NAMA : ASNIZAR UNIT KERJA : PUSKESMAS SAMPOYNIET
N I P : 19750131 200701 2 001 KABUPATEN : ACEH UTARA
JABATAN : STAF PUSKESMAS SAMPOYNIET PROPINSI : PEMERINTAH ACEH
GOL/RUANG : PENGATUR MUDA( II/a )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEBIDANAN A. Persiapan pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 5 4 4 3 4 2 4 4 5 5 3 4 3 4 5 2 4 3 5 73
B. Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pd; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 3 Pengambilan/penyediaan bahan labolatorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e. Melakukan pengambilan urine 5 4 4 3 4 2 4 4 5 5 3 4 3 4 5 2 4 3 5 73
5 Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 5 4 4 3 4 2 4 4 5 5 3 4 3 4 5 2 4 3 5 73
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 5 4 4 3 4 2 4 4 5 5 3 4 3 4 5 2 4 3 5 73
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil Pengkajian pada : 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan D Pelaksanaan kalaborasi
Melakukan kalaborasi dgn tim kesehatan lain pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan Pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 1 Mempersiapkan pasien/klien pada :
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
BULAN DESEMBER 2009
NO. UNSUR, SUB UNSUR DANBUTIR KEGIATAN
TANGGAL
JUMLAH KET.
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
Hormonal oral dan suntik 5 4 4 3 4 2 4 4 5 5 3 4 3 4 5 2 4 3 5 73
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan H Pelaksaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu 5 4 4 3 4 2 4 4 5 5 3 4 3 4 5 2 4 3 5 73
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : b kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada 1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebid klien/pasien pd 2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif a di tempat / rs
b on call c sepi pasien
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 1 membuat kantong persalinan
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
KEPALA PUSKESMAS SAMPOYNIET
dr. FADLI ASNIZAR
NIP. 19611231 200604 1 056 19750131 200701 2 001
NAMA : ASNIZAR UNIT KERJA : PUSKESMAS SAMPOYNIET
N I P : 19750131 200701 2 001 KABUPATEN : ACEH UTARA
JABATAN : STAF PUSKESMAS SAMPOYNIET PROPINSI : PEMERINTAH ACEH
GOL/RUANG : PENGATUR MUDA( II/a )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEBIDANAN A. Persiapan pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 5 5 4 6 4 5 3 7 7 5 3 5 3 5 4 5 1 1 4 4 86
B. Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pd; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 3 Pengambilan/penyediaan bahan labolatorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e. Melakukan pengambilan urine 5 5 4 6 4 5 3 7 7 5 3 5 3 5 4 5 1 1 4 4 86
5 Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 5 5 4 6 4 5 3 7 7 5 3 5 3 5 4 5 1 1 4 4 86
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 5 5 4 6 4 5 3 7 7 5 3 5 3 5 4 5 1 1 4 4 86
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil Pengkajian pada : 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan D Pelaksanaan kalaborasi
Melakukan kalaborasi dgn tim kesehatan lain pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan Pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 1 Mempersiapkan pasien/klien pada :
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
BULAN NOVEMBER 2009
NO. UNSUR, SUB UNSUR DANBUTIR KEGIATAN
TANGGAL
JUMLAH KET.
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
Hormonal oral dan suntik 5 5 4 6 4 5 3 7 7 5 3 5 3 5 4 5 1 1 4 4 86
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan H Pelaksaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu 5 5 4 6 4 5 3 7 7 5 3 5 3 5 4 5 1 1 4 4 86
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : b kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada 1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebid klien/pasien pd 2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif a di tempat / rs
b on call c sepi pasien
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 1 membuat kantong persalinan
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
KEPALA PUSKESMAS SAMPOYNIET
dr. FADLI ASNIZAR
NIP. 19611231 200604 1 056 19750131 200701 2 001
NAMA : ASNIZAR UNIT KERJA : PUSKESMAS SAMPOYNIET
N I P : 19750131 200701 2 001 KABUPATEN : ACEH UTARA
JABATAN : STAF PUSKESMAS SAMPOYNIET PROPINSI : PEMERINTAH ACEH
GOL/RUANG : PENGATUR MUDA( II/a )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEBIDANAN A. Persiapan pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 6 3 6 4 5 4 5 2 3 5 5 4 5 3 4 5 3 4 5 4 2 2 89
B. Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pd; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 3 Pengambilan/penyediaan bahan labolatorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e. Melakukan pengambilan urine 6 3 6 4 5 4 5 2 3 5 5 4 5 3 4 5 3 4 5 4 2 2 89
5 Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 6 3 6 4 5 4 5 2 3 5 5 4 5 3 4 5 3 4 5 4 2 2 89
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 6 3 6 4 5 4 5 2 3 5 5 4 5 3 4 5 3 4 5 4 2 2 89
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil Pengkajian pada : 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan D Pelaksanaan kalaborasi
Melakukan kalaborasi dgn tim kesehatan lain pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan Pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 1 Mempersiapkan pasien/klien pada :
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
BULAN OKTOBER 2009
NO. UNSUR, SUB UNSUR DANBUTIR KEGIATAN
TANGGAL
JUMLAH KET.
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
Hormonal oral dan suntik 6 3 6 4 5 4 5 2 3 5 5 4 5 3 4 5 3 4 5 4 2 2 89
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan H Pelaksaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu 6 3 6 4 5 4 5 2 3 5 5 4 5 3 4 5 3 4 5 4 2 2 89
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : b kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada 1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebid klien/pasien pd 2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif a di tempat / rs
b on call c sepi pasien
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 1 membuat kantong persalinan
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
KEPALA PUSKESMAS SAMPOYNIET
dr. FADLI ASNIZAR
NIP. 19611231 200604 1 056 19750131 200701 2 001
NAMA : ASNIZAR UNIT KERJA : PUSKESMAS SAMPOYNIET
N I P : 19750131 200701 2 001 KABUPATEN : ACEH UTARA
JABATAN : STAF PUSKESMAS SAMPOYNIET PROPINSI : PEMERINTAH ACEH
GOL/RUANG : PENGATUR MUDA( II/a )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEBIDANAN A. Persiapan pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 5 4 6 3 1 5 4 3 5 6 3 5 3 5 58
B. Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pd; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 3 Pengambilan/penyediaan bahan labolatorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e. Melakukan pengambilan urine 5 4 6 3 1 5 4 3 5 6 3 5 3 5 58
5 Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 5 4 6 3 1 5 4 3 5 6 3 5 3 5 58
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 5 4 6 3 1 5 4 3 5 6 3 5 3 5 58
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil Pengkajian pada : 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan D Pelaksanaan kalaborasi
Melakukan kalaborasi dgn tim kesehatan lain pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan Pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 1 Mempersiapkan pasien/klien pada :
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
BULAN SEPTEMBER 2009
NO. UNSUR, SUB UNSUR DANBUTIR KEGIATAN
TANGGAL
JUMLAH KET.
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
Hormonal oral dan suntik 5 4 6 3 1 5 4 3 5 6 3 5 3 5 58
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan H Pelaksaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu 5 4 6 3 1 5 4 3 5 6 3 5 3 5 58
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : b kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada 1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebid klien/pasien pd 2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
3 Melaksanakan tugas jaga/shif a di tempat / rs
b on call c sepi pasien
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 1 membuat kantong persalinan
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
KEPALA PUSKESMAS SAMPOYNIET
dr. FADLI ASNIZAR
NIP. 19611231 200604 1 056 19750131 200701 2 001
NAMA : ASNIZAR UNIT KERJA : PUSKESMAS SAMPOYNIET
N I P : 19750131 200701 2 001 KABUPATEN : ACEH UTARA
JABATAN : STAF PUSKESMAS SAMPOYNIET PROPINSI : PEMERINTAH ACEH
GOL/RUANG : PENGATUR MUDA( II/a )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEBIDANAN A. Persiapan pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 4 5 5 6 3 4 5 4 3 4 4 5 4 3 5 3 3 5 4 79
B. Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pd; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3
3 Pengambilan/penyediaan bahan labolatorium Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e. Melakukan pengambilan urine 4 5 5 6 3 4 5 4 3 4 4 5 4 3 5 3 3 5 4 79
5 Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 4 5 5 6 3 4 5 4 3 4 4 5 4 3 5 3 3 5 4 79
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 4 5 5 6 3 4 5 4 3 4 4 5 4 3 5 3 3 5 4 79
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil Pengkajian pada : 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3
D Pelaksanaan kalaborasi
Melakukan kalaborasi dgn tim kesehatan lain pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan Pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 1 Mempersiapkan pasien/klien pada :
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
BULAN AGUSTUS 2009
NO. UNSUR, SUB UNSUR DANBUTIR KEGIATAN
TANGGAL
JUMLAH KET.
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
Hormonal oral dan suntik 4 5 5 6 3 4 5 4 3 4 4 5 4 3 5 3 3 5 4 79
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan H Pelaksaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu 4 5 5 6 3 4 5 4 3 4 4 5 4 3 5 3 3 5 4 79
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : b kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada 1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis 1 1 1 3
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebid klien/pasien pd
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a di tempat / rs b on call c sepi pasien
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 1 membuat kantong persalinan
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
KEPALA PUSKESMAS SAMPOYNIET
dr. FADLI ASNIZAR
NIP. 19611231 200604 1 056 19750131 200701 2 001
NAMA : ASNIZAR UNIT KERJA : PUSKESMAS SAMPOYNIET
N I P : 19750131 200701 2 001 KABUPATEN : ACEH UTARA
JABATAN : STAF PUSKESMAS SAMPOYNIET PROPINSI : PEMERINTAH ACEH
GOL/RUANG : PENGATUR MUDA( II/a )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEBIDANAN A. Persiapan pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 4 5 3 6 4 4 5 5 5 4 6 4 4 4 5 3 4 6 6 87
B. Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik klien/pasien pd; b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
3 Pengambilan/penyediaan bahan labolatorium Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
e. Melakukan pengambilan urine 4 5 3 6 4 4 5 5 5 4 6 4 4 4 5 3 4 6 6 87
5 Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 4 5 3 6 4 4 5 5 5 4 6 4 4 4 5 3 4 6 6 87
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 4 5 3 6 4 4 5 5 5 4 6 4 4 4 5 3 4 6 6 87
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil Pengkajian pada : 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
D Pelaksanaan kalaborasi
Melakukan kalaborasi dgn tim kesehatan lain pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan Pd: 2 Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 1 Mempersiapkan pasien/klien pada :
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
2 Mempersiapkan alat dan obat pada :
BULAN JULI 2009
NO. UNSUR, SUB UNSUR DANBUTIR KEGIATAN
TANGGAL
JUMLAH KET.
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
Hormonal oral dan suntik 4 5 3 6 4 4 5 5 5 4 6 4 4 4 5 3 4 6 6 87
2 Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan H Pelaksaan KIE
1 Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu 4 5 3 6 4 4 5 5 5 4 6 4 4 4 5 3 4 6 6 87
2 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : b kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan I Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada 1 Kasus fisiologis
2 Kasus Patologis 1 1 2
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebid klien/pasien pd
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 3 Melaksanakan tugas jaga/shif
a di tempat / rs b on call c sepi pasien
M Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 1 membuat kantong persalinan
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
KEPALA PUSKESMAS SAMPOYNIET
dr. FADLI ASNIZAR
NIP. 19611231 200604 1 056 19750131 200701 2 001
