DISERTASI HUBUNGAN ENDONUCLEASE-G DENGAN KEJADIAN APOPTOSIS SEL AMNION PADA KEHAMILAN DENGAN KETUBAN PECAH DINI

(1)

DISERTASI

HUBUNGAN ENDONUCLEASE-G DENGAN

KEJADIAN APOPTOSIS SEL AMNION PADA KEHAMILAN

DENGAN KETUBAN PECAH DINI

BENEDICTUS TRIAGUNG RUDDY PRABANTORO

PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA 2010

(2)

DISERTASI

HUBUNGAN ENDONUCLEASE-G DENGAN

KEJADIAN APOPTOSIS SEL AMNION PADA KEHAMILAN

DENGAN KETUBAN PECAH DINI

(3)

DISERTASI

HUBUNGAN ENDONUCLEASE-G DENGAN

KEJADIAN APOPTOSIS SEL AMNION PADA KEHAMILAN

DENGAN KETUBAN PECAH DINI

SURABAYA 2010

i

(4)

HUBUNGAN ENDONUCLEASE-G DENGAN

KEJADIAN APOPTOSIS SEL AMNION PADA KEHAMILAN

DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DISERTASI

Untuk memperoleh gelar Doktor dalam Program Studi Ilmu Kedokteran Pada Program Pascasarjana Universitas Airlangga

Telah dipertahankan di hadapan Panitia Ujian Pada hari : Kamis,

Tanggal : 6 Mei 2010 Jam : 10.00 WIB

Oleh

BENEDICTUS TRIAGUNG RUDDY PRABANTORO NIM. 090315221 – D

SURABAYA 2010

(5)

Lembar Pengesahan

DISERTASI INI TELAH DISETUJUI TANGGAL : 7 JULI 2010

Oleh :

PROMOTOR

NIP. 130206142

Prof. R. Prajitno Prabowo, dr, SpOG

KO-PROMOTOR I

Prof. Dr. Ni Made Mertaniasih, dr. MS, SpMK NIP.130406054

.

KO-PROMOTOR II,

Prof. Dr. Fedik A. Rantam, d NIP. 131653434

rh.

iii

(6)

Disertasi ini telah diuji pada ujian tertutup (Tahap I) Tanggal : 25 Maret 2010.

________________________________________________________________________

PANITIA PENGUJI DISERTASI TAHAP I

Ketua : Prof. Dr. Agus Abadi, dr. SpOG(K).

Anggota : Prof. R. Prajitno Prabowo, dr.SpOG.

Prof. Dr. Ni Made Mertaniasih, dr. MS, SpMK.

Prof. Dr. Fedik A. Rantam, drh.

Prof. Dr. H. Sarmanu, drh.MS.

Dr. Florentina Sustini, dr.MS.

Dr. Budi Siswanto, dr. SpOG.

Ditetapkan dengan Surat Keputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor : 6026/H3/KR/2010, Tanggal : 5 April 2010.

(7)

UCAPAN TERIMA KASIH

Doa dan puji syukur kepada Allah Bapa, Putera dan Roh Kudus atas segala

rahmat dan karunia-Nya sehingga disertasi dengan judul : "HUBUNGAN

ENDONUCLEASE-G DENGAN KEJADIAN APOPTOSIS SEL AMNION PADA

KEHAMILAN DENGAN KETUBAN PECAH DINI" ini dapat disusun dan

diselesaikan.

Disertasi ini dapat diselesaikan tidak lepas dari dorongan, bimbingan, arahan serta

saran dari Tim Promotor, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati, perkenankanlah

saya menghaturkan terima kasih yang tulus serta penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat :

Prof. R. Prajitno Prabowo, dr, SpOG sebagai promotor yang dengan penuh

perhatian, kesabaran tinggi serta telah memberikan dorongan, bimbingan, arahan, saran

yang tiada hentinya hingga selesainya penyusunan disertasi ini.

Prof. Dr. Ni Made Mertaniasih, dr. MS, SpMK, sebagai Ko-Promotor I yang

dengan penuh perhatian, kesabaran, serta banyak memberikan bimbingan dan saran

hingga selesainya penyusunan disertasi ini.

Prof. Dr. Fedik A. Rantam, drh, sebagai Ko-Promotor II yang dengan penuh

perhatian, kesabaran serta telah memberikan dorongan dan saran sehingga saya dapat

menyusun disertasi ini.

Dengan selesainya disertasi ini perkenankanlah saya juga menyampaikan terima

kasih yang sebesar-besarnya kepada :

Rektor Universitas Airlangga : Prof. Dr.H.Fasichul Lisan, Apt. serta mantan

Rektor Prof. Dr.Med. Puruhito, dr, SpB., SpBTKV., atas kesempatan dan fasilitas yang

v

(8)

diberikan untuk mengikuti pendidikan Program Doktor pada Program Pascasarjana

Universitas Airlangga.

Direktur Program Pascasarjana Universitas Airlangga Prof. Dr. Sri Hajati, SH.,

MS dan mantan Direktur Program Pascasarjana Prof. Dr. Muhammad Amin, dr.,SpP (K)

dan Prof.Dr.H.R.Eddy Rahardjo, dr.,SpAnK.IC selaku Wakil Direktur I Bidang

Akademik dan seluruh pimpinan dan staf Program Pascasarjana Universitas Airlangga

atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Doktor.

Prof. Dr.Harjanto JM, dr.,AIFM selaku Ketua Program Studi Ilmu Kedokteran

Pascasarjana Universitas Airlangga serta Prof. Dr. Mandojo Rukmo,drg.,MSc.,SpKG (K)

selaku mantan Ketua Program Studi Ilmu Kedoteran Pascasarjana Universitas Airlangga

yang telah banyak membantu selama proses pendidikan.

Terima kasih yang sebesar-besarnya juga ditujukan kepada pada dosen pemberi

mata kuliah semester pertama dan kedua Ilmu Kedokteran, yaitu : Prof. Dr. Suhartono

Taat Putra, dr., MS; Prof. Dr. M. Zainuddin.,Drs., Apt; Widodo J. Pudjirahardjo,dr.,

MS, MPH, DrPH; Prof. Dr. L.Dyson, Drs.,MA; Prof. Poernomo Suryohudoyo, dr; Prof.

Kuntoro, dr.,MPH, DrPH; Prof. Dr. Fedik Abdul Rantam, drh; Prof. Dr. Med. Puruhito,

dr, SpB, SpBTKV; Prof. Dr. Lasio; Dr. Florentina Sustini, dr; Prof. Dr. HJ. Glinka

SVD; Siti Pariani, dr.,MS., MSc., PhD; H. Fuad Amsyari, dr., MPH, PhD.

Ungkapan rasa terima kasih saya sampaikan kepada Direktur Utama RS Katolik

St Vincentius a Paulo Surabaya – Andi Tejasukmana, dr., SpRad. dan mantan Direktur

Utama : Hanny Sumampouw, dr.,SpOG (almarhum) yang sangat mendukung keinginan

saya, dan juga semua Direksi RSK St Vincentius a Paulo Surabaya serta Yayasan

Arnoldus atas ijin yang diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Doktor di

(9)

Universitas Airlangga. Juga para bidan di BKIA dan Paviliun 9 - RSK St Vincentius a

Paulo atas perhatian, pertolongan dan keinginan untuk selalu membantu sampai

penelitian dan penulisan disertasi ini selesai.

Terima kasih yang sebesar-besarnya kami tujukan kepada Prof. Dr. H. Yoes

Prijatna Dachlan, dr, MSc selaku mantan Ketua Lembaga Penyakit Tropis Universitas

Airlangga yang telah mengijinkan penggunaan laboratorium sebagai tempat untuk

melakukan penelitian. Terima kasih juga kepada Sdri Helen atas bantuan yang diberikan

selama ini.

Terima kasih juga kepada Kepala Laboratorium Ilmu Faal Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya- Prof. Dr. Rasjad Indra, dr., MS atas kesempatan dan ijin yang

diberikan untuk melakukan penelitian.

Secara khusus ucapan terima kasih yang paling besar saya ucapkan kepada para

ibu hamil dengan kehamilan ketuban pecah dini yang saya ambil sedikit selaput

ketubannya untuk dijadikan sampel penelitian ini, semoga Tuhan YME senantiasa

melimpahkan rahmat dan berkatNya kepada mereka.

Saya haturkan terima kasih kepada semua guru saya mulai dari SD Katolik dan

SMP Katolik di Manokwari, SMAK St Louis Surabaya, FK Universitas Airlangga dan

Laboratorium / SMF Obstetri – Ginekologi FK Unair / RSUD dr Soetomo.

Ungkapan terima kasih dari dulu sampai yang akan datang kepada almarhum

ayahanda Jakobus Tar Toekidjo dan almarhum ibunda Margaretha Soemarmini yang

telah membentuk dan mendidik sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan doktor ini

dan juga mama Tabita Setiawan atas doanya selama ini.

vii

(10)

Juga terima kasih kepada istri : Lanny Setiawan, dr., M.Kes., SpAnd. dan

anak-anak : Fransiskus Aryo Pratomo dan Clara Dwita Arista atas segala bantuan dan

pengertian selama ini, semoga hal ini dapat menjadi dorongan buat anak-anak menjadi

lebih baik lagi.

Terimakasih atas juga atas dorongan, bantuan dan doa yang diberikan

saudara-saudara yang tersayang : F.H. Listyorini, Ir., SU; Irene Tantri Dewanti, Dra., MSi; A.

Hari Prasetyo, BA; C.L. Saptarini, Ir., MT; Dionisius T.A.B, Ir., MT; Dr. Eduardus

Bimo A.H, drh., M.Kes; dan F. Lily Rahayu P semoga hal ini akan mempererat

persaudaraan yang sudah ada selama ini dan juga para kakak : David Setiawan; Ade

Setiawan, Drs.; Hanny Setiawan, Ir.; Bambang Setiawan, Drs. semoga Tuhan membalas

kebaikan dan pertolongannya .

Akhirnya kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang

telah banyak membantu serta mendorong dan mendukung selesainya pendidikan ini, saya

ucapkan banyak terima kasih, semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan

rahmatNya.

(11)

RINGKASAN

HUBUNGAN ENDONUCLEASE-G DENGAN

KEJADIAN APOPTOSIS SEL AMNION PADA KEHAMILAN

DENGAN KETUBAN PECAH DINI

Benedictus Triagung Ruddy Prabantoro

Proses persalinan normal pada kehamilan terjadi pada umur kehamilan 37 – 42 minggu, yang dikenal sebagai kehamilan cukup bulan. Proses persalinan diawali dengan kontraksi otot uterus yang berulang, kemudian diikuti dengan penipisan serviks dan keluar cairan dilanjutkan dengan fase dilatasi serviks sebagai persiapan persalinan. Pada fase sebelum proses persalinan, seringkali terjadi robekan selaput ketuban terlebih dahulu sebelum adanya tanda persalinan, proses ketuban pecah dini yang terjadi pada kehamilan cukup bulan disebut dengan premature rupture of the membrane (PROM), sedangkan yang terjadi pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu disebut dengan premature rupture of the membrane pada kehamilan preterm (PPROM). Angka kejadian kehamilan dengan ketuban pecah dini 5-10% dari seluruh kehamilan, 60% pada kehamilan cukup bulan; sedangkan pada persalinan kurang bulan, 1/3 mengalami kejadian ketuban pecah dini.

Pada kehamilan dengan ketuban pecah dini, belum ada tanda persalinan, sebagian besar kasus ditemukan mulut rahim yang belum matang, 30-40% mengalami gagal induksi sehingga diperlukan tindakan operasi, sedangkan sebagian lain mengalami hambatan kemajuan persalinan dengan peningkatan risiko infeksi pada ibu dan janin, yaitu amnionitis yang terjadi pada 15-23% kehamilan karena ketuban pecah dini. Komplikasi pada janin akibat kasus ketuban pecah dini tergantung usia kehamilan dan kejadian selama proses persalinan, seperti : infeksi perinatal, kompresi tali pusat janin, solusio plasenta, sindrom distress napas bayi baru lahir serta terjadinya necrotizing enterocolitis, perdarahan intraventrikular, sepsis neonatorum sampai kematian janin dan kecacatan untuk jangka panjang.

Perubahan patobiologis yang terjadi pada kehamilan dengan ketuban pecah dini masih belum jelas, beberapa laporan adanya proses biokimia melewati perubahan enzimatik pada selaput ketuban, laporan lain adanya proses apoptosis sel amnion pada jaringan selaput ketuban melalui aktivasi jalur caspase (caspase-dependent), namun pada sel yang mengalami infeksi atau stres jalur ini tidak berjalan sehingga ada dugaan bahwa apoptosis terjadi tanpa melalu jalur caspase (caspase-independent). Penentuan apa yang terjadi pada kehamilan dengan ketuban pecah dini, maka perlu diketahui karakteristik apoptosis sel amnion melalui jalur caspase-dependent atau caspase-independent. Dengan mengetahui karakteristik tersebut dapat diketahui biomarker kejadian apoptosis sel amnion pada kehamilan dengan ketuban pecah dini.

PPROM dan PROM disebabkan terutama oleh infeksi pada traktus genitalis, dapat berupa infeksi bakteri ekstraselular atau bakteri obligat intraselular, yang dapat menyebabkan terjadinya apoptosis sel amnion pada selaput ketuban, diketahui faktor

ix

(12)

infeksi bakteri intraselular merupakan pencetus percepatan mekanisme apoptosis melalui jalur caspase independent.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya hubungan endonuclease-G dengan kejadian apoptosis sel amnion pada ibu hamil dengan ketuban pecah dini, sehingga dengan mengungkap mekanisme apoptosis sel amnion pada kehamilan dengan ketuban pecah dini, dapat diketahui apakah endonuclease-G sebagai biomarker kejadian apoptosis sel amnion pada kehamilan dengan ketuban pecah dini. Tujuan khusus penelitian ini : 1) Membuktikan adanya hubungan antara tingkat deteksi endonuclease-G

(independent pathway) dengan kejadian apoptosis (indeks apoptosis) pada kehamilan

dengan ketuban pecah dini; 2) Membuktikan adanya hubungan antara tingkat deteksi endonuclease-G dengan umur kehamilan ketuban pecah dini (PROM / PPROM); 3) Membuktikan adanya hubungan antara tingkat deteksi caspase-3 (dependent pathway) dengan kejadian apoptosis (indeks apoptosis) pada kehamilan dengan ketuban pecah dini; 4) Membuktikan adanya hubungan antara tingkat deteksi caspase-3 dengan umur kehamilan ketuban pecah dini (PROM / PPROM).

Metode penelitian : Design penelitian menggunakan metode Observasional analitik dengan studi cross-sectional. Didapatkan 41 sampel yang diambil dari jaringan amnion dari daerah robekan selaput ketuban pada ibu hamil dengan ketuban pecah dini kemudian dilakukan pengolahan sampel untuk dapat dianalisis lebih lanjut. Analisis indeks apoptosis jaringan amnion dengan metode TUNEL; Analisis ekspresi endonuclease-G (30 kDa/full length) dengan metode Western-blotting; dan analisis ekspresi caspase-3 (35 kDa/full length) dengan metode Western-blotting. Data yang diperoleh meliputi umur kehamilan, tingkat deteksi endonuclease-G, caspase-3, dan indeks apoptosis kemudian dilakukan analisis statistik menggunakan uji chi-square.

Hasil penelitian memperlihatkan bahwa apoptosis yang terjadi pada kehamilan ketuban pecah dini berhubungan bermakna dengan tingkat deteksi konsentrasi tinggi dari endonuclease-G (p = 0,000), tetapi tidak berhubungan bermakna dengan caspase-3 (p =0,316), juga didapatkan bahwa apoptosis yang terjadi pada ketuban pecah dini tidak tergantung umur kehamilan, ini menunjukkan bahwa apoptosis melalui jalur caspase-independent (endonuclease-G) lebih dominan

Kesimpulan dari hasil penelitian : 1) Ada hubungan secara bermakna antara tingkat deteksi endonuclease-G (independent pathway) dengan kejadian apoptosis pada kehamilan ketuban pecah dini, sehingga deteksi endonuclease-G (tingkat deteksi dengan konsentrasi tinggi) sebagai biomarker adanya apoptosis sel amnion pada kehamilan dengan ketuban pecah dini; 2) Tidak ada hubungan secara bermakna antara tingkat deteksi endonuclease-G (independent pathway) dengan umur kehamilan ketuban pecah dini (PROM dan PPROM); 3) Tidak ada hubungan secara bermakna tingkat deteksi caspase-3 (dependent pathway) dengan kejadian apoptosis pada kehamilan ketuban pecah dini; 4) Tidak ada hubungan secara bermakna antara tingkat deteksi caspase-3 (dependent

pathway) dengan umur kehamilan ketubah pecah dini (PROM dan PPROM).

Saran : deteksi peningkatan endonuclease-G digunakan sebagai alat diagnosis dini untuk kecenderungan terjadinya PROM / PPROM, sehingga berguna sebagai dasar kebijakan perawatan dan tindakan pencegahan PROM/PPROM dengan memberikan antibiotika profilaksis golongan kuman obligat intraselular pada ibu hamil resiko tinggi terjadinya PROM / PPROM.

(13)

SUMMARY

THE ASSOCIATION OF ENDONUCLEASE-G WITH AMNIOTIC CELL

APOPTOSIS IN PREGNANCIES WITH PREMATURE RUPTURE OF THE

MEMBRANE

Normal delivery process in pregnancy occurs at the age of 37 to 42 weeks, which is known as at term of pregnancy. The onset of labor begins with uterine muscle regular contractions, followed by thinning of the cervix and the leaking of amniotic fluid from the vagina, which is then followed by the dilation of the cervix in preparation of childbirth. At times, it is often found that there is membrane rupture before there is presence of any signs of labor, thus called premature rupture of the membranes. In pregnant women at term, it is called premature rupture of the membranes (PROM), whereas in preterm pregnancy (age of pregnancy less than 37 weeks) it is called premature rupture of the membranes in preterm pregnancy (PPROM). The incidence of pregnancies with premature rupture of the membranes is 5-10% of all pregnancies where approximately 60% of cases occur among women at term. In preterm pregnancies, around 1/3 is found to have had premature rupture of the membranes.

In pregnancies with premature rupture of the membranes, where signs of labor are not present, it is known that in most cases cervices have not ripened, followed by a number of 30-40% failed induction which in turn required cesarean delivery, while others presented a challenge in the progress of labor with increase risks of maternal infection and also neonatal infection, i.e.: amnionitis which is found in 15-23% of pregnancies with premature rupture of the membranes. Complications to the fetus due to premature rupture of the membranes is consistent with age of pregnancies and incidences that may occur during the labor process such as neonatal infection, umbilical cord compression, abruption placentae, respiratory distress syndrome in newborns as well as the occurrence of necrotizing enterocolitis, intraventricular hemorrhage, and sepsis in newborn babies that may resultin the occurrence of death and long-term disability.

Pathobiological changes that occur in pregnancies with premature rupture of the membrane remains unclear. Some have reported the presence of biochemical processes through enzymatic changes in membranes while others have reported of amnion cell apoptosis in tissue membranes through activation of caspase pathways (caspase dependent). However, cells under infection or stress have not shown activation of caspase and therefore there is the notion that apoptosis is accomplished through the path without caspase (caspase-independent). In order to determine what happens in pregnancy with premature rupture of the membranes, it is necessary to know the characteristics of amnion cell apoptosis through caspase-dependent or caspase-independent pathways. By recognizing these characteristics, it will be possible to identify the biomarker of amnion cell apoptosis in pregnancy with premature rupture of the membranes.

PROM and PPROM are both associated with genital tract infection, extra cellular bacterial infection and intra cellular obligate bacterial infection, which have been known to cause amnion cell apoptosis. Intra cellular bacterial infection is the contributing factor

xi

(14)

to the acceleration of the apoptosis process through activation of the caspase-independent pathway.

The aim of this study is to know whether there is an association between endonuclease-G and the apoptosis of amniotic cells in pregnancies with premature rupture of the membranes. Through research study on the amnion cell apoptosis mechanism in pregnancies with premature rupture of the membranes, it is possible to know whether endonuclease-G is the biomarker of amnion cells apoptosis involved. The specific objectives of this study are: (1) to prove the correlation between the level of detection of endonuclease-G (independent pathway) and the incidence of apoptosis in pregnancies with premature rupture of the membranes; (2) to prove the correlation between the level of detection of endonuclease-G and the age of pregnancies with premature rupture of the membranes (PROM/PPROM); (3) to prove the correlation between the level of detection of caspase-3 (dependent pathway) and the event of apoptosis in pregnancies with premature rupture of membranes; (4) to prove the correlation between the level of detection of caspase-3 and the age of pregnancies with premature rupture of the membranes (PROM/PPROM).

Methods: Analytic observational methods with cross-sectional study have been used in this study design. Sample tissues from the ruptured amniotic membrane of 41 pregnant women with premature rupture of the membranes were taken and processed to be analyzed further; TUNEL methods were used for obtaining the apoptosis index analysis of amnion tissue; Western-Blotting methods were used in both the analysis of endonuclease-G (30kDa/full length) expression and also the analysis of caspase-3 (35 kDa/full length) expression. Data, consisting age of pregnancies, endonuclease-G, caspase-3 and apoptosis index were analyzed using the chi-square test.

The results of the study showed that apoptosis was significantly associated with the high level detection of endonuclease-G (p=0,000) but was not associated with caspase-3 significantly (p=0,316). It was also found that the apoptosis in premature rupture of the membranes in pregnancy is not dependent to the age of pregnancies. Therefore, there is an indication that the occurrence of apoptosis is dominant through the caspase-independent pathway (endonuclease-G).

Conclusions from the results of this study are: (1) the level of detection of endonuclease-G (independent pathway) is significantly associated with the incidence of apoptosis in pregnancies with premature rupture of the membranes, whereas the high level detection of endonuclease-G is a biomarker of apoptosis of amnion cells in pregnancies with premature rupture of the membranes; (2) the level of detection of endonuclease-G is not related with the age of pregnancies with premature rupture of the membranes (PROM/PPROM); (3) the level of detection of caspase-3 (dependent pathway) is not associated with the event of apoptosis in pregnancies with premature rupture of the membranes; (4) the level of detection of caspase-3 is not related with the age of pregnancies with premature rupture of the membranes (PROM/PPROM).

Suggestions: From the result of this study, a detection of increased endonuclease-G may be used as an early diagnostic tool for determining the likelihood of PROM/PPROM, which in turn is useful as a basis for treatment policy and preventive measures such as the administration of prophylactic antibiotics for obligate intra cellular bacteria in pregnant women with high risk of PROM/PPROM.

(15)

ABSTRACT

THE ASSOCIATION OF ENDONUCLEASE-G WITH AMNIOTIC CELL

APOPTOSIS IN PREGNANCIES WITH PREMATURE RUPTURE OF THE

MEMBRANE

The aim of this study is to know whether there is an association between endonuclease-G and the apoptosis of amniotic cells in pregnancies with premature rupture of the membranes. Through research study on the amnion cell apoptosis mechanism in pregnancies with premature rupture of the membranes, it is possible to know whether endonuclease-G is the biomarker of amnion cells apoptosis involved.

Methods: Analytic observational methods with cross-sectional study have been used in this study design. Sample tissues from the ruptured amniotic membrane of 41 pregnant women with premature rupture of the membranes were taken and processed to be analyzed further; TUNEL methods were used for obtaining the apoptosis index analysis of amnion tissue; Western-Blotting methods were used in both the analysis of endonuclease-G (30kDa/full length) expression and also the analysis of caspase-3 (35 kDa/full length) expression. Data, consisting age of pregnancies, endonuclease-G, caspase-3 and apoptosis index were analyzed using the chi-square test.

The results of the study showed that apoptosis was significantly associated with the high level detection of endonuclease-G (p=0,000) but was not associated with caspase-3 significantly (p=0,316). It was also found that the apoptosis in premature rupture of the membranes in pregnancy is not dependent to the age of pregnancies. Therefore, there is an indication that the occurrence of apoptosis is dominant through the caspase-independent pathway (endonuclease-G).

Hence it can be concluded from the results of this study that high level detection of endonuclease-G is a biomarker of apoptosis of amnion cells in pregnancies with premature rupture of the membranes.

Key Words : Endonuclease-G, Caspase-independent, PROM/PPROM

xiii