ASURANSI TAMBAHAN SUN MEDICAL PLATINUM SYARIAH

(1)

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN

ASURANSI TAMBAHAN SUN MEDICAL PLATINUM SYARIAH

Karakteristik Produk

Nama Perusahaan:

Jenis Asuransi:

Asuransi Tambahan Produk

Unit Linked

Mata Uang:

Rupiah

Masa Pembayaran Kontribusi:

Mengikuti produk dasar

Manfaat Produk

Terdiri dari 3 pilihan area perlindungan:

A. Plan Indonesia & Malaysia B. Plan Asia C. Plan Worldwide Dengan manfaat sebagai berikut:

I. Manfaat Dasar Rawat Inap

i. Tabel Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah

Periode Komitmen:

Jenis Manfaat

Keterangan

Batas Tahunan Keseluruhan (Santunan Asuransi)

Perawatan Darurat Di Luar Wilayah Pertanggungan

Kamar Rumah Sakit

Perawatan Intensif (ruang isolasi, Unit Perawatan Intensif (ICU), Unit Perawatan Intensif Koroner (ICCU), Unit Perawatan Intensif Pediatri (PICU) atau Unit Perawatan Intensif Medis (MICU), Stroke Unit, Intermediate Room atau kamar Perawatan lainnya dengan peralatan setara dengan Perawatan intensif).

Kunjungan Dokter selama Rawat Inap

Kunjungan Dokter Spesialis selama Rawat Inap

Aneka Biaya Perawatan Rumah Sakit (yang diperlukan secara medis)

Biaya Pembedahan Biaya Akomodasi

Perawatan di Rumah

Per Tahun Polis; Per Tahun Polis;

Nilai Manfaat (dalam ribuan Rupiah)

3.000.000 Indonesia & Malaysia 50.000 Asia Worldwide 1.000 Maksimal 200 hari

per Tahun Polis

Maksimal 50 hari per Tahun Polis

Maksimal 1 kunjungan per hari; selama maksimal 200 hari per

Tahun Polis Maksimal 1 kunjungan per hari;

selama maksimal 200 hari per Tahun Polis

Maksimal per hari; selama maksimal 60 hari per Tahun

Polis Maksimal per hari, Maksimal 60 hari per Tahun

Polis, dimana Perawatan pertama terjadi dalam 3 hari

setelah Rawat Inap Maksimal per Tahun Polis Maksimal per Tahun Polis

Maks. per Tahun Polis Maks. 1 kunjungan per hari; selama

maks. 150 hari per Tahun Polis

5.000.000 75.000 1.500 7.500.000 N/A 2.500 500 750 1.500 Wilayah Pertanggungan

Manfaat Dasar Rawat Inap

Manfaat Penggantian Biaya Rawat Jalan

Kamar perawatan dengan satu tempat tidur

Sesuai tagihan Sesuai tagihan Sesuai tagihan Sesuai tagihan Sesuai tagihan Sesuai tagihan Sesuai tagihan Sesuai tagihan Perawatan Sebelum Rawat Inap

Perawatan Setelah Rawat Inap Pembedahan Pulang Hari

Maksimal per Tahun Polis, dimana Perawatan dilakukan

dalam kurun waktu 30 hari sebelum tanggal Tertanggung

mulai menjalani Rawat Inap Maksimal per Tahun Polis, dimana Perawatan dilakukan

dalam kurun waktu 90 hari setelah tanggal Tertanggung

menjalani Rawat Inap

Maksimal per Perawatan, selama maksimal 20 Perawatan

per Tahun Polis, dimana Perawatan pertama harus terjadi

dalam kurun waktu 60 hari setelah Rawat Inap Maksimal per Tahun Polis

Maksimal per Tahun Polis Maksimal per Tahun Polis

Sesuai tagihan Sesuai tagihan

Sesuai tagihan Rawat Jalan Kanker (Perawatan

radioterapi atau kemoterapi) Rawat Jalan Cuci Darah

Rawat Jalan Karena Kecelakaan Rawat Jalan Gigi Karena Kecelakaan

Maksimal per Tahun Polis Maksimal per Tahun Polis

750 1.000 1.500

10.000 15.000 25.000

Maksimal per Tahun Polis

Maksimal per Tahun Polis Layanan Ambulans

Pengobatan untuk efek samping dari Kemoterapi dan/atau Radioterapi

Maksimal per Perawatan

Laporan Medis 750 1.000 2.000

N/A 2.000 5.000

1.000 1.500 2.500

Dukungan dan pelayanan medis Usia Masuk:

Rawat Jalan Fisioterapi, Terapi Okupasi, Terapi Wicara dengan rujukan Spesialis

PT Sun Life Financial Indonesia (Sun Life)

Peserta: 18 – 70 tahun Pihak Yang Diasuransikan: - Manfaat Dasar Rawat Inap,

Manfaat Tambahan Rawat Jalan dan Manfaat Tambahan Perawatan Gigi: 3 bulan – 70 tahun

- Manfaat Tambahan Melahirkan: 17 – 49 tahun

Masa Asuransi:

Satu tahun, dapat diperpanjang sampai Pihak Yang Diasuransikan berusia 88 tahun, kecuali untuk Manfaat Tambahan Melahirkan sampai Pihak Yang Diasuransikan berusia 50 tahun

Pengobatan Efek Samping

Manfaat Pelengkap

(2)

Keterangan:

ii. Manfaat Layanan Pendapat Ahli Medis

Keterangan:

- Ko-Asuransi merupakan persentase tertentu dari jumlah biaya tagihan Rumah Sakit yang wajib ditanggung oleh Pihak Yang Diasuransikan.

Keterangan

- Berlaku masa tunggu 30 hari sejak tanggal berlaku asuransi ini atau tanggal pemulihan polis terakhir untuk semua perawatan kecuali disebabkan kecelakaan. - Ko-Asuransi merupakan persentase tertentu dari jumlah biaya tagihan Rumah Sakit yang wajib ditanggung oleh Pihak Yang Diasuransikan

II. Manfaat Tambahan (Berlaku apabila Peserta menambahkan manfaat ini pada produk Sun Medical Platinum Syariah)

i. Tabel Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah (Manfaat Tambahan Rawat Jalan)

ii. Tabel Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah (Manfaat Tambahan Perawatan Gigi)

Indonesia & Malaysia Asia Worldwide

20% 20% 20%

Manfaat Tambahan Keterangan

Manfaat Konsultasi Maksimal per Tahun Polis 300 300 300

Manfaat Pembersihan Karang Gigi Maksimal per Tahun Polis 300 300 300

Manfaat Pencabutan Gigi Bungsu Maksimal per Tahun Polis 2.000 2.000 2.000

Manfaat Pencabutan Gigi Maksimal per Tahun Polis 300 300 300

Manfaat Perawatan Akar Gigi Maksimal per Tahun Polis 300 300 300

Manfaat Penambalan Gigi Maksimal per Tahun Polis 300 300 300

Wilayah Pertanggungan

Ko-Asuransi berlaku pada Jumlah Penggantian Klaim

Nilai Manfaat

Dalam ribuan Rupiah

Asia Worldwide

Batas Tahunan Keseluruhan (Santunan Asuransi) Per Tahun Polis 5.000 10.000

5.000 10.000

20% 20%

Konsultasi Dokter Umum _{maksimal 5 Konsultasi per Tahun Polis}Maksimal per kunjungan dengan Maksimal per kunjungan dengan maksimal 5 Konsultasi per Tahun Polis

200 250

Konsultasi Dokter Spesialis

0 5.000 Indonesia & Malaysia 5.000 2 % 200 350 350 500

Aneka Biaya Perawatan Rawat Jalan Maksimal per Tahun Polis

Ko-Asuransi berlaku pada Jumlah Penggantian Klaim

Nilai Manfaat

- Berlaku masa tunggu 30 hari sejak tanggal berlaku asuransi ini atau tanggal pemulihan polis terakhir untuk semua perawatan kecuali disebabkan kecelakaan. - Berlaku masa tunggu 12 bulan untuk perawatan yang berhubungan dengan Penyakit Khusus.

- Berlaku masa tunggu 30 hari sejak tanggal berlaku asuransi ini atau tanggal pemulihan polis terakhir kecuali karena Kecelakaan. - Berlaku masa tunggu 12 bulan untuk perawatan yang berhubungan dengan Penyakit Khusus.

- Manfaat Sun Medical Platinum Syariah dibayarkan untuk perawatan karena penyakit maupun cedera dengan nilai manfaat tidak melebihi batas tahunan keseluruhan dalam satu tahun polis.

- Rawat Inap berarti minimal 6 jam sejak terdaftar dan menimbulkan tagihan atas kamar di Rumah Sakit.

- Kamar Rumah Sakit adalah kamar perawatan dengan satu tempat tidur dengan harga terendah di rumah sakit dimana Pihak Yang Diasuransikan dirawat inap.

- Penggantian biaya akomodasi berlaku untuk Pihak Yang Diasuransikan yang berusia di bawah 17 tahun.

- Perawatan di Rumah, Perawatan Sebelum Rawat Inap, Perawatan Setelah Rawat Inap, Rawat Jalan Kanker, Rawat Jalan Cuci Darah dan Rawat Jalan Fisioterapi, Terapi Okupasi dan/atau Terapi Wicara akan dibayarkan apabila Rawat Inap disetujui oleh Sun Life.

- Rawat Jalan Karena Kecelakaan dan Rawat Jalan Gigi Karena Kecelakaan adalah perawatan dalam 24 jam sejak kecelakaan. Perawatan lanjutan dilakukan oleh Dokter atau Rumah Sakit yang sama dalam 30 hari sejak kecelakaan.

- Pengobatan untuk efek samping dari Kemoterapi dan/atau Radioterapi yang ditanggung adalah antibiotik, obat anti-mual, steroid, obat penghilang rasa sakit, obat untuk meningkatkan kekebalan tubuh, transfusi darah.

- Santunan Tunai Harian Rawat Inap dibayarkan apabila klaim telah dibayarkan seluruhnya oleh asuransi kesehatan lain yang sama atau sejenis yang dimiliki Pihak Yang Diasuransikan atau pembayaran manfaat pegawai atau asuransi yang disponsori pemerintah sehingga tidak ada manfaat yang dibayarkan dari Sun Medical Platinum Syariah ini atas dasar koordinasi manfaat.

- Merupakan opini tertulis dari dokter ahli tentang diagnosis penyakit dan rencana pengobatan bagi Pihak Yang Diasuransikan berdasarkan data dan informasi medis yang telah tersedia.

- Manfaat ini bertujuan untuk memperoleh diagnosis yang lebih akurat, memberikan usulan prosedur terapi terkini, serta dapat memberikan ramalan perjalanan penyakit (prognosis).

(3)

Keterangan:

- Berlaku masa tunggu 12 bulan sejak tanggal berlaku asuransi ini atau tanggal pemulihan polis terakhir. * Komplikasi sebelum dan sesudah melahirkan yaitu sejak hamil sampai dengan 90 hari sejak melahirkan.

** Total manfaat persalinan normal, tidak normal dan sesar dalam satu tahun polis adalah sebesar manfaat persalinan. *** Akomodasi dan perawatan bayi dibayarkan sehubungan Ibu bayi dirawat inap akibat komplikasi sesudah melahirkan. **** Kondisi akut bayi berlaku sampai bayi berusia 30 hari.

iii. Tabel Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah (Manfaat Tambahan Melahirkan)

Indonesia &

Malaysia Asia Worldwide

Batas Tahunan Keseluruhan

(Santunan Asuransi) Per Tahun Polis 75.000 75.000 100.000

Dalam ribuan Rupiah

Pemeriksaan Kesuburan Maksimal per Tahun Polis 15.000 15.000 25.000

15.000 15.000 25.000

Perawatan Sebelum Melahirkan Maksimal per Tahun Polis dengan maksimal _{2 Kehamilan semasa hidup} Maksimal per Tahun Polis dengan maksimal

2 Kehamilan semasa hidup Maksimal per Tahun Polis dengan maksimal

2 Kehamilan semasa hidup

1.500 1.500 2.000

Komplikasi Sebelum dan Sesudah Melahirkan*

Persalinan** 50.000 50.000 75.000

50.000 50.000 75.000

Persalinan Normal 25.000 25.000 35.000

Persalinan Tidak Normal 30.000 30.000 50.000

Persalinan Sesar

Akomodasi dan Perawatan Bayi*** Maksimal per Tahun Polis dengan maksimal_{2 anak semasa hidup} Maksimal per Tahun Polis dengan maksimal

2 anak semasa hidup

5.000 5.000 10.000

Kondisi Akut Bayi**** 7.500 7.500 15.000

Nilai Manfaat

Tidak ada biaya yang dibebankan kecuali biaya asuransi tambahan (COR).

Hal-hal yang perlu diperhatikan

x Harga Kamar sesuai hak Pihak Yang Diasuransikan Harga Kamar yang digunakan Pihak Yang Diasuransikan

Biaya per manfaat yang ditagih

Diberikan toleransi maksimal 2 hari untuk kamar dengan biaya 1 tingkat di atas hak Pihak Yang Diasuransikan, jika kamar dengan biaya yang sama atau lebih kecil dari hak Pihak Yang Diasuransikan tidak tersedia.

Jika Pihak Yang Diasuransikan memilih kelas Kamar Rumah Sakit di atas kelas yang sesuai hak baik karena kemauan sendiri atau sejak hari ketiga setelah 2 hari masa toleransi, maka penggantian manfaat akan dibayarkan secara prorata sejak hari pertama rawat inap dengan ketentuan sebagai berikut:

- 6. Perlindungan asuransi tambahan Sun Medical Platinum Syariah ini akan

tetap berlaku selama Nilai Dana Investasi pada Polis Anda cukup untuk membayar biaya asuransi tambahan ini.

7. Hal – hal yang menyebabkan Manfaat Asuransi Sun Medical Platinum Syariah tidak dibayarkan

• Polis berakhir atau tidak aktif (lapse); • Data pengajuan klaim tidak sesuai

dengan keadaan sebenarnya;

• Masa tunggu 30 hari kecuali jika disebabkan oleh kecelakaan;

• Perawatan terjadi dalam 12 bulan pertama sejak tanggal berlakunya Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah atau tanggal pemulihan polis terakhir, yang disebabkan karena Penyakit Khusus:

- Setiap jenis hernia termasuk Hernia Nucleus Pulposus (HNP), namun bukan dari penyakit kongenital;

- Endometriosis, Uterine Fibroid/Myoma, termasuk penyakit-penyakit pada sistem reproduksi lainnya, Varikokel, Hidrokel, Histerektomi;

- Segala jenis kista, tumor jinak maupun ganas pada organ manapun;

- TBC (Tuberculosis), Asma, termasuk tetapi tidak terbatas pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK);

-Untuk kamar Rumah Sakit penggantian maksimal sesuai dengan hak Pihak Yang Diasuransikan.

Untuk manfaat-manfaat lainnya selain Layanan Ambulans, penggantian diberikan sesuai dengan rumusan dibawah ini, atau sesuai manfaat yang tertera pada Polis, mana yang lebih rendah

a. b.

1. Toleransi dan Kelebihan Biaya

Manfaat Sun Medical Platinum Syariah tidak dapat dibayarkan melebihi jumlah yang tercantum dalam tagihan biaya perawatan yang sah dan wajar untuk

-2. Koordinasi Manfaat

- Apabila Pihak Yang Diasuransikan memiliki asuransi yang juga memberikan manfaat yang sama atau sejenis dengan Sun Medical Platinum Syariah, termasuk manfaat pegawai maupun asuransi yang disponsori pemerintah, maka manfaat Sun Medical Platinum Syariah akan dibayarkan setelah dikurangi pembayaran manfaat asuransi dari penjamin lainnya yang sama atau sejenis yang dimiliki Pihak Yang Diasuransikan.

3. Penggunaan Manfaat Asuransi Tambahan Dalam Masa Leluasa

Apabila Polis memasuki Masa Leluasa, maka Pemilik Polis atau Tertanggung harus telah lebih dahulu menyelesaikan sendiri segala kewajibannya kepada Rumah Sakit sesuai tagihan yang timbul, kemudian dapat mengajukan klaim ke Sun Life.

4. Penggunaan Manfaat Asuransi Tambahan

- Perubahan manfaat asuransi Sun Medical Platinum Syariah dapat dilakukan pada saat ulang tahun Polis, dengan memenuhi ketentuan yang berlaku.

- Setiap perubahan ke manfaat baru yang memberikan manfaat yang lebih besar dari manfaat sebelumnya, maka dalam periode 30 (tiga puluh) hari sejak perubahan manfaat disetujui oleh Sun Life, Manfaat Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah akan dibayarkan melalui Reimbursement.

5. Satu Pihak Yang Diasuransikan hanya dapat memilliki 1 asuransi tambahan Sun Medical Platinum Syariah.

(4)

- Anal Fistula, Abses Perianal, Haemorrhoid; - Kencing Manis, Radang Empedu (Kolesistitis),

Batu empedu, semua jenis Hepatitis dan penyakit Sirosis hati, kecuali Hepatitis A;

- Amandel dan Penyakit Adenoid, yang perlu dilakukan pembedahan;

- Radang dan / atau batu pada Saluran Kemih (Ginjal, Ureter, Urethra, Bladder/Kandung Kemih) juga Turbinatum Kandung Kemih, segala Perawatan yang berhubungan dengan Ginjal; - Kelainan Hidung, Sinus, Septum atau

Turbinatum;

- Kelainan dari Kelenjar Thyroid dan/atau Parathyroid;

- Radang Lambung (Gastritis, Dispepsia, Ulcus Pepticum) atau Tukak Usus Dua Belas Jari, Perforasi Lambung;

- Katarak; - Haluks Valgus;

- Semua jenis Epilepsi (Grand Mal atau Petit Mal); - Semua Perawatan yang berhubungan dengan

Tulang Belakang dan Sumsum Tulang Belakang termasuk Diskus, Prolaps Cakram Antar Ruas Tulang Belakang (Disc Prolaps);

- Hipertensi, Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah/Coronary Artery Disease, Penyakit Pembuluh Darah Otak/Cerebro Vascular Disease, termasuk Transient Ischemic Attack (TIA), Stroke, Sakit Kepala/Cephalgia, Migrain, Vertigo;

- Kelainan darah (misal Anemia, Lupus, Leukimia, dll.);

- Semua jenis kelainan di daerah lutut, termasuk tulang, sendi, otot, dan ligamennya.

• Manfaat Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah, Manfaat Tambahan Melahirkan, Manfaat Tambahan Perawatan Gigi, dan/atau Manfaat Tambahan Rawat Jalan tidak akan dibayarkan apabila Perawatan disebabkan oleh hal-hal di bawah ini, kecuali ditentukan lain secara khusus pada Manfaat Tambahan Melahirkan, Manfaat Tambahan Perawatan Gigi dan/atau Manfaat Tambahan Rawat Jalan:

- Kondisi yang sudah ada sebelumnya;

- Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (check up) atau uji kesehatan lainnya dimana tidak ada indikasi tentang adanya gangguan kesehatan normal, atau perawatan yang bersifat eksperimental, investigasional, alternatif, preventif, termasuk tetapi tidak terbatas pada vaksinasi, chiropractor, accupressure, reflexology, bone-setting, pengobatan herbalis, hyperbaric oxygen therapy, pijat, aroma therapi, akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter berkenaan dengan Penyakit atau Cedera yang sesuai dengan Manfaat Rawat Inap yang telah Sun Life setujui dan Diperlukan Secara Medis), Perawatan dengan tujuan pengurangan berat badan, operasi bariatrik atau Perawatan lainnya yang tidak Diperlukan Secara Medis;

- Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan atau upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan Perawatan ketidaksuburan, mola hidatidosa, kehamilan ektopik, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi dan tubektomi) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, juga Penyakit yang ditularkan secara seksual dan/atau semua Penyakit yang disebabkan oleh penyimpangan seksual, operasi perubahan kelamin, termasuk sunat (sirkumsisi) dengan segala komplikasinya kecuali sunat (sirkumsisi) yang Diperlukan Secara Medis;

- Perawatan/Pembedahan bagi Kelainan Bawaan dan kelainan fisik apa pun yang timbul karena atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan dan kelainan fisik tersebut, Pihak Yang Diasuransikan menjadi donor organ dan/atau jaringan tubuh dan segala komplikasi yang ditimbulkannya, Perawatan terhadap perubahan alami atau fisiologis sebagai hasil dari proses pertumbuhan/penuaan, (termasuk tetapi tidak terbatas pada menopause, pubertas atau terapi

penggantian hormon), uji mata, kelainan refraksi mata, penyediaan alat/perangkat bantu termasuk diantaranya kacamata, kursi roda, peralatan prostetik eksternal termasuk tetapi tidak terbatas pada artificial limbs, fixator eksternal, alat bantu penden-garan, aparatus koklea, lensa, Perawatan/Pembedahan dengan tujuan kecantikan, bedah plastik/kosmetik dan Perawatan/Pembedahan Gigi kecuali bedah rekonstruksi yang Diperlukan Secara Medis karena Cedera;

- Bunuh diri, usaha bunuh diri atau melukai diri sendiri yang dilakukan dalam keadaan bagaimanapun, termasuk dalam keadaan waras atau tidak waras;

- Perawatan Geriatrics, Perawatan di sanato-rium dan sejenisnya, Perawatan yang berhubungan dengan gangguan mental atau kejiwaan, Perawatan yang disebabkan Pihak Yang Diasuransikan di bawah pengaruh atau menggunakan narkotika, alkohol, nikotin, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter; - Semua jenis virus HIV (Human

Immunodefi-ciency Virus) dan/atau yang berhubungan dengan penyakit tersebut secara langsung atau tidak langsung, termasuk AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) dan/atau suatu mutasinya, turunannya atau variasi dari virus tersebut dalam bentuk apapun.

- Keterlibatan Pihak Yang Diasuransikan dalam aktifitas atau olah raga yang memba-hayakan, termasuk namun tidak terbatas pada bela diri, terjun payung, menyelam, mendaki gunung, panjat tebing (baik buatan maupun sebenarnya), arung jeram, base atau bungee jumping, pot holing, olah raga musim dingin dan/atau yang melibatkan es atau salju, adu kecepatan kendaraan (baik bermotor atau tidak), bersepeda, berkuda, berperahu (baik dengan layar maupun tidak), pesawat udara, terbang layang dan/atau olahraga dirgantara lainnya, melakukan penerbangan atau aktifitas di udara kecuali sebagai penumpang pesawat udara yang mempunyai lisensi yang lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial;

- Perawatan yang timbul sebagai akibat (baik langsung atau tidak langsung) dari kontami-nasi nuklir atau zat kimia perang, biologis perang, perang (dengan atau tanpa pernyataan perang), invasi, serangan musuh asing, tindakan kekerasan (baik perang diumumkan atau tidak), terorisme, perang sipil, pemberontakan, huru-hara, pemogokan dan keributan massa atau tindakan militer atau perebutan kekuasaan atau tugas aktif dalam angkatan bersenjata; - Semua yang dikategorikan sebagai vitamin, supplemen dan produk herbal berdasarkan salah satu dari Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM) atau Master Index of Medical Specialties (MIMS);

- Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Dan Yang Biasa Dibebankan pada Perawatan atau Perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis;

- Tindakan melanggar hukum atau tindakan kejahatan atau percobaan melakukan tindakan kejahatan yang secara langsung atau tidak langsung dilakukan oleh Peserta, Pihak Yang Diasuransikan, Penerima Manfaat dan/atau pihak lain yang berkepentingan atas Polis;

- Sleep apnoea atau kelainan mendengkur, hiperhidrosis, stem cell therapy;

- Hal-hal yang tidak langsung terkait dengan perawatan medis disabilitas termasuk tetapi tidak terbatas pada sewa televisi, telepon, layanan internet, biaya listrik, biaya pendaf-taran, dan admission kit/pack; atau

- Private nursing care, non-Hospital nursing care, rest cures, sanitaria care.

• Manfaat Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah (Manfaat Tambahan Melahirkan) juga tidak akan dibayarkan apabila Perawatan disebabkan oleh hal-hal di bawah ini:

- Terjadi dalam Masa Tunggu 12 bulan sejak Tanggal Berlakunya Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah (Manfaat Tambahan Melahirkan) atau Tanggal Pemulihan Polis terakhir, mana yang paling akhir;

- Perawatan setelah persalinan untuk menan-gani efek fisik pada tubuh atau gangguan mental dan/atau gangguan lainnya, sebagai akibat dari kehamilan dan melahirkan; - Perawatan berkaitan langsung dengan

surrogacy (penitipan janin), baik Pihak Yang Diasuransikan bertindak sebagai ibu pengganti atau orang tua yang dituju; atau - Aborsi, kecuali dengan indikasi medis.

• Manfaat Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah(Manfaat Tambahan Perawatan Gigi) juga tidak akan dibayarkan apabila Perawatan disebabkan oleh hal-hal di bawah ini:

- Disebabkan oleh prosedur perawatan gigi yang dilakukan selain oleh dokter gigi yang berlisensi;

- Diberikan secara gratis, atau biaya Perawatan telah dijamin seluruhnya oleh asuransi lainnya yang sama atau sejenis yang dimiliki Pihak Yang Diasuransikan, pembayaran manfaat pegawai apapun dan/atau asuransi yang disponsori pemerin-tah yang dimiliki Pihak Yang Diasuransikan; atau

- Diberikan untuk pengobatan yang tidak dicantumkan dalam Tabel Manfaat Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah(Manfaat Tambahan Perawatan Gigi), termasuk, namun tidak terbatas pada pemeriksaan gigi, tindakan laboratorium gigi dan bahan-bahannya, x-ray, operasi, gigi palsu, prosthesis, jembatan (bridge), mahkota, inlays, onlays, implan, nightguard, perawatan mukosa dan periodontium, perawatan ortodontik dan bahan habis pakai yang digunakan untuk tujuan kebersi-han.

• Jika Pihak Yang Diasuransikan berada di luar Indonesia untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan berturut-turut.

8. Berakhirnya Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah

• Pada saat polis atas produk dasar berakhir atau menjadi batal;

• Tanggal berakhirnya Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah; atau • Tanggal pembatalan Asuransi Tambahan

Sun Medical Platinum Syariah.

9. Berakhirnya Manfaat Tambahan Rawat Jalan, Perawatan Gigi dan Melahirkan

- Pada saat berakhirnya Asuransi Tambahan Sun Medical Platinum Syariah;

- Tanggal berakhirnya Asuransi Tambahan Rawat Jalan, Perawatan Gigi dan Melahir-kan;

- Tanggal pembatalan Asuransi Tambahan Rawat Jalan, Perawatan Gigi dan Melahir-kan; atau

- Khusus untuk Manfaat Tambahan Melahir-kan, tanggal dimana Manfaat melahirkan untuk kehamilan kedua dibayarkan atau sampai dengan Pihak Yang Diasuransikan berusia 50 tahun mana yang lebih dahulu terjadi.

(5)

- Usia Masuk/Pria (Risiko Standar): 35 tahun

- Rencana Masa Pembayaran Kontribusi:

10 tahun (Cuti Kontribusi mulai Tahun ke 11)

- Kontribusi Asuransi Berkala: Rp 36.000.000,00 / Tahun - Kontribusi Investasi Berkala: Rp 4.000.000,00 / Tahun

- Santunan Asuransi: Rp 1.000.000.000,00

Simulasi Produk

Keterangan Grafik:

* - Manfaat Meninggal Dunia sejumlah Rp1 miliar apabila Pihak Yang Diasuransikan meninggal karena sebab alami ditambah Nilai Dana Investasi. - Tambahan Manfaat Kematian akibat Kecelakaan/ Cedera akibat kecelakaan sebesar Rp1 miliar.

- Dana Investasi diasumsikan pada sub Dana Investasi Salam Equity dengan asumsi tingkat pengembalian sebesar 17% per tahun. ** - Manfaat rawat inap dan layanan rumah sakit lainnya maksimal Rp 5 miliar per tahun jika tertanggung dirawat inap di rumah sakit di Asia. - Manfaat santunan rawat inap berlaku hingga Pihak Yang Diasuransikan mencapai usia 88 tahun

- Masa pembayaran premi rider sampai Pihak Yang Diasuransikan mencapai usia 88 tahun Masa Pembayaran Premi

10 tahun Usia 45 tahun

Rp499,95 juta

Rp1,89 miliar

Rp8,21miliar

Rp2,05triliun

Usia 55 tahun Pria Usia

35 tahun Usia 100 tahun

Manfaat Asuransi

Usia 65 tahun

- Rider Yang Dipilih:

Sun Medical Platinum (SMP) Plan Asia

SA 1 Miliar

Rider SMP Plan Asia Estimasi Nilai Dana Investasi Peserta

Estimasi Nilai Dana Investasi Peserta

Usia 88 tahun

Estimasi Nilai Dana Investasi Peserta

ASURANSI TAMBAHAN SUN MEDICAL PLATINUM SYARIAH

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN/ATAU LAYANAN