PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM : BEDAH

(1)

TUMOR PHYLLODES

1. Pengertian (Definisi) Tumor fibroepithelial yang jarang dan hanya didapatkan di payudara.

2. Anamnesis - Usia 30 tahun atau lebih

- Benjolan sudah diderita lama dan dapat sangat besar tanpa disertai rasa nyeri, kadang-kadang ada anamnesis cepat membesar terakhir ini, dan disertai ulkus.

3. Pemeriksaan Fisik - Benjolan besar atau sangat besar (5cm-40cm)

- Kulit di atas tumor mengkilat, ada fleboektasi, kadang didapatkan ulkus - Benjolan berdungkul-dungkul dengan konsistensi heterogen, ada bagian yang

padat, dan banyak bagian yang kistik

- Meskipun besar, benjolan masih mobile (mudah digerakkan) dari jaringan sekitar atau dengan kulit dan dasar/dinding thoraks

- Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening aksilla ipsilateral walaupun benjolan sudah sangat besar dan terdapat ulkus

4. Kriteria Diagnosis - Anamnesa - Pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan penunjang : USG mammae, mammografi, FNAB 5. Diagnosis Kerja TUMOR PHYLLODES

6. Diagnosis Banding - Tumor Phylloides Benigna - Tubular Adenoma

7. Pemeriksaan Penunjang

- USG mammae atau mammografi: tidak khas, sukar dibedakan dengan fibroadenoma mammae

8. Terapi

- Eksisi luas, karena bila dilakukan eksisi seperti fibroadenoma mammae maka angka kekambuhan akan sangat besar

- Mastektomi sederhana dikerjakan pada keadaan:

a. benjolan yang sudah menempati hampir seluruh payudarasehingga hanya tersisa sedikit jaringan payudara yang sehat.

b. b.benjolan residif dan terbukti histopatologis berupa lesi yang maligna.

c. benjolan residif pada usia tua.

- Pada tumor phyllodes yang maligna, prinsip terapi juga sama dengan yang benigna, kecuali pada yang residif, langsung dikerjakan mastektomi sederhana. Pembersihan kelenjar getah bening aksila hanya bila didapatkan metastase pada kelenjar getah bening aksilla.

- Radioterapi dan kemoterapi kurang berperan.

9. Edukasi - Menjelaskan mengenai penyakit, terapi, prognosa dan angka kekambuhan

(2)

TUMOR PHYLLODES

10. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam 11. Tingkat Evidens IV

12. Tingkat Rekomendasi C

13. Penelaah Kritis - dr. Tavip Raymond, Sp.B(K)Trauma, FINACS - dr. Pirma Hutauruk, Sp.B(K)Trauma, FINACS - dr. Deasiana Paksi Moeda, Sp.B

14. Indikator Rawat Inap Pro Excisi, KU buruk 15. Indikator Medis Kondisi Pasien Membaik

16. Kepustakaan Pang T, Koh KL, PuthuchearySD (eds) : Tumor Phylloides: Strategies for the 90’s, Singapore, World Scientific, (2010).

Ketua KSM Bedah : dr. Tavip, Sp.B (K) Trauma FINACS ……….

Anggota KSM Bedah : dr. Eddy Marudut.S, Sp.OT ……….

Anggota KSM Bedah : dr. Agung Prasetyo.N, Sp.U ……….

Anggota KSM Bedah : dr. Pirma Hutauruk, Sp.B ……….

Anggota KSm Bedah : dr. Deasiana Paksi Moeda, Sp.B ……….

Kabid. Pelayanan Medik : dr. Victor Napitupulu, Sp.An ………

Ketua Komite Medik : dr. Terrance Ransun, Sp.JP ………..

Direktur : dr. Charles. Z. Suoth, MARS ……….

(3)

TUMOR GANAS PAYUDARA

1. Pengertian (Definisi) Keganasan dari parenkim, stroma, areola, dan papilla mammae (termasuk tumor phyllodes maligna, tidak termasuk tumor ganas dari kulit payudara).

2. Anamnesis

- Sebagian besar (85%) mengeluh ada tumor, bisa kecil sampai besar dan sudah jelas menunjukkan tanda infiltrasi (mobilitas terbatas/ fixed, perlekatan ke kulit/ ulkus, penarikan puting susu, sampai perlekatan pada dinding thoraks).

- Rasa tak enak pada payudara dan besar payudara yang tak sama besar.

- Ada nipple discharge yang berdarah

- Didapatkan rasa mengganjal di ketiak pada metastase kelenjar getah bening axilla ipsilateral.

- Gejala metastase di tempat lain (paru-liver-tulang-otak-payudara kontralateral).

3. Pemeriksaan Fisik

- Tumor: letak kuadran, besar tumor, konsistensi, mobilitas, permukaan, batas, nyeri atau tidak.

- Pemeriksaan kelenjar getah bening axilla ipsilateral, mobilitas kelenjar getah bening.

4. Kriteria Diagnosis Stadium karsinoma mammae

Stadium T N M

0 In situ 0 0

I 1 0 0

IIA 0

1 2

1 1 0

0 0 0

IIB 2

3

0 0

IIIA 0

1 3

2 2 1-2

0 0 0 IIIB 0-4

Any

0-2 3

0 0

IV Any Any 1

Keterangan:

T0 : tidak teraba tumor dengan cara pemeriksaan klinis biasa T1 : teraba tumor dengan diameter < 2 cm

T2 : teraba tumor dengan diameter > 2 dan < 5 cm

(4)

TUMOR GANAS PAYUDARA

T3 : teraba tumor dengan diameter > 5 cm N0 : tidak ada metastasis regional

N1 : ada metastasis kelenjar aksilla yang mobile N2 : ada metastasis kelenjar aksilla yang melekat N3 : metastasis ke kelenjar mammaria interna M0 : tidak didapatkan metastasis jauh

M1 : didapatkan metastasis jauh 5. Diagnosis Kerja - Anamnesis dan pemeriksaan fisik

- Pencitraan (foto thoraks, USG liver, mammografi/ USG mammae, bonescanning), untuk persiapan operasi dan atau kemoterapi serta menetapkan stadium penyakit.

- Sitologi dapat rutin atau indikasi, untuk operasi atau kemoterapi, serta menentukan stadium penyakit.

6. Diagnosis Banding - Tumor Phylloides Maligna - Tubular Adenoma

- USG payudara: massa homogen, berbatas tegas denga halo sign, dengan internal echo yang normo atau hiper.

8. Terapi

- Kriteria inoperabilitas pada kanker payudara 1. Tumor melekat pada dinding thoraks.

2. Edema lengan.

3. Peau d’orange yang melebih ½ payudara.

4. Satelit nodul di daerah payudara yang luas, melewati daerah paudara.

5. Mastitis karsinomatosa.

- Indikasi pemerian radioterapi adjuvan loko-regional 1. Stadium IIA dan IIB.

2. Pada stadum I dan II bila:

 letak tumor di medial atau sentral

 bila letak tumor sangat dekat dengan M. Pektoralis atau menginfiltrasi Mm. Pektoralis

3. Bila pada pemeriksaan histopatologis kelenjar getah bening aksilla sudah ada metastasis dan menembus kapsul.

4. Bila operator merasa perlu ditambahkan radiasi eksterna oleh karena kemungkinan terjadi seeding.

- Indikasi pemberian kemoterapi adjuvan sistemik 1. Bila tumor > 3 cm.

2. Bila pada pemeriksaan histopatologis spesimen mastektomi:

 didapatkan metastasis pada kelenjar getah bening aksilla > 3 buah

 tumor poorly differentiated

 ada angio dan lymph invasion

(5)

- Kemoterapi yang diberikan Pilihan standard

CAF (Cyclophophamide 500mg/m²– Doxorubicin 50mg/m²– 5 Fluorouracyl 500mg/m² ) tiap siklus, diulang tiap 3 minggu, sebanyak 6 siklus.

CMF (Cyclophosphamide 100mg p.o. hari 1-14, Methotrexate 40mg/m² i.v.

hari 1 dan 8, 5FU 500mg/m² i.v. hari 1 dan 8) tiap siklus, diulang lagi hari ke 28, sebanyak 6 siklus.

Pilihan lain

Docetaxel/Paclitaxel-Doxorubicin Gemcitabicine-Cisplatin

Docetaxel/Paclitaxel-Gemcitabicine

MMM (Methotrexate-Mitomicine C-Mitoxantrone)

- Indikasi pemberian terapi hormonal ajuvan sistemik(Tamoxifen) 1. Post menopause dengan ER/PR+ atau tidak diketahui.

2. Post menopause dengan ER/PR-, kemoterapi tidak dapat diberikan atau tidak sanggup menyediakan.

Pilihan standar: Tamoxifen 20-30mg/ hari p.o. selama 5 tahun.

- Tindak lanjut

Dilakukan cukup lama, seumur hidup. Yang dinilai: status generalis, keadaan penyakitnya, komplikasi atau akibat samping dari terapi yang diberikan.

Jadwal follow up:

0-1 tahun : tiap bulan sekali 1-3 tahun : tiap 3 bulan sekali 3-5 tahun : tiap 6 bulan sekali

> 5 tahun : tiap tahun sekali

9. Edukasi - Menjelaskan mengenai penyakit, terapi, prognosa dan angka kekambuhan 10. Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam 11. Tingkat Evidens IV

12. Tingkat Rekomendasi C

(6)

TUMOR GANAS PAYUDARA

13. Penelaah Kritis - dr. Tavip Raymond, Sp.B(K)Trauma, FINACS - dr. Pirma Hutauruk, Sp.B(K)Trauma, FINACS - dr. Deasiana Paksi Moeda, Sp.B

14. Indikator Rawat Inap Pro Excisi, KU buruk

15. Indikator Outcome Kondisi Pasien Membaik 15. Kepustakaan

(7)

HERNIA INGUINALIS DAN HERNIA FEMORALIS

1. Pengertian (Definisi)

Penonjolan abnormal sebagian atau seluruh organ intraabdominal melalui lubang atau defek dinding abdomen, yang dilapisi peritoneum.

- Hernia inguinalis lateralis/ indirekta: kantong hernia keluar melalui annulus internus menuju kanalis inguinalis – annulus eksterus dan keluar menuju kantong zakar.

- Hernia inguinalis medialis/ direkta: kantong hernia keluar melalui segitiga Hasselbach menuju annulus eksternus.

- Hernia femoralis: kantong melalui annulus femoralis menuju ke fossa ovalis.

2. Anamnesis

Benjolan daerah inguinal yang timbul bila penderita berdiri atau mengejan dan dapat masuk kembali bila penderita berbaring (hernia reponibilis).

- Bila isi hernia tidak dapat masuk kembali disebut hernia irreponibilis.

- Bila terjadi penjepitan isi hernia oleh annulus dan timbul gangguan pasase isi usus dan atau gangguan vaskularisasi disebut hernia inkarserata

(8)

HERNIA INGUINALIS DAN HERNIA FEMORALIS

3.Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada posisi berdiri, terlentang, saat mengejan atau batuk Hernia inguinal

indirekta

Hernia inguinal direkta

Hernia femoralis

Usia Semua umur Orang tua Dewasa dan tua

Jenis kelamin Terutama pria Pria dan wanita Terutama wanita

lokasi Di atas

ligamentum inguinale

Di atas ligamentum inguinale

Di bawah ligamentum inguinale Thumb test

(menekan annulus internus dan penderita mengejan)

Tidak keluar benjolan

Keluar benjolan Keluar benjolan

Finger test (tes invaginasi jari lewat skrotum ke dalam kanalis inguinalis, penderita mengejan)

Tonjolan pada ujung jari

Tonjolan pada sisi jari

-

Zieman test (tangan kanan jari II menekan annulus internus kanan, jari III menekan annulus eksternus kanan, Jari IV menekan fossa ovalis kanan, penderita mengejan)

Dorongan pada jari II

Dorongan pada jari III

Dorongan pada jari IV

Strangulasi sering Jarang Sering

4. Kriteria Diagnosis Diagnosis cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

5. Diagnosis Kerja HERNIA INGUINALIS DAN HERNIA FEMORALIS 6.Diagnosis Banding - Hidrokel testis

- Epididimitis 7. Pemeriksaan

Penunjang USG

(9)

8. Terapi

dinding abdominal sementara waktu hingga dapat dilakukan operasi.

- Sebelum dilakukan operasi, faktor pencetus hernia seperti: konstipasi, batuk kronis, dan obstruksi uretra-bladder neck harus diperbaiki dahulu untuk mencegah kekambuhan.

- Prinsip operasi hernia: menghilangkan saccus peritonealis dan menutup defek dasar inguinal. Dapat dilakukan dengan operasi herniotomi (memotong kantong hernia), herniorafi (menutup defek dasar inguinal dengan jaringan sekitar defek), hernioplasti (menutup defek atau memperkuat dasar inguinal dengan bahan protesa).

- Teknik operasi terbuka:

Anterior approach

Tanpa mesh: prosedur Bassini, Halsted, McVay, Shouldice. Mulai ditinggalkan Dengan mesh: Lichtenstein tension free. Paling banyak digunakan dan rasa nyeri paska operasi ringan

Preperitoneal approach: prosedur Nyhus, Stoppa. Bermanfaat pada kasus hernia bilateral atau kasus rekurensi

- Operasi laparoskopik

IPOM: intraperitoneal onlay of mesh

TAPP: transabdominal preperitoneal mesh technique - TEP: total extraperitoneal mesh placement

9. Edukasi - Hindari aktifitas yang berhubungan dengan angkat berat.

- Hindari mengejan terlalu keras saat batuk, olahraga, buang air, dll

10. Prognosis

12. Tingkat

Rekomendasi C 13. Penelaah Kritis

- dr. Tavip Raymond, Sp.B(K)Trauma, FINACS - dr. Pirma Hutauruk, Sp.B(K)Trauma, FINACS - dr. Deasiana Paksi Moeda, Sp.B

14.Indikasi Rawat

Inap Pro Herniorapi, Colic Hebat, Peritonitis

(10)

HERNIA INGUINALIS DAN HERNIA FEMORALIS

15. Indikator

(Outcome) KU Baik 16. Kepustakaan

Azimuddin, edited by Indru Khubchandani, Nina Paonessa, Khawaja (2009). Classification of hernia. (2nd ed. ed.). New York: Springer. p. 21.

(11)

PENYAKIT GRAVE’S / MORBUS BASEDOW 1. Pengertian

(Definisi)

Penyakit autoimun yang ditandai dengan gejala hipertiroidism, goiter yang difus.

Dan bisa disertai kelainan mata dan kulit

2. Anamnesis

- Peningkatan nafsu makan tetapi berat badan turun

- Tremor, gelisah, emosi labil, ketakutan, insomnia, mimpi buruk - Diare, mudah lelah, tidak tahan panas, mudah berkeringat

- Penderita tampak kurus - Mata menonjol

- Resting tremor - Takikardi

- Pembesaran tiroid yang difus

4. Kriteria Diagnosis

Klasifikasi Gustillo dan Anderson:

a. Patah tulang derajat I

Garis patah tulang sederhana. Luka <1 cm, bersih b. Patah tulang derajat II

G Garis patah tulang sederhana. Luka <1 cm, bersih, tanpa kerusakan jaringan lunak luas, flap, atau avulsi

c. Patah tulang derajat III

Patah tulang dengan kerusakan jaringan luas termasuk kulit, otot, saraf, pembuluh darah. Patah tulang ini disebabkan gaya denga kecepatan tinggi

5. Diagnosis Kerja PENYAKIT GRAVE’S / MORBUS BASEDOW 6. Diagnosis Banding

- Struma nodusa toksika - Tiroiditis sub akut

- Hipertiroid karena peningkatan gonadotropin 7. Pemeriksaan

Penunjang

- Laboratorium: kadar T3 dan T4 meningkat, TSH menurun - USG tirod: pembesaran kelenjar tiroid yang difus

- Sidikan yodium: gambaran tangkapan yodium meningkat

8. Terapi

- Propil Thyourasil (PTU) 3 x 100 mg (dewasa) - Beta blocker (propanolol)

- Minor tranzquilizer (diazepam) - Pembedan dan internal radiasi

9. Edukasi Makanan tinggi serat dan protein, istirahat yang cukup

10. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam

(12)

PENYAKIT GRAVE’S / MORBUS BASEDOW 11. Tingkat Evidens IV

12. Tingkat

14. Indikasi Rawat Inap KU Buruk, Gelisah, Diaporesis 15. Indikator

(13)

STRUMA NODUSA NON TOKSIKA

1. Pengertian

(Definisi)

Pembesaran kelenjar tirod yang berbatas tegas, tanpa gejala hipertiroid

2. Anamnesis

- Benjolan dileher bagian bawah depan

- Nyeri dileher bagian bawah depan disertai peningkatan suhu tubuh

- Apakah pasien berasal dari daerah endemis?(banyak tetangga yang memiliki gejala sama)

a. Inspeksi:

- Benjolan dileher depan bawah yang bergerak ke atas saat menelan ludah

b. Palpasi

- Lokalisasi benjolan terhadap trakea - Ukuran

- Konsistensi

- Mobilitas terhadap jaringan sekitar - Benjolan bergerak saat menelan ludah

- Bagian bawah benjolan dapat diraba atau tidak (jika tidak dapat diraba, kemungkinan ada bagian yang masuk retrosternal)

c. Raba KGB leher 4. Kriteria Diagnosis

- Anamnesa Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan lab : T3, T4, TSH 5. Diagnosis Kerja STRUMA NODUSA NON TOKSIKA 6. Diagnosis Banding

- Struma nodusa toksika - Tiroiditis sub akut

- Hipertiroid karena peningkatan gonadotropin

a. X-foto leher AP/lateral

Untuk mengetahui kalsifikasi pada struma, penyempitan atau pendorongan trakea

b. X-foto thorax AP/lateral

Untuk mengetahui bagian struma yang ada di retrosternal c. FNAB

Screening keganasan tiroid d. Potong beku

Dikerjakan intra operatif untuk menentukan struma ganas/tidak

(14)

STRUMA NODUSA NON TOKSIKA

8. Terapi - Subtotal lobektomi : bila hanya 1 sisi saja

- Subtotal tiroidektomi: bila kedua lobus terkena

9. Edukasi Menjelaskan mengenai penyakit, terapi, prognosa dan angka kekambuhan

10. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam 11. Tingkat Evidens IV

12. Tingkat

14. Indikasi Rawat Inap KU Buruk, Gelisah, Tremor Hebat 15. Indikator

(15)

KAKI DIABETIK

- Ulkus yang baisanya di ekstremitas bawah yang berkaitan dengan DM - Penyakit kaki diabetik termasuk komplikasi DM kronik

- Luka yang berakhir dengan kematian saraf / jaringan, biasanya dalam jumlah yang besar dan umumnya diikuti kehilangan persediaan vaskular (nutrisi) serta diikuti invasi bakteri dan pembusukan

2. Anamnesis

- Kesemutan atau geringggingan - Muncul ulkus

- Ulkus atau ganggren bersifat tidak nyeri - Tanda-tanda nekrotik

- Secara klinis gangren diabetik diatandai dengan kematian jaringan yang terjadi akibat makro dan mikro angipati diabetik dan disertai faktor trauma atau infeksi.

- Tanda dan gejala klinis berupa :

- Berat ringanya lesi, kelainan diabetik dibagi dalam derajat menurut wagner (derajat I s/d IV )

- Ulkus atau gangren bersifat tidak nyeri karena neuropai.

- Tanda insufisiensi vaskular karena angiopati 5. Diagnosis Kerja KAKI DIABETIK

6. Diagnosis Banding - Gangrene

- Iskemik Acute Limb 7. Pemeriksaan

Penunjang

8. Terapi

a. Non Bedah :

- Pengendalian penyakit DM, obat-obatan antiagregasi trombosit, antikoagulasi

- Perawatan lokal ulkus, infeksi selulitis, abses, osteomelitis

- Antibiotik sesuai dengan kultur dan tes kepekaan, secara empiris dapat diberikan kombinasi gol gram (+), dan gol gram (-) anaerob

(16)

KAKI DIABETIK

b. Bedah :

- Insisi dranage abses - Nekromi atau debridement

- Disartikulasi atau amputasi ekstremitas - Rekonstrusi vaskuler

9. Edukasi

- Pencegahan terhadap terjadinya luka

- Perawtan luka dan menggunakan alas kaki yang dapat melindungi

- Memotong kuku secara transversal untuk emngurangi resiko tejadinya kuku yang tumbuh kedalam

10. Prognosis

- Advitam : Dubia - Adsanationam : Dubia - Adfungsionam : Dubia 11. Tingkat Evidens III

12. Tingkat

14. Indikasi Rawat Inap KU Buruk, Hiperglikemaia, Leukositosis, Pro Debridement 15. Indikator

(Outcome)

Lama perawatan : ± 14 – 30 hari Masa Pemulihan : ± 2-4 minggu

16. Kepustakaan Sjamsuhidajat, R & Wim de jong, Buku Ajar Ilmu Bedah

(17)

PERITONITIS

Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum. Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan penyulitnya misalnya perforasi apendisitis, perforasi tukak lambung, perforasi tifus abdominalis. Ileus obstruktif dan perdarahan oleh karena perforasi organ berongga karena trauma abdomen.

2. Anamnesis

- Nyeri hebat pada abdomen yang dirasakan terus-menerus selama beberapa jam, dapat hanya di satu tempat ataupun tersebar di seluruh abdomen.

Intensitas nyeri semakin kuat saat penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan.

- Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok.

- Mual dan muntah timbul akibat adanya kelainan patologis organ visera atau akibat iritasiperitoneum.

- Kesulitan bernafas disebabkan oleh adanya cairan dalam abdomen, yang dapat mendorong diafragma.

- Status generalis: tampak letargik dan kesakitan - Dapat ditemukan demam

- Distensi abdomen disertai nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen - Defans muskular

- Hipertimpani pada perkusi abdomen

- Pekak hati dapat menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma - Bising usus menurun atau menghilang

- Rigiditas abdomen atau sering disebut perut papan

- Pada colok dubur akan terasa nyeri di semua arah, dengan tonus muskulus sfingter ani menurun dan ampula rekti berisi udara.

4. Kriteria Diagnosis - Memenuhi kriteria anamnesa - Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik 5. Diagnosis Kerja PERITONITIS

6. Diagnosis Banding - KET - Tetanus 7. Pemeriksaan

Penunjang

- USG

- Foto Polos Abdomen

(18)

PERITONITIS

8. Terapi

- Memperbaiki keadaan umum pasien - Pasien puasa

- Dekompresi saluran cerna dengan pipa nasogastrik atau intestinal

- Penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena

- Pemberian antibiotik spektrum luas intravena.

- Tindakan-tindakan menghilangkan nyeri dihindari untuk tidak menyamarkan gejala

- Operasi 9. Edukasi

- Penjelasan rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan komplikasi - Penjelasan perkiraan lama perawatan

10. Prognosis

Advitam : Dubia ad malam Adsanationam : Dubia ad malam Adfungsionam : Dubia ad malam 11. Tingkat Evidens III

12. Tingkat

Rekomendasi B 13. Penelaah Kritis

14. Indikasi Rawat Inap Pro Laparotomi 15. Indikator (Outcome) KU Baik

16. Kepustakaan

1. Wim de jong. Sjamsuhidayat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC.

2011.

2. Rasad, S. Kartoleksono, S. Ekayuda, I. Abdomen Akut, dalam Radiologi Diagnostik. Jakarta: Gaya Baru. 1999. (Rasad, et al., 1999)

3. Schrock, T.R. Peritonitis dan Massa abdominal dalam IlmuBedah. Ed7.Alih bahasa dr. Petrus Lukmanto. Jakarta: EGC. 2000. (Shrock, 2000).

(19)

SOFT TISSUE TUMOR

Soft tissue tumor atau lipoma adalah suatu tumor (benjolan) jinak yang berada di bawah kulit yang terdiri dari lemak. Biasanya lipoma dijumpai pada usia lanjut (40-60 tahun), namun juga dapat dijumpai pada anak-anak. Lipoma kebanyakan berukuran kecil, namun dapat tumbuh hingga mencapai lebih dari diameter 6 cm.

2. Anamnesis

- Benjolan di kulit tanpa disertai nyeri.

- Biasanya tanpa gejala apa-apa (asimptomatik).

- Hanya dikeluhkan timbulnya benjolan yang membesar perlahan dalam waktu yang lama.

- Bisa menimbulkan gejala nyeri jika tumbuh dengan menekan saraf.

- Untuk tempat predileksi seperti di leher bisa menimbulkan keluhan menelan dan sesak

Pemeriksaan Fisik Patologis Keadaan Umum : tampak sehat bisa sakit ringan - sedang Kulit : ditemukan benjolan, teraba empuk, bergerak jika ditekan.

- Memenuhi kriteria anamnesa - Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik 5. Diagnosis Kerja SOFT TISSUE TUMOR

6. Diagnosis Banding

- Tumor Ganas - Limfadenopati 7. Pemeriksaan

Penunjang

Dapat dilakukan tusukan jarum halus untuk mengetahui isi massa.

8. Terapi

- Pembedahan Dengan indikasi : kosmetika tanpa keluhan lain.

- Terapi pasca eksisi: antibiotik, anti nyeri Simptomatik: obat anti nyeri

9. Edukasi

10. Prognosis

Advitam : Dubia ad bonam Adsanationam : Dubia ad bonam Adfungsionam : Dubia ad bonam 11. Tingkat Evidens IV

(20)

SOFT TISSUE TUMOR

12. Tingkat

14. Indikasi Rawat Inap Pro Laparotomi 15. Indikator

(Outcome) KU Baik

16. Kepustakaan

1. Syamsuhidayat, R. Wim De Jong. Neoplasma in: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005.

2. Scoot, L. Hansen. Stephen, J. Mathes.Eds. Soft Tissue Tumor in: Manual of Surgery. 8th Ed. New York:McGraw-Hill Company. 2006.

3. Gerard, M. Lipoma In: Current Essentials of Surgery. New York: Lange Medical Book. 2005.

(21)

BATU EMPEDU

1. Pengertian

(Definisi)

Terdapatnya batu dalam kantung empedu dan atau dalam saluran empedu.

2. Anamnesis

Kurang lebih 10% penderita batu empedu bersifat asimtomatik. Gejala – gejala yang dapat timbul :

- Nyeri (60%) Bersifat kolik, mulai daerah epigastrium atau hipokondrium kanan menjalar ke bahu kanan. Nyeri ini sering timbul karena rangsangan makanan berlemak. Nyeri dapat terus, bila terjadi penyumbatan atau keradangan.

- Demam

Timbul bila terjadi keradangan. Sering disertai menggigil - Ikterus

Ikterus obstruksi terjadi bila ada batu yang menyumbat saluran empedu utama (duktus hepatikus/koledokus)

Bila terjadi penyumbatan duktus sistikuitus atau kolesistitis dijumpai nyeri tekan hipokondrium kanan, terutama pada waktu penderita menarik napas dalam (MURPHY’S SIGN)

 Memenuhi Kriteria Anamnesa

 Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Fisik

 Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Penunjang 5. Diagnosis Kerja BATU EMPEDU

- Gastritis - Tukak peptik - Pankreatitis - Kolangio karsinoma

- Karsinoma pankreas (sindroma Courvoisier)

1. Laboratorium 2. Ultrasonografi 3. Kolesistografi oral

4. Pemeriksaan khusus pada ikterus obstruksi : - Kolangiografi perkutan transhepatik (PTC) - “Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography” (ERCP) - Computerized Tomography Scanning (CT Scan

(22)

BATU EMPEDU

8. Terapi

- Batu kantong empedu : kolesistektomi

- Disertai batu saluran empedu : kolesistektomi + koledokolitotomi + antibiotika profilaksis : Ampisilin 1g.i.v. + aminoglikosida 60 mg. i.v.(1x) atau sefalosporin generasi III 1g i.v.(1x), kombinasi dengan metronidazol 0,5 gr i.v (drip dalam 30 menit)

- Disertai keradangan (kolesistitis/kolangitis) + antibiotika terapi : kombinasi tripel antibiotika

1. Ampisilin 3x1g/hari i.v

2. Aminoglikosida 3x60 mg/hari i.v

3. Metronidazol 3x0.5 gi.v (drip dalam 30 menit) atau antibiotika ganda 4. Sefalosporin gen.III 3x1 gm/hari i.v. + metronidazol 3x1g/hari i.v 9. Edukasi

10. Prognosis

Advitam : Dubia ad bonam Adsanationam : Dubia ad bonam Adfungsionam : Dubia ad bonam 11. Tingkat Evidens III

12. Tingkat

14. Indikasi Rawat Inap Pro cholesistektomi, nyeri hebat, peritonitis 15. Indikator (Outcome) KU Baik

16. Kepustakaan

Gerard, M. Lipoma In: Current Essentials of Surgery. New York: Lange Medical Book. 2005.

(23)

LUKA BAKAR

1. Pengertian

(Definisi)

Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, arus listrik atau bahan kimia yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan – jaringan yang lebih dalam

2. Anamnesis Riwayat trauma dan bahan mudah terbakar yang mengenainya. Lama paparan.

Tingkat I Hanya mengenai epidermis Tingkat II Dibagi manjadi :

1. Superfisial, mengenai epidermis dan lapisan atas dari corium. Elemen – elemen epiteliat yaitu dinding dari kelenjar keringat, lemak dan folikel rambut masih banyak. Karenanya penyembuhan/epitelialisasi akan mudah dalam 1 – 2 minggu tanpa terbentuk cicatrix.

2. Dalam, sisa – sisa jaringan epitelial tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama 3 – 4 minggu dan disertai pembentukan parut hipertropi.

3. Tingkat III Mengenai seluhur tebal kulit, tidak ada lagi sisa elemen epitelia. Luka bakar yang lebih dalam dari kulit seperti sub kutan dan tulang dikelompokkan juga pada tingkat III.

Luas luka bakar Walce membagi tubuh atas bagian – bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama Rule of Nine

(24)

LUKA BAKAR

- Memenuhi Kriteria Anamnesa - Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Fisik - Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Penunjang 5. Diagnosis Kerja LUKA BAKAR

- Impetigo Bulosa - Pemfigoid Bulosa - Varisela

- Drug Induced Bulosa 7. Pemeriksaan

Penunjang

Laboratorium

8. Terapi

Prioritas pengelolaan penderita luka secara umum perlu diperhatikan seperti pengelolaan penderita trauma pada umumnya yaitu : Airway, Breathing, dan Circulation.

Terapi cairan

Orang dewasa dengan luka bakar tingkat II – III 20% atau lebih sudah ada indikasi untuk pemberian infus karena kemungkinan timbulnya syok. Sedangkan pada orang tua dan anak – anak batasnya 15% Formula yang dipakai untuk pemberian cairan adalah formula menurut Bexter. Formula Baxter terhitung dari saat kejadian maka (orang dewasa) :

- 8 jam pertama ½ (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer Lactat 16 jam perikutnya ½ (4cc x Kg x % luas luka bakar) Ringer Lactat ditambah 500 – 1000 cc koloid

Modifikasi Formula Bexter untuk anak – anak adalah : - Replacement : 2 cc/KgBB/% luas luka bakar - Kebutuhan faali : umur sampai 1 tahun 100cc/KgBB

Sesuai dengan anjuran Moncrief maka 17/20 bagian total cairan diberikan dalam bentuk larutan Ringer Lactat dan 3/20 bagian diberikan dalam bentuk koloid.

Ringer lactat dan koloid dibeikan bersama dalam botol yang sama. Dalam 8 jam pertama diberikan ½ jumlah total cairan dan dalam 16 jam berikutnya diberikan

½ jumlah total cairan.

Pengelolaan nyeri

Nyeri yang hebat dapat menyebabkan neurogenik syok yang terjadi pada jam – jam pertama setelah trauma. Morphin diberikan dalam dosis 0.05 mg/Kg (iv)

(25)

8. Terapi

rambutnya dikeramas, kuku – kuku dipotong, lalu lukanya dibilas dengan cairan yang mengandung desinfektan seperti sabun cetrimid 0.5%

(savlon) atau kalium permanganat. Kulit – kulit yang mati dibuang, bullae dibuka karena kebanyakan cairan di dalamnya akan terinfeksi.

b. Perawatan definitif c. Perawatan tertutup

Setelah luka bersih, ditutup dengan selapis kain steril berlubang – lubang (tulle) yang mengandung vaselin dengan atau tanpa antibiotika lalu dibebat tebal untuk mencegah evaporasi dan melindungi kulit dari trauma dan bakteri. Sendi – sendi ditempatkan pada posisi full extension.

d. Perawatan terbuka

Eksudat yang keluar dari luka beserta debris akan mengering akan menjadi lapisan eschar. Penyembuhan akan berlangsung dibawah eschar. Penderita dirawat di dalam ruangan isolasi. Setiap eschar yang pecah harus diberikan obat – obatan lokal dan dikontrol bila ada penumpukan pus dibawah eschar maka harus dilakukan pemupukan eschar (escharotomi).

e. Perawatan semi terbuka

Sama seperti perawatan terbuka tetapi diberikan juga obat – obatan lokal.

Obat lokal berbentuk krim yang akan melunakkan eschar dan memudahkan perawatan untuk dibersihkan.

Obat – obatan lokal

Silver sulfadiazin krim 1% diberikan sehari – hari sekali. Silver sulfadiazin bekerja sebagai bakterisida yang efektif terhadap kuman gram positif.

Mandi

Badan penderita setiap 1-2 hari setelah resusitasi selesai harus dibersihkan dari kototran yang melekat dengan memandikannya. Luka dibilas dengan cairan yang mengandung desinfektan (savlon 1:30 atau kalium permanganat 1:10.000).

Escharotomi pada perawatan terbuka umumnya dikerjakan pada minggu kedua dengan cara eksisi memakai pisau, dermatom, elektro eksisi atau enzimatik (kolagenase).

Skin Grafting

Skin grafting sangat penting untuk penderita utnuk mempercepat penyembuhan, mengurangi kehilangan cairan.

(26)

LUKA BAKAR

Antibiotika Sistemik

Bakteri yang berada pada luka umumnya gram positif dan hanya berkembang stempat, tetapi bakteri gram negatif seperti pseudomonas sangat invasif dan banyak menimbulkan sepsis. Karena banyaknya jaringan nekrotik pada luka bakar maka penetrasi antibiotika sistemik ke luka tidaklah meyakinkan. Oleh karena itu antibiotika sistemik digunakan bila timbul gejala sepsis. Macam antibiotika ditentukan dari kultur dari bagian yang terinfeksi, baik luka, darah maupun urine.

Nutrisi

Dukungan nutrisi yang baik sangat membantu penyembuhan luka bakar.

9. Edukasi - Penjelasan rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan komplikasi - Penjelasan perkiraan lama perawatan

10. Prognosis

12. Tingkat

14. Indikasi Rawat Inap

- Luka bakar gr II pada dewasa >20% dan anak/orang tua >15%

- Luka bakar gr III

- Luka bakar dengan komplikasi 15. Indikator

16. Kepustakaan Gerard, M. Lipoma In: Current Essentials of Surgery. New York: Lange Medical Book. 2005.

(27)

TRAUMA THORAKS (PNEMOTHORAKS & HEMATOTHORAKS) 1. Pengertian

(Definisi)

Semua keadaan rudapaksa pada thoraks dan dinding thoraks, baik trauma/rudapaksa tajam maupun tumpul.

2. Anamnesis Riwayat trauma baik tumpul atau tajam pada rongga dada. Pasien menjadi sesak berat.

1. Sesak nafas, pernafasan asimetri 2. Nyeri, nafas berkurang, ekskursi turun 3. Ada jejas atau trauma (luka)

4. Emfisema kutis

 Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Penunjang

5. Diagnosis Kerja TRAUMA THORAKS (PNEMOTHORAKS & HEMATOTHORAKS) 6. Diagnosis Banding - Flail Chest

- Tamponade Jantung 7. Pemeriksaan

Penunjang

1. X-Foto thoraks 2 arah (PA/AP & Lat) 2. CT-Scan

3. USG Thorax

8. Terapi Thoracostomi

Pemasangan WSD

10. Prognosis

12. Tingkat

14. Indikasi Rawat Inap Sesak Berat, KU Buruk

(28)

TRAUMA THORAKS (PNEMOTHORAKS & HEMATOTHORAKS) 15. Indikator

(29)

BATU GINJAL

Batu-batu urine dalam piala ginjal. Lebih sering lagi terdapat di kandung kencing.

Dalam proses selanjutnya batu-batu tersebut mengendap di sekitar benda- benda asing. Inti atau pusat dari sebutir batu biasanya adalah sel epitel, lendir, nanah, sel darah merah dsb.

2. Anamnesis

Gejala utama yang dapat muncul pada batu ginjal adalah adanya nyeri perut atau pinggang, atau hematuria.

1. Tentang nyeri : durasi, karakteristik, dan lokasi

Riwayat batu pada saluran kemih, termasuk komposisi pembentuk batu saluran kemih dan komplikasinya

Riwayat infeksi saluran kemih Riwayat gangguan ginjal

Riwayat batu saluran kemih di keluarga Riwayat transplantasi ginjal

2. Diet:

Diet tinggi garam dan konsumsi protein Diet tinggi kalsium

Konsumsi suplemen kalsium dan vitamin D

3. Aktivitas fisik, karena dengan peningkatan aktivitas fisik, terjadi pengeluaran cairan ekstra-renal (keringat) sehingga terjadi penurunan volume urin

Kolik Renal

Pada serangan nyeri kolik ginjal, dermatom saraf yang terkena yaitu dermatom dari T10 sampai S4 selama 3 – 18 jam dengan puncaknya pada jam kedua.

Nyeri kolik ini terjadi tiga fase, yaitu:

Fase akut dengan ciri serangan mendadak dan akut. Nyeri kolik yang timbul bersifat terus menerus, terasa sangat parah dan menyiksa. Nyeri bertambah hingga intensitas nyeri maksimal bisa dicapai dalam 30 menit – 6 jam setelah serangan (umumnya timbul pada 1 – 2 jam)

Fase konstan. Setelah intensitas mencapai maksimal, nyeri akan menetap sampai diobati atau hilang. Durasi pada fase konstan pada umumnya 1 – 4 jam, dalam beberapa kasus dapat timbul sampai lebih dari 12 jam

Fase penurunan nyeri. Nyeri berangsur menghilang. Durasi pada umumnya 1.5 – 3jam

(30)

BATU GINJAL

Gejala penyerta yang dapat timbul antara lain mual, muntah dan nyeri perut.

Gejala ini dapat timbul karena inervasi nervus celiacus dengan inervasi ginjal, yaitu inervasi ke perut dan usus.

Pemeriksaan fisik yang umum ditemukan adalah:

Peningkatan suhu dapat ditemukan terutama pada ISK Nyeri ketuk pada costovertebral angle (CVA)

Nyeri abdomen umum ditemukan, tanda peritonitis tidak ditemukan untuk membedakan nyeri abdomen karena kolik renal dengan nyeri karena organ intraperitoneum

Nyeri testis dapat ditemukan, meskipun pada inspeksi tampak normal Hematuria dapat ditemukan

 Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Penunjang 5. Diagnosis Kerja BATU GINJAL

- Appendiksitis Akut - KET

- Pankreatitis Akut - GEA

- Aneurism Aorta

- CT Urografi non-kontras - BNO-IVP

- USG Ginjal-Buli - EKG/Thorax PA

- Lab: DPL (Hb/Leu/Ht/Plt), Urinalisis + Kultur urine, PT/INR/APTT, BT/CT, Alb/Prot total, Asam Urat, Ca/Mg/Ph/Cl/Na/K, Ur/Cr

- Renogram- GFR (Bila CT Urografi+kontras/IVP tidak informatif) Post op:

Analisis batu, BN Terapi non-operatif:

- Antibiotik, analgetik, diuresis

- Edukasi: intake cairan, hindari obesitas, hindari stress, aktivitas fisik

- Diet: tinggi serat, intake kalsium normal, rendah garam, rendah protein hewani

Terapi aktif:

- IVFD, Antibiotik, Analgetik - ESWL

- PCNL - RIRS

- Operasi terbuka

- Bila stone burden tinggi, atau - kontraindikasi/gagal tindakan lain

- Pielolithotomi

(31)

8. Terapi

- Oral kemolisis (batu asam urat)

- Pedoman: o Batu ginjal (kecuali batu pole bawah) - > 20 mm: PCNL atau RIRS/ESWL

- 10-20 mm: ESWL atau RIRS - < 10 mm: RIRS/ESWL atau PCNL

- o Batu ginjal pole bawah 10-20 mm: ESWL atau RIRS

10. Prognosis

- Advitam : Dubia ad bonam - Adsanationam : Dubia ad bonam - Adfungsionam : Dubia ad bonam 11. Tingkat Evidens III

12. Tingkat

Rekomendasi B

13. Penelaah Kritis dr. Agung Prasetyo, Sp.U

14. Indikasi Rawat Inap Pro Operasi, Hematuria, Nyeri Hebat 15. Indikator

(32)

RUMAH SAKIT ADVENT BANDAR LAMPUNG Jl. Teuku Umar No. 48

Bandar Lampung

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM : BEDAH

BATU BULI

Batu kandung kemih atau bladder calculi adalah batu yang terbentuk dari endapan mineral yang ada di dalam kandung kemih. Ukuran batu kandung kemih sangat bervariasi dan semua orang punya risiko untuk menderita kondisi ini.

Namun, laki-laki lanjut usia (biasanya di atas usia 52 tahun) lebih sering mengalaminya, terutama mereka yang menderita pembesaran prostat.

2. Anamnesis

Gejala batu kandung kemih dapat dirasakan oleh kebanyakan penderitanya ketika batu tersebut menyumbat saluran urine atau melukai dinding kandung kemih. Beberapa gejala tersebut, di antaranya adalah:

- Rasa nyeri saat buang air kecil.

- Darah dalam urine.

- Urine terlihat lebih pekat dan gelap.

- Kesulitan buang air kecil.

- Merasa ingin selalu buang air.

- Buang air kecil tidak lancar atau tersendat-sendat - Perut bagian bawah terasa nyeri.

- Penis terasa tidak nyaman atau sakit.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba urine yang banyak (retensi). Pada batu yang ukurannya besar dapat diraba secara bimanual dan pada pria dengan usia dia atas 50 tahun dapat ditemukan pembesaran prostat

- Memenuhi Kriteria Anamnesa - Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Fisik - Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Penunjang 5. Diagnosis Kerja BATU BULI

- ISK

- Tumor Buli - BPH - Prostatitis - Ca Prostat

(33)

8. Terapi

Terapi aktif:

- IVFD, Antibiotik, Analgetik - Sistoskopi+litotripsi - Operasi terbuka - Sectio alta

- Pedoman: > 20 mm: section alta < 20 mm: sistoskopi+litotripsi batu

9. Edukasi

- Diet: tinggi serat, intake kalsium normal, rendah garam, rendah protein hewani

10. Prognosis

Advitam : Dubia ad bonam Adsanationam : Dubia ad bonam Adfungsionam : Dubia ad bonam 11. Tingkat Evidens III

12. Tingkat

Rekomendasi B

13. Penelaah Kritis dr. Agung Prasetyo, Sp.U

14. Indikasi Rawat Inap Pro Operasi, Hematuria, Nyeri Hebat 15. Indikator

(34)

RUMAH SAKIT ADVENT BANDAR LAMPUNG Jl. Teuku Umar No. 48

Bandar Lampung

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM : BEDAH

PIELONEFRITIS

Pielonefritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena adanya infeksi oleh mikroorganisme. Infeksi ini paling sering akibat infeksi ascenden dari traktus urinarius bagian bawah. Proses invasi mikroorganisme secara hematogen sangat jarang ditemukan, kemungkinan merupakan akbiat lanjut dari bakterimia.

2. Anamnesis

Manifestasi klinis pada pielonefritis akut:

- demam – jarang melebihi 39,4oC;

- nyeri sudut kostovertebral; dan - mual dan/atau muntah

Gejala-gejala ini tidak semestinya terjadi bersamaan dan mungkin disertai dengan gejala sistitis termasuk frequency, hesistancy, lower abdominal pain and urgency.

Gejala-gejala lain:

- gross hematuria (hemorrhagic cystitis) – hadir dalam 30-40% kasus pielonefritis pada wanita, paling sering wanita muda;

- nyeri – bisa ringan, sedang atau berat. Nyeri panggul (Flank pain) dapat terjadi unilateral atau kadang-kadang bilateral. Ketidaknyamanan atau nyeri bisa pada punggung dan/atau daerah suprapubik, dinyatakan sebagai rasa tidak nyaman, berat, sakit, atau tekanan;

- Kekakuan, dan menggigil, bisa ada tanpa adanya demam;

- Malaise & lemah;

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan:

- Nyeri tekan suprapubis, ringan sampai sedang tanpa rebound;

- Suara usus aktif (normal);

- Nyeri sudut kostovertebral, biasanya unilateral, tergantung pada ginjal yang terinfeksi;

- Pada wanita, seharusnya tidak didapatkan nyeri tekan pada serviks, uterus maupun adnexa;

- Memenuhi Kriteria Anamnesa - Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Fisik - Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Penunjang 5. Diagnosis Kerja PIELONEFRITIS

(35)

- Leukositosis, didominasi oleh neutrofil;

- Biasanya jg terdapat bakteri-bakteri batang ataupun bakteri bulat;

Pada analisa darah, didapatkan:

- Laju Endap Darah (LED) meningkat;

- Peningkatan kadar C-reactive protein;

- Pada kultur darah juga bisa positif.

8. Terapi

Medikamentosa

Terapi acute uncomplicated pyelonefritis:

a. Pada infeksi yang disebabkan patogen E. Coli:

- First-line: fluoroquinolones:

- Ciprofloxacin:

- Dosis: 500mg 2 kali sehari selama 14 hari;

- Levofloxacin:

- Dosis: 250mg 1 kali sehari selama 10 hari;

- Kontraindikasi: wanita hamil dan anak-anak

- Second-line: Trimethroprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX):

- Dosis: 1 Double strength tablet, 2 kali sehari, selama 14 hari.

b. Pada infeksi yang disebabkan patogen bakteri gram-positif:

- Amoxicillin atau amoxicillin-clavulanic acid:

Dosis: 500mg, setiap 8 jam, selama 14 hari

10. Prognosis

12. Tingkat

Rekomendasi C

13. Penelaah Kritis dr. Agung Prasetyo, Sp.U 14. Indikasi Rawat Inap Sepsis, Nyeri Hebat

(36)

PIELONEFRITIS

15. Indikator

(37)

SISTITIS

1. Pengertian

(Definisi)

inflamasi akut pada mukosa kandung kemih akibat infeksi oleh bakteri. Sistitis merupakan inflamasi kandung kemih yang disebabkan oleh penyebaran infeksi dari uretra

2. Anamnesis

Disuria (nyeri saat berkemih), polakisuria (kencing sedikit-sedikit dan sering/anyang-anyangen), nokturia (kencing pada malam hari), rasa tidak enak di daerah suprapubis, nyeri tekan pada palpasi di daerah suprapubis.

Gejala sistemik berupa pireksia, kadang-kadang menggigil; sering lebih nyata pada anak-anak, kadang-kadang tanpa gejala atau tanda-tanda infeksi lokal dari traktus urinarius.

Urin keruh dan mungkin berbau tidak enak dengan leukosit, eritrosit, dan organisme

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan:

- Nyeri tekan suprapubis, ringan sampai sedang tanpa rebound;

- Suara usus aktif (normal);

- Pada wanita, seharusnya tidak didapatkan nyeri tekan pada serviks, uterus maupun adnexa;

- Memenuhi Kriteria Anamnesa - Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Fisik - Memenuhi Kriteria Pemeriksaan Penunjang 5. Diagnosis Kerja SISTITIS

- Tumor Buli - BPH - Prostatitis - Ca Prostat

Pada urinalysis, didapatkan:

- Biasanya jg terdapat bakteri-bakteri batang ataupun bakteri bulat;

Pada analisa darah, didapatkan:

- Laju Endap Darah (LED) meningkat;

- Peningkatan kadar C-reactive protein;

- Pada kultur darah juga bisa positif.

(38)

SISTITIS

8. Terapi

Medikamentosa

Pemberian terapi single : trimekstropin-sulfametroxazole (bactrhim,septa) Pemberian terapi 1-3 hari :

Nitrofurantoin (Macrodantin, Furadantin), Chephalaxin (keflek),

Ciprofloksasim (cibrloksin, noroksin), Ofdlksasin (floksin)

Pemberian anlgesik untuk mengurangi nyeri.

10. Prognosis

12. Tingkat

Rekomendasi C

13. Penelaah Kritis dr. Agung Prasetyo, Sp.U 14. Indikasi Rawat Inap Sepsis, Nyeri Hebat 15. Indikator

(39)

FIBROADENOMA MAMMAE

Neoplasma jinak payudara yang terdiri dari campuran elemen kelenjar (glandular) dan elemen stroma (mesenkimal), yang terbanyak adaah komponen jaringan fibrous.

2. Anamnesis

1. Merasa ada benjolan di payudara cukup lama

2. Benjolan sering tidak disertai rasa nyeri dan sering tak ada hubungan dengan menstruasi.

3. Benjolan terasa mobile/ lari-lari.

4. Usia muda (akil baliq - 30 tahun)

1. Benjolan biasanya tidak terlalu besar.

2. Dapat tunggal atau multipel.

3. Pada palpasi teraba tumor padat kenyal, berbatas tegas, permukaan halus, meskipun kadang berdungkul-dungkul, sangat mobile, tidak nyeri tekan, dapat tunggal atau multipel, dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila ipsilateral.

1. Anamnesa 2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan penunjang : USG mammae, mammografi

5. Diagnosis Kerja Fibroadenoma Mammae 6. Diagnosis Banding 1. Tumor Phylloides Benigna

2. Tubular Adenoma 7. Pemeriksaan

Penunjang

USG payudara: massa homogen, berbatas tegas dengan halo sign, dengan internal echo yang normo atau hiper.

8. Terapi - Eksisi dan pemeriksaan histopatologis spesimen operasi.

9. Edukasi - Menjelaskan mengenai penyakit, terapi, prognosa dan angka kekambuhan

10. Prognosis

12. Tingkat

Rekomendasi C

(40)

FIBROADENOMA MAMMAE

13. Penelaah Kritis

1. Dr. Tavip, Sp.B (K) Traum FINACS 2. Dr. Agung Prasetyo Nitisasmito, Sp.U 3. Dr. Eddy Marudut Sitompul, Sp.OT 4. Dr. Pirma Hutauruk, Sp.B

14. Indikasi Rawat Inap 15. Indikator

(Outcome)

16. Kepustakaan

1. Crofton SJ, Horne N, Miller F. Fibroadenoma mammae. Edisi ke-1.

London: The Mac Millan Press, 1992.

2. Rahajoe N, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman Terapi FAM.

2005.

(41)

HEMOROID

1. Pengertian

(Definisi)

Suatu pembesaran bantalan fibrovaskuler yang terdapat dalam kanalis analis.

2. Anamnesis Rasa tidak nyaman, gatal di anus, keluar cairan lendir dan perdarahan, bila berlanjut timbul prolaps dari hemoroid.

3. Pemeriksaan Fisik Mencari kelainan penyerta lain, colok dubur.

Derajat 1: pelebaran vaskularisasi, dapat terjadi perdarahan, tetapi tidak terjadi prolaps.

Derajat 2: dapat terjadi prolaps hemoroid saat defekasi, tetapi masih dapat kembali spontan.

Derajat 3: terjadi prolaps, tetapi masih dapat dikembalikan dengan jari tangan.

Derajat 4: terjadi prolaps, tidak dapat dikembalikan, biasanya disertai strangulasi atau trombosis.

5. Diagnosis Kerja Diagnosis dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

6. Diagnosis Banding - Laserasi anus - Fistula perianal 7. Pemeriksaan

Penunjang

- Proktoskopi: tampak benjolan berwarna merah kebiruan.

8. Terapi

1. Terapi suportif

- Modifikasi diet dan pola hidup

- Berendam duduk dalam air hangat selama 10 menit

- Menggunakan kertas basah yang mengandung witch hazel, suatu astringen alami

- Terapi medikamentosa: krim analgetik atau suppositori yang mengandung anestesi lokal, astringen, atau steroid

2. Skleroterapi: dengan menyuntikkan Fenol 5% dalam almond oil 3-5 ml pada hemoroid derajat 1 dan 2.

3. Terapi pembedahan

Untuk hemoroid grade 3 dan 4, atau grade 1 dan 2 yang gagalditerapi dengan metode nonpembedahan.

- Eksisi trombus, jika trombus cukup besar dan menimbulkan nyeri.

- Ligasi rubber band.

- Hemoroidektomi teknik terbuka (contoh: teknik Milligan-Morgan).

- Hemoroidektomi teknik tertutup (contoh: teknik Ferguson).

4. Stapled hemorrhoidopexy (PPH procedure).

(42)

HEMOROID

9. Edukasi

- Meminum banyak air putih. Kurangi mengonsumsi kafein dan minuman keras.

- Menambah asupan serat di dalam makanan: buah, sayuran, beras merah atau cokelat, biji-bijian, kacang-kacangan, dan gandum.

- Tidak menunda untuk buang air besar. Sebaliknya, jika mengabaikan dorongan untuk buang air besar, bisa membuat tinja keras dan kering hingga memaksa kita harus mengejan saat buang air besar.

- Berolahraga secara teratur: Bisa mencegah terjadinya konstipasi, menurunkan tekanan darah dan membantu menurunkan berat badan.

10. Prognosis

12. Tingkat

Rekomendasi C

13. Penelaah Kritis

5. Dr. Tavip, Sp.B (K) Traum FINACS 6. Dr. Agung Prasetyo Nitisasmito, Sp.U 7. Dr. Eddy Marudut Sitompul, Sp.OT 8. Dr. Pirma Hutauruk, Sp.B

14. Indikasi Rawat Inap 15. Indikator

(Outcome)

16. Kepustakaan

Chen, Herbert (2010). Illustrative Handbook of General Surgery. Berlin:

Springer. p. 217

(43)

URETEROLITHIASIS

Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli.

2. Anamnesis

 Tanpa keluhan

 Sakit pinggang ringan sampai dengan kolik

 Dysuria

 Hematuria

 Retensio urin

 Anuria.

 Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal.

1. Pemeriksaan fisik pasien dengan BSK dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan.

2. Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok 3. Pemeriksan fisik khusus urologi

 Sudut kosto vertebra : nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal

 Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh

 Genitalia eksterna : teraba batu di uretra

 Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)

Pemeriksaan fisis :

- Didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, - teraba ginjal pada sisi sakit (akibat hidronefrosis)

- terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil.

Pemeriksaan sedimen urine - leukosituria

- hematuria

- kristal-kristal pembentuk batu.

Pemeriksaan kultur urine

- pertumbuhan kuman pemecah urea.

(44)

URETEROLITHIASIS

Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal Dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV.

Pemeriksaan elektrolit serum / urine : - kalsium

- oksalat - fosfat - urat

Foto polos abdomen :

- batu radio-opak di saluran kemih (Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain)

- batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen).

Pemeriksaan Pielografi Intra Vena (PIV) : - Menilai anatomi dan fungsi ginjal - mendeteksi adanya batu semi-opak

- batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut.

Pemeriksaan USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu ketika pasien memiliki alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil.

Pemeriksaan USG dapat menilai :

- batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), - hidronefrosis

- pionefrosis pengkerutan ginjal 5. Diagnosis Kerja Ureterolithiasis

 Pielonefrosis akuta

 Tumor ginjal

 Tuberkuloasis ginjal

 Kolik dari organ lain

Pemeriksaan urin rutin :

 Eritrosituri

 Lekosituria

 Bakteriuria (nitrit)

 pH urin

 kultur urin.