DB-. :... B L it o r... i : jq j.o a.t j.cq M C... " \v. titsanakan kegiatan sebagai berikut:.

(1)

D B - .

B E R IT A A C A R A . •

R E K A P IT U L A S I H A S IL P E N G H IT U N G A N S U A R A P E M IL IH A N K E P A L A D A E R A H D A N W A K IL K E P A L A D A E R A H D I T IN G K A T K O T A

O L E H K O M IS I P E M IL IH A N U M U M D A E R A H K O T A B L IT A R

in...,.',L.U|..v...L... tanggal .&S.CQs?... bulan ....J.U.U.... tahun dua ribu lima. Komisi i Jfflum Daerah Kota Blitar mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Kepala r ’rVakil Kepala Daerah dalam rapat Komisi Pemilihan Umum Daerah Kota Blitar, dihadiri oleh saksi

r

alon Kepala Daerah , Pengawas Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah , pemantau i<epala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan anggota masyarakat bertempat di:

: . . . B L i t o r... ...

i : jQ j.o a .T j.c Q M C .... " \v .

titsanakan kegiatan sebagai berikut: .

dat hal - hal sebagai berikut: t .

Jumlah pemilih dalam salinan daftar pemilih tetap untuk' PPK di wilayah KPUD Kota yang

srsangkutan; • . ■ • '

Lulah pemilih yang menggunakan hak pilih berdasarkan salinan daftar pemilih tetap untuk PPK di riayah KPUD Kota yang bersangkutan; .

.unlah pemilih terdaftar yang tidak menggunakan hak pilih dari seluruh PPK di wilayah KPUD Kola

eng bersangkutan; .

Lulah pemilih dari TPS lain;

.unilah surat suara yang diterima oleh PPK (termasuk cadangan)

Lnlah surai suara rambahan yang diterima dari seluruh PPK di wilayah KPUD Kola;

jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh JpKdi wilayah KPUD Kola yang bersangkutan;

,-jmlah surat suara tidak terpakai dari seluruh PPK di wilayah KPUD Kota yang bersangkutan;

Amlah surat suara terpakai dari seluruh PPK di wilayah KPUD Kota yang terdiri dari suara sah dan suara Tidak sah.

itsanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing

rgan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah ■'

salan / kejadian khusus yang diajukan oleh saksi, terlampir dalaam Model DB 2 - KWK

J Airi 2 ILA**»*i

(2)

- 2 -

^ Acara dibuat dalam ...5.... (....k iftlC L .) rangkap yang masing-masing rangkap ditanda tfua, d3n Anggota - anggota KPUD Kota serta saksi utusan pasangan calon Kepala Daerah dan mrah yang hadir. Berita Acara ini dilampiri :

1 pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Idi tingkat Kota { Mode) DB 1 - KWK) .

Diulasi jumlah pemilih, TPS dan sunat suara pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah

(Kota (lampiran 1 Mode! DB 1 - KWK) . • ’ .

jilulasi hasil penghitungan suara pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah tingkat Kota

piran 2) Model DB 1 - KWK) ' . .

«yalaan keberatan saksi dan kejadian khusus yang -berhubungan dengan rekapitulasi penghitungan

«pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kota (Model DB 2 - KWK)

sing rangkap Berita Acara disampaikan kepada : ■ '

elu)

rangkap untuk KPUD Kota;

slu) rangkap untuk KPUD Provinsi;

2lu) rangkap untuk saksi yang hadir;

lalu) rangkap untuk KPUD sebagai tembusan. .

KOMISJ PEM IU H A N UMUM DAERAH KOTA B U T A R

No.

JtUJ rggola

;:ggota nggota

yjggota

N a m a

J/i

;s

i t,

£ 0 /1 ... ....

.

l\ i.

t

f. \.. To. 9.09.

... . T H.'lO is i( 9 / ! t o t!..

H .'K]' & C $ h q r f c a d [ ' i '...

' M o h ’ A r i f c . M y j . i . d . t.. £ A $ /...

T a H d a ' _____

Tanrjan /

S a k s i - S a k s i D a ri P a s a n g a n C a lo n K e p a la D a e ra h d a n W a k il K e p a la D a e ra h

Saksi dari Nomor Urut Pasangan Calon

Nama Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah

(\(i

U jf lf O t I W k j . ' . . .

'D<r. C o e .L d O fa }, s. I

(j H 'i a f ...H

.CUhTcH' . H : .K/KJ.K. .7./.G .£Odll; f i rnyyic:.

I tWK

(3)

C A T A T A N P E L A K S A N A A N R E K A P IT U L A S I H A S IL P E R H IT U N G A N S U A R A P E M IL IH A N K E P A L A D A E R A H D A N W A K IL K E P A L A D A E R A H

D I T IN G K A T K O T A B L IT A R

: ..h U .k .Q L _ \...; ...

:

.J.o.co.a.. ./Jsn'y c

. "... ...

kapitulasi D a ta P e m ilih a n d an T P S

URAIAN _ REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH

2 3

i pemilih terdaftar yang menggunakan hak srdasarkan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS t Wilayah KPUD Kota f diisi dari no. 1 m 1 Model DB 1 - K M )

LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH

& . a p s'

' I

3 6 . 6 9 - 5 ? Z

r pemilih terdaftar yang tidak menggunakan

* berdasarkan Daftar Pemilih Tetap untuk talam Wilayah KPUD Kota ( diisi dari no. 2 j

bi f Model DB 1 -K M ) !

—

( B . \o% ! . 1 J » .

i

r Pemilih dari TPS lain di Wilayah KPUD Jusi (lari no. 3 lampiran 1 Model DB 1 -

j

•fafe

i

₁

1

2 s g

_{% 5}

r Pemilih Terdaftar f 1 + 2 + 3) Li6. j o d j 4 9 - H B ) 9 6 . 2C fc

r TPS dan PPS, PPK di wilayah KPUD Kota [ TPS Il PPS

)i p i

J 2 0 •

r Rekapitulasi Penggunaan Surat Suara di TPS dalam Wilayah KPUD Kota

URAIAN JUMLAH SURAT

SUARA

2 3

c surat suara yang rusak / keliru dicoblos dari seluruh TPS dalam Wilayah KPUD

■ssicfanno. 4 lampiran 1 Model DB 1-IC//K} ^■ ^{,2 3 l}

■surat suara yang tidak terpakai dari seluruh TPS dalam Wilayah KPUD Kota (diisi

K 5 lampiran 1 Model DB 1 - KWK) ■ J - T - i i y '•

■s jra t suara terpakai berisi suara sah dari seluruh TPS dalam Wilayah KPUD Kota

■r , huruf A. lampiran Model DB 1 - KWK) a ■ m

■surat suara terpakai berisi suara tidak sah dari seluruh TPS dalam Wilayah KPUD

«isdari huruf B. Lampiran 2 Model DB1 - KWK) ;x I £ 9

■surat suara tambahan yang digunakan di TPS dalam Wilayah KPUD Kota — .

■su a t suara yang diterima dari seluruh TPS, PPS. PPK datam Wilayah KPUD Kota

J : + 2 + 3 4 5) ,'.t' 4 .y "N v / 9 f. W

__________ ul,---- ...2005 ... v ~ - \ > V

UU jistuA komisiiP E liiU H A N U U U U DAERAJI

(4)

Kota Provinsi

REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH.TPS DAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

DI TINGKAT KOTA BLITAR

Blitar Jawa Timur

l«mplr»n 1

MOOEL0 3 1 - KWK

______________ )

NO URAIAN

i

r w r

iic c rv c !

~ ) ppk’T

•ip.fcrtui

' " ) PPK~' sO-oKor

"~jppk

J‘JM

* "j'ppk“

IAH PEMIl - j PPK H

“ ) PPK 'j ••j PPK ••) PPK **) PPK JUMLAH DI PINDAHKAN

" T ' " 2 _ _ _ _ i__ 3__ | 4 5 6 ⁷ e 0 To 11 12 13

1 Jumlah pemilih yang menggunakan rviiih hArriacafkan Salinsn Daflar

LAKI-LAKI

> ’6REMPUAN^

. J L i S O .

! X . K - 1 l l - S & r

--- -— --- — —--- - --- — — --- --- ---- ———- — -

\ & <b?2 "

Pemilih Tetap untuk TPS " JUMLAH 2 *.S b l _{£ . m} _.

' i ' Jumlah Pemilih yang tidak

menggunakan hak pilih

' "LAKI-LAKI ^q ^{l c i} od_9S I 3 . i &

PEREMPUAN M CO C P.OS1 k q £ o j x .% £ > _ .

' JUMLAH • Lt l 2 S . G ^ 2

. . .

Jumlah pemilih dari TPS lain di Wilayah Kota Blit3f "

LAKI-LAKI ; X < k . .?JL - - - . -] - ...

i ( X ,

k PEREMPUAN i o .* _{i o x} G S J

■ " "j u m l a h ' 1 t o t r - j w 1 --- _____ —^{q x} <t

4 Jumlah surat suara yang rusak atau keliru dicoblos j •- —

_ _ _ 5c_ __ i3 i£ - A 3 i

5 Jumlah surat suara yang tidak terpakai i ^

i K w 2* Q2c2 9 . ^ • -

c l J J X - -

6 Jumlah surat suara yang terpakai i

S ^{Z C} CC -J & f t s 7 Jumlah seluruh TPS, PPS dan PPK

di Wilayah Kota Blitar

TPS 1 f l $ 1 ^{i 0 2} • /1 3 _ _ J T

PPS ⁱ\ <^f 1 ?____ ^{x o}

JUMLAH i 1

...J, C ataln: *) Jumlah akhif angka 1 s/d 7 pada kolom 13, dipindahkan ke formulir Mode! Do 1 - KWK

*') Tulis nama Kecamatan K O M I S I P KM l f cj HA N’ U M U M D A F R A H

(5)

Lampiran 2 MODEL DB 1 - KWK

REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

DI TINGKAT KOTA

Kota Blitar

Provinsi Jawa Timur

A. SUARA SAH

) diisi nama Kecamatan

(6)

B. SUARA TIDAK SAH

NAMA PASANGAN CALON KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

PEROLEHAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON KEPALA DAERAH

DAN WAKIL KEPALA DAERAH JUMLAH

NO PPK ' i PPK PPK PPK PPK PPK PPK j PPK | PPK PPK DIPINDAHKAN

ir-^.tsKM .... .... ... l ... i ... 'V” " ” *

1

...

i SUARA TIDAK SAH

!

i

1 _____________

_______

3 -j...- 4~

J H I s 0 j

1

5 _

_

6

...

.

1-1 ....

|

8 9 1 IvL 1 11_

! * *

i

__ 12__ ... 13

J l S 9

Catatan: . '

’J) p ^ t o ^ f S i s nomor dan koloni 2 tulis nama pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sesuai dengan yang tercantum dalam Daftar Calon Pasangan Kepala

^Tbila terdapatke^afa^a^penuLan angka dalam kolom 3 s/d 13. dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua KPUD Kota Blitar

K O M IS I P E M IL IH A N U M U M D A E R A H K O T A B L IT A R

. Nama '

No.

TANDA TANGAN - * .4

1. Ketua ' r-...*S1L*'

2. Anggota jSl.Tr3.:.. i-V

- r t • • * 3. Anggota - - A~/ < C

4. Anggota 5. Anggota

Saksi - Sakti Dari Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Saksi dari Nomor Urut Pasangan Calon Kepala Da6rah dan Wakil Kepala Daerah

N a m a ,

K.CklU

TandiTangan

, C i A M f r i n /< 7 't i< ic< u - C H M ‘ ...

1 ■ : -v

• r i r ' :

... fi isb'cnc A-.WamO..S>Li<d' ^otesc.L-1 f t ; ...

2. . . . . r c -

^ k r . ~ < Q \c u {.h f A l ^ J r , . S W . \ f i

t i c r m c n c . . . . .

Y .

. . . .

o n t r w K

a