Assessment of Patients (AOP)

1/36

Assessment of Patients (AOP)

STANDAR TUJUAN ELEMEN TERUKUR LIHAT

JUGA

KOMPONEN YANG HARUS DIMILIKI

S.A. Timeline

AOP 1 Semua kebutuhan pasien

yang menjalani perawatan di rumah sakit perlu diidentifikasi melalui proses penilaian yang ditetapkan oleh suatu kebijakan.

Pasien yang menjalani pengobatan di rawat jalan maupun rawat inap perlu dinilai secara lengkap mengenai alasan pasien berobat.

Informasi yang diberikan serta prosedur yang dijalankan adalah adalah tergantung kebutuhan pasien dan tempat pelayanan (rawat inap/rawat jalan).

Rumah sakit memiliki kebijakan dan standar prosedur operasional yang menentukan informasi yang diperlukan untuk penilaian pasien serta didokumentasikan.

1. Kebijakan dan Standar

Prosedur Operasional Prosedur Rumah Sakit yang menjelaskan informasi yang perlu diperoleh untuk penilaian pasien rawat inap.

2. Kebijakan dan Standar Prosedur Operasional Rumah Sakit yang menjelaskan informasi yang perlu diperoleh untuk penilaian pasien rawat jalan.

3. Kebijakan Rumah Sakit yang menentukan informasi yang perlu didokumentasikan untuk penilaian pasien.

ACC 1 Kebijakan Rumah Sakit mengenai proses penilaian pasien rawat inap dan rawat jalan. Kebijakan RS mengenai dokumentasi atas informasi yang diperoleh untuk proses penilaian pasien (rekam medis) Kebijakan RS mengenai administrasi pasien rawat inap dan rawat jalan.

2/36

AOP

1.1

Rumah Sakit

menetapkan isi minimal penilaian pasien

berdasarkan UU/Peraturan yang berlaku dan standar profesional

Untuk penilaian kebutuhan pasien secara konsisten maka rumah sakit harus menentukan isi minimum penilaian pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lainnya.

Penilaian yang dilaksanakan adalah sesuai dengan ruang lingkup praktik, UU/Peraturan, sertifikasi.

Hanya individu yang memenuhi kualifikasi yang melakukan penilaian. Setiap format penilaian yang

digunakan mencerminkan kebijakan yang dibuat.

Rumah sakit menetapkan kegiatan penilaian untuk rawat inap/rawat jalan.

Rumah sakit menetapkan elemen-elemen umum suatu penilaian dan perbedaan penilaian medis umum dan spesialistik.

Semua isi penilaian harus tersedia saat pengobatan dimulai.

1. Isi minimum penilaian untuk setiap bidang yang melakukan penilaian dan yang perlu ada dalam anamnesa dan pemeriksaan fisik.

2. Hanya individu yg memiliki ijazah yang diakui oleh hukum yang berlaku atau sertifikat yang dapat melakukan penilaian pasien.

3. Isi minimum penilaian yang harus dilakukan untuk pasien rawat inap diatur dalam kebijakan.

4. Isi minimum penilaian yang harus dilakukan untuk pasien rawat jalan diatur dalam kebijakan.

ASC3 ME3 ASC4 ME1

AOP1.2- ME 1

Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit.

Standar Pelayanan Medik Departemen.

Previledge Dokter. Kompetensi tenaga medik yang melakukan penilaian pasien. Kompetensi tenaga medik yang melakukan tindakan anestesi.

3/36

AOP

1.2

Pada penilaian awal pasien terdapat evaluasi fisik, psikologis, sosial- ekonomi, riwayat kesehatan serta pemeriksaan fisik.

Penilaian awal pasien sangat penting, karena memuat informasi untuk:

Mengerti kebutuhan pasien. Menentukan jenis perawatan yang terbaik.

Menentukan diagnosis awal. Mengetahui respons pasien terhadap perawatan sebelumnya Penilaian awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik., psikologis, sosial-ekonomi (informasi mengenai sosial, ekonomi, budaya dan keluarga dapat mempengaruhi respons terhadap penyakit dan pengobatan.

Faktor yang paling penting adalah penilaian tersebut lengkap dan tersedia. (MCI7,ME2) untuk individu yang merawat pasien (AOP1.7ME1, mengenai penilaian nyeri)

1. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap memiliki penilaian awal yang mencakup riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit. 2. Setiap pasien dinilai status

psikologis awal.

3. Setiap pasien dinilai status sosial dan ekonomi awal. 4. Penilaian awal menghasilkan

diagnosis awal.

AOP1.1 ME 3

Kebijakan mengenai isi penilaian awal pasien di rawat jalan dan rawat inap.

Formulir Penilaian Awal Pasien yang lengkap. (anamnesa, status psikologis, status sosial-ekonomi, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, diagnosa awal)

4/36

AOP

1.3

Kebutuhan medis dan keperawatan pasien teridentifikasi dalam penilaian awal dan dicatat dalam rekam medis.

Penilaian awal pasien terutama bertujuan untuk mengerti

kebutuhan medis dan keperawatan pasien sehingga perawatan dan pengobatan dapat dimulai.

Untuk mencapai hal ini maka rumah sakit menentukan isi minimum penilaian medis dan keperawatan awal serta penilaian lainnya (AOP 1.1), kurun waktu penilaian harus diselesaikan

(AOP 1.4) dan dokumentasi yang dibutuhkan untuk penilaian (AOP 1.5).

Meskipun penilaian medis dan keperawatan paling penting untuk memulai perawatan, penilaian tambahan lain mungkin diperlukan, seperti penilaian khusus (AOP 1.8), dan penilaian nyeri (AOP 1.7). Penilaian ini harus terintegrasi (AOP 4) dan teridentifikasi

kebutuhan perawatan yang paling mendesak (AOP .1)

1. Identifikasi dan dokumentasi

kebutuhan medis pasien dalam penilaian awal yang

mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan penilaian lainnya berdasarkan kebutuhan pasien.

2. Identifikasi dan dokumentasi

kebutuhan keperawatan

pasien berdasarkan kebutuhan pasien.

3. Kebutuhan medis pasien

tercatat dalam rekam medis. 4. Kebutuhan keperawatan

pasien tercatat dalam rekam medis.

5. SPO/Kebijakan disusun agar semua hal dijalankan secara konsisten.

Kebijakan mengenai isi penilaian awalmedis dn keperawatan.

Kebijakan RS mengenai dokumentasi atas informasi untuk proses penilaian medis dan keperawatan (rekam medis) Formulir penilaian/pengkajian awal dokter. Formulir penilaian/pengkajian awal perawat. AOP 1.3.1

Penilaian awal medis dan keperawatan terhadap pasien gawat darurat adalah berdasarkan kebutuhan dan kondisi pasien.

Dalam keadaan gawat darurat, jika pencatatan riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik tidak

memungkinkan untuk dilakukan, maka untuk pasien yang

memerlukan tindakan operasi dibuat

1. Penilaian medis pasien gawat darurat adalah berdasarkan kebutuhan dan kondisi pasien. 2. Penilaian keperawatan pasien

gawat darurat adalah berdasarkan kebutuhan dan

Kebijakan penilaian awal medis dan keperawatan pasien di unit gawat darurat.

5/36

catatan singkat dan diagnosis

pre-operasi.

kondisi pasien.

3. Jika perlu operasi, setidaknya terdapat catatan singkat dan diagnosa pre-operasi yang tercatat sebelum operasi.

dokter di unit gawat darurat.

Formulir penilaian awal perawat di unit gawat darurat.

6/36

AOP

1.4

Penilaian pasien diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.

Untuk memulai pengobatan yang tepat dan cepat maka penilaian awal harus cepat diselesaikan.

RS menentukan kerangka waktu untuk melengkapi penilaian medis dan keperawatan dan dapat berbeda untuk area/layanan yang berbeda, bergantung pada jenis pasien yang dirawat, kompleksitas, lama, dan kondisi perawatan.

Apabila penilaian dilakukan sebagian/seluruhnya di luar RS maka hasil ditinjau ulang pada saat penerimaan rawat inap, sesuai dengan jeda waktu antara penilaian diluar dan saat penerimaan pasien (AOP 1.4.1) , bagaimana kondisi, kompleksitas, serta perawatan & pengobatan yang direncanakan. (pastikan kejelasan diagnosa, prosedur & pengobatan yang

direncanakan; pemeriksaan radiologi pre-operasi yang diperlukan; adanya perubahan kondisi pasien seperti kontrol gula darah serta

pemeriksaan laboratorium yang penting & perlu diulang.

1. Menetapkan kerangka waktu

yang tepat untuk melakukan

penilaian untuk semua jenis perawatan dan layanan. 2. Penilaian ini diselesaikan dalam

kerangka waktu yang ditetapkan oleh RS.

3. Semua penilaian yang dilakukan di luar RS ,ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat

penerimaan pasien rawat inap.

AOP 1.4.1 MCI.6,

ME1

Kebijakan mengenai : Kerangka waktu pasien diperiksa oleh dokter jaga di unit gawat darurat.

Kerangka waktu pasien diperiksa oleh dokter konsultan di unit gawat darurat.

Kerangka waktu pasien diobservasi di unit gawat darurat.

Kerangka waktu pasien diperiksa/dinilai oleh dokter di ruang rawat inap.

Kerangka waktu pasien dinilai ulang oleh dokter di ruang perawatan setelah pasien dipindahkan dari unit perawatan intensive ke unit perawatan biasa. Kerangka waktu pasien mendapatkan hasil lab. Kerangka waktu pasien mendapatkan hasil radiologi.

Penerimaan rujukan pasien dari luar RS. AOP

1.4.1

Penilaian awal medis dan keperawatan dilengkapi dalam waktu 24 jam setelah pasien

Penilaian awal medis dan keperawatan dilengkapi dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rumah sakit atau lebih awal jika

1. Penilaian awal medis

diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih awal,

AOP 4 Kerangka waktu

penilaian awal medis dan keperawatan

7/36

masuk rawat inap atau

lebih awal, tergantung pada kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.

pasien memerlukan penilaian diselesaikan lebih awal. Untuk itu maka pasien gawat darurat dinilai sesegera mungkin.

Kebijakan dapat menentukan kelompok mana yang dinilai dalam kerangka waktu kurang dari 24 jam. Jika penilaian awal medis yang dilakukan di luar rumah sakit (rawat jalan/rawat inap) sudah lebih dari 30 hari dari saat pasien hendak

dirawat,maka penilaian awal (riwayat medis dan pemeriksaan fisik)harus diulang.

Perubahan signifikan yang didapatkan sejak 30 hari sebelum penerimaan sebagai pasien rawat inap harus dicatat. Pemeriksaan ulang ini dapat dilaksanakan oleh siapa saja yang memiliki kualifikasi (AOP 4, pernyataan tujuan)

tergantung kondisi pasien atau kebijakan RS

2. Penilaian awal keperawatan dilakukan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk rawat inap atau lebih awal, tergantung kondisi pasien atau kebijakan RS

3. Hasil penilaian awal medis yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau

sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit adalah tidak lebih dari 30 hari. Jika lebih maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.

4. Untuk penilaian yang kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan sejak pasien mulai dirawat harus tercatat dalam rekam medis.

dalam waktu 24 setelah pasien masuk rawat inap - Riwayat kesehatan

dan pemeriksaan fisik harus diulang jika penilaian awal sebelum pasien dirawat telah lebih dari 30 hari dan perubahan signifikan selama 30 hari perawatan sebelumnya harus tercatat dalam rekam medik.

8/36

AOP

1.5

Temuan penilaian

didokumentasikan dalam rekam medis dan

tersedia bagi mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.

Temuan penilaian selama perawatan digunakan untuk mengevaluasi perkembangan & memahami kebutuhan penilaian ulang. Oleh karena itu penting

didokumentasikan dengan baik, dan dengan cepat dan mudah dapat dimintakan ke bagian rekam medik jika diperlukan. Penilaian medis dan keperawatan pasien

didokumentasikan dalam rekam medis dalam kurun waktu 24

pertama setelah pasien masuk rawat inap

1. Temuan penilaian didokumentasikan dalam rekam medis.

2. Semua yang merawat pasien dapat menemukan dan mengambil penilaian pasien yang diperlukan dari rekam medis atau standar lokasi lain yang mudah diakses.

3. Penilaian medis

terdokumentasi dalam rekam medis tidak lebih dari 24 jam sejak pasien dirawat.

4. Penilaian keperawatan terdokumentasi dalam rekam medis tidak lebih dari 24 jam sejak pasien dirawat.

MCI 1.9 ME 1 MCI 7,

ME 2

Kebijakan mengenai isi rekam medik.

Kebijakan mengenai isi dan kelengkapan rekam medik.

Kelengkapan pencatatan penilaian medis dan keperawatan.

AOP 1.5.1

Penilaian awal medis didokumentasikan sebelum tindakan anestesi dan operasi.

Hasil penilaian medis dan semua uji diagnostik yang ada dicatat dalam rekam medis sebelum tindakan anestesi atau operasi.

1. Dilakukan penilaian medis awal sebelum operasi. 2. Penilaian medis terdokumentasi sebelum pasien dioperasi. ASC 7 ME 1&2 Kebijakan mengenai informed consent. Kebijakan mengenai time out.

Kebijakan mengenai persiapan operasi. Formulir penilaian awal anestesi.

Dokumentasi

9/36

AOP

1.6

Pasien diskrining status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk penilaian dan pengobatan lebih lanjut jika diperlukan.

Dari informasi yang didapat pada saat melakukan penilaian awal medis dan keperawatan dapat diperoleh gambaran mengenai status gizi atau status fungsional pasien, termasuk risiko jatuh.

Sehingga dapat ditentukan apakah pasien memerlukan intervensi gizi dan layanan rehabilitasi

medis/layanan lain.

Cara paling efektif adalah melalui kriteria skrining. Misalnya pada penilaian awal keperawatan

ditetapkan kriteria risiko gizi, penata diet (dietitian) yang akan

menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan ahli gizi (nutritionist) yang mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan kebutuhan lain pasien (COP 5)

1. Kualifikasi petugas untuk menentukan kriteria pasien yang membutuhkan penilaian gizi lebih lanjut.

2. Pada penilaian awal, pasien diperiksa untuk risiko gizi. 3. Pasien yang berisiko memiliki

masalah gizi menurut kriteria tersebut akan dinilai status gizinya.

4. Kualifikasi individu untuk melakukan penilaian fungsional lebih jauh.

5. Skrining kebutuhan fungsional pasien adalah bagian dari penilaian awal.

6. Yang membutuhkan penilaian fungsional menurut kriteria tersebut dirujuk untuk penilaian. IPSG.6 ME1 (risiko jatuh) IPSG.6 ME 2 Penilaian awal keperawatan yang memuat skrining risiko gizi, penilaian fungsional pasien termasuk skrining risiko jatuh.

Kompetensi perawat. Kebijakan mengenai pelayanan gizi di rawat inap.

Kebijakan mengenai monitoring dan evaluasi gizi di rawat inap

Kompetensi dietitian dan ahli gizi.

Kebijakan mengenai pelayanan rehabilitasi medik di rawat inap.

10/36

AOP

1.7

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat skrining dan pengkajian nyeri.

Pada penilaian awal dan penilaian ulang, setiap pasien dengan rasa nyeri dilakukan skrining dan pengkajian nyeri.

Penilaian yang dilakukan sesuai dengan usia pasien serta mengukur intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,frekuensi, lokasi, lama nyeri.

Penilaian ini dicatat kemudian dilakukan penilaian ulang, dibuat tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

1. Pasien diperiksa untuk rasa nyeri.

2. Jika nyeri teridentifikasi pada pemeriksaan maka pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan penilaian

komprehensif sesuai dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri, seperti sifat,frekuensi, lokasi dan lama nyeri.

3. Penilaian ini dicatat, ada penilaian ulang, dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

COP6 ME1 Kebijakan mengenai penatalaksanaan nyeri. Kriteria penilaian nyeri. Kerangka waktu penilaian ulang dan tindak lanjut pada pasien yang mengalami nyeri.

11/36

AOP

1.8

Rumah sakit melakukan penilaian awal secara individual terhadap populasi khusus.

Secara khusus, jika RS melayani satu atau lebih pasien dengan kebutuhan khusus seperti di bawah ini, rumah sakit melakukan penilaian yang ditujukan khusus untuk individual berikut:

Anak-anak Remaja

Orang tua yang lemah Pasien dengan sakit terminal/std.akhir. Pasien dengan nyeri hebat/kronis. Wanita bersalin

Wanita yang mengalami terminasi kehamilan Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan. Pasien yg dicurigai memiliki ketergantungan obat &/ alkohol

Korban penganiayaan dan penelantaran.

Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit.

Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi.

Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh.

1. Rumah sakit menetapkan kriteria yang

mengidentifikasikan kapan diperlukan penilaian yang lebih khusus dan mendalam secara tertulis.

2. Proses penilaian untuk pasien dengan kebutuhan khusus dimodifikasi secara tepat untuk mencerminkan/ sesuai dengan kebutuhan mereka.

Kebijakan yang

menetapkan pasien yang memerlukan penilaian khusus secara tertulis. Penilaian awal untuk pasien dengan kebutuhan khusus (populasi khusus).

AOP 1.9

Penilaian dan penilaian ulang terhadap pasien

Penilaian dan penilaian ulang harus mengevaluasi, seperti :

1. Pasien yang akan meninggal dan keluarga dinilai dan dinilai

Penilaian terhadap pasien yang akan

12/36

yang akan meninggal dan

keluarganya berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing.

a. Gejala seperti mual dan kesulitan bernapas.

b. Faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik. c. Pengelolalaan gejala saat ini dan

respons pasien.

d. Pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan.

e. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti putus asa,rasa bersalah, tersiksa atau pengampunan.

f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, reaksi pasien/keluarga terhadap penyakit.

g. Kebutuhan untuk dukungan atau peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pengasuh lainnya. h. Kebutuhan alternatif.

i. Faktor resiko pihak yang ditinggalkan, spt mekanisme keluarga dalam mengatasi kesedihan.

ulang untuk elemen a s/d i . 2. Temuan penilaian menjadi

panduan perawatan dan layanan yang disediakan. 3. Temuan penilaian didokumentasikan dalam rekam medis. AOP2 ME2 meninggal. Dokumentasi terhadap penilaian pasien yang akan meninggal dalam rekam medis.

AOP 1.10

Penilaian awal termasuk penentuan dibutuhkan atau tidaknya penilaian khusus tambahan.

Penilaian awal dapat

mengidentifikasi kebutuhan akan penilaian lain seperti gigi , THT, mata ,dsb.

RS merujuk pasien untuk penilaian-penilaian semacam ini jika tersedia dalam RS/masyarakat.

1. Jika diperlukan penilaian khusus tambahan maka pasien dapat dirujuk internal atau external rumah sakit. 2. Penilaian khusus yang

dilakukan terdokumentasi dalam rekam medis.

ACC 3, ME 1

Formulir penilaian mata. Formulir penilaian gigi. Formulir penilaian THT.

13/36

1.11 penentuan dibutuhkan

atau tidaknya perencanaan pemulangan.

persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien.

RS menyusun mekanisme seperti kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan

perencanaan pulang karena usia, hambatan mobilitas, kebutuhan medis dan perawatan yang terus-menerus atau memerlukan bantuan untuk kegiatan sehari-hari. Karena pengaturan/persiapan untuk pemulangan memerlukan waktu maka proses penilaian dan perencanaan dimulai secepat

mungkin setelah pasien masuk rawat inap.

mengidentifikasi rencana pulang pasien.

2. Rencana pemulangan pasien dibuat sejak awal pasien masuk rawat inap.

ACC3 ME4

yang memuat rencana pulang pasien.

Penilaian keperawatan mengenai persiapan pemulangan pasien.

14/36

AOP 2 Semua pasien dinilai

ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatannya utk memastikan respon pengobatan serta merencanakan pengobatan selanjutnya atau dipulangkan.

Penilaian ulang penting untuk mengetahui apakah pengobatan sesuai dan efektif. Penilaian ulang berdasarkan kebutuhan dan perencanaan perawatan sebagaimana ditetapkan oleh kebijakan dan prosedur RS.

Penilaian ulang dicantumkan dalam rekam medis sebagai informasi untuk digunakanoleh semua yang merawat pasien tersebut. (MCI 19.1, ME5)

Dokter menilai pasien dalam kondisi akut setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan dan ketika kondisi pasien berubah signifikan. Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dituliskan pd rekam medis :

Pd interval waktu yg teratur (misalnya pencatatan tanda vital oleh perawat)

Setiap hari oleh dokter seperti yang diatur oleh kebijakan RS. Bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien.

Diagnosa pasien berubah dan perawatan yang diperlukan berubah.

Untuk mengetahui keberhasilan pengobatan atau prosedur dan pasien dapat dipulangkan.

1. Penilaian ulang untuk menentukan respons pengobatan.

2. Penilaian ulang untuk menentukan kelanjutan pengobatan maupun perencanaan pemulangan pasien.

3. Interval penilaian ulang disesuaikan dengan

perubahan signifikan kondisi pasien, rencana perawatan dan kebutuhan individual

berdasarkan kebijakan dan prosedur RS.

4. Dokter menilai ulang pasien setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan selama fase akut perawatan dan pengobatan.

5. Untuk pasien non-akut, rumah sakit membuat kebijakan dalam kondisi apa pasien diperbolehkan dinilai oleh dokter kurang dari sekali sehari dan menetapkan minimal interval penilaian untuk pasien tersebut. 6. Penilaian ulang didokumentasikan dalam rekam medis. ASC 5.3 ME 1&2 ASC 7.3 ME1&2 COP 5 ME 3 MMU 7 ME 1 ACC 3 ME 2&3 COP 7.1 ME 2 ASC 5.3 ME 1&2 AOP 1.9 ME 2 ASC 3 ME 1 ASC 5.3 ME 1

AOP 3 Kualifikasi individu dalam melaksanakan penilaian dan penilaian

Penilaian dilakukan oleh mereka yang memiliki kualifikasi dan tanggung jawab secara tertulis,

1. Individu yg memenuhi persyaratan utk melakukan penilaian dan penilaian ulang

Ijazah tenaga medis. Sertifikat tenaga medis. Kompetensi tenaga

15/36

ulang. dalam ruang lingkup praktik, lisensi,

undang-undang dan peraturan yang berlaku serta tersertifikasi.

pasien ditentukan oleh RS. 2. Hanya individu yang

mempunyai lisensi, diijinkan oleh UU & peraturan yang berlaku / sertifikasi yang melakukan penilaian. 3. Penilaian darurat dilakukan

oleh individu yang memiliki kompetensi.

4. Penilaian keperawatan dilakukan oleh individu yang memiliki kompetensi.

5. Mereka yang memenuhi syarat untuk melaksanakan penilaian dan penilaian ulang

mempunyai tanggung jawab yang ditetapkan secara tertulis,

SQE 1.1 ME1&2. SQE.10

ME1

medis.

Uraian tugas tenaga medis.

16/36

AOP 4

AOP 4.1

Dokter,perawat serta semua yang terlibat dalam perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisa dan mengintegrasikan penilaian pasien

Teridentifikasinya kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting.

Pasien dapat menjalani berbagai penilaian di luar dan di dalam RS oleh berbagai departemen.

Sehingga kemungkinan dalam rekam medik terdapat berbagai informasi, hasil uji, dan data (AOP 1.4.1) Adalah bermanfaat jika seluruh staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerjasama menganalisa hasil temuan penilaian dan

menggabungkan informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien.

Integrasi hasil temuan akan

memfasilitasi koordinasi penyediaan perawatan (COP 2)

AOP.4

1. Data dan informasi penilaian pasien dianalisa dan

terintegrasi.

2. Semua yang bertanggung jawab atas perawatan pasien berpartisipasi dalam proses. AOP .4.1

1. Kebutuhan pasien

diprioritaskan sesuai dengan hasil penilaian.

2. Pasien dan/ keluarganya terinformasi mengenai hasil proses penilaian & diagnosa ketika dikonfirmasi.

3. Pasien dan/ keluarganya terinformasi mengenai perawatan dan rencana pengobatan serta berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang prioritas kebutuhan yg harus dipenuhi. COP.1 ME1 PFR2.1 ME1 PFR2.1 ME2&4. ACC1.2 ME5

Penilaian pasien yang terintegrasi.

17/36

AOP 5 LABORATORIUM Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien dan mengacu pada standar lokal, nasional, peraturan dan UU yang berlaku.

Rumah sakit memiliki sistem untuk mendukung pelayanan laboratorium termasuk layanan patologi klinik yang dibutuhkan oleh populasi pasien, dokter dan layanan klinis yang disediakan.

Layanan laboratorium termasuk yang diperlukan untuk keadaan darurat disediakan RS atau RS lain atau keduanya dan tersedia setelah jam kerja.

Untuk pelayanan yang dirujuk keluar harus mudah dicapai.

Penilaian lab rujukan berdasarkan rekomendasi direktur atau orang lain yang bertanggung jawab terhadap pelayanan lab.

Lab tersebut harus memenuhi peraturan dan UU yang berlaku serta laporan yang akurat dan tepat waktu.

Pasien diinformasikan jika lab rujukan tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk .

1. Standar lokal dan nasional (Depkes), peraturan dan undang undang nasional yang berlaku (UU No 23, Th 1992) 2. Pelayanan laboratorium

memadai, teratur,dan nyaman. 3. Pelayanan laboratorium

emergensi tersedia 24 jam. 4. Laboratorium rujukan dipilih

berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki riwayat kinerja yang baik serta terdaftar di Depkes.

5. Pasien diinformasikan jika ada pemeriksaan yang dirujuk dan hubungan laboratorium tersebut dengan dokter yang merujuk.

GLD 6.1 ME1

Standar pelayanan laboratorium

Denah ruangan dan alat. Alur pelayanan.

Jadwal dinas dan buku pelayanan Kriteria pemilihan laboratorium rujukan dan hasil QC lab tersebut. Formulir khusus pemberitahuan ke pasien.

18/36

AOP 5.1 Adanya program K3 laboratorium yang dilaksanakan dan didokumentasikan.

Laboratorium memiliki program keamanan disesuaikan dengan resiko dan bahan berbahaya yang ada di laboratorium.

Program ini membahas praktek keselamatan dan pencegahan (misalnya stasiun cuci mata, alat untuk mengatasi tumpahan dan semacamnya) kepada petugas lab, karyawan lain dan pasien.

Program K3 laboratorium

terkoordinasi dengan program K3 rumah sakit.

Program ini mencakup :

Kebijakan dan prosedur tertulis untuk menunjang kebutuhan terhadap standar dan peraturan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan bahan infeksius dan berbahaya. Tersedianya peralatan K3 yang sesuai dengan praktek

laboratorium dan jenis bahan berbahaya.

Semua petugas lab sudah mengikuti orientasi mengenai prosedur dan praktek K3.

1. Adanya program K3 laboratorium sesuai resiko yang mungkin terjadi di lab dan sekitar lab.

2. Program tersebut

terkoordinasi dengan program K3 rumah sakit.

3. Prosedur penanganan bahan berbahaya dan menular serta pembuangan limbah.

4. Tersedia peralatan K3 di laboratorium.

5. Petugas laboratorium sudah mengikuti orientasi dan mendapat pelatihan. 6. Petugas laboratorium

mendapatkan orientasi bila ada prosedur baru dan bahan berbahaya baru. FMS.4 FMS.5 FMS.4 ME2 FMS.5 ME2 FMS.5 ME5 FMS.11 ME1 GLD 5.4 ME1&2 GLD 6.1 ME 1 SQE.8 ME3&4 Pedoman K3 di laboratorium. Program K3 RS.

Pembuangan dan kontrol limbah cair RS. Penanganan sampah medis tajam. Penanganan limbah laboratorium. Daftar inventaris peralatan. Program orientasi petugas lab disertai bukti orientasi.

19/36

AOP

5.2

Pemeriksaan dan interprestasi hasil dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi dan pengalaman.

Rumah sakit menetapkan mana petugas yang melakukan pemeriksaan dan petugas yang melakukan pengawasan langsung. Supervisor dan teknikal laboratorium tersebut sudah memiliki

keterampilan, pelatihan dan sudah mendapatkan orientasi sesuai dengan bidang tugasnya. Teknisi diberi tugas sesuai dengan

Pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu terdapat jumlah petugas yang cukup agar pemeriksaan dapat dilakukan segera selama jam operasional dan untuk keadaan darurat.

1. Petugas yang melakukan pemeriksaan dan mengawasi pemeriksaan diidentifikasi. 2. Petugas yang memiliki

kualifikasi dan pengalaman yang melakukan pemeriksaan. 3. Petugas yang memiliki

kualifikasi yang melakukan interpretasi hasil.

4. Jumlah petugas yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien.

5. Supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman.

6. Petugas teknis memiliki kualifikasi dan pengalaman.

SQE4ME1

SQE4ME1

Uraian tugas supervisor dan teknikal staf. Uraian tugas administrasi. Uraian tugas dokter spesialis patologi klinik Analisa beban kerja. Kompetensi petugas lab.

20/36

AOP

5.3

Hasil lab selesai sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk pelaporan hasil laboratorium. Penetapan waktu selesainya hasil pemeriksaan lab berdasarkan kebutuhan pasien, jenis pelayanan dan kebutuhan klinis. Termasuk pelayanan gawat darurat dan hari libur.

Bila pemeriksaan dirujuk ke luar maka hasil pemeriksaan dilaporkan sesuai dengan perjanjian atau kebijakan rumah sakit atau kontrak kerja. (AOP 5.3.1)

1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium. 2. Ketetapan waktu pelaporan

pemeriksaan darurat diukur. 3. Hasil laboratorium dilaporkan

sesuai dengan kerangka waktu yang sudah dibuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.

ASC7 ME1

Buku panduan pemeriksaan laboratorium. Kerangka waktu hasil pemeriksaan

laboratorium. Sasaran mutu

AOP 5.3.1

Adanya proses utk melaporkan hasil kritis ‘critical result ‘

pemeriksaan laboratorium.

Pelaporan hasil kritis (hasil di luar nilai normal berisiko tinggi dan mengancam jiwa) menyangkut keselamatan pasien.

Rumah sakit menyusun sistim pelaporan yang jelas sehingga petugas lab, perawat waspada terhadap hasil kritis dan

menentukan bagaimana petugas harus mendokumentasikan komunikasi tersebut.

Proses ini menjadi pedoman bagi dokter untuk meminta dan

menerima hasil lab yang emergensi atau CITO.

Termasuk oleh & kepada siapa hasil kritis dilaporkan, metode untuk memonitor kepatuhan.

1. Metode kolaborasi digunakan untuk membuat proses pelaporan hasil kritis. 2. Proses menetapkan batasan

nilai yang menunjukkan hasil kritis untuk tiap pemeriksaan laboratorium.

3. Proses menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan dan

didokumentasikan di rekam medis pasien.

4. Proses dimonitor untuk kepatuhan dan dimodifikasi sesuai dgn hasil monitor.

IPSG2 ME2&4 AOP 5.3 AOP 5.4 Semua peralatan laboratorium memiliki jadwal kalibrasi,

Petugas laboratorium harus

memastikan bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik dan aman

1. Ada program manajemen peralatan laboratorium. 2. Termasuk pemilihan alat dan

FMS.8 ME 1

Penetapan program manajemen peralatan yang didalamnya

21/36

pengawasan, pemeliharaan dan dokumentasi kegiatan tersebut. bagi operator.

Program pemeliharaan alat mencakup :

1. Pemilihan, penetapan dan pembelian alat.

2. Identifikasi dan inventarisasi alat.

3. Penilaian penggunaan alat melalui pengawasan, pengujian, kalibrasi dan pemeliharaan berkala.

4. Memonitor dan menindak lanjuti adanya tanda bahaya dari alat, penarikan kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang dilaporkan.

5. Dokumentasi program manajemen.

Frekuensi kalibrasi, pemeliharan dan uji coba disesuaikan dengan

penggunaan alat dan riwayat service yang lalu.

penetapan peralatan. 3. Termasuk inventarisasi

peralatan.

4. Termasuk pengawasan dan pengujian peralatan. 5. Termasuk kalibrasi dan

pemeliharaan alat.

6. Termasuk monitor dan follow up 7. Semua pengujian, pemeliharaan, kalibrasi peralatan didokumentasi dengan baik. FMS 8 ME 2 FMS 8 ME 3 FMS 8 ME 4 FMS 8 ME 5 FMS 8.1 ME1 mencakup : Pemilihan dan penetapan alat. Daftar inventaris peralatan.

Pencatatan suhu ruangan Pengawasan dan uji coba peralatan.

Jadwal kalibrasi alat, Hasil kalibrasi, Hasil evaluasi.

22/36

AOP

5.5

Semua reagen dan kebutuhan lainnya tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Rumah sakit mengidentifikasi reagen dan kebutuhan lainnya untuk

memberikan pelayanan laboratorium kepada pasien. Ada proses untuk pemesanan/ pengamanan reagen tersebut. Semua reagen disimpan dan

diberikan sesuai prosedur yang telah ditetapkan.

Evaluasi berkala terhadap semua reagen untuk memastikan akurasi dan ketepatan hasil.

Reagensia dan larutan harus

dilengkapi dengan petunjuk tertulis , diberikan label yang jelas serta dipastikan akurasi dan ketepatan semua hasil.

1. Identifikasi reagen dan kebutuhan lainnya secara teratur.

2. Reagen dan bahan penting lainnya tersedia dan ada proses untuk mengatasi kondisi bila reagen tidak tersedia

3. Penyimpanan reagen sesuai dengan petunjuk dari produsen atau instruksi kemasan.

4. Adanya program tertulis dan dilaksanakan untuk evaluasi semua reagen agar akurasi dan ketepatan hasil terjamin. 5. Semua reagen dan cairan

diberikan label yang jelas dan benar. FMS 5 ME 1 FMS 5 ME 2 FMS 5 ME 7 Kebijakan mengenai permintaan, penyimpanan, dan evaluasi reagen. Daftar stok reagen. Label yang jelas dan benar.

23/36

AOP 5.6 Prosedur pengumpulan, identifikasi, penanganan, transportasi secara aman, dan pembuangan spesimen

Prosedur dibuat dan dilakukan untuk :

1. Permintaan pemeriksaan lab. 2. Pengumpulan dan identifikasi

spesimen.

3. Transportasi, penyimpanan dan pengawetan spesimen.

4. Peneriman, pencatatan dan pelacakan spesimen. 5. Prosedur ini diawasi untuk

spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan.

1. Prosedur permintaan pemeriksaan laboratorium. 2. Prosedur pengumpulan dan

identifikasi spesimen. 3. Prosedur transportasi,

penyimpanan dan pengawetan spesimen 4. Prosedur penerimaan,

pencatatan dan pelacakan spesimen.

5. Prosedur diterapkan. 6. Pengawasan terhadap

prosedur pengiriman spesimen ke lab rujukan.

IPSG1 ME3

SPO permintaan

pemeriksaan lab rujukan. SPO permintaan

pemeriksaan lab. SPO persiapan bahan pemeriksaan

laboratorium. Transportasi dan

penyimpanan spesimen. SPO registrasi spesimen. Prosedur pengiriman spesimen rujukan.

24/36

AOP

5.7

Ada nilai referensi yang digunakan untuk interpretasi dan melaporkan hasil laboratorium.

Laboratorium menetapkan rentang referensi atau nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang dilakukan.

Rentang ini disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari report atau termasuk dalam nilai yang telah disetujui oleh

penanggung jawab laboratorium. Rentang akan disediakan bila pemeriksaan dirujuk ke lab rujukan. Rentang referensi tersebut sesuai dengan populasi dimana pasien berada dan diperbaharui serta ditinjau kembali jika ada perubahan metode.

1. Laboratorium menentukan rentang referensi untuk setiap pemeriksaan yang dilakukan. 2. Rentang tercantum dalam

rekam medis/pencatatan klinis pada saat hasil dilaporkan. 3. Rentang disediakan jika

pemeriksaan dirujuk ke lab rujukan.

4. Rentang sesuai dengan populasi (demografis dan geografis) pasien

5. Rentang ditinjau kembali dan diperbaharui jika diperlukan.

Rentang referensi untuk setiap pemeriksaan. Arsip hasil pemeriksaan lab rujukan.

25/36

AOP

5.8

Pelayanan laboratorium klinis dan patologis dipimpin oleh seorang yang memenuhi kualifikasi.

Pelayanan lab klinis di bawah pimpinan seorang yang kualifikasinya telah mengikuti pelatihan, pengalaman dan konsisten sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku.

Bertanggung jawab secara profesional terhadap fasilitas dan pelayanan yang ada di lab. Bertanggung jawab

terhadap pemeriksaan yang dilaksanakan di luar lab termasuk pemeriksaan point-of-care.

Pengawasan lab rujukan mencakup memastikan konsistensi atas kebijakan di tingkat rumah sakit misalnya

pelatihan dan penyediaan.

Bila akan memberi konsultasi klinik / pendapat medis maka dia haruslah dokter, lebih baik lagi seorang ahli patologi. Pelayanan lab spesialistik dan subspesialistik di bawah pelaksanaan individu yang berkualifikasi. Tangggung jawab seorang penanggung jawab laboratorium adalah :

- Menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur.

- Pengawasan administrasi. - Menjalankan program QC - Merekomendasikan pelayanan

laboratorium rujukan.

- Memantau dan meninjau semua pelayanan laboratorium.

1. Lab klinik dibawah pimpinan seorang atau lebih orang yang memenuhi kualifikasi.

2. Bertanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur.

3. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi laboratorium.

4. Bertanggung jawab terhadap pemantauan mutu.

5. Bertanggung jawab terhadap pemilihan laboratorium rujukan.

6. Bertanggung jawab

memonitoring dan meninjau ulang semua pelayanan laboratorium di dalam atau di luar (lab rujukan).

GLD 5 ME 1 GLD3.3 ME4 GLD3.3.1. ME2 GLD3.3 ME1 GLD3.3.1. ME1 Uraian Tugas Penanggung Jawab Laboratorium Klinik.

26/36

AOP

5.9

Prosedur pemantauan mutu, dijalankan serta didokumentasikan.

Sistem pemantauan mutu penting bagi pelayanan laboratorium klinis dan patologis yang berkualitas.

Prosedur pemantauan mutu meliputi : 1. Validasi metode pemeriksaan

untuk akurasi, ketepatan dan rentang yang dilaporkan.

2. Pengawasan hasil setiap hari oleh petugas lab yang memenuhi kualifikasi.

3. Tindakan koreksi yang cepat terhadap kelalaian.

4. Uji coba reagen.

5. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

1. Ada program pemantauan mutu.

2. Terdapat validasi metode pemeriksaan.

3. Terdapat surveilans hasil pemeriksaan.

4. Terdapat tindakan koreksi bila terjadi kesalahan.

5. Pengarsipan hasil dan tindakan koreksi 6. Program diimplementasikan. AOP 5.5 Kebijakan mengenai pemantauan mutu laboratorium. Kebijakan mengenai pemusnahan berkas arsip laboratorium. Pelaporan hasil pemantauan mutu internal.

Pencatatan dan tindakan koreksi terhadap

kesalahan/kelalaian yang terjadi.

AOP 5.9.1

Adanya proses uji kelayakan (proficiency testing)

Uji kelayakan menetapkan bagaimana hasil laboratorium seseorang

dibandingkan bila pemeriksaan tersebut dilakukan di lab lain dengan metode yang sama.

Uji coba ini dapat mengidentifikasikan bila terdapat masalah yang tidak terdeteksi oleh mekanisme internal. Oleh karena itu jika ada program uji kelayakan maka laboratorium harus mengikuti program tersebut. Atau sebagai alternatif, jika program tersebut tidak ada maka lab saling menukar sampel dengan lab lain dengan tujuan untuk verifikasi. Hasil kumulatif uji kelayakan ini harus disimpan dan ditindak lanjut. Semua program baik yang spesialistik maupun subspesialistik diikut sertakan dalam program uji kelayakan ini.

1. Laboratorium berpartisipasi dalam uji kelayakan. 2. Ada catatan kumulatif

kepesertaan.

3. Program ini mencakup semua layanan dan pemeriksaan.

Kebijakan mengenai pemantauan mutu laboratorium.

Sertifikat dan pelaporan hasil pemantauan mutu eksternal.

27/36

AOP

5.10

Hasil pemantauan mutu laboratorium rujukan ditinjau ulang secara reguler.

Bila rumah sakit menggunakan laboratorium jasa, laboratorium rujukan maka mereka harus mengirimkan laporan pemantauan mutu (QC) secara teratur dan ditinjau ulang oleh petugas yang memenuhi kualifikasi.

1. Hasil pemantauan mutu (QC) laboratorium rujukan ditinjau ulang secara berkala.

2. Hasil QC tersebut ditinjau ulang oleh individu yang memenuhi kualifikasi. 3. Individu tersebut melakukan

tindak lanjut terhadap hasil QC tersebut.

4. Setiap tahun hasil penilaian tersebut dilaporkan kepada manajemen untuk ditinjau kembali dalam hal kerjasama.

Hasil pemantauan mutu laboratorium rujukan. Hasil peninjauan ulang. Kompetensi petugas yang melakukan peninjauan ulang. Bukti pelaporan hasil pemantauan mutu laboratorium rujukan ke manajemen.

AOP 5.11

Rumah sakit memiliki akses dengan ahli di bidang diagnostik yang spesiaistik bila

diperlukan.

Rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi ahli lain seperti parasitologis, virologis, atau

toksikologis bila diperlukan dan rumah sakit memiliki daftar ahli-ahli tersebut.

1. Daftar nama ahli di bidang diagnostik khusus.

2. Para ahli tersebut dapat dihubungi bila diperlukan.

Daftar nama serta no telpon dan alamat parasitologist, virologist, atau toksikologist. Previledge dokter.

28/36

AOP 6 AOP 6.1 RADIOLOGY Pelayanan radiologi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua

pelayanan mengacu pada hukum dan peraturan yang berlaku.

Pelayanan Radiologi disediakan oleh rumah sakit atau tersedia melalui perjanjian dengan pihak luar.

Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan layanan radiologi yang dibutuhkan pasien, memenuhi standar hukum dan peraturan yang berlaku. Layanan radilogi termasuk yang diperlukan untuk keadaan darurat disediakan rumah sakit atau rumah sakit lain atau keduanya dan tersedia setelah kerja.

Untuk pelayanan yang dirujuk keluar harus mudah dicapai.

Penilaian radiologi rujukan berdasarkan rekomendasi direktur atau orang lain yang bertanggung jawab terhadap pelayanan lab.

Radiloagi tersebut harus memenuhi peraturan dan UU yang berlaku serta laporan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diinformasikan jika radiologi rujukan dimiliki oleh dokter yang merujuk .

1. Layanan radiologi memenuhi standar hukum dan peraturan yang berlaku.

2. Layanan radiologi yang memadai, teratur dan mudah tersedia.

3. Layanan radiologi tersedia untuk keadaan darurat dan tersedia setelah jam kerja.

1. Radiologi rujukan dipilih berdasarkan rekomendasi direktur serta riwayat kinerja yang baik dan terdaftar di Depkes.

2. Pasien diinformasikan

mengenai hubungan radiologi rujukan tersebut dengan dokter yang merujuk.

GLD 6.1 ME1

Standar Pelayanan Radiologi Rumah Sakit dan Depkes.

Denah ruangan dan alat. Alur pelayanan.

Jadwal dinas. Surat ijin pemakaian alat.

Surat ijin dari BPTN. Penatalaksanaan pelayanan setelah jam kerja.

Kriteria pemilihan radiologi rujukan. Perjanjian kerjasama dengan radiologi rujukan (jika ada)

Hasil pemantauan mutu radiologi rujukan.

29/36

AOP

6.2

Program proteksi radiasi tersedia, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Rumah sakit memiliki program proteksi/keamanan radiasi yang meliputi seluruh komponen pelayanan radiologi termasuk laboratorium onkologi radiasi dan kateterisasi jantung.

Program tersebut membahas keamanan dan tindakan pencegahan bagi petugas radiologi, petugas lain dan pasien.

Program K3 radiologi mencakup : a. Kebijakan dan prosedur sesuai

standar dan UU yang berlaku. b. Kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya dan menular.

c. Tersedianya alat pelindung / proteksi radiasi.

d. Pelatihan terhadap petugas radiologi mengenai proteksi radiasi dan aplikasinya.

e. Petugas radiologi mendapatkan pelatihan jika terdapat prosedur baru dan bahan berbahaya baru.

1. Adanya program proteksi radiologi sesuai risiko yang mungkin terjadi di radiologi dan sekitar radiologi.

2. Program tersebut terkoordinasi dengan program K3 rumah sakit.

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengacu kepada

standar,ketentuan dan UU yang berlaku.

4. Prosedur penanganan dan pembuangan bahan menular dan berbahaya.

5. Alat proteksi radiasi (seperti baju pelindung radiasi berlapis timah/lead apron, alat

pengukur dosis paparan radiasi atau badges, dan

semacamnya).

6. Petugas radiologi sudah mengikuti orientasi dan mendapat pelatihan. 7. Petugas radiologi

mendapatkan orientasi bila ada prosedur baru dan bahan berbahaya baru. FMS 4 FMS 5 FMS 4 ME2 FMS 5 ME2,4 FMS 5 ME5 FMS 11 ME1 GLD 5.4 ME 1,2 SQE 8 ME3&4 Standar Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja Radiologi. Adanya organisasi proteksi radiasi dan petugas memiliki surat izin sebagai petugas radiasi. Daftar peralatan proteksi radiasi, pemantauan dosis perorangan, pemantauan daerah kerja yang berfungsi baik sesuai dengan jenis sumber radiasi yang digunakan.

Pendidikan dan pelatihan petugas terhadap radiasi.

Kalibrasi alat ukur radiasi berkala, minimal 1 tahun sekali.

Pengelolaan limbah radioaktif.

Penanganan kecelakaan radiasi.

30/36

AOP

6.3

Pemeriksaan dan interprestasi hasil dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi dan pengalaman.

Rumah sakit menetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan radiologi, petugas yang melakukan pemeriksaan point of care, petugas yang memiliki kualifikasi untuk melakukan verifikasi serta melaporkan hasil dan petugas yang melakukan pengawasan langsung. Supervisor dan teknikal radiologi sudah memiliki keterampilan, pelatihan dan sudah mendapatkan orientasi sesuai dengan bidang tugasnya. Teknisi diberi tugas sesuai dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu terdapat jumlah petugas yang cukup agar pemeriksaan dapat dilakukan segera selama jam operasional dan untuk keadaan darurat.

1. Petugas yang melakukan pemeriksaan dan mengawasi pemeriksaan diidentifikasi. 2. Petugas yang memiliki

kualifikasi dan pengalaman yang melakukan pemeriksaan. 3. Dokter dengan kualifikasi dan

pengalaman yang

menginterpretasikan hasil. 4. Petugas yang memenuhi

kualifikasi yang melakukan verifikasi dan melaporkan hasil.

5. Jumlah petugas yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien.

6. Supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman. SQE 4 ME1 SQE 4 ME1 GLD 5.2 ME3 SQE 6 ME3

Uraian tugas radiografer Uraian tugas

administrasi.

Uraian tugas supervisor. Penilaian kinerja

Sertifikat pelatihan Kompetensi radiografer Previledge dokter radiologist.

31/36

AOP

6.4

Hasil radiologi dapat diperoleh tepat waktu sesuai dengan ketetapan rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk pelaporan hasil radiologi. Penetapan waktu selesainya hasil radiologi berdasarkan kebutuhan pasien, jenis pelayanan dan kebutuhan pasien. Termasuk pelayanan gawat darurat dan hari libur.

Untuk hasil radiologi yang dibutuhkan mendesak dari gawat darurat, kamar operasi dan unit perawatan intensif perlu perhatian khusus pada proses. Bila pemeriksaan dirujuk ke luar maka hasil pemeriksaan dilaporkan sesuai dengan perjanjian atau kebijakan rumah sakit atau kontrak kerja.

1. Rumah sakit menetapkan waktu pelaporan hasil. 2. Waktu pelaporan hasil yang

tepat dalam situasi darurat/mendesak. 3. Hasil radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien. ASC.7 ME1 Kerangka waktu pemeriksaan dan pemberian hasil radiologi. Prosedur pemberian hasil radiologi. Indikator kinerja Sasaran mutu

32/36

AOP

6.5

Semua peralatan

radiologi memiliki jadwal kalibrasi, pengawasan, pemeliharaan dan dokumentasi kegiatan tersebut.

Petugas radiologi harus memastikan bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik dan aman bagi operator. Program pemeliharaan alat mencakup : 1. Pemilihan dan pembelian alat. 2. Identifikasi dan inventarisasi alat. 3. Penilaian penggunaan alat melalui

pengawasan, pengujian, kalibrasi dan pemeliharaan berkala. 4. Memonitor dan menindak lanjuti

adanya tanda bahaya dari alat, penarikan kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang dilaporkan.

5. Dokumentasi program manajemen. Frekuensi kalibrasi, pemeliharan dan uji coba disesuaikan dengan penggunaan alat dan riwayat service yang lalu. (FMS 8, pernyataan tujuan)

1. Memiliki program manajemen untuk alat-alat radiologi 2. Program manajemen tersebut

meliputi pemilihan dan pembelian alat

3. Program manajemen tersebut termasuk inventarisasi alat-alat.

4. Program manajemen tersebut termasuk inspeksi dan testing alat.

5. Program tersebut meliputi kalibrasi dan perawatan alat. 6. Program tersebut termasuk

monitoring dan follow-up. 7. Memiliki dokumentasi yang

memadai untuk keseluruhan testing, perawatan, dan kalibrasi dari alat-alat.

FMS 8 ME1 FMS8 ME2 FMS8 ME3 FMS8 ME4 FMS8 ME5 FMS8.1 ME1

Alur dan standar pembelian alat. Jadwal pemeliharaan alat.

Pencatatan suhu ruangan.

Surat ijin pemakaian alat Pencatatan kondisi alat Kontrak servis alat Prosedur jika terjadi kerusakan dan malfungsi peralatan.

Kalibrasi dan uji hasil kalibrasi.

Kalibrasi Bapeten Inventarisasi alat

33/36

AOP

6.6

Film X-Ray dan

kebutuhan-kebutuhan lainnya tersedia secara teratur.

Rumah sakit menetapkan film dan perlengkapan yang diperlukan untuk pelayanan radiologi.

Proses pemesanan dan pengamanan film, reagen dan perlengkapan lainnya berfungsi baik.

Semua perlengkapan disimpan dan dikeluarkan sesuai prosedur dan rekomendasi produsen.

Evaluasi berkala dilakukan untuk menjamin akurasi hasil.

1. Film x ray dan perlengkapan lainnya diidentifikasikan. 2. Film x ray dan perlengkapan

penting tersedia.

3. Semua kebutuhan radiologi disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan pedoman. 4. Semua kebutuhan/

perlengkapan radiologi dievaluasi berkala keakuratan dan hasilnya.

5. Semua perlengkapan diberi label dengan lengkap dan akurat. FMS 5 ME1 FMS 5 ME2 FMS 5 ME7 Kebijakan mengenai penyediaan, penyimpanan dan pengeluaran kebutuhan radiologi.

Daftar stok x ray film dan kebutuhan lainnya. Label yang jelas dan benar.

34/36

AOP

6.7

Individu yang memenuhi kualifikasi

bertanggungjawab dalam pengelolaan pelayanan radiologi.

Pelayanan radiologi dipimpin oleh seorang yang kualifikasinya telah mengikuti pelatihan, pengalaman dan konsisten sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku.

Bertanggung jawab secara profesional terhadap fasilitas dan pelayanan yang ada.

Bila akan memberi konsultasi klinik / pendapat medis maka dia haruslah dokter, lebih baik lagi seorang ahli radiologi.

Tangggung jawab seorang penanggung jawab radiologi adalah :

- Menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur.

- Pengawasan administrasi.

- Menjalankan program pemantauan mutu

- Merekomendasikan pelayanan laboratorium rujukan.

- Memantau dan meninjau semua pelayanan radiologi.

1. Pelayanan radiologi dipimpin oleh satu atau lebih individu yang kompeten.

2. Bertanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur.

3. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi radiologi.

4. Bertanggung jawab terhadap pemantauan mutu.

5. Bertanggung jawab terhadap pemilihan radiologi rujukan. 6. Bertanggung jawab

memonitoring dan meninjau ulang semua pelayanan radiologi di dalam atau di luar (rujukan). GLD 5 ME1 GLD 3.3 ME 4 GLD 3.3 ME1 Uraian tugas penanggung jawab departemen radiologi.

35/36

AOP

6.8

Terdapat prosedur pemantauan mutu mutu yang dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pemantauan mutu adalah penting dalam menyediakan pelayanan radiologi diagnostik yang baik.

Prosedur pemantauan mutu meliputi : 1. Validasi metode pemeriksaan

untuk keakuratan dan ketepatan hasil.

2. Pengawasan harian terhadap hasil pemeriksaan radiologi oleh individu yang memenuhi

kualifikasi.

3. Tindakan korektif yang segera terhadap kekurangan yang teridentifikasi.

4. Pengujian reagen dan cairan (AOP 6.6)

5. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

1. Ada program pemantauan mutu pelayanan radiologi diagnostik dan

implementasinya. 2. Pemantauan mutu yang

meliputi validasi metode pemeriksaan.

3. Pemantauan mutu meliputi pengawasan harian

terhadap hasil

pemeriksaan radiologi. 4. Pemantauan mutu meliputi

tindakan korektif segera terhadap kekurangan yang teridentifikasi.

5. Pemantauan mutu meliputi pengujian reagen dan cairan.

6. Pemantauan mutu meliputi dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

Kebijakan mengenai pemantauan mutu departemen radiologi. Pencatatan dan tindakan koreksi terhadap kesalahan/kelalaian yang terjadi. Pelaporan mengenai kerusakan film. Pelaporan mengenai komplain pasien dan tindak lanjut.

36/36

AOP

6.9

Rumah sakit secara berkala meninjau ulang hasil pemantauan mutu radiologi rujukan.

Bila rumah sakit mempunyai kerjasama dengan radiologi rujukan (outsource) maka secara berkala harus meninjau ulang hasil dan pemantauan mutunya. Individu yang memenuhi kualifikasi yang meninjau ulang hasil pemantauan mutu.

Jika sulit memperoleh hasil pemantauan mutu tersebut, maka direktur rumah sakit menyusun

alternatif lain untuk pemantauan mutu.

1. Frekuensi dan jenis

pemantauan mutu dari pihak outsource ditetapkan rumah sakit.

2. Individu yang memenuhi kualifikasi yang meninjau ulang hasil pemantauan mutu tsb.

3. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab mengambil tindakan berdasarkan hasil pemantauan mutu.

4. Laporan tahunan pemantauan mutu pihak outsource

dilaporkan ke pimpinan rumah sakit untuk pengaturan

kontrak dan perpanjangan kontrak.

Hasil pemantauan mutu radiologi rujukan. Hasil peninjauan ulang. Kompetensi petugas yang melakukan peninjauan ulang. Bukti pelaporan hasil pemantauan mutu radiologi rujukan ke manajemen.

AOP 6.10

Rumah sakit memiliki akses dengan ahli di bidang diagnostik yang spesiaistik bila

diperlukan.

Rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi ahli lain seperti radiologi onkologi, radiologi fisika atau kedokteran nuklir, bila diperlukan dan rumah sakit memiliki daftar ahli-ahli tersebut.

1. Daftar nama ahli di bidang diagnostik khusus.

2. Para ahli tersebut dapat dihubungi bila diperlukan.

Daftar nama serta no telpon dan alamat ahli radiologi onkologi, radiologi fisika atau kedokteran nuklir Previledge dokter