABAT AN H U KU MAN JABAT AN R IW AYAT SEMI N AR PI AG AM R IW AYAT MEN G AJAR KEL U AR G A keterangan:

*) - agar diisikan konfirmasi apakah data pada CV sesuai dengan data riil atau kondisi saat ini, isikan pada kolom terkait dengan isian berikut : - jika sesuai = tuliskan SESUAI

- jika tidak sesuai = tuliskan TIDAK

- jika tidak sesuai, agar dilampirkan dokumen pendukung

-agar dibuatkan berita acara sesuai contoh format di balik halaman ini

Lampiran III Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 KONFIRMASI CV *) NIP UNIT KERJA :

KONFIRMASI DATA CV PEGAWAI

(10)

CONTOH FORMAT

beserta dokumen/data pendukungnya dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Pegawai :

orang

Jumlah Telah dikonfirmasi :

orang

Jumlah Belum dikonfirmasi :

orang

Data Pegawai Belum Dikonfirmasi

NO.

NAMA PEGAWAI

NIP

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Petugas / Pegawai

Petugas / Pejabat

Yang Menerima

Yang Menyerahkan *)

NAMA

NIP

keterangan :

*)

agar ditandatangani oleh PIC unit masing-masing serendah-rendahnya pejabat eselon IV

keterangan lain terkait serah terima dokumen pendukung dapat dibuatkan lampiran tersendiri

BERITA ACARA SERAH TERIMA

KONFIRMASI DATA PEGAWAI

di lingkungan Direktorat/PUSKI/Kanwil/KPU/KPPBC/BPIB/Pangsarop BC/Bagian

Pada Hari ini, tanggal Mei 2012, telah dilakukan serah terima konfirmasi data pegawai

KETERANGAN / ALASAN

terhadap pegawai tersebut di atas, akan kami kirimkan konfirmasi susulan melalui email djbc_kpg@yahoo.com

selambat-lambatnya 5 (lima) hari setelah tanggal serah terima ini.

(11)

CONTOH FORMAT

NO NAMA / NIP(jika PNS) PEKERJAAN UNIT KERJA 1) HUBUNGAN

KELUARGA 2) JENIS KELAMIN

ANAK KE- 3) TEMPAT/ TGL LAHIR AGAMA TANGGAL NIKAH NO. KARTU ASKES 1 Wati / NIP 12345678912345678X PNS Pemda Tk.II Kota Medan

Isteri Perempuan 0 Medan / 01-02-1960 ISLAM 1/2/1985 100100 2 Andri / NIP 012345678912345678 PNS Pemprov Sumatera Utara

Anak Kandung Laki-laki 1 Jakarta / 02-03-1987

ISLAM - 100112

3 Indri Wiraswasta Medan Anak Kandung Perempuan 2 Medan / 01-02-1990

ISLAM - 100115

keterangan:

1) unit kerja agar dirinci dan disebutkan kota nya 2) diisikan isteri, suami, anak

3) diisikan hanya untuk yang hubungan keluarganya=anak

Homebase adalah data alamat yang berkaitan dengan tempat tinggal yang aktif ditempati dimana seorang pegawai dalam bertugas sehari-hari dari alamat tersebut, atau ketika bertugas di tempat lain, alamat ini menjadi basis tempat tinggal keluarga pegawai dimana dalam periode tertentu pegawai akan pulang ke alamat tersebut. Data homebase agar diisikan, jika tidak diisikan, data alamat tinggal saat ini dianggap sebagai homebase

1 ANGGOTA KELUARGA Lampiran IV Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012

DATA KELUARGA PEGAWAI UNIT KERJA : HOMEBASE Jalan Brigjen Katamso, Medan, Sumatera Utara Budi / NIP 1234567891234567 89

NO. NAMA / NIP PEGAWAI ALAMAT TEMPAT TINGGAL SAAT INI Jalan Brigjen Katamso, Medan, Sumatera Utara

(12)

CONTOH FORMAT

TINGKAT PENDIDIKAN *)

TAHUN

LULUS **) NOMOR TANGGAL

ISTERI/ SUAMI ANAK ISTERI/ SUAMI ANAK 1 Budi / NIP 123456789123456789

SMA 1982 12345 1/1/1984 Jantung (2000/dr.Sinaga), Asma(2005/dr.Burhan), Liver (2007/dr.Indra)

1 2 1 0

keterangan:

*) SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2/S3 dan disebutkan jurusannya sesuai yang tercantum dalam SK CPNS **) sesuai yang tercantum dalam SK CPNS

***) hanya diisikan penyakit kronis atau yang sampai dirawat di RS dan disebutkan tahun dan dokter yang menangani Lampiran V

DATA RIWAYAT KESEHATAN DAN JUMLAH TANGGUNGAN PADA DAFTAR GAJI

UNIT KERJA :

JUMLAH TANGGUNGAN

PADA DAFTAR GAJI NO. NAMA / NIP PEGAWAI

PENDIDIKAN SAAT PENERIMAAN CPNS JUMLAH KELUARGA PADA CV TASPEN RIWAYAT KESEHATAN ***)

(13)

Lampiran VI

Surat Sekretaris DJBC

Nomor : S-

1501

/BC.1/UP.10/2012

Tanggal :

25 April 2012

CONTOH FORMAT

NO NAMA / NIP HUBUNGAN

KELUARGA 1)

INSTANSI TEMPAT

BEKERJA 2)

1 Joko / NIP

12345678912345678X

Ayah Mertua

DJP- Kementerian

Keuangan

2 Asnawi/ NIP 012345678

Sepupu

Kementerian Pertahanan

keterangan:

1)

diisikan orang tua, saudara kandung, paman/bibi, sepupu, mertua, ipar dll)

2)

unit kerja agar dirinci dan disebutkan kota nya

1 Budi / NIP 123456789123456789

DATA HUBUNGAN KEKERABATAN DENGAN ORANG LAIN YANG BERSTATUS PNS

UNIT KERJA :

NO. NAMA / NIP PEGAWAI

(14)

Lampiran VII Surat Sekretaris DJBC

CONTOH FORMAT

UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN

NO.

NAMA NIP GOL GRADE

ANGKA GRADE URAIAN UNIT ESS III UNIT ESS IV UNIT ESS V 1 Budi 123456789123456789 II/c 8 PENYAJI DATA

KEPATUHAN PELAKSANAA N TUGAS PENGAWASAN SENIOR KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN SEKSI KEPATUHAN INTERNAL SUBSEKSI KEPATUHAN PELAKSANAA N TUGAS PENGAWASAN KANWIL DJBC SUMATERA UTARA

S-1/2012 14 Maret 2012 123456789123456710 01 Januari 2011 01 Januari 2010

keterangan:

seluruh tanggal menggunakan format dd/mm/yyyy

DATA GRADING PELAKSANA

UNIT KERJA PENERBIT NO. SK TGL. SK NIP PENANDATANGAN SK TMT GRADE DATA PEGAWAI TMT SESUAI SK

(15)

Lampiran VIII Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 CONTOH FORMAT TAHUN BULAN 1 Budi 123456789123456789 PENGATUR II/c PELAKSANA

PEMERIKSA

KPPBC SIBOLGA

S-1/2009 14 Desember 2008 123456789123456710 01 Januari 2009 7 0 979900 2 Budi 123456789123456789 PENGATUR TK.I II/d PELAKSANA

PEMERIKSA

KPPBC MEDAN S-1/2011 02 Desember 2010 123456789123456810 02 Januari 2011 9 0 1447900

keterangan:

GAJI POKOK

BARU

DATA KENAIKAN GAJI BERKALA UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN

JABATAN NO. SURAT

MASA KERJA GOLONGAN

PANGKAT GOL TMT KGB

NO. NAMA PEGAWAI NIP UNIT KERJA

PENERBIT TGL. SURAT

NIP PENANDATANGAN SURAT KGB

(16)

Lampiran IX Surat Sekretaris DJBC Nomor : S- 1501 /BC.1/UP.10/2012 Tanggal : 25 April 2012 CONTOH FORMAT KESET IAAN PR EST ASI KER JA T AN G G U N G JAW AB KET AAT AN KEJU JU R AN KER JASAMA PR AKAR SA KEPEMI MPI N A N JU ML AH R AT A-R AT A 1 Budi 123456789123456789 2010 Anto / 12345678912345671 0 Indra / 12345678912345671 1 KPPBC SIBOLGA 90 80 80 80 80 80 80 0 570 71.3 2 Budi 123456789123456789 2011 Anto / 12345678912345681 0 Indra / 12345678912345671 1 KPPBC MEDAN 90 80 80 80 80 80 81 0 571 71.4 DATA DP3

UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN

NO. NAMA PEGAWAI NIP

NILAI DP3

TAHUN NAMA / NIP ATASAN LANGSUNG

NAMA / NIP ATASAN DARI ATASAN

LANGSUNG

UNIT KERJA SAAT PENILAIAN

(17)

Lampiran X

CONTOH FORMAT

1 Budi 123456789123456789 PENGATUR TK.I II/d PELAKSANA PEMERIKSA PADA KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN

KANWIL SUMUT S-1/2012 14 Desember 2012 123456789123456710 05 Januari 2012 15 Februari 2012 PATROLI BERSAMA DI PERAIRAN WILAYAH PENGAWASAN KANWIL SUMUT

keterangan:

DATA KUMANDAH PEGAWAI DAN PENUGASAN KHUSUS UNIT KERJA : KPPBC TIPE MADYA PABEAN B MEDAN