BAB III ASUHAN KEBIDANAN

(1)

56 BAB III

ASUHAN KEBIDANAN A. Asuhan Kebidanan Kehamilan

No. Register : 461783 Hari/Tanggal : 21-02-2018

Tempat Praktik : RSUD MAJALAYA (IGD) Pengkaji : Sari Ningsih

Waktu Pengkajian : Pukul 12.00 I. SUBJEKTIF

1. Identitas N

o Identitas Istri Suami

1 Nama : Ny.S Tn. J

2 Umur : 22 Tahun 21 Tahun

3 Pekerjaan : IRT Wiraswasta

4 Agama : Islam Islam

5 Pendidikan terakhir : SMA SMA

6 Golongan Darah : O Tidak tahu

7 Alamat : Kp. Ranca nyiruan

Rt 03 Rw 11

Kp. Ranca nyiruan Rt 03 Rw 11

8 No.Telp/HP : 085817478199 085759287099

2. Keluhan Utama

Ibu datang bersama keluarga ke Ponek RSUD Majalaya rujukan dari Dr.Iwan.Sp.OG, mengatakan hamil 9 bulan, mengeluh keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 10.00 dan tidak merasakan mulas,

pergerakan janin masih dirasakan.

Hasil USG :

(2)

57

Biparietal Diameter: 97.3 mm, Gestational Age : 39-40 minggu, Estimated Delivery Date :22-02-2018

(3)

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 19-05-2017

b. TP : 26-02-2018

c. Usia kehamilan : 39-40 minggu d. Gerakan janin pertama dirasakan : 4 bulan e. Obat – obatan yang dikonsumsi : Tablet Fe

4. Pola aktivitas seksual : Ny. S mengatakan sebelumnya melakukan hubungan dengan suami, pola aktifitas seksual 1 minggu 2-3x 5. Data Sekunder Buku KIA (Tanggal 21-02-2018)

a. Tempat ANC : BPM Bidan Heni

b. Jumlah ANC : 8 kali

c. Tinggi Badan : 156 Cm

d. Berat Badan Sebelum Hamil : 50 Kg e. Berat Badan Sekarang : 61 Kg f. Kenaikan berat badan : 11 Kg g. IMT : 50(kg) = 20,5 (Normal 19,8-26)

156(m)²

h. TT : TT1

(4)

Tabel 3.1 Riwayat ANC buku KIA

Tgl Keluha

n TD B

B UK TFU

Leta k janin

DJJ Tindakan Pemeriksa

07 /08 /17

T.a.k 110 /70

52 kg

11-12 mg

1/3 diatas simfisis

Ball

+ -

1. Asam folat, R/ Fe R/ vit 2. TT1

3. buku KIA hal 1-4 4. kunjungan ulang 1 bulan

kemudian yaitu tanggal 07/09/17

Bidan Heni

07 /09 /17

T.a.k 90/

60 51 kg

15- 16mg

½ simfisis

pusat

Ball + 132

a. TT2

b. kunjungan ulang 1 bulan kemudian yaitu tanggal 09/10/17

Bidan Heni

09 /10 /17

T.a.k 120 /80

52 kg

20-21 mg

2/3 diatas simfisis

Ball + 134

1. KIA hal 5-7 2. R/ kalkulus

3. cek Hbsag dan HIV dan Golongan darah 4. kunjungan ulang tanggal

30/10/17

Bidan Heni

30 /10 /17

T.a.k 103 /70

55 kg

23-24

mg Sepusat Ball + 130

Hbsag: - HIV – Hb: 11 g/dl Goldar: O+

1. Fe 2x1 dan vit C 2. kunjungan 1 bulan

kemudian tanggal 30/11/17

Bidan Heni

30 /11 /17

T.a.k 90/

60 55 kg

27-28

mg 26cm Kep 130

1. Etabion

2. buku KIA hal 8-9 3. kunjuangan ulang tanggal 12/12/17

Bidan Heni

12 /12 /17

T.a.k 90/

60 58 kg

29-30

mg 29cm Kep 140

1. Fe 2x1

2. kunjungan ulang tanggal 26/12/17

Bidan Heni

(5)

26 /12 /17

Keputi han

90/

70 59 kg

31-32

mg 30 cm Kep 138

1. KIA hal 10-12 2. Menjadwalkan

kunjungan ulang

Bidan Heni

21 /02 /18

Keluar air air

100 /80

61 kg

39-40

mg 34cm Kep 140

Saran USG ke d r.Iwan Info dari pasien dr.iwan

merujuk ke RSUD Majalaya

Bidan Heni

6. Riwayat Obstetri yang lalu

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama 7. Penggalian Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Sosial Ekonomi

1) Status perkawinan : Menikah

2) Lama menikah : 6 bulan

3) Bahasa yang digunakan : Sunda

4) Dukungan selama hamil : Baik

5) Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : IRT 6) Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami 7) Rencana tempat persalinan : BPM 8) Rencana penolong persalinan : Bidan 8. Riwayat Kesehatan Keluarga

(6)

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, Diabetes melitus, penyakit jantung, asma, alergi, epilepsi, kelainan mental dan kelainan kongenital.

9. Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, diabetes, penyakit jantung, asma, alergi, dan penyakit ginjal

10.Riwayat Penyakit Menular Seksual

Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit infeksi menular seksual, seperti AIDS, rasa nyeri saat berkemih dan diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan

11.Riwayat Ginekologi

No Penyakit/Tindakan Pernah Tidak

Pernah

1 Salpingektomi √

2 Pengobatan infertilitas √

3 Kehamilan ektopik √

4 Operasi pada vagina, pelvik dan uterus √

12.Riwayat Menstruasi

a. Usia Menarche : 15 tahun

b. Siklus menstruasi : 28 hari

c. Lama dan jumlah darah : 7 hari d. Rasa sakit pada saat menstruasi (dismenorhea) : Tidak ada 13.Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan tidak pernah memakai alat kontrasepsi

(7)

14.Pola Aktifitas Sehari-hari a. Makan

1) Frekuensi : 3× / hari

2) Jenis : sayuran, buah-buahan, biskuit 3) Pantangan : tidak ada

4) Masalah : tidak ada b. Minum

1) Frekuensi : kurang lebih 8 gelas / hari 2) Jenis : air putih, susu, air teh 3) Pantangan : tidak ada

4) Masalah : tidak ada

15. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok : tidak pernah

b. Ketergantungan obat : tidak ada c. Konsumsi jamu-jamuan : tidak ada II. OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : compos mentis

IMT (dari buku KIA) : Normal (20,5) 1. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/60 mmHg Suhu :36˚C Pernafasan : 21 x/menit Nadi :81x/menit

(8)

2. Kepala dan Leher a. Rambut

Kebersihan : terjaga dengan baik Distribusi rambut : tebal merata

Infeksi/masalah lain : tidak ada b. Wajah

Oedema : tidak ada

Chloasma : tidak ada

Masalah lain : tidak ada c. Mata

Conjunctiva : merah muda

Sclera : putih

Masalah lain : tidak ada d. Mulut

Kebersihan : baik

Kelembaban : baik

Keadaan lidah : baik

Kebersihan gigi : baik

Caries : tidak ada

e. Leher

Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada Peningkatan vena jugularis : tidak ada

(9)

f. Payudara

Bentuk : simetris

Massa : tidak ada

Kondisi putting : menonjol Retraksi/ dimpling : tidak ada

Kolostrum : ada

Masalah lain : tidak ada g. Abdomen

Bekas luka operasi : tidak ada

Bentuk : normal

Gerakan janin : dirasakan Tinggi Fundus Uteri (TFU) : 34 cm Palpasi Abdomen

Leopold I :Teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting (Bokong)

Leopold II :Teraba keras memanjang ada tahanan Disebelah kanan (Punggung) teraba bagian kecil disebelah kiri (Ekstremitas)

Leopold III :Teraba keras (Kepala sudah masuk PAP) Leopold IV :Divergen

Penurunan kepala dengan perlimaan : 3/5

TBBJ : (34-11)x155= 3.565 gram

His : Tidak ada

(10)

Auskultasi abdomen

DJJ (Dopler) : 135x/menit, Reguler h. Punggung dan Pinggang

Oedema : tidak ada

Nyeri ketuk CVA : tidak ada nyeri ketuk i. Tangan dan Kaki

1) Tangan

Nyeri dan perih pada saat menggenggam : tidak ada

Oedema : tidak ada

Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : tidak ada

2) Kaki

Oedema : tidak ada

Varises : tidak ada

Reflex patella : positif +/+

Masalah lain : tidak ada

j. Pemeriksan Lipat Paha

Kebersihan : baik

Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada k. Pemeriksaan dalam

Vulva / vagina : tidak ada kelainan

Portio : tertutup

Pembukaan : tidak ada

(11)

Ketuban : pada saat pemeriksaan dalam terdapat pengeluaran cairan berbau amis, jernih tidak dilakukan cek lakmus.

III. ASSESMENT

G₁P₀A₀ gravida 39-40 minggu dengan KPD 2 jam Janin tunggal, hidup, intra uterin

Masalah potensial : 1. Ibu :

Masalah potensial : partus lama, infeksi

Tindakan segera : kolaborasi dengan dr Sp.OG

infus, oksigen, pemberian atibiotik sefotaxime 1gr dalam 5 ml

2. Janin :

Masalah potensial : fetal distress, Asfiksia Tindakan segera : kolaborasi dengan dr. Sp.OG Resusitasi intra uterin diruang VK

IV. PLANNING

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada Ibu. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Melakukan infomed consent. Ibu dan keluarga mengetahui dan menyetujui tindakan selanjutnya

3. Mengambil sempel darah untuk pemeriksaan laboratorium sebanyak 3 cc. Hb : 11,4 g/dl

(12)

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG. Advis : Terminasi kehamilan dengan penatalaksanaan

a. Pemasangan Infus RL 500 ml

b. Pemberian antibiotik sefotaxime 1 gr dalam 5ml.

c. Pemberian ¼ Citrosol 50 mg secara sublingual

5. Mendampingi ibu keruang bersalin. Ibu berada di bed 1 ruang mawar VK.

6. Melakukan pendokumentasian asuhan yang diberikan.

B. Asuhan Kebidanan Persalinan

KALA I FASE LATEN

(Tanggal 21-02-2018, Pukul 21.00 WIB) I. SUBJEKTIF

Ibu datang dari IGD ke VK pukul 13.00 WIB dalam kondisi ketuban sudah pecah.

a. Data dari status, Hasil kolaborasi dengan dr. I, Sp.OG antara lain : Pemberian infus RL 500 ml, Antibiotik cefotaxime 1gr dalam 5 ml, Misiprostol 50mg ¼ tablet secara sublingual.

Tabel 3.2 Lembar Observasi Pasien (Data Sekunder)

Tgl/j am

TTV DJJ HIS Terapi Diagnosa Tindakan

Keterangan

(13)

21/02 /2018 13.00

Td :110/70 N : 80x/m R: 20x/m S: 36⁰C

145 x/m

Belum ada 13.05 RL 500ml terpasang 13.15 Skin test cefotaxime 15 menit 13.30 Menyuntikan cefotaxime 5 ml 13.50

Misoprostol 50 mg(¼ tablet) sublingual

G1P0A0 Parturient Aterm kala I fase laten dengan KPD 3 jam

Tfu : 34 cm Skor bishop,

Pendataran serviks: 40-50 (skor = 1),Turunnya bagian terendah (station) : -1 (skor = 2), Kosistensi serviks: lunak (skor = 2), Arah servik: kedepan (skor

=2)

Skor >6 serviks matang

14.00 134x/m Tidak ada

15.00 127x/m 1x10’/10”

16.00 138x/m 1x10’/20”

17.00 Td :110/70 N: 80x/m R: 21x/m S: 36,5⁰C

140x/m 2x10’/20” G1P0A0

Parturient Aterm kala I fase laten dengan KPD 7 jam

Portio tebal lunak Pembukaan 1cm

18.00 134x/m 2x10’/20”

19.00 130x/m 2x10’/20”

20.00 145x/m 2x10’/20”

II. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis a. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu : 36 ^oC

Pernafasan : 24 x/m

Nadi : 80 x/m

(14)

b. Palpasi abdomen

TFU : 33cm

TBBJ : (33-11)x155= 3.410 gram

Leopold I :Teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting (Bokong)

Leopold II :Teraba keras memanjang ada tahanan disebelah kanan (Punggung) teraba bagian kecil disebelah kiri (Ekstremitas)

Leopold III :Teraba keras (Kepala sudah masuk PAP) Leopold IV :Divergen

Penurunan kepala dengan Perlimaan : 2/5 His : 2x 10’/20’’

DJJ (Dopler) : 140x/menit, Reguler

c. Pemeriksaan dalam Vulva/vagina

Portio : Tebal lunak

Pembukaan : 3 cm

Ketuban : (-) jernih

Posisi : Ubun-ubun kecil di kiri depan Presentasi : Kepala

Molase : 0

(15)

Penurunan kepala : station 0 Bagian yang menumbung: Tidak ada III. ASSESMENT

G_IP₀A₀ Parturient 39-40 minggu kala I fase Laten dengan KPD 11 jam Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

Tindakan segera : infus RL sudah terpasang, memantau kemajuan persalinan, dan memantau kondisi ibu.

2. Janin :

Masalah potensial : Fetal distres

Tindakan segera : kolaborasi dengan dr. Sp.OG

Memantau keadaan janin dengan (CTG), menyiapkan resusitasi intrauterin dan ekstrauterin bila diperlukan.

IV. PLANNING

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui keadaannya.

2. Memastikan infus RL tetap terpasang dan memantau tetesan infus. Infus masih terpasang dengan baik.

3. Memantau kemajuan persalinan

4. Memfasilitasi pemenuhan hidrasi dan nutrisi ibu. Ibu minum air putih dan teh setengah gelas, dan ibu makan biskuit 1 potong

(16)

5. Membimbing ibu untuk melakukan posisi yang nyaman. Ibu mengerti dan mengubah posisinya senyaman mungkin.

6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK. Ibu BAK menggunakan pispot

7. Mengajari ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas yang panjang dari hidung keluar lewat mulut dan membimbing ibu untuk berdoa menghadapi persalinan. Ibu mengikuti anjuran dan melakukannya.

8. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat penurunan kepala. Ibu mengerti dan miring kiri.

9. Memberitahu ibu untuk membaca doa

“allohumma yasir walatu’asir yaa latiifu”

10. Mendokumentasikan.

KALA I FASE AKTIF

(Tanggal 22-02-2018, pukul 01.00 WIB) I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa mulesnya semakin sering II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis 1. Tanda-tanda vital

(17)

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36 ^oC

Pernafasan : 20 x/m

Nadi : 81 x/m

2. Palpasi abdomen

TFU : 30 cm

Leopold I : teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting (Bokong) Leopold II : teraba keras memanjang ada tahanan disebelah

kanan (Punggung) teraba bagian kecil disebelah kiri (Ekstremitas)

Leopold III : teraba keras (Kepala sudah masuk PAP) Leopold IV : Divergen

Penurunan kepala Perlimaan : 1/5 His : 3x 10’/35’’

DJJ (Dopler) : 140x/menit, Reguler

3. Pemeriksaan dalam Vulva/vagina

Portio : tipis lunak

Pembukaan : 7 cm

Ketuban : (-) jernih

Posisi : Ubun-ubun kecil kiri depan Presentasi : Kepala

(18)

Molase : 0

Penurunan kepala : station +3 Bagian yang menumbung: Tidak ada III. ASSESMENT

G_IP₀A₀ Parturient 39-40 minggu kala I fase Aktif dengan KPD 15 jam Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

Tindakan segera : Memantau tanda-tanda infeksi, Memantau kemajuan persalinan

2. Janin :

Masalah potensial : Fetal Distres

Tindakan segera : Kolaborasi dengan dr. Sp.OG Memantau DJJ, Menyiapkan Resusitasi Ekstrauterin

IV. PLANNING

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui keadaannya.

2. Memastikan infus RL teteap terpasang dan memantau tetesan infus.

infus terpasaang dengan baik

3. Memantau tanda-tanda infeksi. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi TTV dalam batas normal

(19)

4. Memantau keadaan bayi. DJJ dalam batas normal

5. Membimbing ibu untuk melakukan posisi yang nyaman. Ibu mengerti dan mengubah posisinya senyaman mungkin.

6. Mengajari ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas yang panjang dari hidung keluar lewat mulut. Ibu mengikuti anjuran dan melakukannya.

7. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat penurunan kepala. Ibu mengerti dan miring kiri.

8. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang ketika mules untuk mengurangi rasa sakit kontraksi.ibu mengerti dan menarik nafas panjang ketika mules.

9. Memberitahu ibu untuk membaca doa

“allohumma yasir walatu’asir yaa latiifu”

10. Mempersiapkan pakaian ibu pakaian bayi dan obat-obatan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan. Pakaian ibu dan bayi sudah dipersiapkan

11. Memantau kemajuan persalinan dan kondisi ibu dan janin di dalam partograf.

KALA II

(Tanggal 22-02-2018, pukul 02.30 WIB) I. SUBJEKTIF

Ibu mengeluh mules semakin sering dan rasanya ingin BAB.

II. OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

(20)

1. Abdomen

HIS : 4x10’/50”

Kandung kemih : Kosong

Penurunan kepala dengan perlimaan : 0/5 DJJ : 140x/mnt 2. Tanda – tanda Kala II

Ibu mempunyai dorongan kuat untuk mengedan : Ya Ibu merasa ada tekanan pada anus : Ya

Perineum menonjol : Ya

Vulva dan anus membuka : Ya

3. Pemeriksaan dalam

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : lengkap

Ketuban : negative (-) Presentasi : Kepala

Posisi (denominator) : Ubun-ubun kecil di depan Molase : 0

Penurunan kepala : station +4 Bagian yang menumbung : Tidak ada III. ASSESMENT

G₁P₀A₀ parturient 39-40 minggu kala II dengan KPD 16 jam Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

(21)

Tindakan segera : memastikan his adekuat, tidak ada tanda-tanda infeksi, memastikan alat lengkap untuk menolong persalinan, menolong persalinan.

2. Bayi :

Masalah potensial : Asfiksia

Tindakan segera : memastikan alat resusitasi siap digunakan IV. PLANNING

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memastikan infus terpasang dan menggati cairan infus RL ke 2. Infus terpasang dengan baik

3. Menganjurkan salah satu dari keluarga untuk mendampingi ibu pada saat persalinan untuk memberi support dan memberikan minum ketika tidak ada HIS. Ibu di dampingi suaminya

4. Mempersiapkan alat resusitasi. Alat resusitasi telah disiapkan

5. Mendekatkan partus set dan memakai APD. Partus set telah didekatkan dan APD telah dipakai

6. Ketika kepala bayi sudah 5-6 cm di depan vulva, memfasilitasi posisi ibu bersalin dengan posisi setengah duduk. Ibu mengikuti anjuran dengan melakukan posisi setengah duduk.

7. Melakukan bimbingan meneran (memberikan pujian jika ibu meneran dengan baik dan benar dan menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada his lalu memberi ibu minum). Ibu mengerti dan melakukannya

(22)

8. Memeriksa DJJ setiap selesai HIS. DJJ 134x/m

9. Melakukan pertolongan kelahiran bayi, ketika kepala crowning, meletakan tangan kiri pada kepala bayi sementara tangan kanan menahan perineum, ketika kepala bayi lahir seluruhnya, memerikasa apakah ada lilitan tali pusat, setelah ada putaran paksi luar, melakukan biparietal, kemudian Tarik lembut kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan melakukan tarikan lembut keatas untuk menyesuaikan jalan lahir untuk melahirkan bahu belakang. lahir bayi laki-laki langsung menangis spontan pukul 02:55 WIB.

10. Setelah bayi lahir langsung membacakan doa bayi baru lahir.

“bismillahirrohmanirrohim. Allohumma inni ‘audzubikalimatillahitam mati minkulli syaitoni wahammati wa min kulli aini lammah.”

11. Melakukan penilaian bayi baru lahir. keadaan bayi baik (menangis spontan, tonus otot baik,warna kulit kemerahan)

KALA III

(Tanggal 22-02-2018, pukul 02:55WIB )

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa senang karena bayinya sudah lahir, dan ibu masih merasa sedikit mules.

II. OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

(23)

2. Kesadaran : Composmentis 3. Abdomen

Janin kedua : Tidak Ada Kontraksi : Baik TFU : Sepusat Kandung kemih : Kosong 4. Genitalia

Perdarahan : 50 cc

5. Tanda-tanda pelepasan plasenta Uterus menjadi globuler : Ya Tali pusat memanjang : Ya Adanya semburan darah : Ya III. ASSESMENT

P₁A₀ Parturient kala III dengan riwayat KPD Masalah potensial : Infeksi

Tindakan segera : memastikan keadaan ibu, memantau TTV ibu IV. PLANNING

1. Memberitahukan kepada ibu bahwa ibu memasuki pelepasan plasenta.

Ibu mengetahui dan bersiap-siap

2. Memastikan tidak ada janin kedua. Meraba tinggi fundus dan janin kedua tidak ada

3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik Oksitosin. Ibu mengetahui dan bersedia

(24)

4. Menyuntikan Oksitosin 10 IU IM. Oksitosin sudah disuntikan

5. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat. Tali pusat sudah dipotong dan langsung dijepit.

6. Tidak dilakukan IMD. Bayi dibawa keruang perinatologi

7. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. klem sudah dipindahkan 5 cm dari vulva

8. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT), meletakan tangan kiri pada perut ibu tepat diatas simpisis pubis melakukan dorso kranial, tangan kanan menegangkan talipusat, setelah plasenta tampak di introitus vagina putar plasenta searah dan melahirkan plasenta. plasenta lahir spontan pukul 03.05WIB

9. Melakukan masase uterus 15 kali dalam 15 detik. Massase sudah dilakukan

KALA IV

(Tanggal 22-02-2018, pukul 03.05 WIB) I. SUBJEKTIF

Ibu merasa sedikit mulas II. OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis 3. Tanda-tanda vital

(25)

Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,5⁰C

Pernapasan : 23 x/menit

Nadi : 82 x/ menit

4. Abdomen

Kontraksi : Baik (Keras) TFU : 2 jari bawah pusat Kandung kemih : Kosong

5. Genitalia a. Plasenta

lahir pukul 03.05, korion, kotiledon, dan selaput amnion lengkap b. Perdarahan : ± 250 cc

c. Laserasi : Perineum Derajat II

III. ASSESMENT

P1A0 parturient kala IV dengan laserasi perineum derajat II riwayat KPD Masalah potensial : infeksi, perdarahan

Tindakan segera : advis dr.SpOG 1. Memastikan TTV ibu baik 2. Cefadroxil 500 mg per oral 2x1

3. Mempersiapkan uterotonika jika diperlukan.

(26)

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan penjahitan perineum. Ibu mengerti dan bersedia

2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik lidocain 1%. Lidocain telah disuntikan kejaringan perineum

3. Melakukan penjahitan dengan tehnik jelujur yaitu membuat jahitan pertama kurang lebih 1cm diatas luka dan mengikatnya, lalu menjahit kebawah kearah cincin himen dan melakukan penjahitan sampai ujung luka. Penjahitan telah selesai.

4. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai, dan ibu memasuki saat pemantauan /pengawasan selama 2 jam. Ibu mengetahui

5. Mengucapkan syukur alhamulillah dan selamat atas kelahiran bayinya.

Ibu mengucapkan terimakasih

6. Mengajarkan ibu masase uterus agar tetap berkontraksi. Ibu melakukan masase uterus

7. Membersihkan ibu dan membantu ibu memkaikan pakaiannya.

8. Membereskan alat dan membersihkan alat

9. Melakukan pemantauan kala IV. Data terlampir dilembar partograf 10. Memfasilitasi ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi potein

seperti telur, ikan, daging, kacang-kacangan untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Ibu mengerti

(27)

11. Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan genitalia untuk tetap kering. Cebok dengan air bersih dan sering mengganti penbalut. Ibu mengerti.

Tabel 3.3 Data sekunder (Asuhan Esensial diruang Perinatologi)

Pemeriksaan fisik Antropometri

Keadaan umum bayi : baik Ukuran keseluruhan : baik BAB : positif

BAB : positif

Apgar Score : 1’8, 5’10

Vit K , salep mata pukul 03.00, HbO pukul 04.00

BB: 3490gram PB: 50cm LK: 31cm LD:32cm

C. Asuhan Kebidanan Postpartum

ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM 6 JAM

Hari/Tanggal : Kamis, 22-02-2018

Tempat Praktik : RSUD MAJALAYA (VK)

(28)

Waktu Pengkajian : 11.00 WIB I. SUBJEKTIF

1. Anamnesa

a. Keluhan utama

P1A0 Ibu mengatakan melahirkan pukul 02.55 wib, dan ibu mengatakan merasa mules dan sakit karna luka jahitan perineum.

b. Riwayat persalinan (data dari status pasien)

Tanggal 22.02.2018 pukul 02.55 ibu melahirkan di RSUD Majalaya, ditolong oleh bidan, jenis persalinan normal, terdapat luka jahitan perineum, komplikasi persalinan KPD, bayi lahir dengan BB: 3490 gram, PB: 50 cm, JK: laki-laki A/S 1’8,5’10.

c. Pola Kehidupan Sehari-hari 1) Pola Nutrisi

Makan

Frekuensi : 2 x ( diberikan RS)

Jenis : Nasi, Sayur, daging

Minum

Frekuensi : ± 6-7 gelas sehari Jenis : Air Mineral, air teh

2) Pola eliminasi

BAB : ibu belum BAB

BAK : terakhir pukul 05.00 pagi 3) Pola istirahat

(29)

Ibu mengatakan sudah tidur setelah melahirkan ± 2 jam 4) Personal hygiene

Ganti pembalut : ibu mengatakan sudah ganti pembalut 3x 5) Pola mobilisasi

Ibu sudah bisa berjalan sendiri ke kamar mandi d. Tanda-tanda bahaya pasca salin

Demam : Tidak Ada

Kelelahan/sulit tidur : Tidak Ada Sakit kepala terus menerus : Tidak Ada

Gangguan penglihatan : Tidak Ada

Bengkak pada payudara : Tidak Ada

Kesulitan dalam menyusui : Tidak Ada Nyeri abdomen yang hebat : Tidak Ada

Nyeri pada waktu BAK : Tidak Ada

Cairan per vaginam (lochea) yang berbau Tidak Ada

Hemoroid : Tidak Ada

Perdarahan : Tidak Ada

II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

a. Tanda-Tanda Vital

(30)

Suhu : 36,0^C

Pernafasan : 22 x/menit

Nadi : 80 x/menit

b. Wajah

Oedema : Tidak Ada

Konjunctiva : Merah muda

Sklera : Putih

c. Leher

Pembesaran kelenjar limfe : Tidak Ada Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak Ada Peningkatan vena jugularis : Tidak Ada d. Payudara

Kebersihan : Baik

Bentuk : Simetris

Kondisi putting : Menonjol

Retraksi & dimpling : Tidak Ada

Pengeluaran ASI : ada

Masalah lain : Tidak Ada

e. Abdomen

TFU : 3 jari dibawah pusat

Kontraksi : keras

f. Genetalia

Kebersihan : Baik

Pengeluaran lochea : Ada

Warna lochea : Lochea Rubra

Jumlah : ± 25 cc

Bekas jahitan : luka jahitan masih basah

(31)

g. Ekstremitas 1) Tangan

Pucat pada bagian telapak tangan dan jari : Tidak Ada Nyeri dan perih saat menggenggam : Tidak Ada

Oedema : Tidak Ada

2) Kaki

Oedema : Tidak Ada

Varises : Tidak Ada

Reflek Patella : ( + ) positif

III. ASSESMENT

P₁A₀ post partum 6 jam dengan riwayat KPD Masalah potensial : infeksi masa nifas

Tindakan segera : pemantauan TTV ibu, pemberian obat menurut advis dr.Sp.OG, cefadroxil 500 mg per oral 2x1

IV. PLANNING

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Melepaskan infus RL labu ke 2. Infus sudah dilepas

(32)

3. Membimbing ibu untuk mobilisasi. Ibu sudah bisa ke kamar mandi sendiri

4. Menjelaskan keluhan mulas yang dirasakan ibu itu adalah akibat adanya kontraksi rahim dan hal tersebut adalah normal. Ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan

5. Memberitahukan kepada ibu bahwa sakit pada perineum itu dikarnakan ada luka jahitan, sakit luka jahitan akan hilang jika ibu menjaga kebersihan tubuhnya, menganjurkan untuk makan makanan yang mengandung serat tinggi, zat besi dan tinggi protein seperti syuran hijau, kacang-kacangan, telur ayam dan ikan, ini bertujuan untuk mempercepat penyembuhan luka jahitan. Ibu akan makan makanan yang bergizi

6. Memberikan terapi kepada ibu sesuai dengan advis dokter a. Asam mafenamat 500 mg per oral 3x1.

b. Biosanbe (FE) 40 mg per oral 1x1 selama 40 hari postpartum c. Cefadroxil 500 mg per oral 2x1. Ibu minum obat (pukul 06.30) 7. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga untuk selalu menjaga

kebersihannya, misalnya setelah BAK langsung dikeringkan meggunakan handuk atau tissu. Ibu mengerti dan akan menjaga kebersihan terutama setelah selesai BAK ibu akan mengeringkannya dengan tisu

8. Menganjurkan ibu untuk mengatur pola istirahat. Ibu akan menjaga pola istirahat

(33)

9. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi dan minum ± 12/hari. Ibu mengerti apa yang bidan anjurkan

10. Memberitahu tanda bahaya masa nifas seperti demam lebih dari 2 hari, bengkak dan nyeri pada payudara, pandangan kabur, pengeluaran cairan pervaginam yang berbau, perdarahan, depresi. Jika mengalami salah satu dari tanda bahaya segera datang ke RS atau Faskes terdekat tidak perlu menunggu jadwal kontrol ulang. Ibu dapat menyebutkan tanda bahaya masa nifas

11. Mengajarkan kepada ibu tentang cara pencegahan infeksi yaitu mencuci tangan 7 langkah, dilakukan ketika sebelum dan setelah menyentuh bayi. Ibu dapat melakukan cuci tangan 7 langkah

12. Memberikan konseling tentang asi ekslusif. Ibu dapat menyebutkan kembali tentang manfaat ASI. Dan ibu akan memberikan ASI ekslusif kepada bayinya

13. Memberitahu ibu bahwa ibu boleh pulang oleh dr.SpOG, pukul 11.00.

Ibu mengerti dan bersiap-siap untuk pulang

14. Menjadwalkan kunjungan rumah, hari rabu tanggal 28.02.2018. ibu menyetujuinya

15. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dengan pendokumentasian (SOAP)

ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM 6 HARI

Hari/Tanggal : Rabu, 28-02-2018 Tempat Praktik : Rumah pasien

(34)

Pengkaji : Sari Ningsih Waktu Pengkajian : 09.00 WIB I. DATA SUBJEKTIF

1. Anamnesa

a. Keluhan utama

Ibu mengatakan susah BAB karena fesesnya keras b. Pola Kehidupan Sehari-hari

1) Pola Nutrisi Makan

Frekuensi : 3x sehari

Jenis : Nasi, Sayur, ikan, telur Pantangan : Tidak Ada

Minum

Frekuensi : ± 5-7 gelas sehari

Jenis : Air Mineral

Pantangan : Tidak Ada

2) Pola eliminasi

BAB : ibu BAB terakhir 3 hari yang lalu

BAK : BAK terakhir pukul 07.00 WIB

3) Pola istirahat

Ibu mengatakan tidur ± 5-6 jam sehari 4) Personal hygiene

(35)

Ganti pembalut : ibu mengatakan mengganti pembalut ketika sudah merasa tidak nyaman, ± 5-6 kali sehari

5) Pola mobilisasi

Ibu mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas sehari-hari 6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : Tidak Pernah Ketergantungan obat : Tidak Pernah Konsumsi Jamu-jamuan : Tidak Pernah c. Tanda-tanda bahaya pasca salin

Demam : Tidak Ada

Kelelahan/sulit tidur : Tidak Ada Sakit kepala terus menerus : Tidak Ada

Gangguan penglihatan : Tidak Ada

Bengkak pada payudara : Tidak Ada

Kesulitan dalam menyusui : Tidak Ada Nyeri abdomen yang hebat : Tidak Ada

Nyeri pada waktu BAK : Tidak Ada

Cairan per vaginam (lochea) yang berbau : Tidak Ada

Hemoroid : Tidak Ada

Perdarahan : Tidak Ada

Masalah menyusui : Tidak ada

II. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik

(36)

Keadaan Umum : Baik

Suhu : 36,0^C

Nadi : 79 x/menit

b. Wajah

Oedema : Tidak Ada

Sklera : Putih

c. Leher

Pembesaran kelenjar limfe : Tidak Ada Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak Ada Peningkatan vena jugularis : Tidak Ada d. Payudara

Kebersihan : Baik

Bentuk : Simetris

e. Abdomen

TFU : pertengahan pusat simpisis

Kontraksi : keras

Musculus rectus Abdominis : 1 jari f. Genetalia

Kebersihan : Baik

(37)

Warna lochea : sanguilenta

Jumlah : ± 3 cc

Bekas jahitan : baik, sudah kering

III. ANALISA

P1A0 post partum 6 hari IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan. Ibu mengetahui kondisinya

2. Memberitahu ibu bahwa apa yang ibu keluhkan itu karena pada masa nifas ada perubahan fisiologis diantaranya sulit BAB (konstipasi) itu disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan masa pasca partum, ibu disarankan untuk mengonsumsi sayuran, buah-buahan seperti pepaya,

3. Menganjurkan ibu untuk meningkatkan kebutuhan cairan seperti minum 12 gelas/hari. Ibu akan melakukan apa yang disarankan seperti mengonsumsi pepaya dan minum 12 gelas/hari

4. Menganjurkan ibu untuk tidur siang atau istrahat ketika bayi tidur. Ibu akan istirahat ketika bayi tidur

5. Memberikan konseling tentang manfaat ASI, tanda bayi cukup ASI, dan cara penyimpanan ASI. Ibu dapat menyebutkan kembali tentang manfaat ASI dan cara penyimpanannya

6. Mengajarkan ibu senam nifas. Ibu dapat melakukan senam nifas

(38)

7. Menjadwalkan kunjungan rumah tanggal 08-03-2018. Ibu menyetujuinya

8. Mendokumentasikan asuhan yang diberikan. Pendokumentasian terlampir

ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM 2 MINGGU Hari/Tanggal : kamis , 08-03-2018

Tempat Praktik : Rumah pasien Waktu Pengkajian : 09.00 WIB I. SUBJEKTIF

1. Anamnesa

a. Keluhan utama

Ibu mengatakan BABnya sudah lancar

b. Pola Kehidupan Sehari-hari 1) Pola Nutrisi

Makan

Minum

Frekuensi : ± 8-9 gelas sehari

Jenis : Air Mineral

(39)

2) Pola eliminasi

BAB : ibu BAB terakhir 06.00

3) Pola istirahat

Ibu mengatakan tidur ± 5-6 jam sehari 4) Personal hygiene

Ganti pembalut : ibu mengatakan mengganti pembalut ketika sudah merasa tidak nyaman, ± 5-6 kali sehari

5) Pola mobilisasi

Ibu mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas sehari-hari, seperti mencuci baju bayi, dan memasak.

c. Hubungan seksual

Belum, rencana setelah 40 hari post partum dan setelah KB II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

b. Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36,0^C

Nadi : 79 x/menit

c. Wajah

Oedema : Tidak Ada

(40)

Sklera : Putih d. Leher

Pembesaran kelenjar limfe : Tidak Ada Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak Ada Peningkatan vena jugularis : Tidak Ada e. Payudara

Kebersihan : Baik

Bentuk : Simetris

Masalah lain : Tidak Ada

g. Abdomen

TFU : tidak teraba

h. Genetalia

Kebersihan : Baik

Warna lochea : serosa

Bekas jahitan : kering, terjaga dengan baik i. Ekstremitas

1) Tangan

Oedema : Tidak Ada

2) Kaki

Oedema : Tidak Ada

(41)

Varises : Tidak Ada

Homann Sign : Negatif

III. ASSESMENT

P1A0 post partum 2 minggu IV. PLANNING

2. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi. Ibu mengerti

3. Memberikan konseling KB, tentang metode kb, manfaat, dan efek samping KB. Ibu memilih kb suntik 3 bulan

4. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene. Ibu mengerti 5. Menganjurkan ibu untuk mencukupi kebutuhan istirahatnya. Ibu

mengerti dan istirahat ketika bayi tidur

6. Menjadwalkan kunjungan rumah berikutnya tanggal 22-03-2018. Ibu menyetujuinya

7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Pendokumentasian terlampir

ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM 6 MINGGU

Hari/Tanggal : jum’at , 06-04-2018 Tempat Praktik : Rumah pasien Pengkaji : Sari Ningsih

(42)

Waktu Pengkajian : 09.00 WIB I. SUBJEKTIF

1. Anamnesa

a. Keluhan utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan b. Pola Kehidupan Sehari-hari

1) Pola Nutrisi Makan

Pantangan : Tidak Ada Minum

Frekuensi : ± 9 gelas sehari Jenis : Air Mineral, susu, teh

2) Pola eliminasi

BAB : ibu BAB terakhir pukul 07.00 WIB

3) Pola istirahat

Ibu mengatakan tidur ± 6-7 jam sehari 4) Pola mobilisasi

Ibu mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas sehari-hari, seperti mencuci baju bayi, dan memasak.

(43)

c. Rencana Penggunaan kontrasepsi

ibu sudah berKB tanggal, 05-04-2018 di BPM bidan Heni dengan kontrasepsi suntik 3 bulan.

II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Suhu : 36,0^C

Nadi : 78 x/menit

b. Wajah

Oedema : Tidak Ada

Sklera : Putih

c. Leher

Pembesaran kelenjar limfe : Tidak Ada Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak Ada Peningkatan vena jugularis : Tidak Ada

d. Payudara

Kebersihan : Baik

Bentuk : Simetris

Pengeluaran ASI : Ada

(44)

Masalah lain : Tidak Ada e. Abdomen

TFU : tidak teraba

f. Genetalia

Kebersihan : Baik

Pengeluaran lochea : tidak ada Bekas jahitan : baik dan kering g. Ekstremitas

1) Tangan

Oedema : Tidak Ada

2) Kaki

Oedema : Tidak Ada

Varises : Tidak Ada

Homann Sign : Negatif

III. ASSESMENT

P₁A₀ post partum 6 minggu IV. PLANNING

(45)

2. Memberitahu ibu tentang pencegahan infeksi seperti mencuci tangan sebelum menyentuh bayi. Ibu mengetahui dan akan melakukannya.

3. Menganjurkan ibu untuk mengatur pola nutrisinya, seperti makan makanan yang mengandung protein (telur, tahu, tempe), karbohidrat (jagung, kentang,ubi), dan makanan yang tinggi serat (sayuran dan buah-buahan). Ibu mengerti dan mampu mengulang kembali apa yang telah di jelaskan.

4. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan. Pendokumentasian terlampir

D. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir No. Register : 467750

Hari/Tanggal : Kamis, 22-02-2017 Waktu Pengkajian : 10.00 WIB

Nama Pengkaji : Sari Ningsih

(46)

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 7 JAM I. SUBJEKTIF

1. Identitas Orang Tua

No Identitas Ibu Ayah

1 Nama Ny.S Tn. J

2 Umur 22 Thn 21 Thn

3 Pekerjaan IRT Wiraswasta

4 Agama Islam Islam

5 Pendidikan terakhir SMA SMA

6 Golongan Darah O Tidak tahu

7 Alamat Kp. Rancanyiruan rt 03 rw 11 cibodas solokan jeruk

2. Riwayat Kehamilan

Usia kehamilan : 39-40 Minggu

Obat-obatan yang dikonsumsi ibu : FE, sefadroxil, asmet Penyakit yang pernah diderita ibu : tidak Ada

3. Riwayat Persalinan

Ibu melahirkan di RS ditolong oleh Bidan atas Adfis dr. R, ini merupakan anak pertama dari suami pertama, dengan jenis persalinan

(47)

Induksi lahir seorang bayi laki-laki pukul: 02.55 WIB dengan BB:3490 gram dan PB:50cm, A/S 1’:8 dan 5’: 10, bayi lahir dengan ketuban jernih.

4. Faktor Genetik

Riwayat penyakit keturunan : Tidak Ada Riwayat penyakit menular : Tidak Ada Riwayat kelainan kongenital : Tidak Ada Riwayat gangguan jiwa : Tidak Ada

Riwayat bayi kembar : Tidak Ada

5. Faktor Sosial

Anak yang diharapkan : Ya

Jumlah saudara kandung : tidak ada Penerimaan keluarga dan masyarakat : Baik II. OBJEKTIF

Keadaan Umum

Ukuran keseluruhan : baik

Kepala, badan, ekstremitas : normal. Tidak ada kelainan Warna kulit dan bibir : kemerahan

Tangisan bayi : kuat

1. Tanda-Tanda Vital

Denyut jantung : 123x/mnt

Suhu : 35,5 ^oC

2. Pemeriksaan Antropometri

Berat badan bayi : 3490 gram

(48)

Panjang badan bayi : 50 cm 3. Kepala

Ubun-ubun : teraba ubun-ubun kecil

Caput succadeneum : ada

Suboccipito bregmatika : 33 cm

Fronto occipitalis : 31 cm

Mento occipitalis : 33 cm

4. Mata

Bentuk : Simetris

Tanda-tanda infeksi : Tidak Ada

5. Telinga

Bentuk : Simetris

Sklera : Putih

Konjungtiva : Merah Muda

Tanda-tanda infeksi : Tidak Ada

6. Hidung dan Mulut

Bibir dan langit-langit : Baik Pernafasan cuping hidung : tidak ada

Refleks rooting : positif

Refleks sucking : positif

Refleks swallowing : positif

(49)

7. Leher

Pembengkakan kelenjar : Tidak Ada

Gerakan : aktif

8. Dada

Bentuk : Normal

Posisi putting : Sejajar

Bunyi nafas : normal tidak ada suara wheezing Bunyi jantung : normal (regular)

Lingkar dada : 32 cm

9. Bahu, Lengan dan Tangan

LILA : 11 cm

Bentuk : Simetris

Jumlah jari : ka/ki lengkap 5/5

Gerakan : aktif

Refleks graps : positif

10. System saraf

Refleks moro : positif

11. Perut

Bentuk : Normal

Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis : Tidak Ada Perdarahan pada tali pusat : Tidak Ada 12. Kelamin

Keadaan testis : Testis berada dalam skrotum

(50)

Lubang penis : Positif di ujung 13. Tungkai dan Kaki

Bentuk : Simetris

Jumlah jari : ka/ki lengkap 5/5

Gerakan : aktif

Refleks Babinski : positif 14. Punggung dan Anus

Pembengkakkan atau cekungan : Tidak Ada

Lubang anus : Positif

15. Kulit

Verniks : Tidak Ada

Warna kulit dan bibir : kemerahan

Tanda lahir : Tidak Ada

16. Pemeriksaan Penunjang (didapatkan dari status di ruang perinatologi) Hemoglobin : 18,7 g/dl (10.3-24,6 g/dl)

Leukosit : 16.400/mm (5.000-38.000 /mm)

Hematokrit : 56 % (31-82 %)

Trombosit bayi : 352.000/mm (150.000-440.000 /mm) III. ASSESMENT

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 7 jam

(51)

IV. PLANNING

1. Membaca basmallah

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui kondisi bayinya

3. Mengajarkan kepada ibu tentang cara menyusui yang baik dan benar.

Ibu mengerti dan dapat mempraktikannya

4. Memberikan konseling tentang pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan. Ibu mengerti dan akan memberikan asi eklusif pada bayinya 5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayinya. Ibu mengerti

dan akan melakukannya

6. Memberitahu ibu tentang perawatan tali pusat. Ibu akan merawat tali pusat bayinya

7. Memberikan konseling tentang tanda bayahaya Bayi baru lahir, diantaranya, sulit bernafas, demam, tidak mau menyusu, tali pusat memerah atau berbau, tidak BAB selama dua hari dan tidak BAK selama 24 jam, sering mengantuk, bayi terlihat kuning. Jika bayi mengalami salah satu tanda bahaya tersebut segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat dan tidak perlu menunggu sampai jadwal kontrol yang sudah ditentukan. Ibu dapat menyebutkan tanda bahaya bayi baru lahir.

9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

(52)

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 6 HARI

Hari/Tanggal : Rabu, 28-02-2018 Tempat pengkajian : Rumah pasien Waktu Pengkajian : 10.00 WIB I. SUBJEKTIF

1. Faktor Lingkungan

Daerah tempat tinggal : Pedesaan

Ventilasi : Cukup

Suhu udara dan Pencahayaan : Baik II. OBJEKTIF

Keadaan Umum

Ukuran keseluruhan : Normal

Kepala, badan, ekstremitas : Baik Warna kulit dan bibir : kemerahan

Suhu : 36 ^oC

2. Berat Badan : 3600gram

3. Kepala : normal tidak ada kelainan

4. Mata : bentuk normal, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada tanda-tanda infeksi

(53)

5. Hidung dan Mulut

Refleks rooting, Refleks sucking, dan Refleks swallowing positif 6. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar

7. Bahu, Lengan dan Tangan

Baik, tidak ada kelainan bentuk simetris, refleks graps positif 8. System saraf : Refleks moro positif

9. Perut : bbentuk normal, tali pusat sudah terlepas 10. Kelamin: Testis berada dalam skrotum

11. Tungkai dan Kaki : gerakan aktif, refleks Babinski positif III. ASSESMENT

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari IV. PLANNING

3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayinya. Ibu akan menjaga kehangatan bayinya

4. Mengajarkan ibu tentang cara memandikan bayinya. Ibu akan mempraktikannya bayinya

5. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu berkomunikasi pada bayinya.

Ibu akan melakukannya

6. Mengajarkan ibu tentang pijat bayi. Ibu melakukannya

(54)

8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Pendokumentasian terlampir

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 6 MINGGU

Hari/Tanggal : Sabtu, 07-04-2018 Waktu Pengkajian : 11.00 WIB

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya sehat dan aktif II. OBJEKTIF

Keadaan Umum

Ukuran keseluruhan : Normal

Kepala, badan, ekstremitas : Baik

Suhu : 36 ^oC

2. Pemeriksaan Deformitas

Berat badan bayi : 4500 gram

3. Kepala : tidak ada kelainan

4. Mata : bentuk mata simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada tanda-tanda infeksi.

(55)

5. Hidung dan Mulut : tidak ada kelainan, reflek rooting, sucking, swallowing positif.

6. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar

7. Bahu, Lengan dan Tangan : gerakan aktif, refleks graps positif 8. System saraf : refleks moro positif

9. Perut : bentuk perut normal

10. Tungkai dan Kaki : gerakan aktif, dan refleks Babinski positif III. ASSESMENT

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 minggu IV. PLANNING

3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayinya. Ibu mengerti dan akan menjaga kehangatan bayinya

4. Mengevaluasi ibu tentang cara pijat bayi. Ibu dapat melakukan pijat bayi pada bayinya.

5. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan. Pendokumentasian terlampir.

(56)

E. Asuhan Kebidanan pada akseptor KB Suntik 3 bulan

Pada tanggal 05-04-2018 ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan, Ny S diantar oleh suami diantar ke BPM bidan H, Ny S mengatakan ingin berKB yang tidak mengganggu produksi ASI, pada saat akan dilakukan penyuntikan dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital terlebih dahulu TD : 110/70, Nadi 79x/m, Respirasi : 20x/m dan BB : 55kg.

kemudian KB suntik 3 bulan disuntikan, bidan menjadwalkan tanggal kembali 02-07-2018.