BAB III LAPORAN KASUS
Landasan Asuhan Keperawatan 1. Anamnesa
Nama Pasien : Tn. A No. Reka Medis : 00-80-44-45 Tanggal Lahir : 31 Desember 1990
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tj. Batung Darmasraya Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta (tamat SLTA) Tanggal Masuk : 26 Oktober 2012
Diagnosa Keperawatan : CKB GCS 7 + Diffuse Axional Injury 2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas di sekitar jalan Bypass. Awalnya klien membawa mobil travel dari pesisir ke pekanbaru bersama temannya ( seperti konvoy) yang membawa mobil lainnya. Di sekitar bypass mobil yang dibawa oleh temannya bannya bermasalah (bocor), kemudian klien keluar untuk mengobservasi dan bermaksud menolong temannya. Keluar dari mobilnya, klien ditabrak dan tidak sadarkan diri lagi. Keluarga klien (ibu klien) ketika ditanya tidak tahu menahu perkara kejadiannya, disebabkan keluarga klien dikabari setelah klien dibawa ke R.S. Siti Rahma yaitu pada tanggal 24 oktober 2012.
3. Keluhan Utama
Klien tidak sadarkan diri setelah kecelakaan lalu lintas yang dialaminya. 4. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelumnya klien telah dirawat selama 2 hari di R.S Siti Rahma yaitu pada tanggal 24 oktober 2012. Setelah 2 hari dirawat di Siti Rahma, keluarga merasa tidak ada perubahan pada klien sehingga keluarga klien merujuk klien ke R.S. M.Djamil yaitu pada tanggal 26 Oktober 2012. Keadaan klien pada saat itu buruk, yaitu klien tidak sadarkan diri dengan diagnosa CKB GCS 7. Klien mengalami mual dan muntah, dan terdapat luka sayat di bagian abdomen klien namun telah di jahit dan dioerban. Tidak ada keluar darah dari telinga, hidung dan mulut klien.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak ada riwayat penyakit genetik (misalnya Diabetes Melitus (DM), dan gagal jantung). Klien sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami/ menderita CK. 7. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Berat 2) Kesadaran : Apatis 3) Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 126/58 mmHg Nadi : 115 x/menit Pernafasan : 17x/menit Suhu : 36.80C 4) Airway
- Kadang-kadang ada suara tambahan yaitu ronkhi
- Sekret (+), klien pernah dilakukan sunction pada tanggal 7 November 2012, kemudian dilanjutkan pada tanggal 8, 9, dan 10 N0vember 2012
- Batuk (+), pernafasan dibantu dengan Nasal Canula 5) Disability
GCS : 7
E : 1 (Menutup mata dengan rangsangan nyeri) M : 4 (Fleksi siku dengan rangsangan nyeri) V : 2 (Merintih/gelisah)
Klien dalam keadaan tidak sadar 6) Rambut
Warna rambut : Berwarna hitam Distribusinya : Merata
Kerontokan : Rontok
Kebersihan : Kurang bersih disebabkan klien dalam keadaan tidar sadar 7) Mata
Bentuk bola mata : Bulat Pupil : Unisokhor Sklera : Ikterik Konjungtiva : Tidak anemis
8) Telinga
Inspeksi : Bentuk normal, simetris kiri dan kanan Kebersihan baik(tidak ada sekret) Palpasi : Tidak ada benjolan
Tidak ada keluar darah dari telinga klien 9) Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, begitu juga lubang hidungnya. Kebersihannya baik. Terpasang alat bantu pernapasan (Nasal Canula) dengan nilai flowmeternya 4 L, dan terpasang NGT sebagai alat bantu nutrisi klien. Palpasi : Tidak ada benjolan pada tulang hidung
10) Mulut
Lidah : Lidah sering menjulur keluar dan mengeluarkan buih/ ludah Kebersihannya kurang
Gigi : karies (-) 11) Leher
Inspeksi : Bentuk leher normal
Palpasi : KGB tidak ada teraba membesar JVP 5-2 cm H2O
12) Kulit
Warna : Sawo matang Turgor : Kurang baik Tekstur : Baik
13) Pemeriksaan Thoraks 1) Paru-paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pernapasan dibantu oleh otot pernapasan yaitu NC dg 4L. Tidak ada penumpukan cairan ataupun darah. Klien tidak ada masalah dengan bagian thoraxnya.
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan Perkusi : Bunyi yang ditimbulkan sonor
Auskultasi : Pada pengkajian awal (12 November 2012), ada suara tambahan paru pada klien yaitu ronkhi yang meningkat, namun pada hari-hari selanjutnya, tambahan suara nafas sudah semakin menurun. Dan jika dilihat pada status, klien sebelumnya yaitu pada tanggal 7 November 2012 telah melakukan sunction, kemudian dilanjutkan pada tanggal 8, 9, 10 November 2012.
2) Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat Palpasi : Iktus Cordis teraba
Perkusi : Batas jantung klien normal, yaitu :
Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC II LSB, kanan bawah: SIC IV RSB, kiri bawah: SIC V medial 2 MCS
Auskultasi : Irama jantung klien teratur 14) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka sayat pada bagian abdomen klien, namun telah dijahit dan di perban
Palpasi : Penonjolan/oedema tidak ada Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU klien normal dengan 15) Genetilia
Tidak terdapat luka
Kebersihan: Kurang bersih diakibatkan klien terpasang pampers dan terpasang kateter.
16) Ekstremitas
- Ekstremitas bagian atas
Disebelah kanan tangan klien terpasang infus (NaCl 0,9 %) dan terkadang memakai (RL), yang awalnya infus terpasang dibagian kaki kanan, namun akibat kegelisahan klien, maka dipindahkan ke bagian tangan kanan dengan tetesan 14 tetesan/menit. Pada lengan kanan klien terdapat lebam.
Dibagian tangan/jari kanannya terdapat lecet akibat kecelakaan lalu lintas yang dialaminya ditambah akibat jari klien sering di genggam. Lecet ditangan berada pada jari jempol klien. Kedua tangan klien dipasang pengikat diakibatkan kegelisahan yang ditimbulkan klien. Pengikatnya diikat pada jari tengah klien - Ekstremitas bagian bawah
Kedua kaki klien dipasang pengikat, tepatnya dibagian pergelangan kaki dan diikatkan pada bed klien. Kulit klien tampak kering terutama pada bagian telapak kakinya. Pada bagian tibia kaki kanan klien terdapat lebam.
- Oedema (-)
- Kemampuan gerak klien, jika dilihat dari kegelisahan klien, klien bisa menggerakkan lengan tangan dan kakinya. Namun gerakkan lainnya belum diketahui diakibatkan klien dalam keadaan tidak sadar.
- Tongkat penyangga infusnya berada di bagian kiri bed klien. 8. Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil Lab. Hematologi
1. Hemoglobin : 13,4 g/dl Normal (N : 13.00-16.00) 2. Hematokrit : 41 % Normal (N : 40.00-48.00) 3. Leukosit : 13,2/mm3 Tinggi (N : 5.00-10.00) 4. Trombosit : 127/mm3 Rendah (N: 150-400) 2) Hasil Lab. Kimia Klinik
1. pH : 7,42 Normal (N. Arteri : 7.37-7.43) (N. Vena : 7.32-7.38) 2. PCO2 : 38 mmHg Normal (N. Arteri : 36-44)
(N. Vena : 42-50) 3. PO2 : 95 mmHg Normal (N : 92.00-96.00) 4. Na+ : 138 mmol/l Normal (N: 135-145) 5. K+ : 3.7 mmol/l Normal (N : 3.5-4.5) 6. Ca + : 0.91 mmol/l Rendah (N : 1.12-1.32) 3) Hasil Urine Intake : 1500 cc Output : 1500 cc Warna : Kuning Bau : (+) khas Sedimen : (-) 4) Terapi Obat 1. Bisolvon 2 x 1 2. Fepiram 2 x 1 3. TCK 3 x 1 4. IVFD 8 Jam/klf 5. Tramadol 1 amp 2 x 1 6. Ranitidene 1 amp 2 x 1
9. Pola Pengkajian Kesehatan Gordon
1) Pola Persepsi dan Management Kesehatan
Keluarga klien mengatakan, pada saat kecelakaan klien langsung dibawa ke R.S. Siti Rahma, dan klien dalam keadaan tidak sadar.
2) Pola Nutrisi-Metabolik
Klien makan 3 kali sehari dengan jenis MC ( yaitu : susu, air putih, dan air kacang hijau). Klien makan dengan bantuan NGT.
3) Pola Eliminasi
Intake cairan : 1500 cc Output cairan :500 cc
- Cairan berasal dari NaCl 0,9 %
- Eliminasi klien dibantudengan kateter yang terpasang di bagian genitalianya, dan untuk BAB klien menggunakan pampers.
- Kien dalam keadaan tidak sadar. 4) Pola Aktivitas dan Latihan
Klien dalam keadaan tidak sadar, klien terbaring di tempat tidur. Untuk segala aktivitasnya, klien dibantu oleh oranglain.
5) Pola Istirahat dan Tidur
Klien dalam keadaan tidak sadar, dan klien tampak gelisah 6) Pola Kognitif dan Perseptual
Klien dalam keadaan tidak sadarkan diri 7) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Keluarga klien mengatakan klien telah menunjukkan perkembangan yang membaik, yaitu rasa gelisah klien semakin menurun dan respon untuk membuka mata pun semakin membaik yang mana pada sebelumnya klien tidak ada respon pada matanya. 8) Pola Peran dan Hubungan
Klien merupakan kepala keluarga dengan pekerjaanya seorang wiraswasta. Hubungan klien dengan orang lain sangat baik, terlihat dengan banyaknya anggota keluarga dan temannya yang berkunjung.
9) Pola Seksual dan Reproduksi
(tidak terkaji) disebabkan klien dalam keadaan tidak sadar. 10) Pola Toleransi Koping dan Stress
Klien tampak gelisah sehingga pada kedua tangan dan kedua kakinya di pasang pengikat. Keluarga klien selalu memberikan dukungan untuk kebaikan klien dan kesembuhan klien. Keluarga klien juga sering memasang murratal qur’an, dan membaca ayat suci al-qur’an disamping klien agar klien semakin tenang.
11) Pola Nilai dan keyakinan
Klien dalam keadaan tidak sadar. Namun keluarga klien selalu memberi dukungan spiritual kepada klien.
