Bahan Bacaan
Kurikulum
Pelatihan
KSM
1
Bahan Bacaan
Pengertian KSM
3
Bahan Bacaan
Penyusunan Proposal atau Perencanaan Teknis 5
Bahan Bacaan
Pelaksanaan
Konstruksi
24
Bahan Bacaan
Swadaya Masyarakat Bukan Sesuatu yang Mustahil
44
Bahan Bacaan
Pengendalian
Pelaksanaan
Konstruksi
46
Bahan Bacaan
Pengendalian Operasional dan Pemeliharaan (O&P)
50
Bahan Bacaan
Peraturan
Penting
Lingkungan
59
KURIKULUM PELATIHAN KSM
Kapasitas yang harus dimiliki : x Memahami Peran dan TUPOKSI KSM x Memahami perencanaan teknis infrastruktur x Mampu membuat proposal dan LPJ
x Mengenal pelaksanaan kontruksi
x Mengenal langkah – langkah pengendalian x Memahami tentang O & P
x Mengenal langkah-langkah membangun keswadayaan masyarakat x Mengetahui pengamanan dampak sosial dan lingkungan
Tujuan Umum Pelatihan :
x Mereview peran dan TUPOKSI KSM
x Memperkuat pemahaman mengenai manajemen kontruksi
x Memperkuat pemahaman mengenai penyusunan Proposal dan LPJ x Mengenalkan langkah-langkah membangun keswadayaan masyarakat
x Memperkuat pemahaman mengenai langkah-langkah pengendalian kegiatan infrastruktur x Memperkuat pemahaman mengenai O & P
x Mengenalkan pengamanan dampak sosial dan lingkungan A. PELATIHAN UPL
Tujuan Tema Topik Waktu
x Peserta Saling mengenal, saling memahami dan menghargai perbedaan x Peserta mampu menciptakan keakraban x Peserta memahami tujuan, Apa yang akan
diperoleh dan bagaimana pelatihan akan dilakukan
x Membangun kesepatakan untuk melakukan pembelajaran bersama
Orientasi Belajar Orientasi Belajar Perkenalan 1 JPL
x Peserta mampu mereview konsep KSM x Peserta mengetahui peran KSM dalam
melaksanakan kegiatan infrastruktur
Review Peran
KSM Diskusi Konsep dan Peran KSM 1 JPL x Peserta memahami perencanaan teknis
x Peserta mampu mereview penyusunan
proposal yang telah dilaksanakan Perencanaan Teknis
x Diskusi Perencanaan Teknis
x Review Penyusunan
Proposal x Peserta mengetahui pelaksanaan kegiatan
Infrastruktur (Tahapan Persiapan & Pelaksanaan konstruksi),
x Peserta mampu melaksanakan kegiatan infrastruktur dengan baik.
Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur x Diskusi Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur x Penjelasan LPJ 3 JPL
x Peserta memahami pentingnya
membangun keswadayaan masyarakat x Peserta memahami makna swadaya
masyarakat
x Peserta mampu memahami langkah-langkah membangun keswadayaan masyarakat Membangun Keswadayaan Masyarakat x Memahami Pentingnya Membangun Keswadayaan Masyarakat x Langkah-langkah membangun keswadayaan 1 JPL
x
Peserta memahami point-point penting pengendalian infrastrukturx Memahami upaya-upaya pengendalian kegiatan infrastruktur (kualitas, administrasi, waktu, biaya,dll).
Pengendalian Kegiatan Lingkungan x Diskusi langkah-langkah Pengendalian 3 JPL x Peserta mampu mereview pelaksanaan O
& P
x Peserta mampu mengidentifikasi kelemahan dan kelebihan O & P
x
Peserta mampu mengetahui langkah-langkah perbaikan pengelolaan O & P (agenda kerja, sumber dana, pembagian tugas) Operasional & Pemeliharaan x Penguatan pemahaman O & P x Pembahasan dan pengisian format O & P 3 JPLx Peserta mampu mengidentifikasi potensi dampak lingkungan dan sosial yang harus diperhatikan dalam kegiatan infrastruktur x Peserta memahami langkah
penanggulangan dampak lingkungan &
Sosial Analisa Dampak Pembangunan Infrastruktur x Memahami Pentingnya analisa dampak lingkungan dan sosial x Penjelasan aturan-aturan penting dampak lingkungan x Penjelasan analisa dampak sosial 2 JPL Total JPL 17 Jpl
Pengertian KSM
KSM LINGKUNGAN
1. Pengertian KSM dan Panitia
Kelompok Swadaya Masyarakat disingkat KSM adalah kumpulan orang/masyarakat yang menyatukan diri secara sukarela dalam kelompok dikarenakan adanya ikatan pemersatu, yaitu adanya kepentingan dan kebutuhan yang sama, sehingga dalam kelompok tersebut memiliki kesamaan tujuan yang ingin dicapai.
2. Peran KSM/PANITIA pada tahap Pembangunan Infrasrtuktur
a) Peran KSM/Panitia dalam tahap kegiatan Persiapan & Perencanaan Teknis kegiatan pembangunan sarana & prasarana, antara lain adalah :
x Membangun/Mengembangkan Organisasi KSM/PANITIA;
x Melakukan Perencanaan Teknis Pembangunan sarana & prasarana; x Mensosialisasikan program PNPM;
x Mendorong masyarakat untuk berswadaya dalam pelaksanaan dan pemeliharaan sarana & prasarana yang dibangun diwilayahnya;
b) Peran KSM/Panitia dalam tahap kegiatan pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana, antara lain adalah :
x Melakukan pembuatan proposal x Melakukan pelaksanaan konstruksi
x Melakukan pengendalian Operasional & Pemeliharaan (O&P) 3. Tugas dan tanggungjawab KSM dalam Pembangunan Infrastruktur
Meliputi;
No Kegiatan Proses Hasil Keluaran 1 Perencanaan Teknis (Pembuatan
Proposal usulan kegiatan)
1. Survey lokasi, harga bahan/ alat serta tenaga kerja
2. Pembuatan proposal; x Design gambar x Pembuatan RAB x Memilih kualitas bahan x Identifikasi dampak lingkungan
dan sosial
x Membuat jadwal pelaksanaan
x Data lokasi/ peta lokasi/ koordinat lokasi kegiatan,
x Daftar harga
x Hasil total biaya pelaksanaan pembangunan
x Membuat struktur organisasi pelaksana
x Membuat kesepakatan panitia O&P
x Sertifikasi 2 Pelaksanaan Pembangunan
Konstruksi
1. MP2K
x Mobilsasi tenaga kerja
x Metode pengadaan bahan/ alat x Pembahasan teknis pelaksanaan
pembangunan 2. Pembuatan LPJ;
x Ada pelaporan penggunaan keuangan
x Progres pembangunan fisik x
3. Pasca Pembangunan dengan mempersiapan kepanitian O&P 3 Pengendalian Kegiatan Pembangunan 1. Kualitas Administrtasi; 2. Kualitas Fisik; 3. Pemanfaatan; x
4 Operasional & Pemeliharaan (O&P)
1. Penyiapan pengurus dan anggotanya 2. Membuat rencana kerja
x Warga mengetahui personil yang bertanggungjawab dalam penanganan O&P
x Warga paham apa yang harus dilakukan
x Memiliki jadwal didalam menjalankan O&P x
Penyusunan Proposal atau Perencanaan Teknis
Langkah-Langkah Penyusunan Usulan Kegiatan Lingkungan
Sejalan dengan uraian umum mekanisme pelaksanaan kegiatan diatas, maka langkah awal persiapan penyusunan usulan kegiatan adalah melakukan pengorganisasian KSM/PANITIA. Setelah kegiatan persiapan tersebut selesai maka dilakukan serangkaian kegiatan perencanaan teknis dalam rangka penyusunan Usulan kegiatan.
Adapun langkah-langkah/proses kegiatan penyusunan usulan kegiatan lingkungan yang harus dilakukan oleh KSM (setelah persiapan diatas selesai), secara grafis dapat dilihat pada langkah-langkah penyusunan usulan kegiatan
Langkah-langkah penyusunan Usulan kegiatan (Proposal) : 1. Penyediaan Lahan
2. Survey Teknis Prasarana
3. Survey & Investigasi Swadaya Masyarakat
4. Survey & Investigasi Harga Satuan Upah Bahan dan Alat 5. Survey & Investigasi Calon Tenaga Kerja
6. Rembug Warga Kesepakatan Swadaya
7. Rembug Warga Kesepakatan Harga Satuan Upah Bahan dan Alat 8. Pembuatan Desain/Gambar dan Spesifikasi Teknis
9. Pengamanan Dampak Lingkungan dan Sosial 10. Pembuatan Rencana anggaran Biaya (RAB) 11. Penyususnan Jadwal Pelaksanaan
12. Pembuatan Organisasi Pelaksana Lapangan
13. Pembuatan Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan dan pemeliharaan (O&P) 14. Penyusunan Dokumen Proposal
15. Verifikasi Proposal
Buku Perencanaan Teknis Kegiatan Infrastruktur
Penilaian Kelayakan Proposal
PENETAPAN PROYEK Gambar 2 : DIAGRAM ALIR TAHAP PERSIAPAN DAN PERENCANAAN TEKNIS (PENYUSUNAN DED dan PROPOSAL) KEGIATAN PLPBK
L K M / UPL KSM Calon Tenaga Kerja Swadaya Masyarakat Harga Satuan Upah/Bahan SU R V EY & IN VE STI G A S I Kesepakatan Rembug Swadaya Rembug Kesepaka tan Harga Penyusunan Dok. Proposal & Penyampaian ke BKM/TPP Organisasi Lapangan Pernyataan Kesiapan O&P Penyusunan RAB Rencana Jadwal Rencana Pengadaan PEMBENTUKAN ORGANISASI PELAKSANA Kepastian legalitas lahan Survey Teknis Prasarana (Photo 0%) Survey Harga Satuan Upah/Bahan/ Alat Menyusun Perkiraan Waktu & Biaya
Pekerjaan DOKUMEN
RPLP-TPLP Tim penyusun Pembentukan DED Pihak Ketiga Swa kelola M as yaraka t
Pembentukan Panitia Pengadaan, Pengumuman, Pendaftaran, Undangan, Penjelasan Kantor/Lapangan
COACHING PELAKSANA Pengorganisasian & Teknis Penyusunan Proposal Kegiatan Rembug Pengadaan
PERSIAPAN PELAKSANAAN PERENCANAAN TEKNIS / PENYUSUNAN DED dan PROPOSAL PENILAIAN KELAYAKAN & PENETAPAN PROYEK
Penyusunan DED Peta Lokasi/ Site Plan, Gambar Teknis, COACHING / KONSOLIDASI TIM PENYUSUN DED
LAMPIRAN - 4 :
UJI IDENTIFIKASI DAMPAK DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) JADWAL PELAKSANAAN
DAFTAR RENCANA PENGADAAN TIM PELAKSANA
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
USULAN KEGIATAN
PERNYATAAN KONTRIBUSI LAHAN DAFTAR CALON TENAGA KERJA KESEPAKATAN SWADAYA KESEPAKATAN HARGA GAMBAR PHOTO CAKUPAN ISI : F 4 F 3 TK 1 F-2 F 1 F-Gbr F-Photo RAB-1 F 9 F 8 F 7 F 6 RAB 2 F 5 RAB 4
USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten : Kecamatan : Kelurahan/Desa : Nama BKM : KSM/Panitia :Nama KSM/Panitia Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia (Org) L P Jumlah Kegiatan : Lingkungan Nama Pekerjaan : Volume Pekerjaan : Alasan Pembangunan Prasarana : Lokasi
Pekerjaan : Dusun/RT/RW : ………... Kelurahan/Desa : ………...
Penerima
Manfaat : Jumlah : ……... KK Miskin : ……... KK Miskin : …... % Metode Konstruksi : Status Tanah/Lokasi Kegiatan : Gotong Royong Semi Gotong Royong Kerjasama Pihak Ketiga
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)
Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:
Nama : ... No. KTP : ... Pekerjaan : ...
Alamat : Jl. ... RT/RW/Dusun …………... ... Kel /Desa ………..., Kab./Kota ...
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ... Tanggal ...dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama...tahun/Ijin Dilewati selama ... tahun/Gantirugi*), berupa :
Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ..., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : ..., di Lokasi ... oleh KSM : ...
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….. , ………. 20... Yang Menerima, Yang Memberikan,
Lurah/Ka Desa Pemilik
(_______________________) (_______________________) Bentuk Kontribusi & Satuan Asset Volume Alamat Asset Sketsa Peta Lokasi
1. Tanah/Lahan
Cantumkan :
1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga
2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas 3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan diberikan 5. Orientasi lokasi (arah mata angin) 2. Tanaman Produktif
3. Asset lainnya (sebutkan)
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik : ... ... ... FORM - 2 Materai Rp.6.000
Mengetahui :
Nama
Jabatan
Tandatangan
BKM/ Mewakili
Ketua KSM
Ketua RT/ Mewakili
Dibuat Oleh : Ketua KSM (………..) Diverifikasi Oleh : Faskel Teknik, (………..) Diverifikasi Oleh : UPL, (………..) TK - 1
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT
Pada hari ini……… tanggal ….. bulan ………. tahun 200…. bertempat di ...……… Kelurahan/Desa ………., telah dilaksanakan Rembug Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan : ..., oleh KSM : ...
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan kegiatan KSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagai berikuti :
Jenis
Swadaya Volume Sat. Swadaya Jenis Volume Sat.
1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan :
a. Mandor HOK a. Truk/Mobil b. Kepala Tukang HOK Pengangkut c. Tukang HOK b. Mesin Gilas
d. Pekerja HOK
Juml. Laki-laki (L) Org 4. Administrasi Juml. Perempuan (P) Org
2. Bahan : 5. Dana/Uang Tunai Rp.
a. Batu Kali M3
b. Semen Zak 6. Tanah/ Tanaman :
c. Kerikil M3 a. Tanah M2
d. Pasir M3 b. Tanaman
Btg e. Benang/Ember/ Produktif
Linggis/Cangkul,dll c. Asset Lainnya Dst
7. Konsumsi
Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………. 200…. Mengetahui, Dibuat,
BKM/UPL, Lurah/Ka. Desa Ketua KSM/Panitia
Atas nama warga masyarakat ,
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan
1 Ketua RT …..
PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk
dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?
No
BUTIR / ITEM
YA
TIDAK
1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
3. Pembebasan Lahan;
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll);
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya); 6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala, lokasi peninggalan sejarah; Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan gas kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan diberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan udara.
Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;
Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk tembakau atau produk yang mengandung tembakau.
Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya (termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan perkayuan. Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota yang sudah ada;
Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau drainase tanpa pembuangan akhir;.
Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh masyarakat;
Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;
9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri Perkotaan
Dibuat Oleh : Ketua KSM ( ... ) Diverifikasi Oleh : Faskel Teknik, ( ... ) Diverifikasi Oleh : UPL, ( ... )
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.
No
POTENSI/SUMBER DAMPAK
NEGATIF
UPAYA PENANGGULANGAN/
MITIGASI
PEMANTAUAN
PENYELESAIAN
(50%)
(100%)
..., ...20....FORM-5
Dibuat Oleh : Ketua KSM (………..) Diverifikasi Oleh : Faskel Teknik, (………..) Diverifikasi Oleh : UPL, (………..)RAB-2
Dibuat Oleh : Ketua KSM(………..)
Diverifikasi Oleh : Faskel Teknik,(………..)
Diverifikasi Oleh : UPL,(………..)
RAB - 4
Dibuat Oleh : Ketua KSM (………..) Diverifikasi Oleh : Faskel Teknik, (………..) Diverifikasi Oleh : UPL, (………..)STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
(KSM/Panitia)
SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :
No N A M A P O S I S I 1. Ketua/Penanggungjawab 2. Sekretaris 3. Bendahara 4. Pelaksana Lapangan 5. Logistik/Pengadaan
6. Ketua Regu Kerja (Mandor)
7. Ketua Regu Kerja (Mandor)
Dst
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM
FORM-8
KSM/PANITIA
/PANI
Ketua
Sekretaris
PELAKSANA
L O G I S T I K
BENDAHARA
Ketua Regu Kerja/
Ketua Regu Kerja/
MASYARAKAT
Dibuat Oleh : Ketua KSM Diverifikasi Oleh :
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama : ………...………... Jabatan : Ketua KSM... ………...,
Kel./Desa ... Kecamatan ... Kab./Kota ...
Alamat : Jl. ... Dusun/RT/RW ………...
Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana yang kami bangun, yaitu : No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)
1. 2. dst
Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
……….. , ………. 20... Yang Menyatakan , Ketua KSM ……… (………) Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
BKM/Mewakili UPL Ketua RT/Mewakili Ketua RT/Mewakili Materai Rp.6.000
FORM-9
Pelaksanaan Konstruksi
Pelaksanaan pembangunan Konstruksi pada kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan dibagi dalam 2 (dua) ketgori, yaitu:
1. Langkah langkah Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan (Konstruksi)
Persiapan Pelaksanaan Pelaksanaan Pembangunan
1. Penyiapan organisasi O&P 2. Penajaman Rencana Kerja 3. Penandatangan Surat Perjanjian
Pemanfaatan Dana-Lingkungan (SPPD-L)
4. Musyawarah Persiapan Pelaksanaan Konstruksi (MP2K)
5. Pelatihan (Coaching) Teknis dan Administrasi Pelaksanaan Konstruksi 6. Sosialisasi Kegiatan
7. Pembuatan & Pemasangan Papan Nama Kegiatan
1. Pencairan Dana (Uang Muka dan Termin) 2. Mobilisasi Tenaga Kerja/Bahan/Alat 3. Musyawarah Pengadaan Bahan dan Alat 4. Praktek Kerja dilapangan /”On the Job Training”
(OJT)
5. Pelaksanaan Konstruksi/Fisik 6. Supervisi Pelaksanaan Konstruksi 7. Rapat Evaluasi Kemajuan Lapangan
8. Pemantauan Dampak Lingkungan kondisi 50% & 100%
9. Membuat Dokumentasi (Photo-photo) kondisi 50%, 100%;
10. Perubahan Pekerjaan dilapangan 11. Penyelesaiaan pekerjaan KSM 12. Pemeriksaan/Sertifikasi Kegiatan
2. Pembuatan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Kegiatan
Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) kegiatan adalah merupakan laporan hasil pekerjaan/pembangunan yang dilakukan oleh KSM Lingkungan selama ini dimana berisi antara lain;
1. Laporan penggunaan dana, adalah untuk mengetahui besarnya dana yang digunakan agar tidak menyimpang dengan RAB pada proposal usulan
2. Laporan perkembangan kemajuan pekerjaan, adalah sebagai alat kontrol untuk mengetahui perkembangan kegiatan pelaksanaan dari hari ke hari agar tidak terjadi penambahan bahan material/alat atau jumlah hari kerja diluar perkiraan sebelumnya
3. Laporan akhir dari pekerjaan/ pembangunan, adalah untuk melihat bagaimana pekerjaan itu selesai secara fisik dan ini semua dapat dikaitkan dengan keuangan, bahan/material/alat, tenaga kerja, kualitas dll
Sebelum melakukan pembuatan LPJ diharapkan agar KSM menyiapkan, antara lain; 1. Identifikasi berbagai nota pembelanjaan yang ada
Dokumen yang harus ada di LPJ kegiatan Infrastruktur/Lingkungan : A. Data Usulan Kegiatan
B. Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L) C. Laporan Akhir Pekerjaan :
1). Kemajuan Fisik Pekerjaan terakhir (100%), adalah Nilai prosentase (dan volume) yang telah dicapai oleh keseluruhan kegiatan, termasuk sisa pekerjaan yang belum dikerjakan. Kemajuan pelaksanaan pekerjaan dibuat berdasarkan tiap bagian pekerjaan dan dihitung bobot atau persentasenya terhadap hasil akhir keseluruhan pekerjaan.
2). Realisasi dana, adalah besarnya dana yang telah terealisasi (pencairan BLM, Realisasi Swadaya dan Realisasi Dana Lain-lain (bila ada).
3). Realisasi Penggunaan Dana BLM dan Penggunaan Swadaya, yaitu Realisasi penggunaan dana BLM dan realisasi Swadaya untuk kegiatan konstruksi (dirinci untuk komponen upah, bahan, alat, administrasi dan konsumsi).
4). Realisasi Tenaga Kerja, adalah realisasi penggunaan tenaga kerja baik dari sumber dana BLM maupun Swadaya (jumlah HOK, Jumlah Tenaga Kerja (L/P/Miskin);
D. Dokumentasi Foto kegiatan 0%, 50% dan 100% E. Gambar Akhir (Denah, Potongan, Tampak). F. Lembar Sertifikasi Kegiatan.
G. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2) H. Lembar Pemeriksaan Safeguard Lingkungan I. Lembar Pemeriksaan Safeguard Sosial J. Laporan Pembukuan Panitia :
1. Buku Tabungan KSM di Bank (Form KSM L-1) 2. Buku Kas (Form KSM L-2)
3. Buku Transport Bahan dan Alat (Form KSM L-3) 4. Buku Material dan Peralatan (Form KSM L-4) 5. Ongkos Tenaga Kerja (Form KSM L-5) 6. Administrasi (Form KSM L-6)
GAMBAR AKHIR (DENAH, TAMPAK, POTONGAN) LEMBAR SERTIFIKASI KEGIATAN
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAP2) LEMBAR PEMERIKSAAN SAFEGUARD LINGKUNGAN LEMBAR PEMERIKSAAN SAFEGUARD SOSIAL BUKTI LAPORAN PEMBUKUAN PANITIA
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA LINGKUNGAN
KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN REALISASI DANA
REALISASI PENGGUNAAN DANA BLM DAN SWADAYA
RELAISASI TENAGA KERJA
CAKUPAN ISI :
GAMBAR AKHIR (DENAH, TAMPAK, POTONGAN) LEMBAR SERTIFIKASI KEGIATAN
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAP2) LEMBAR PEMERIKSAAN SAFEGUARD LINGKUNGAN LEMBAR PEMERIKSAAN SAFEGUARD SOSIAL BUKTI LAPORAN PEMBUKUAN PANITIA
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA LINGKUNGAN
KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN REALISASI DANA
REALISASI PENGGUNAAN DANA BLM DAN SWADAYA
RELAISASI TENAGA KERJA
CAKUPAN ISI :
JENIS - 1:
...
KEGIATAN 2:
...
JUMLAH -
1. REALISASI SWADAYA
: Rp ...
BIAYA
2.PNPM/ BLM
: Rp ...
NAMA KSM
: ...
ALAMAT
:
...
USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten : Kecamatan : Kelurahan/Desa : Nama BKM : KSM/Panitia :Nama KSM/Panitia Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia (Org) L P Jumlah Kegiatan : Lingkungan Nama Pekerjaan : Volume Pekerjaan : Alasan Pembangunan Prasarana : Lokasi
Pekerjaan : Dusun/RT/RW : ………... Kelurahan/Desa : ………...
Penerima
Manfaat : Jumlah : ……... KK Miskin : ……... KK Miskin : …... % Metode Konstruksi : Status Tanah/Lokasi Kegiatan : Gotong Royong Semi Gotong Royong Kerjasama Pihak Ketiga
SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA
LINGKUNGAN (SPPD-L)
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
Proyek : PNPM MANDIRI Perkotaan Tahun Anggaran 200…1)
Paket Perjanjian Kerja : Pekerjaan/Kegiatan ...2)
No Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan : …...3)
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan BLM (SPPB BLM) antara BKM dengan Penanggungjawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan Kec... Kab./Kota
... 5), Nomor : ...tanggal... 5)
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : ...6)
Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) ... 7)
Desa/Kelurahan ...…, Kecamatan ...…, Kabupaten/Kota ...…, Provinsi ...…8)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan dan disyahkan/dicatatkan di Notaris ...…, tanggal ... 9)
Alamat : ...… 10)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ...11)
Jabatan : Ketua KSM/Panitia*) ... 12),
Desa/Kelurahan ...…, Kecamatan ...…, Kabupaten/Kota ...… Provinsi ...…13)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan disyahkan/dicatatkan pada buku register BKM tentang KSM dengan No. Induk...…14),
Alamat : ...… 15)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka dengan ini disetujui oleh dan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut, hal-hal sebagai berikut :
PASAL 1 LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki Pekerjaan, yaitu : Nama Paket/Jenis Pekerjaan : ...16)
PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN KERJA
Dokumen Perjanjian Kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari Perjanjian Kerja ini, yaitu :
(1) Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L) (2) Persyaratan Umum Perjanjian sebagaimana terlampir
(3) Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pembangunan Sarana & Prasarana
(4) Dokumen Usulan Proposal Pelaksanaan Kegiatan (termasuk catatan/perubahan hasil verifikasinya) :
(i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
(ii) Struktur Organisasi dan Usulan Tim Pelaksana Kegiatan KSM (iii) Rencana Anggaran Biaya Pelaksanaan & Kuantitas Pekerjaan (iv) Daftar Usulan Tenaga Kerja
(v) Gambar Rencana (iv) Adendum, bila ada
PASAL 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
3.1. Sesuai dengan SPPD-L dan lampirannya ini, jangka waktu penyelesaian pekerjaan dihitung sejak Tanggal Mulai Kerja, adalah………18) (...……19) hari kalender kerja).
3.2. Perjanjian Kerja tersebut berlaku sejak tanggal penanda-tanganan oleh kedua belah pihak yang bersangkutan. Surat Perjanjian ini juga sekaligus sebagai Surat Perintah Mulai Kerja.
PASAL 4
JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA
Jumlah Nilai Perjanjian Kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam Pasal (1) SPPD-L ini, sebagaimana dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya pada dokumen Usulan Proposal Pelaksanaan Kegiatan PIHAK KEDUA bersangkutan, sebesar : Rp... (... Rupiah)20) tanpa Pajak Pertambahan Nilai (PPN).
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
5.1. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 1, berdasarkan uraian pekerjaan, persyaratan serta gambar-gambar kerja dan ketentuan lain yang terdapat dalam SPPD-L ini.
5.2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
(1). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekerjaan dengan penuh ketelitian dan kesungguhan, serta menyediakan tenaga teknis pelaksana lapangan (atau mandor), tenaga kerja, bahan-bahan bangunan, peralatan kerja, pengangkutan ke atau dari lapangan dan di dalam atau disekitar pekerjaan, serta melaksanakan segala sesuatu baik yang bersifat permanen maupun bersifat sementara yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan, penyelesaian, dan perbaikan pekerjaan.
(2). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam perjanjian ini sampai diterima baik oleh Konsultan Manajemen Wilayah, kecuali apabila menurut hukum ataupun secara fisik tidak mungkin dilakukan.
(3) Menyediakan dan memenuhi seluruh kontribusi swadaya berupa uang dan natura atau lainnya, dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan proposal kegiatan KSM/Panitia sebelumnya;
(4) Melakukan pembongkaran dan atau perbaikan atas kekurangan pekerjaan yang telah dilaksanakan atas biaya sendiri/swadaya sesuai rekomendasi hasil sertifikasi atau sesuai perintah yang disampaikan oleh KMW.
(5) Membuat papan nama pekerjaan dilokasi pekerjaan;
(6) Membuat administrasi dan laporan kemajuan pekerjaan secara berkala maupun laporan akhir pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan keuangan dengan dilampiri photo-photo kegiatan.
(7) Dalam hal terdapat kelebihan sisa dana nilai perjanjian dan PIHAK KEDUA tidak bersedia ataupun secara fisik tidak mungkin melakukan pekerjaan tambah untuk memanfaatkan kembali sisa dana tersebut maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikannya kepada PIHAK PERTAMA.
5.2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
(1). Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan pekerjaan pada waktu dan dengan cara yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini.
(2). Memantau dan memberikan bimbingan keterampilan kepada PIHAK KEDUA agar mutu konstruksi dan administrasi hasil pekerjaan dapat tercapai. Pelaksanaan hal ini selanjutnya secara harian akan dijalankan oleh Unit Pengelola Lingkungan (UPL).
5.3 Tanggungjawab kedua belah pihak dijelasakan secara lebih rinci pada persyaratan umum perjanjian ini dan merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini.
PASAL 6 TAHAP PENCAIRAN
6.1. Pelaksanaan pencairan pekerjaan tersebut dalam pasal (1) Surat Perjanjian ini akan dilaksanakan dalam 3 (tiga) tahap melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA;
6.2. Tahap Pertama sebesar 30 % (tigapuluh per seratus) dari nilai SPPD-L diberikan sebagai uang muka setelah penandatanganan dokumen SPPD-L tanpa harus ada jaminan/Bank Garansi. PIHAK PERTAMA mengajukan surat permintaan pembayaran dengan melampirkan Rencana Kerja dan Rencana Penggunaan Dana (RPD);
6.3. Tahap Kedua sebesar 60 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah mencapai minimum sebesar 30% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana (LPD) dan Laporan Mingguan/Bulanan terakhir dan Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Seluruh Kegiatan Fisik.
6.4. Tahap Ketiga sebesar 10 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah mencapai minimum sebesar 90% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana (LPD), Laporan Mingguan/Bulanan terakhir.
PASAL 7 SANKSI
7.1. Berdasarkan hasil penilaian Konsultan Manajemen Wilayah dan atau PJOK, apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan terhadap ketentuan teknis atau ditemukan adanya penyalahgunaan dana maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA berupa penghentian sementara pencairan dana dan atau pemutusan perjanjian dan atau pengembalian dana dan atau sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
7.2. Bentuk-bentuk sanksi tersebut sebagaimana diuraikan secara rinci pada Persyaratan Umum Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan.
PASAL 8
PENYELESAIAN PEKERJAAN
8.1. Setelah pekerjaan selesai 100% atau minimal 97%, PIHAK KEDUA berhak mengajukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan Konsultan untuk melakukan Sertifikasi Pekerjaan.
8.2. Hasil Sertifikasi Pekerjaan yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh kedua belah pihak dan KMW ini dituangkan dalam Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2).
PASAL 9
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk memelihara hasil pekerjaan atau sarana dan prasarana yang telah dibangun melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya.
PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)
10.1 Selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari dari hari terjadinya keadaan memaksa, Para Pihak harus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai tindakan tepat apa yang harus dilakukan dalam keadaan itu.
10.2 Yang dimaksud “Keadaan Memaksa” (“Force Majeure”) adalah sebagai suatu kejadian yang tidak dapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang menyebabkan salah satu pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan tanggungjawabnya, atau tidak dapat melaksanakan tugasnya; Keadaan seperti itu termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang, huru-hara, epidemi, gempa bumi, badai, banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya, pemogokan masal (kecuali apabila dalam hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguan industri tersebut, Kedua belah pihak atau salah satu pihak memiliki kemampuan untuk mencegah terjadinya Keadaan Memaksa), penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah. 10.3 Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau tindakan
disengaja dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat menduga hal-hal sebagai berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan konsekuensi dari adanya SPPD-L, (B) menghindari atau mengatasi kendala dalam pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang ditentukan dalam proyek.
10.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya keadaan memaksa tidak dapat dikenai sanksi.
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(a) Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap perselisihan yang timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal dalam SPPD-L ini atau perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPD-L ini .
(b) Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPD-L ini yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka salah satu pihak atau kedua belah pihak dapat menyelesaikan melalui ketentuan hukum yang berlaku.
PASAL 12 PENUTUP
Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Sosial (SPPD-L) ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut dibawah, dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), terdiri dari 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya dan 1 (satu) lembar asli tanpa materai, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
..., ... - ... 200 ...20)
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat Ketua KSM/Panitia*)
...……...……7) ………...13) Mengetahui,
Konsultan Manajemen Wilayah
……… 21)
SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai
No BUTIR SERTIFIKASI
PENILAIA
N CATATAN
YA TIDAK A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN
1 Apakah Panitia sudah memperoleh pelatihan/coaching mengenai cara perencanaan teknis, pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?
2 Apakah kelayakan Teknik Kegiatan Panitia telah diverifikasi dan disetujui oleh Tim KMW ? 3 Apakah Panitia melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan
spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form 5,Proposal) 8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari
Panitia ?
9 Apakah Panitia telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana ?
10 Apakah Panitia telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?
B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN
Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :
1. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT
a. Nilai BLM (SP3 s/d perubahan terakhir...bila ada) : Rp ...
Jenis Kegiatan
: . ..……….. Kecamatan
: ………....
Volume
: . ..……….. Kota/Kabupaten
: ……….
Progres Fisik
: . ..………… %
KMW/Provinsi
: ……….
No URAIAN KEGIATAN KESESUAIAN
VOLUME CACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst
b. Jumlah dana SP3 yang telah terserap dari BKM : Rp ... c. Sisa dana SP3 (a-b) : Rp ...
d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp ... e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp ... f. Prosen Realisasi Swadaya terhadap total nilai kegiatan (dx100%) : ... %
Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan ada ketidak sesuaian maka bersedia mempertanggung jawabkan dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang ada.
Tim Sertifikasi; Faskel Infra, ( ... ) U P L, ( ... ) Ketua KSM, ( ... ) Askot Infrastruktur, ( ... )
CATATAN; Lampirkan copy Checklist Daftar Uji Identifikasi Lingkungan yang telah terisi
Nomor : ...
Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini masing masing:
ii. Nama : ...
Jabatan : Koordinator BKM/UPL*) : ... Kel/Desa...,Kecamatan ...
Kab/Kota ...
Alamat :... ... Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA iii. Nama : ...
Jabatan : Koordinator BKM/UPL*) : ... Kel/Desa...,Kecamatan ... Kab/Kota ...
Alamat : ... ...
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan
:a. Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)/ Perubahan terakhir: Nama Pekerjaan : ... Volume (sesuai perubahan : ... Terakhir)
Nomor : ... Tanggal : ... b. Laporan Dwi-mingguan Terakhir
Nomor : ... Tanggal : ... Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan sampai saat ini sebesar ... %
Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan yangtelah dilakukan bersama sama oleh UPL, pihak KSM dan Konsultan Manajemen Wilayah (TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Infra*), disepakati:
1. KSM telah membentuk Organisasi (Pengelola) Pemanfaatn dan Pemeliharaan dan bertanggungjawab atas pelaksanaan pemeliharaan Infrastruktur yang telah dibangun;
2. Status Penyelesaian Fisik Pekerjaan yang telah dicapai, adalah*); a. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100%
b. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100%, namun masih perlku dilakukan penyempurnaan pada beberapa pekerjaan berikut;
No Jenis Pekerjaan Pekerjaan yang perlu disempurnakan 1 2 3 4 5 dst
Penyempurnaan pekerjaan tersebut diatas akan diselesaikan oleh KSM/Panitia selambat lambatnya tanggal ... atau sebelum dilaksanakan Laporan Pertanggungjawaban KSM.
3. Status pencairan dana BLM pada saat pemeriksaan sebagai berikut:
a) Nilai SPPD-L (s/d perubahan terakhir...bila ada) : Rp ... b) Jumlah dana SPP-L yang telah terserap dari BKM : Rp ... c) Sisa dana SPP-L (a-b) : Rp ... 4. Capaian atas kemanfaatan/ fungsi infrastruktur yang dibangunterhadap tujuan awalnya*) :
Tercapai Tidak Tercapai
Demikian Berita Acara ini kami buat rangkap ... (...) dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarnya. PIHAK KEDUA KSM, ( ... ) PIHAK PERTAMA BKM/ UPL, ( ... ) Disetujui Oleh
Konsultan Manajemen Wilayah
( ... ) TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Infra*
Mengetahui PJOK,
( ... )
Keterangan: *) pilih yang sesuai
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)
Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:
Nama : ... No. KTP : ... Pekerjaan : ...
Alamat : Jl. ... RT/RW/Dusun …………... ... Kel /Desa ………..., Kab./Kota ...
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ... Tanggal ...dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama...tahun/Ijin Dilewati selama ... tahun/Gantirugi*), berupa :
Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ..., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : ..., di Lokasi ... oleh KSM : ...
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….. , ……….20... Yang Menerima, Yang Memberikan,
Lurah/Ka Desa Pemilik
(_______________________) (_______________________) Bentuk Kontribusi & Satuan Asset Volume Alamat Asset Sketsa Peta Lokasi
1. Tanah/Lahan Cantumkan :
6. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga
7. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas 8. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
9. Batas bagian tanah yang akan diberikan 10. Orientasi lokasi (arah mata angin) 2. Tanaman Produktif
3. Asset lainnya (sebutkan)
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik : ... ... ... FORM - 2 Materai Rp.6.000
PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?
No
BUTIR / ITEM YA TIDAK1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara langsung
berada didalam lokasi rumah ibadah;
3. Pembebasan Lahan;
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll);
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);
6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;
Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan gas kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan diberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan udara.
Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;
Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk tembakau atau produk yang mengandung tembakau.
Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya (termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan perkayuan. Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO
Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota yang sudah ada;
Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau drainase tanpa pembuangan akhir;.
Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh masyarakat; Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan
dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya;
9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak
sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri Perkotaan
Dibuat Oleh : Ketua KSM ( ... ) Diverifikasi Oleh : Faskel Teknik, ( ... ) Diverifikasi Oleh : UPL, ( ... ) FORM-4
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.
No
POTENSI/SUMBER DAMPAK
NEGATIF
UPAYA PENANGGULANGAN/
MITIGASI
PEMANTAUAN
PENYELESAIAN
(50%)
(100%)
..., ...20.... Dibuat Oleh : Ketua KSM (………..) Diverifikasi Oleh : Faskel Teknik, (………..) Diverifikasi Oleh : UPL, (………..)FORM-5
Blitar, 14 April 2010
Swadaya Masyarakat Bukan Sesuatu yang Mustahil
PNPM Mandiri Perkotaan, sebagai program pemberdayaan, sejak awal sudah mengedepankan pentingnya swadaya masyarakat. Dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) hanya stimulan yang diharapkan bisa menggerakkan peran serta masyarakat secara aktif dalam melaksanakan kegiatan, salah satunya adalah swadaya masyarakat.
Pertanyaan yang sering muncul ketika masalah swadaya disosialisasikan adalah apakah swadaya masyarakat bisa direalisasikan? Apakah masyarakat mau berswadaya? Ternyata pertanyaaan-pertanyaan di atas menemukan jawabannya di Desa Gogodeso, Kecamatan Kanigoro, Kabupaten Blitar.
“Awal menyusun program, menyertakan swadaya sepertinya suatu hal yang berat untuk direalisasikan. Akan tetapi, ketika hal tersebut disosialisasikan secara intensif ke masyarakat, khususnya masyarakat sekitar lokasi, ternyata tanggapan masyarakat sungguh di luar dugaan. Rencana swadaya tidak hanya terpenuhi, tapi malah melampaui target yang direncanakan,” jelas Koordinator BKM Jaya Makmur, Desa Gogodeso Ahmad Mundir.
Menurut Unit Pengelola Lingkungan (UPL) BKM Jaya Makmur Lilik Harmono, program pembangunan jalan makadam merupakan salah satu kegiatan masyarakat di bidang lingkungan. Saat itu masyarakat lingkungan RT 01, 03/RW 12 melihat kebutuhan jalan ini sangat mendesak untuk segera diselesaikan.
Warga lingkungan pun sepakat membuat usulan kegiatan berupa pembangunan jalan makadam, dengan cara membentuk KSM Lingkungan yang diberi nama KSM Brantas Hulu II yang beranggotakan tujuh orang. “Jalan yang diusulkan merupakan jalur utama Desa Gogodeso yang menghubungkan Dusun Gogodeso dengan Dusun Dogong. Jalan ini juga merupakan jalur perekonomian yang dipergunakan oleh banyak masyarakat, termasuk di dalamnya adalah masyarakat miskin,” ungkap Ketua KSM/Panitia Brantas Hulu II Abdul Karim.
telah memperhitungkan kemampuan swadaya yang bisa mereka sediakan. Akhirnya, pada pelaksanaan pembangunan jalan makadam, masyarakat mampu membuktikan keswadayaan yang telah mereka rencanakan.
Selain dengan cara pengerjaan gotong-royong, keswadayaaan masyarakat juga diwujudkan dengan memberikan bantuan material maupun konsumsi dari ibu-ibu untuk kaum bapak yang gigih membangun lingkungannya. Rencana awal jalan makadam adalah sepanjang 310 meter, ternyata bisa direalisasikan sampai 1.000 meter, dengan menyerap dana BLM PNPM Mandiri Perkotaan sebesar Rp21 juta dan dana swadaya Rp30 juta dari yang semula diperkirakan hanya Rp6,3 juta. Kini, masyarakat bisa berbangga diri dan merasakan betul manfaat dari pembangunan jalan makadam. Selain bisa melaksanakan dengan baik, juga dapat membuktikan bahwa swadaya bukan sesuatu yang tidak mungkin untuk direalisasikan.
“Pembangunan jalan makadam di RT 01, 03/RW 12 bisa menjadi contoh bahwa swadaya masyarakat bukan sesuatu yang sulit untuk diwujudkan. Dengan sosialisasi yang benar dan terus-menerus sebelum pelaksanaan, swadaya menjadi sesuatu yang mudah untuk diwujudkan. Semoga kita bisa menularkan hal ini pada kegiatan-kegiatan lain, baik yang termasuk dalam program PNPM Mandiri Perkotaan maupun program-program lain,” imbuh Ahmad Mundir.
Akhirnya setelah pekerjaan rampung, masyarakat RT 01, 03/RW 12 bisa tidur nyenyak dan berharap mimpi indah. Karena esok pagi, ketika sang surya menyunggingkan senyumnya di permukaan bumi dan warga RT 01, 03/RW 12 terbangun dari tidurnya, pemandangan baru di lingkungannya akan tertampil. Yakni, sebuah karya nyata dari saudara-saudaranya.
Teriring senyum, terucap kata lirih, ”Ternyata masih ada kepedulian di lingkungan tercinta ini. Lingkunganku rupanya masih peduli. Apa yang selama ini hanya mimpi telah terwujud nyata. Jalan baru dan semangat baru, yaitu semangat untuk berswadaya.” (Indra Budi Cahyanto, Senior Fasilitator/Dieni Kurnia Rahmawati, Fasilitator Teknik/Candra Ayu Kusumawati, Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat/Yosa Hadarisma Ardhi, Fasilitator Ekonomi, Tim Askot Kabupaten/Kota Blitar, Tim 18 Kanigoro, KMW XVI PNPM Mandiri Perkotaan Jawa Timur; Firstavina)
Pengendalian Pelaksanaan Konstruksi
Yang dimaksud dengan Pengendalian Pelaksanaan Pembangunan Konstruksi adalah segala bentuk aktifitas kegiatan yang terkait proses pelaksanaan, baik secara administratif maupun pembangunan fisik dapat diterjemahkan sebagai berikut;
1. Kualitas Administrasi
No
Proses Kegiatan
Keluaran
1 Sesuai dengan proposal usulan kegiatan x Tidak terjadi kesalahan didalam pelaksanaan 2 Effisiensi biaya x Dapat lebih murah dari kegiatan sejenis selain PNPM 3 Sesuai hasil Pemetaan Swadaya x Hasil kegiatan dapat termanfaat dan tepat sasaran 4 Kelengkapan Laporan Pertanggung
Jawaban (LPJ)
x Adanya daftar absen pekerja, buku kas keluar masuk barang material/ alat
x RAB realisasi
x Foto hasil pelaksanaan x Hasil Sertifikasi kegiatan x Dan Berita Acara
1. Kualitas Fisik
No
Proses Kegiatan
Keluaran
1 Menentukan bahan material dan alat x Bahan material dan alat benar benar baik dan terjamin
2 Menentukan jenis konstruksi x Konstruksi tersebut telah benar dan sesuai sehingga dapat bertahan lama
3 Prosedur pelaksanaan sesuai pedoman teknis pelaksanaan
x Dapat meminimalisir ketidak sesuaian pelaksanaan dilapangan x Diharapkan dapat sesuai dengan ketentuan teknis ke-PU-an 4 Waktu yang tepat x
5 Tenaga kerja yang handal x Hasil kegiatan prasarana dapat dijamin
6 Pemahaman UPL x UPL dapat paham dan mengerti pengendaliannya
Pengertian :
Penggunaan Istilah Pengendalian sering diartikan sama dengan pengawasan/supervisi tetapi juga sering diartikan berbeda. Dalam istilah yang berbeda, pengawasan berhenti sampai pada proses adanya temuan/penyimpangan pelaksanaan dari rencana/standarnya, termasuk rekomendasi/tindaklanjutnya sedangkan pengendalian sampai pada dilakukannya tindakan perbaikan atas penyimpangan tersebut. Pengawas hanya sampai pada memberikan saran tindaklanjut/perbaikan atas temuan sedangkan tindaklanjutnya dilakukan oleh pengendali. Jadi Pengendalian lebih luas dari sekedar pengawasan/supervisi.
bangunan yang direncanakan;
Meningkatnya kemampuan dari personil organisasi pelaksana pekerjaan untuk melaksanakan tugas/kegiatan yang menjadi tanggungjawabnya secara benar dan teliti;
Dilakukan tindakan perbaikan atau penyelesaiaan atas temuan penyimpangan/ kesalahan/kekurangan dari setiap pekerjaan sehingga dapat kembali sesuai dengan standar yang telah dipersyaratkan/direncanakan sebelumnya
Pelaku Pengendalian Kegiatan Lingkungan : x Askot Infra / Fasilitator kelurahan
x Masyarakat
x Relawan bersama UPL dan BKM x KSM
Langkah-Langkah Pengendalian : 1. Buatlah/Rencanakan :
(1). Ditentukan/dipilih ”mana yang ingin dikendalikan”; (2). Tetapkan ”suatu satuan ukuran;
(3). Tetapkan ”suatu Patokan/Standar” dari satuan ukuran;
(4). Buat instrumen pengukuran Patokan dilapangan, sesuai satuan ukuran pekerjaan yang telah ditetapkan; Lakukan/Laksanakan :
5) Lakukan Supervisi/Pengawasan (Membimbing, Mengarahkan) agar kemampuan mereka (personil pelaksana pekerjaan) terus meningkat dalam melaksanakan tugas dengan benar dan teliti.
6) Lakukan Inspeksi atau pengecekan/pemeriksaan terhadap pelaksanaan tugas/kegiatan yang dilaksanakan.
7) Lakukan Pengukuran dan pelaporan hasil pemeriksaan berdasarkan instrumen yang telah Anda persiapkan, Lalu Evaluasi Hasil Pelaksanaan (Bandingkan hasil pengukuran dengan standar/patokannya dan lakukan penilaian untuk mengetahui apakah ada penyimpangan). Pengukuran/penilaian pelaksanaan sesuai standar pengukuran kegiatan tersebut
8) Tentukan dan Lakukan tindakan koreksi/penyelesaian masalah yang terjadi (penyimpangan negatif) bila ada atau Berikan pujian yang sesuai atas keberhasilan (penyimpangan positif);
Contoh Check List Pemeriksaan Pekerjaan
No BENTUK PENILAIAN
KRITERIA YA TIDAK I KONDISI FISIK
1 Apakah volume dan dimensi pekerjaan sesuai dengan rencana ? 2 Apakah jenis pekerjaan sesuai dengan rencana ? 3 Apakah kondisi lokasi sesuai dengan rencana ? 4 Apakah fungsi sarana terpenuhi ? 5 Apa sudah memperhatikan dampak lingkungan ?
II MUTU & KUALIATAS PEKERJAAN 1 Apakah bahan yang digunakan berkualitas baik ? 2 Apakah volume pengunaan bahan sesuai rencana ? 3 Alat yang digunakan memenuhi kebutuhan kerja ? 4 Apakah tenaga kerja yang digunakan memiliki keterampilan ? 5 Kelengkapan bangunan memenuhi keamanan/kenyamanan ? 6 Apakah tahapan kerja sudah dilakukan dengan baik? 7 Khusus untuk air bersih, adakah pengujian lab ?
III WAKTU
1 Apakah waktu pelaksanaan sesuai rencana?
IV BIAYA
1 Apakah penggunaan dana sesuai RAB? 2 Apakah ada penyalahgunaan dana ?
4 Apakah tiap transaksi telah dibukukan dengan baik ? 5 Apakah nilai swadaya yang disepakati telah terealisasi ?
V ADMINISTRASI PELAKSANAAN 1 Apakah dibuat laporan penggunaan dana ? 2 Apakah dibuat laporan kemajuan pekerjaan ? 3 Apakah seluruh dokumen diarsipkan dengan baik?
Pengendalian Operasional dan Pemeliharaan (O&P)
Salah satu kegiatan penting dari seluruh proses PNPM Mandiri Perkotaan, khususnya pada pendekatan pelaksanaan kegiatan lingkungan ini adalah kegiatan pemanfaatan dan pemeliharaan (atau Operasi dan Pemeliharaan, disingkat O&P) yang dilakukan melalui inisiatif dan kesadaran masyarakat oleh KSM/Pengelola O&P sebagai penggerak utama dari kegiatan ini. Untuk itu bagi masyarakat pemanfaat diharapkan mempunyai rasa memiliki terhadap prasarana yang terbangun dimana mereka selama ini telah berpartisipasi dalam berswadaya.
Tujuan kegiatan pemanfaatan dan pemeliharaan dalam hal ini O&P adalah : a. Untuk Memelihara prasarana secara berkelanjutan;
b. Adanya jaminan terhadap kualitas prasarana;
c. Adanya keuntungan yang berkelanjutan dari hasil pemanfaatan prasarana.
Yang perlu disiapkan dan dilakukan dalam melaksanakan O&P adalah;
No
Proses Kegiatan
Keluaran
1 Memiliki organisasi O&P:
a) Menyusun rencana pemanfaatan prasarana b) Menyusun rencana penerimaan dan belanja
Pengelola
c) Menyusun rencana kegiatan pemeliharaan, perbaikan, dan peningkatan pembangunan prasarana;
d) Mengorganisasikan kegiatan pemeliharaan, perbaikan dan peningkatan pembangunan prasarana;
e) Membuat laporan pertanggungjawaban kerja Pengelolaan Sarana & Prasarana yang menjadi
a) Memiliki agenda kerja yang terkendali b) Memiliki kas bagi perawatan dan perbaikan
c) Memiliki jadwal pemeliharaan masing-masing kegiatan sehingga tidak saling tumpang tindih dan mudah pengendaliannya
d) Memiliki mekanisme pengendalian yang baik dan tepat guna e) Memiliki rasa tanggung jawab kepada warga masyarakat Catatan :
a. Pada prinsipnya semua prasarana yang telah dibangun harus dipelihara. Namun demikian, mengingat pemanfaat setiap prasarana tidak seluruhnya sama maka pembentukan/pengorganisasian O&P disini hanya diprioritaskan pada prasarana yang berifat umum dan prasarana kelompok.
b. Untuk prasarana yang bersifat individu atau pengunaan oleh satu keluarga saja, tidak perlu dibentuk Organisasi Pengelolanya, seperti Jamban Keluarga, Saluran Limbah Rumah Tangga, karena sudah langsung dipelihara oleh masing-masing keluarga pengguna.
c. Apabila terdapat beberapa KSM yang mengelola O&P prasarana yang sama atau mempunyai keterkaitan fungsional atau kesamaan penerima manfaat maka dapat saja organisasi O&P nya disatukan, melalui pengembangan organisasi O&P, dengan alternatif yang dapat dilakukan antara lain adalah menggabungkan organisasi Pengelolanya (satu Organisasi/Tim Pengelola) atau melakukan kesepakatan kerja sama pengelolaannya.
2 Menyusun Rencana Teknis Pelaksanaan O&P: a) Rencana teknis pemanfaatan prasarana;
x Penggunaan prasarana secara optimal x Pengaturan penggunaan prasarana b) Rencana teknis pemeliharaan prasarana;
x Pemeliharaan rutin x Pemeliharaan berkala
x Pemeliharaan mendesak/ insidentil
a) Pemanfaatan;
x Hasil kegiatan dipergunakan sesuai kebutuhan, contoh jalan paving jangan diperuntukan bagi kendaraan berat, dll.
x Pengaturan adalah sebagai bentuk keadilan pemanfaatan dimasyarakat, contoh jadwal pengaturan pembagian air irigasi, dll
b) Pemeliharaan;
x Pemeliharaan rutin, dapat diantisipasi berupa pencegahan perawatan dan menjaga agar tidak cepat rusak
x Pemeliharaan berkala, agar dapat diantisipasi karena sudah mengetahui sebelumnya terhadap kondisi usia prasaran tersebut
x Pemeliharaan mendesak, agar kerusakan yang terjadi tidak lebih besar lagi dengan cara diperbaiki
3 Menyusun RAB dan jadwal riutin: x Dapat menentukan kebutuhan perbaikan dan besarnya dana yang dibutuhkan
x Jadwal disini adalah untuk dapat menentukan kapan waktu kegiatan perbaikan tersebut akan dilaksanakan, termasuk berapa lama pelaksanaannya.
Contoh : Format Pengendalian O&P
BERITA ACARA
Pembentukan Organisasi Pengelola
Pemanfaat dan Pemelihara ( O&P )
Pada hari ini
………..
tangggal
…………..
, bulan
………..
, tahun
………
telah diadakan
rapat pembentukan Organisasi Pengelola Pemanfaatan dan Pemeliharaan sarana &
prasarana :
KSM
:
……...…………
Alamat
:
…………...……
Kegiatan
: ………...………
Lokasi Kegiatan
: ...
Dalam rapat pembentukan O&P ini telah disepakati bersama bentuk struktur organisasi
dan pengurus sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara pembentukan organisasi Pengelola pemanfaat dan pemelihara ini
dibuat, dan akan dijadikan dasar bagi seluruh pihak yang terkait dalam pelaksanaan
kegiatan O&P
.
... 20....
BKM/UPL,
Ketua KSM/Organisasi O&P
(...)
(...)
Mengetahui :
Lurah/Ka Desa
:...
Ketua RW
:...
Ketua RT
:...
Tokoh Masyarakat
:...
RENCANA KEGIATAN PEMELIHARAAN PRASARANA
Form : OP-1 Nama O&P : Prasarana : Lokasi Kel/Desa : Kecamatan : Kab/Kota :No Jenis Kegiatan Frek wensi Tugas-Tugas
Perkiraan Biaya (Rp) Sumber Pembiayaan 1 2 3 4 5 6 1. Pendataan Anggota Pemanfaat Ditentukan sesuai kesepakatan warga, misalnya mingguan atau bulanan
Melakukan Pendataan warga yang menjadi anggota pemanfaat prasarana (Mengisi Form-2)
2. Penggalian Sumber Dana Ditentukan sesuai kesepakatan warga, sesuai sumber perolehannya
Melakukan pencarian dana untuk membiayai kegiatan pemeliharaan prasarana (termasuk untuk pengembangan bila perlu) dari berbagai sumber pembiayaan yang dianggap sah seperti Iuran, Retribusi, Bantuan Pemda/Desa, Donatur, dll) 3. Inventarisasi Kondisi Prasarana Ditentukan sesuai kesepakatan warga, misalnya mingguan atau bulanan
Melakukan pemantauan langsung dan menginventarisasi kondisi bagian-bagian prasarana. (Mengisi Form-3) 4. Pemeliharaa : Ditentukan sesuai cara pemeliharaan Rutin/Berkala dari jenis prasarana yang dikelola
Uraian tugas/ rincian kegiatan yang akan dilakukan diisi sesuai jenis prasarana (mengacu pada Cara Pemeliharaan, Buku Pedoman Teknis Sederhana Pembangunan Prasarana yang sudah ada) a. Rutin Mingguan
b. Rutin Bulanan
5. Menyusun RAB & Jadwal Perbaikan
Sesuai hasil Inventarisasi
1. Menyusun Rencana Anggaran Biaya untuk Perbaikan Kerusakan Prasarana (Contoh Format : Form 4);
2. Menyusun Jadwal Pelaksanaan Perbaikan dilapangan, termasuk menetapkan penanggungjawab pelaksanaan dilapangan (Mengisi Form-5)
6. Rapat-rapat Rutin Sesuai Kesepakatan 7. Laporan Berkala Sesuai
Kesepakatan ……….., ………. Ketua/Koordinator O&P (………....……….) Petunjuk Pengisian :
Nama O & M diisi sesuai hasil kesepakan misal : O & M Melati, Gotong Royong dll.
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, misal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan) Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Uraian Kegiatan Pemanfaatan & Pemeliharaan prasarana yang akan dilaksanakan; Kolom 3 : Diisi Jumlah frekwensi/periodik pelaksanaan kegiatan;
Kolom 4 : Diisi rincian Tugas-tugas yang akan dilaksanakan;
Kolom 5 : Diisi Besarnya Perkiraan Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan/tugas-tugas;
Kolom 6 : Diisi Perkiraan Sumber Pembiayaan kegiatan (Iuran/Retribusi/ Donatur/Bantuan Pemda atau Desa/ Lain-lain pendapatan yang sah);
DAFTAR ANGGOTA PEMANFAAT PRASARANA
Form : OP-2 Nama O&P : Tanggal Prasarana : Lokasi Kel/Desa : Kecamatan : Kab/Kota : No Nama JenisKelamin Alamat Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
Bila pendataan anggota berdasarkan KK maka nama dicantumkan adalah nama Kepala Keluarga.
Ketua/Koordinator O&P
(……….)
Petunjuk Pengisian :
Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan misal : O & M Melati, Gotong Royong dll.
Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, misal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan) Kolom Tanggal diisi tanggal saat pencatatan;
Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Masyarakat yang secara langsung memanfaatkan prasarana Kolom 3 : Diisi Jenis Kelamin (Laki-laki / Perempuan)
Kolom 4 : Diisi Alamat tempat tinggal / domisili
Kolom 5 : Diisi Pekerjaan Petani / Pengusaha / PNS / Lainnya Kolom 6 : diisi Catatan/Keterangan lain yang diperlukan (bila ada)