Formulir II Pagu Anggaran RAPBN 2023
FORMULIR USULAN RENCANA PENARIKAN HIBAH LUAR NEGERI
TAHUN ANGGARAN 2023
BESERTA PROYEKSI MAJU TAHUN 2024 S.D. 2027
Kementerian/Lembaga : ________________________________
BAGIAN A
RINGKASAN INFORMASI DAN PERENCANAAN KEGIATAN DIBIAYAI HIBAH LUAR NEGERI
No. Nama
Donor Nama Unit Eselon I Kode
Hibah Nomor
Register Nama Proyek Nama Program
dalam RKA KL Nama Kegiatan
dalam RKA KL Prioritas Nasional Lokasi
(Provinsi)
Jenis Hibah Status Penyiapan/
Pelaksanaan Hibah Terencana Langsung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
ONGOING 1.
2.
3.
4.
5.
PIPELINE 1.
2.
3.
4.
5.
BAGIAN B
PERHITUNGAN SISA KOMITMEN HIBAH LUAR NEGERI DAN RUPIAH MURNI PENDAMPING
Asumsi kurs tengah yang dapat digunakan 1 USD = Rp14.550
1 EUR = Rp16.481 1 AUD = Rp10.967 100 JPY = Rp12.340 1000 KRW = Rp12.300 1 SAR = Rp3.879
(dalam miliar rupiah)
No
. Nama
Donor
Nama Unit Eselon I
Kode
Hibah Nomor
Register Nama Proyek
Komitmen HLN Alokasi HLN 2022
Estimasi Sisa Komitmen
HLN s.d.
2022
Rupiah Murni Pendamping
Total Penarikan Kumulatif s.d. 2021
Belum Ditarik Pagu
Alokasi
Rencana Revisi Lanjutan
2021
Rencana Percepatan/
Pengurangan Pagu
Estimasi Pagu DIPA
setelah Revisi
Kebutuhan Penarikan
Kumulatif Alokasi RMP 2022
Sisa RMP yang Belum
Dibayar s.d. 2022
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
ONGOING
1.
2.
3.
4.
5.
PIPELINE
1.
2.
3.
4.
5.
TOTAL (19)
BAGIAN C
USULAN PENARIKAN HIBAH LUAR NEGERI DAN RUPIAH MURNI PENDAMPING BESERTA PROYEKSI MAJU
Asumsi kurs tengah yang dapat digunakan 1 USD = Rp14.550
1 EUR = Rp16.481 1 AUD = Rp10.967 100 JPY = Rp12.340 1000 KRW = Rp12.300 1 SAR = Rp3.879
(dalam miliar rupiah)
No. Nama
Donor Nama
Unit Eselon
I
Kode Hibah
Nomor
Register Nama Proyek
Masa Laku
Indikasi Availability
Period
Estimasi Sisa Komitmen
HLN s.d.
2022
Estimasi Sisa RMP
yang Belum Dibayar s.d. 2022
Rencana Penarikan HLN Rencana Penarikan RMP
Komitmen HLN ditarik pada 2028
dst.
Pembayaran RMP pada
2028 dst.
Sign Close 2023 2024 2025 2026 2027 2023 2024 2025 2026 2027
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
ONGOING
PIPELINE
TOTAL (24)
Disetujui oleh
. . . (25) (26)
. . . (27)
Stempel Jabatan
BAGIAN D
PROYEKSI PENYELESAIAN PEKERJAAN YANG DIBIAYAI DENGAN HIBAH LUAR NEGERI
Nama Hibah : ……… (1)
Nilai Komitmen Hibah : ……… (2)
No Paket
Kontrak Lokasi Vol. Satuan Alokasi
Realisasi Kemajuan 2021 Proyeksi Kemajuan
s.d. Semester I 2022
Proyeksi Kemajuan
s.d. Semester II 2022 Permasalahan/Kendala
yang Dihadapi Tindak Lanjut
Realisasi
Volume % Realisasi
Penarikan % Realisasi
Volume % Realisasi
Penarikan % Realisasi
Volume % Realisasi
Penarikan %
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1.
2.
3.
4.
5.
Disetujui oleh (23)
(24)
(25)
Stempel Jabatan
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR USULAN RENCANA PENARIKAN HIBAH LUAR NEGERI TAHUN ANGGARAN 2023 BESERTA PROYEKSI MAJU TAHUN 2024 S.D. 2027
PENJELASAN UMUM
1. Formulir ini terdiri atas empat bagian sebagai berikut.
Bagian A : Ringkasan Informasi dan Perencanaan Kegiatan Hibah Luar Negeri
Bagian B : Perhitungan Sisa Komitmen Hibah Luar Negeri dan Rupiah Murni Pendamping
Bagian C : Usulan Penarikan Hibah Luar Negeri dan Rupiah Murni Pendamping Beserta Proyeksi Maju Bagian D : Proyeksi Penyelesaian Pekerjaan yang Dibiayai dengan Hibah Luar Negeri
Khusus untuk Bagian D dalam formulir ini, disusun untuk setiap hibah berdasarkan unit eselon I yang menjadi pelaksana kegiatan yang dibiayai dengan hibah.
2. Hibah yang dialokasikan adalah hibah yang penarikannya dilakukan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara.
3. Hibah dapat dikelompokkan berdasarkan statusnya yaitu ongoing dan pipeline.
a. Hibah dikelompokkan sebagai berstatus ongoing apabila perjanjian hibah tersebut telah ditandatangani antara pemberi hibah dan pemerintah serta telah diterbitkan kode registernya.
b. Hibah dikelompokkan sebagai berstatus pipeline apabila perjanjian hibah tersebut belum ditandatangani sampai dengan tanggal penyampaian usulan.
4. Dalam hal hibah dikerjakan oleh lebih dari satu Kementerian/Lembaga (implementing agency), Kementerian/Lembaga yang berperan baik sebagai executing agency ataupun implementing agency hanya mengusulkan rencana penarikan hibah kegiatan yang dilakukan oleh Kementerian/Lembaga tersebut.
5. Dalam hal hibah bersifat cofinancing, rencana penarikan hibah disusun secara terpisah berdasarkan pemberi hibah dan kode register hibah.
6. Dalam hal hibah memiliki porsi yang diterushibahkan kepada daerah (ongranting), alokasi penarikan porsi ongranting tidak digabungkan dengan rencana penarikan oleh Kementerian/Lembaga.
7. Untuk pinjaman kegiatan yang disertai dengan hibah yang penarikannya dilakukan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara, alokasi penarikan pinjamannya disusun terpisah dari rencana penarikan pinjaman kegiatan dan disajikan ke dalam Formulir Usulan Rencana Penarikan Pinjaman Luar Negeri.
8. Informasi lebih lanjut mengenai pelaksanaan trilateral meeting penyusunan rencana penarikan pinjaman dan hibah dapat diakses pada situs DJPPR pada tautan:
https://www.djppr.kemenkeu.go.id/page/load/3159
BAGIAN A
RINGKASAN INFORMASI DAN PERENCANAAN KEGIATAN DIBIAYAI HIBAH LUAR NEGERI
NO. URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nomor baris isian data.
(2) Diisi dengan nama pemberi hibah (donor).
(3) Diisi dengan nama Unit Eselon I pengguna hibah.
(4) Untuk hibah berstatus ongoing, diisi dengan nomor atau kode hibah (reference) sesuai dengan yang tercantum pada naskah perjanjian hibah (NPH/grant agreement). Contoh: TA- xxxx dan lain-lain.
Untuk hibah berstatus pipeline, kolom ini tidak perlu diisi.
(5) Untuk hibah berstatus ongoing, kode register sebagaimana telah diterbitkan oleh Kementerian Keuangan yang terdiri atas 8 karakter kombinasi huruf dan/atau angka.
Contoh: 1B653X7A.
Untuk hibah berstatus pipeline, kolom ini tidak perlu diisi.
(6) Untuk hibah berstatus ongoing, diisi dengan nama proyek sesuai dengan yang tercantum pada NPH/grant agreement.
Untuk hibah berstatus pipeline, nama proyek mengacu pada usulan pencantuman kegiatan dalam Daftar Rencana Kegiatan Hibah (DRKH) oleh Kementerian/Lembaga, penetapan DRKH, atau rekomendasi pencantuman ke dalam DRKH yang diterbitkan Kementerian PPN/Bappenas.
(7) Diisi dengan nama program yang sesuai dengan RKA-KL.
(8) Diisi dengan nama kegiatan yang sesuai dengan RKA-KL.
(9) Diisi dengan nama tagging Prioritas Nasional apabila kegiatan dibiayai hibah akan menjadi bagian dari Rincian Output yang di-tagging sebagai bagian pencapaian Prioritas Nasional Tahun 2023.
(10) Dalam hal hibah kegiatan merupakan single contract berupa pembelian barang yang tidak terikat dengan lokasi, kolom lokasi dapat diisi dengan kata “Nasional”.
(11) Dalam hal hibah termasuk hibah terencana sebagaimana ketentuan PP 10 Tahun 2011, diisi dengan tanda cek (V).
(12) Dalam hal hibah termasuk hibah langsung sebagaimana ketentuan PP 10 Tahun 2011, diisi dengan tanda cek (V).
(13) Dalam hal hibah berstatus ongoing, kolom ini dapat dikosongkan.
Dalam hal hibah berstatus pipeline, diisi dengan status penyiapan hibah yang telah dicapai.
BAGIAN B
PERHITUNGAN SISA KOMITMEN HIBAH LUAR NEGERI DAN RUPIAH MURNI PENDAMPING
NO. URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nomor baris isian data.
(2) Diisi dengan nama pemberi hibah (donor).
Isian pada kolom ini konsisten dengan isian kolom (2) pada Bagian A formulir ini.
(3) Diisi dengan nama Unit Eselon I pengguna hibah.
Isian pada kolom ini konsisten dengan isian kolom (3) pada Bagian A formulir ini.
(4) Untuk hibah berstatus ongoing, diisi dengan kode hibah (donor reference) sesuai dengan yang tercantum pada naskah perjanjian hibah (NPH/grant agreement). Contoh: INO-xxxx;
xxxx-ID; IP-xxx, dan lain-lain.
Untuk hibah berstatus pipeline, kolom ini tidak perlu diisi.
Isian pada kolom ini konsisten dengan isian kolom (4) pada Bagian A formulir ini.
(5) Untuk hibah berstatus ongoing, diisi dengan nomor register sebagaimana telah diterbitkan oleh Kementerian Keuangan yang terdiri atas 8 karakter kombinasi huruf dan/atau angka.
Contoh: 1AXB456A.
Untuk hibah berstatus pipeline, kolom ini tidak perlu diisi.
Isian pada kolom ini konsisten dengan isian kolom (5) pada Bagian A formulir ini.
(6) Untuk hibah berstatus ongoing, diisi dengan nama proyek sesuai dengan yang tercantum pada NPH/grant agreement.
Untuk hibah berstatus pipeline, nama proyek mengacu pada usulan pencantuman kegiatan dalam Daftar Rencana Kegiatan Hibah (DRKH) oleh Kementerian/Lembaga, penetapan DRKH, atau rekomendasi pencantuman ke dalam DRKH yang diterbitkan Kementerian PPN/Bappenas.
Isian pada kolom ini konsisten dengan isian kolom (6) pada Bagian A formulir ini.
(7) Untuk hibah berstatus ongoing, nilai total komitmen atau nilai Hibah Luar Negeri diisi dengan nilai sebagaimana tercantum pada sebagaimana NPH/grant agreement beserta amendemennya yang telah mendapat penetapan.
Untuk hibah berstatus pipeline, nilai total komitmen diisi dengan indikasi nilai komitmen hibah sebagaimana tercantum pada dokumen perencanaan seperti DRKH.
Nilai total komitmen disajikan dalam miliar rupiah.
(8) Dalam hal hibah berstatus ongoing, diisi dengan nilai penarikan kumulatif hibah luar negeri hingga 31 Desember 2021 termasuk penarikan yang dalam proses pengesahan sebagai SP3 sebagai realisasi 2021 hingga akhir Maret 2022. Nilai penarikan kumulatif disajikan dalam miliar rupiah.
Dalam hal hibah berstatus pipeline, kolom ini diisi dengan nilai 0 (nol).
(9) Diisi dengan nilai komitmen hibah yang belum ditarik hingga akhir tahun 2021 yang dihitung dengan mengurangkan angka pada kolom (7) dan kolom (8). Nilai komitmen hibah yang belum ditarik disajikan dalam miliar rupiah.
(10) Diisi dengan alokasi penarikan hibah yang sebagaimana DIPA 2022 sebelum revisi anggaran pagu berubah. Nilai disajikan dalam miliar rupiah.
(11) Dalam hal direncanakan revisi lanjutan penarikan 2021 pada Revisi Anggaran TA 2022, diisi dengan nilai lanjutan penarikan atas sisa pagu DIPA 2021 yang belum terserap. Nilai disajikan dalam miliar rupiah. Nilai disajikan dalam miliar rupiah.
NO. URAIAN ISIAN
Formulir ini tidak menjadi dan tidak dapat digunakan sebagai prasyarat K/L untuk melakukan revisi anggaran pada TA 2022.
(12) Dalam hal direncanakan revisi anggaran pagu berubah pada TA 2022 (baik percepatan maupun pengurangan pagu), diisi dengan estimasi nilai percepatan penarikan melalui yang akan dilakukan pada TA 2022. Nilai disajikan dalam miliar rupiah.
Formulir ini tidak menjadi dan tidak dapat digunakan sebagai prasyarat K/L untuk melakukan revisi anggaran pada TA 2022.
(13) Diisi dengan hasil perhitungan dengan formula sebagai berikut.
Kolom (13) = Kolom (10) + Kolom (11) + Kolom (12) Hasil perhitungan disajikan dalam miliar rupiah.
(14) Diisi dengan hasil perhitungan dengan formula sebagai berikut.
Kolom (14) = Kolom (9) – Kolom (13) Hasil perhitungan disajikan dalam miliar rupiah.
(15) Diisi dengan kebutuhan Rupiah Murni Pendamping yang disyaratkan dalam NPH/grant agreement sepanjang pelaksanaan proyek. Nilai disajikan dalam miliar rupiah.
(16) Diisi dengan total kumulatif Rupiah Murni Pendamping yang telah dibayarkan hingga tahun 2021. Nilai disajikan dalam miliar rupiah.
(17) Diisi dengan alokasi RMP yang telah dianggarkan dalam Pagu Alokasi atau DIPA TA 2022.
Nilai disajikan dalam miliar rupiah.
(18) Diisi dengan hasil perhitungan dengan formula sebagai berikut.
Kolom (18) = Kolom (15) – Kolom (16) – Kolom (17) Hasil perhitungan disajikan dalam miliar rupiah.
(19) Diisi dengan total nilai kolom (7) sampai dengan kolom (18).
BAGIAN C
USULAN PENARIKAN HIBAH LUAR NEGERI DAN RUPIAH MURNI PENDAMPING BESERTA PROYEKSI MAJU
NO. URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nomor baris isian data.
(2) Diisi dengan nama pemberi hibah (donor).
Pengisian kolom ini konsisten dengan isian kolom (2) pada Bagian A formulir ini.
(3) Diisi dengan nama Unit Eselon I pengguna hibah.
Pengisian kolom ini konsisten dengan isian kolom (3) pada Bagian A formulir ini.
(4) Untuk hibah berstatus ongoing, diisi dengan kode hibah (donor reference) sesuai dengan yang tercantum pada naskah perjanjian hibah (NPH/grant agreement). Contoh: INO-xxxx;
xxxx-ID; IP-xxx, dan lain-lain.
Untuk hibah berstatus pipeline, kolom ini tidak perlu diisi.
Pengisian kolom ini konsisten dengan isian kolom (4) pada Bagian A formulir ini.
(5) Untuk hibah berstatus ongoing, diisi dengan nomor register sebagaimana telah diterbitkan oleh Kementerian Keuangan yang terdiri atas 8 karakter kombinasi huruf dan/atau angka.
Contoh: 1AXB456A.
Untuk hibah berstatus pipeline, kolom ini tidak perlu diisi.
Pengisian kolom ini konsisten dengan isian kolom (5) pada Bagian A formulir ini.
(6) Untuk hibah berstatus ongoing, diisi dengan nama proyek sesuai dengan yang tercantum pada NPH/grant agreement.
Untuk hibah berstatus pipeline, nama proyek mengacu pada usulan pencantuman kegiatan dalam Daftar Rencana Kegiatan Hibah (DRKH) oleh Kementerian/Lembaga, penetapan DRKH, atau rekomendasi pencantuman ke dalam DRKH yang diterbitkan Kementerian PPN/Bappenas.
Pengisian kolom ini konsisten dengan isian kolom (6) pada Bagian A formulir ini.
(7) Dalam hal hibah berstatus ongoing, diisi dengan tanggal penandatanganan NPH/grant agreement.
(8) Dalam hal hibah berstatus ongoing, diisi dengan tanggal batas akhir penarikan hibah sebagaimana NPH/grant agreement atau amendemennya yang telah mendapat penetapan.
(9) Dalam hal hibah berstatus pipeline, diisi dengan indikasi availability period atau indikasi rentang masa laku hibah. Disajikan dalam tahun.
(10) Diisi dengan estimasi sisa komitmen hibah s.d. 2022 sebagaimana telah dihitung dan dicantumkan dalam Bagian B kolom (14) formulir ini.
(11) Diisi dengan estimasi sisa Rupiah Murni Pendamping yang belum dibayar s.d. 2022 sebagaimana telah dihitung dan dicantumkan dalam Bagian B kolom (18) formulir ini.
(12) Diisi dengan nilai rencana penarikan hibah pada tahun 2023 dalam miliar rupiah.
(13) Diisi dengan nilai rencana penarikan hibah pada tahun 2024 dalam miliar rupiah.
(14) Diisi dengan nilai rencana penarikan hibah pada tahun 2025 dalam miliar rupiah.
(15) Diisi dengan nilai rencana penarikan hibah pada tahun 2026 dalam miliar rupiah.
(16) Diisi dengan nilai rencana penarikan hibah pada tahun 2027 dalam miliar rupiah.
(17) Diisi dengan nilai rencana penarikan Rupiah Murni Pendamping pada tahun 2023 dalam miliar rupiah.
NO. URAIAN ISIAN
(18) Diisi dengan nilai rencana penarikan Rupiah Murni Pendamping pada tahun 2024 dalam miliar rupiah.
(19) Diisi dengan nilai rencana penarikan Rupiah Murni Pendamping pada tahun 2025 dalam miliar rupiah.
(20) Diisi dengan nilai rencana penarikan Rupiah Murni Pendamping pada tahun 2026 dalam miliar rupiah.
(21) Diisi dengan nilai rencana penarikan Rupiah Murni Pendamping pada tahun 2027 dalam miliar rupiah.
(22) Diisi dengan hasil perhitungan dengan formula sebagai berikut.
Kolom (22) = Kolom (10) – Kolom (12) – Kolom (13) – Kolom (14) – Kolom (15) – Kolom (16)
Hasil perhitungan disajikan dalam miliar rupiah.
(23) Diisi dengan hasil perhitungan dengan formula sebagai berikut.
Kolom (23) = Kolom (11) – Kolom (17) – Kolom (18) – Kolom (19) – Kolom (20) – Kolom (21)
Hasil perhitungan disajikan dalam miliar rupiah.
(24) Diisi dengan total nilai kolom (10) sampai dengan kolom (23).
(25) Diisi dengan nama jabatan Menteri/Pimpinan Lembaga atau pejabat yang berwenang.
Contoh: Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi atau Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika
(26) Dibubuhkan tanda tangan dan stempel jabatan. Dapat digunakan tanda tangan elektronik (digital signature).
(27) Diisi dengan nama lengkap Menteri/Pimpinan Lembaga atau pejabat yang berwenang.
BAGIAN D
PROYEKSI PENYELESAIAN PEKERJAAN YANG DIBIAYAI DENGAN HIBAH LUAR NEGERI
NO. URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nama kegiatan hibah sesuai naskah perjanjian hibah.
(2) Diisi nilai komitmen hibah sesuai dengan naskah perjanjian hibah beserta amendemennya yang telah mendapat penetapan.
(3) Diisi dengan nomor baris data.
(4) Diisi dengan nama paket kontrak kegiatan.
(5) Diisi dengan lokasi pelaksanaan paket kontrak kegiatan (6) Diisi dengan volume output kegiatan.
(7) Diisi dengan satuan volume output kegiatan.
(8) Diisi perkiraan kebutuhan alokasi dana untuk masing-masing paket kontrak.
(9) Diisi dengan realisasi volume output kegiatan pada tahun 2021.
(10) Diisi dengan persentase realisasi volume terhadap target volume output kegiatan pada tahun 2021.
(11) Diisi dengan realisasi penarikan pada tahun 2021.
(12) Diisi dengan persentase realisasi penarikan terhadap target penarikan pada tahun 2021.
(13) Diisi dengan proyeksi realisasi volume output kegiatan pada semester I tahun 2022.
(14) Diisi dengan proyeksi persentase realisasi volume terhadap target volume output kegiatan pada semester I tahun 2022.
(15) Diisi dengan proyeksi realisasi penarikan pada semester I tahun 2022.
(16) Diisi dengan proyeksi persentase realisasi penarikan terhadap target penarikan pada semester I tahun 2022.
(17) Diisi dengan proyeksi realisasi volume output kegiatan pada semester II tahun 2022.
(18) Diisi dengan proyeksi persentase realisasi volume terhadap target volume output kegiatan pada semester II tahun 2022.
(19) Diisi dengan proyeksi realisasi penarikan pada semester II tahun 2022.
(20) Diisi dengan proyeksi persentase realisasi penarikan terhadap target penarikan pada semester II tahun 2022.
(21) Diisi dengan deskripsi permasalahan yang dihadapi pada paket kontrak pekerjaan.
(22) Diisi dengan deskripsi tindak lanjut atas deskripsi permasalahan pada kolom (21).
(23) Diisi dengan nama jabatan Eselon I Pelaksana Kegiatan.
(24) Dibubuhkan tanda tangan dan stempel jabatan.
(25) Diisi dengan nama lengkap Pejabat Eselon I Pelaksana Kegiatan.
