BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kanker anogenital
Kanker anogenital atau bisa disebut juga non cervical anogenital cancer merupakan sejenis lesi precursor tipikal abnormal yang terjadi pada bagian genital, termasuk didalamnya adalah bagian penis, vulva, vagina dan anal. Faktor penyebab utama terjadinya kanker anogenital yaitu infeksi dari Human Papiloma Virus (HPV). HPV diyakini memiliki hubungan kuat dengan kejadian kanker anogenital. Pervalensi secara keseluruhan HPV pada kanker anogenital adalah lebih dari 80% dapat menyebabkan kanker anal dan sekitar 40%-50% menyebabkan kanker penis, vulva dan vagina (Louchini et al., 2008). Tipe HPV 16 dan HPV 18 dilaporkan dapat menginfeksi sekitar 70% pada kanker serviks, vagina dan anus, sedangkan sebanyak 30%-40% dapat menginfeksi pada vulva, penis dan orofaring (Mu et al., 2006).
Kanker anogenital umumnya terjadi pada kelompok wanita dengan usia berkisar 60-79 tahun (Louchini et al., 2008).
1. Kanker vagina
a. Definisi kanker vagina
Kenker vagina adalah jenis kanker primer yang timbul di bagian vagina tidak meliputi serviks dan vulva. Kanker vagina merupakan jenis kanker yang jarang terjadi, insiden dari kanker vagina sendiri yaitu 1% sampai 2% dari seluruh kanker ginekologi. Sama halnya seperti kanker serviks tipe histologi yang paling umum pada kanker vagina adalah jenis skuamosa atau epidermiod yang mewakili sekitar 95% dari semua keganasan vagina (Rasjidi, 2009). b. Etiologi kanker vagina
Walaupun menyerupai perjalanan penyakit seperti pada kanker serviks melalui fase neoplasia intraepitalial (VAIN), perubahan secara nyata serta progresi menjadi invasive masih belum banyak diketahui (Aziz et al, 2006). Faktor penyebab lain kanker vagina yaitu adanya trauma vagina kronis yang disebabkan oleh alat pencegahan kehamilan (Rasjidi, 2009)
c. Gejala dan tanda
Berdasarkan American Cancer Society Vagina Cancer (2014) gejala dan tanda dari kanker vagina yaitu, perdarahan vagina abnormal (sering setelah berhubungan), keputihan abnormal, massa yang dapat dirasakan, nyeri saat berhubungan seksual. Gejala pada kanker vagina stadium lanjut yaitu sakit pada saat buang air kecil, sembelit, dan nyeri secara terus menerus pada panggul.
d. Stadium kanker vagina
Stadium kanker vagina dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan klinis, jika terdapat indikasi dapat dilakukan sistoskopi, anoskopi/proktoskopi, dan rontgen paru, CT Scan, MRI, dan limfangiografi.
Tabel 1. Klasifikasi Stadium Kanker Vagina
Stadium Kanker Klasifikasi
Stadium 0 Karsinoma in situ
Stadium I Karsinoma terbatas pada dinding vagina
Stadium II Karsinoma meliputi jaringan subvagina tetapi tidak sampai dinding pelvis
Stadium III Karsinoma meluas hingga ke dinding pelvis
Stadium IV Karsinoma meluas ke pelvis atau sampai ke mukosa kandung kemih atau rectum, edema bulosa tidak termasuk kasus yang banyak pada stadium IV
IV A Tumor menginvasi kandung kemih dan/ atau mukosa rectum dan/atau ekstensi langsung ke pelvis
IV B Menyebar ke organ lain
(Rasjidi, 2006) e. Pengobatan kanker vagina
1) Bedah laser (vaporisasi)
Bedah leser merupakan jenis pengobatan menggunakan seberkas cahaya berenergi tinggi yang digunakan untuk menguapkan jaringan yang abnormal. Terapi ini sangat efektif untuk vagina pra-kanker (neoplasia intraepitel vagina atau VAIN), dan bekerja dengan baik pada lesi besar (Anonim, 2014). 2) Pengobatan topical
Terapi topical merupakan jenis pengobatan dengan cara meletakan obat secara langsung pada kanker dengan mekanisme kerja meningkatkan respon imunitas tubuh pada daerah jaringan abnormal. Terapi ini merupakan cara lain mengobati vagina pra-kanker (neoplasia intraepitel vagina atau VAIN), namun tidak digunakan untuk mengobati kanker vagina invasive. Kekurangan dari pengobatan ini yaitu dapat menyebabkan iritasi vagina dan vulva yang parah (Anonim, 2014).
Pada kanker vagina invasive, terdapat 3 pengobatan utama diantaranya yaitu:
1) Radiasi
Radiasi merupakan jenis terapi yang menggunakan sinar berenergi tinggi (seperti sinar gamma atau sinar-x) dan partikel (seperti elektron, proton, neutron atau) untuk membunuh sel-sel kanker. Terapi radiasi ini merupakan gabungan dari terapi intrakaviter atau teleterapi (Rasjidi, 2009). Radiasi merupakan pengobatan yang paling umum pada kanker vagina, biasanya dilakukan sebelum operesi untuk mengecilkan ukuran, dan menghilangkan sel-sel kanker pada saat operasi.
2) Operasi
Jika uterus masih ada dapat dilakukan histerektomi radikal. Pada stadium IV dengan atau tanpa fistula rektrovagina atau veskovagina dapat dilakukan operasi primer eksenterasi serta deseksi kelenjar getah bening pada aorta, dilanjutkan dengan low rectal anastomosis, continent urinary diversion, dan rekontruksi vagina. (Aziz et al, 2006)
3) Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan utama untuk kanker vagina yang telah menyebar. Hal ini juga dapat membantu sebagai cara untuk mengecilkan tumor sebelum operasi, kemoterapi juga dapat diberikan dengan radiasi untuk membuat pekerjaan radiasi yang lebih baik. Regimen kemoterapi yang dapat digunakan pada kanker vagina termasuk didalamnya adalah cisplatin, flourouracil (5FU), paclitaxel, dan docetaxel (Anonim, 2014).
2. Kanker vulva
a. Definisi kanker vulva
Kanker vulva adalah neoplasma genital yang jarang terjadi dan hanya menempati 4% dari kankerginekologi. Jenis hispatologi pada kanker vulva adalah sel skuamosa (90%). Rata-rata pasien didiagnosa kanker vulva invasif pada usia 65-70 tahun dan puncak insiden terjadi pada perempuan berusia lebih dari 75 tahun (Rasjidi. 2009).
b. Etiologi kanker vulva
c. Gejala dan tanda
Gejala dan tanda pada kanker vulva yaitu dimulai dengan adanya bengkak atau timbulnya massa di vulva, adanya pruritus kronik, kadang-kadang disertai luka dan pendarahan, dan keluhan disuri. Secara fisik tampak luka yang ulseratif, leokoplaki, atau seperti wart (kutil), sebagian besar tumbuh di labia majora, tetapi juga bisa tumbuh di labia minora, klitoris, dan perineum. Sebagian tumor tumbuh secara multifokla dan terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal. (Aziz et al, 2006).
d. Stadium kanker vulva
Tabel 2. Klasifikasi Stadium Kanker Vulva
Stage Kategori TNM
0 Karsinoma insitu Tis
I Terbatas pada vulva ≤ 2cm TIN0M0
Ia Invasi stroma < 1mm
Ib Invasi stroma ≥ 1mm
II Terbatas pada vulva/perineum > 2 cm, tidak teraba kgb T2N0M0 III Berapapun ukuran tumor, tidak teraba kgb inguinal T3N1M0 Berapapun ukuran tumor, invasi uretra distal, anus T1N1M0 Berapapun ukuran tumor, kgb+ T2N1M0 Iva Tumor menyebar ke mukosa kandung kemih, mukosa
rectum bagian atas atau sampai tulang pelvik, kgb +
T1N2M0 T2N2M0 IVb Metastasis jauh. Kgb pelvik + TxNxM1 (Aziz dkk, 2006) e. Pengobatan kanker vulva
1) Operasi
pemotongan seluruh bagian vulva dan jaringan dalam, termasuk klitoris. Selanjutnya jenis operasi kanker vulva lainnya yaitu inguinal lymph node dissection yaitu penghilangan kelenjar getah bening pada daerah vulva dan selangkangan, dan pelvic exenteration merupakan jenis operasi yang luas dimana termasuk didalamnya yaitu vulvektomi dan sering dilakukan penghapusan kelenjar getah bening panggul, serta penghapusan satu atau lebih dari organ (bagian bawah usus besar, rektum, kandung kemih, rahim, leher rahim, dan vagina). Jumlah organ yang akan dihilangkan tergantung pada seberapa jauh kanker telah menyebar.
2) Radioterapi
Pada sebagian besar kasus, terapi radiasi meliputi daerah inguinofemoralis sampai kelenjar limfe dibawah pelvis. Teknik pemberian radiasi dapat dipilih berdasarkan tingkat kanker dan daya tahan tubuh pasien dalam menerima dosis tertentu. Dosis radiasi ditentukan berdasarkan tingkat pembesaran kelenjar ragional. Setelah dilakukan diseksi kelenjar dengan metastase mikroskopik didaerah inguinal maka dosis radiasi adalah 50 cGy yang dibagi dalam fraksi 1,8-2 cGy setiap kali penyinaran (Rasjidi, 2009)
3) Kemoterapi
3. Kanker penis
a. Definisi kanker penis
Kanker penis atau dapat juga disebut karsinoma penis adalah karsinoma epitel skuamosa, secara makroskopik terbagi menjadi 2, yaitu karsinoma papilifar dan infiltrative. Karsinoma papilifar tumbuh ke arah luar, berbentuk papiliformis atau kembang kol. Pada stadium dini sulit dibedakan dengan kondiloma akuminata, pada stadium lanjut timbul nekrosis dan bau busuk. Karsinoma infiltrative tumbuh dengan cepat, mudah membentuk tukak dan menginfiltrasi kedalam, permukaan kotor dan berbau busuk. (Pendit et al, 2006).
b. Penyebab kanker penis
Kanker serviks pada pasangan seksual dapat meningkatkan berkembangnya kanker penis pada laki-laki, dan rangkaian asam deoksi ribonukleat (DNA) HPV yang ditularkan melalui hubungan seksual telah teridentifikasi pada kanker penis. Kebanyakan keganasan penis adalah karsinoma sel skuamosa tingkat rendah (Pendit et al, 2006)
c. Gejala dan Tanda
d. Stadium kanker penis
Klasifikasi stadium kanker penis berdasarkan American joint comitte on cancer (AJCC) (Tahun 2002 edisi 6).
Tabel 3. Klasifikasi Stadium Kanker Penis
Stadium TNM Klasifikasi 0 Tis N0 M0 Karsinoma insitu
Ta N0 M0
I T1 N0 M0 Tumor menginvasi jaringan ikat bawah kulit. II TI NI M0 Tumor menginvasi jaringn ikat bawah kulit dan
metastasis soliter kelenjar limfe inguinal superfisial T2 N0-1 M0
III T1 N2 M0 Tumor menginvasi korpus karvenosa penis atau korpus kavernosa uretral dan metastasis multiple atau bilateral kelenjar limfe ingunal superfisial T2 N2 M0
IV T0-3 N3 M0 Tumor menginvasi jaringan sekitar dan metatastasis jauh
T4 N0-3 M0 T0-4 N0-4 M1
e. Pengobatan kanker penis 1) Operasi
Operasi merupakan jenis pengobatan utama pada kanker penis untuk lesi local dan stadium dini. Pengobatan dengan menggunakan leser dan radioterpi telah terbukti efktif dalam penyembuhan kanker penis, sedangkan kemoterapi merupakan terapi adjuvant. Pemilihan terapi ditentukan oleh derajat diferensiasi tumor dan stadium klinisnya, terdapat beberapa jenis terapi pada kanker penis diantanya yaitu :
a) Terapi dengan konservasi organ dan fungsi
b) Penektomi parsial
Panektomi parsial dapat di lakukan pada karsinoma penis superfesial dan krsinoma penis invasive di kulit distal penis atau pada glans penis.
c) Panektomi radikal dan uretrostomi perineal
Panektomi radikal dan uretrostomi dapat dilakukam pada lesi yang telah mengenai bagian tengah penis, namun bila sudah mengenai skortum maka harus dilakukan pengankatan skortum.
d) Pengangkatan kalenjar limfe inguinal bilateral
Jalur drainase limfatik penis adalah melalui kelenjar limfe inguinal grup superfisial hingga grup profunda, kemudian ke kelenjar limfe kavum penis . karsinoma penis dapat bermetastasis mengikuti jalur tersebut, maka pengangkatan kelenjar limfe inguinal merupakan bagian penting dari terapi kanker penis (Utama, 2011).
2) Radiasi
3) Kemoterapi
Berdasarkan American Cancer Society Penile Cancer (2014) regimen kemoterapi yang digunakan pada kanker penis termasuk didalamnya adalah cisplatin, fluorourasil (5-FU), methotrexate (MTX), bleomycin, paclitaxel, ifosfamid, vincristine. Seringkali, obat ini digunakan bersama-sama untuk mengobati kanker penis yang telah menyebar ke kelenjar getah bening atau organ lainnya. Beberapa kombinasi yang umum digunakan antara lain, vincristine, bleomycin, dan methotrexate, cisplatin dengan 5-FU, BMP: Bleomycin, Methotrexate, dan Cisplatin, TIP: Paclitaxel (Taxol), Ifosfamide, dan Cisplatin.
4. Kanker anal
a. Definisi kanker anal
Kanker anal adalah tumor ganas yang berasal dari sel dalam anal, paling sering terjadi pada saluran anal atau kulit pada tepi anal. Kanker anal di diagnosa sekitar umur 57 tahun pada laki-laki dan 68 tahun pada wanita. (Arbyn et al., 2012)
b. Etiologi kanker anal
Karsinoma sel skuamosa anus sangat berhubungan erat dengan infeksi HPV. Sebanyak 80-85% penyebab kasus kanker anal disebabkan oleh infeksi HPV (tipe HPV16 dan tipe HPV 18) dan juga disebabkan karena lesi anal intra epitel neoplasia (AIN). Adapun faktor resiko yang dapat menyebakan kanker anal yaitu aktivitas seksual dengan seseorang yg terinfeksi HPV, infeksi virus HIV, merokok, hubungan laki-laki dengan laki-laki dan anal warts (Anonim, 2014)
c. Tanda dan gejala kanker anal
d. Stadium kanker anal
Tabel 4. Klasifikasi Stadium Kanker Anal
Stadium TNM Klasifikasi
I T1-2, N0, M0 Tumor menginvasi pada submucosa dan Muscularis Propria
IIA T3, N0, M0 Tumor menginvasi pada Subserosa/ jaringan perirectal
IIB T4a, N0, M0 Tumor Perforasi ke peritoneum visceral IIC T4b, N0, M0 Perforasi ke peritoneum visceral atau invasi
ke organ lainnya IIIA T1-2, N1/N1c, M0,
T1, N2a, M0
Tumor pada submucosa dan muscularis proporia dan menginvasi 4-6 kelenjar getah bening proporia dan menginvasi lebih dari 7 kelenjar getah bening
IIIC T4a, N2a, M0T3-4a, N2b, M0, T4b, N1-2, M0
Perforasi ke peritoneum visceral atau invasi ke organ, dan menginvasi lebih dari 7 kelenjar getah bening
IVA T1-4, N1-2, M1a Tumor pada submucosa, muscularis propria, perforasi ke peritoneum visceral, menginvasi lebih dari 7 kgb, dan metastasis 1 organ IVB T1-4, N1-2, M1b Metastasis lebih jauh
(Glimelius et al, 2013) e. Pengobatan
1) Operasi
Dalam National cancer institute (2015) pada kanker anal terapi operasi dapat dilakukan melalui 2 cara yaitu reseksi lokal dan abdominoperineal resection. Reseksi lokal merupakan prosedur operasi dimana tumor dipotong dari anus bersama dengan beberapa jaringan sehat di sekitarnya. Reseksi lokal dapat digunakan jika kanker berukuran kecil dan belum menyebar. Prosedur ini dapat menyelamatkan otot sphincter sehingga pasien masih dapat mengontrol buang air besar. Seadangkan abdominoperineal resection adalah sebuah prosedur bedah dimana anus dan bagian dari usus sigmoid dibuang melalui sayatan dibuat di perut.
2) Radiasi
mengurangi kekambuhan kanker. Terdapat 2 cara dalam pengobatan radiasi termasuk didalamya adalah radiasi internal dan eksternal. Terapi radiasi eksternal yaitu menggunakan mesin di luar tubuh untuk mengirim radiasi terhadap kanker sedangkan pada terapi radiasi internal menggunakan zat radioaktif disegel dalam jarum, bibit, kawat, atau kateter yang ditempatkan secara langsung ke dalam atau dekat kanker. Pemberiaan jenis radiasi tergantung pada jenis dan tahap kanker. (Anonim 2015)
3) Kemoterapi
Dalam NCCN guidelines for anal cancer (2015), regimen kemoterapi yang dapat digunakan pada lokal kanker anal yaitu kombinasi 5 Flourourasil (FU) dengan mytomicin, dan kombinasi capecitabine dengan mytomicin, sedangkan pada kanker anal yang bermetastase dapat digunakan regimen kemoterapi kombinasi cisplatin dengan 5-FU.
5. Kualitas Hidup
a. Definisi kualitas hidup
Definisi mengenai kualitas hidup seseorang sangat bervariasi dan belum ada yang dapat diterima secara umum. Kualitas hidup adalah keadaan pasien yang dipresepsikan sesuai konteks budaya dan sistem nilai yang dianutnya, termasuk tujuan hidup, harapan dan niatnya. Berdasarkan World Healt Organozation Quality of Life (WHOQOL) masalah yang mencakup kulitas hidup sangat luas dan kompleks termasuk masalah kesehatan fisik, status psikologik, tingkat kebebasan, hubungan sosial, dan lingkungan dimana mereka berada (Anonim, 1997).
seseorang terhadap kualitas hidupnya. Mengukur presepsi seseroang merupakan hal yang cukup sulit untuk diukur karena presepsi merupakan perasaan subjektif seseorang. Untuk dapat diukur secara objektif, maka perasaan subjektif tersebut dikonversikan menjadi suatu nilai. Sehingga untuk mengukur kualitas hidup terkait kesehatan yaitu diukur dari status kesehatan dan presepsi seseorang terhadap kualitas hidupnya (Grzankowski dan Carney, 2011)
b. Kuesioner European Quality of Life – 5 Dimensions (EQ-5D)
Dalam EQ-5D 5L terdapat juga Visual Analogue Scale (VAS) yang digunakan untuk menggambarkan presepsi subyek tentang kualitas hidup mereka dengan menggunakan skala tertentu (Oemar dan Janssen, 2013).
Dasar pemilihan kuesioner EQ-5D 5L untuk menilai kualitas hidup pada penelitian yaitu Kuesioner EQ-5D 5L dapat digunakan secara luas baik untuk membandingkan antar kanker yang berbeda, pada populasi yang berbeda, serta EQ-5D 5L memiliki sensitivitas yang dapat dibandingkan dengan kuesioner lain seperti EORTC QLQ-C30 (Vrettos et al., 2012). Berdasarkan penelitian Lang dan Chuang (2010) membuktikan bahwa untuk mengukur atau menilai kualitas hidup pasien kanker, kuesioner EQ-5D yang merupakan kuesioner generik memiliki validitas dan realibilitas yang sebanding dengan kuesioner spesifik kanker EORTC QLQ C-30. Sistem penilaian kualitas hidup secara umum memiliki keuntungan dapat dengan tepat menghitung kualitas hidup setahun (QALYs/ Quality Adjust Life Years) untuk berikutnya dapat diaplikasikan untuk menganalisis biaya utilitas (CUA) dan memberikan perbandingan dari kualitas hidup berdasarkan perbedaan kondisi dan pengobatan (Pickard et al n.d.)
