Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo TEMPLATE DPLH

(1)

KATA PENGANTAR

Kantor ... merupakan bangunan gedung yang terletak di Dusun ….., Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten Kulon Progo, dalam rangka melakukan aktivitas perkantoran. Gedung tersebut mulai dibangun pada tahun … dan mulai digunakan sebagai tempat perkantoran pada tahun …..

Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan, setiap kegiatan yang menimbulkan dampak lingkungan diwajibkan menyusun dokumen lingkungan, maka pengoperasian bangunan gedung perkantoran perlu dilengkapi dengan penyusunan dokumen lingkungan hidup. Dokumen lingkungan hidup yang disusun adalah Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) untuk usaha dan/atau kegiatan yangsudah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan tetapi belum memilikiUKL-UPL dengan kriteria usaha dan/atau kegiatan bangunan gedung sebagai

berikut : luas lahan 0,5 Ha sampai dengan 5 Ha, luas lantai bangunan 500 m2_sampai

dengan 10.000 m2._.

Maksud dan tujuan penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup Kegiatan Perkantoran ... adalah rujukan untuk melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan untuk selanjutnya dilaporkan kepada instansi lingkungan hidup di Kabupaten Kulon Progo.

Kulon Progo, … Mei 2017

Penanggung Jawab Kegiatan ….

ttd

(2)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...1

DAFTAR ISI... 2

DAFTAR TABEL...3

DAFTAR GAMBAR...4

DAFTAR LAMPIRAN...5

DAFTAR ISTILAH...6

I. INFORMASI UMUM...7

1.1. Penanggung Jawab Kegiatan...7

1.2. Lokasi Kegiatan...7

1.3. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan...7

1.4. Latar Belakang...7

1.5. Perizinan yang Dimiliki...8

II. DESKRIPSI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN...9

2.1. Kegiatan Utama...9

2.2. Kegiatan Penunjang...11

2.3. Sarana Penunjang...11

2.4. Kegiatan Lainnya...14

2.4.1. Kepedulian terhadap Masyarakat Sekitar...14

2.4.2. Pengelolaan Limbah Domestik... 2.4.3. Pencegahan Kebakaran... III. UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN...15 SURAT PERNYATAAN... DAFTAR PUSTAKA... LAMPIRAN...

(3)

(4)

DAFTAR GAMBAR

(5)

(6)

DAFTAR LAMPIRAN

(7)

(8)

I. INFORMASI UMUM

I.1.

Penanggung Jawab Kegiatan

Penanggung jawab kegiatan adalah:

a. Nama Instansi : ....

b. Alamat : ...

c. Nomor Telepon : ....

d. Nomor Faksimili : ....

e. Email : ....

f. Penanggung Jawab : ....

g. Jabatan : Kepala

I.2.

Lokasi Kegiatan

Bangunan gedungkantor….terletak di Dusun … Desa ….., Kecamatan …..,Kabupaten

Kulon Progo. Peta lokasi kegiatan disampaikan pada Gambar 1.1.

Gambar 1.1. Peta Lokasi Kegiatan

I.3.

Bidang Usaha dan/atau Kegiatan

Bidang usaha dan/atau kegiatan adalahperkantoran...

I.4.

Latar Belakang

Bangunan gedung ….mulai dibangun pada tahun … dan digunakan sebagai tempat perkantoran mulai tahun …., dengan total luas lantai bangunan gedung … m2_{dari luas} total lahan … m2_{.Berdasarkan Peraturan MENLH Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis} Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Amdal, maka bangunan gedung dengan luas bangunan < 10.000 m2_{dan/atau luas lahan < 5 Ha merupakan kegiatan yang} tidak termasuk dalam kriteria kegiatan wajib memiliki Amdal, sehingga kegiatan tersebut wajib dilengkapi dengan UKL-UPL.

Penggunaan/pengoperasian bangunan gedung …. telah dilakukan sebelum tahun …., dimana pengoperasiannya telah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan dari ……. Namun

(9)

demikian, sejak mulai beroperasi, gedung tersebut belum dilengkapi dengan dokumen lingkungan hidup, untuk itu merujuk Surat Edaran Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor S.541/MENLHK/SETJEN/PLA.4/12/2016, Perihal Penyelesaian Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Kegiatan yang Telah Berjalan, maka …. menyusun DPLH bagi Pengoperasian …. Di Dusun …Desa ….., Kecamatan …..,Kabupaten Kulon Progo. Adapun pedoman penyusunan dokumen DPLH mengacu kepada Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha dan/atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.

I.5.

Perizinan yang Dimiliki

Perizinan yang telah dimiliki meliputi (Lampiran 1):

 xxx.

(10)

II. DESKRIPSIUSAHA DAN/ATAU KEGIATAN

II.1.

Kegiatan Utama

Kegiatan utama yang dilakukan dalam mengoperasikan bangunan gedung….adalah untuk kegiatan fungsi perkantoran.

Kedudukan kantor ...sesuai dengan perda ...adalah ... Tugas ...adalah ...

Sarana dan Prasarana Kantor ...:

1) Luas kantor ... m2. Bangunan kantor ... lantai yang dipergunakan untuk ruang kerja, 1 ruang rapat, 1 ruang aula, 1 ruang perpustakaan, 1 ruang laboratorium lingkungan, 1 kantin, Mushola.

2) Perpustakaan 1 unit yang mengkoleksi buku-buku, laporan-laporan dan dokumen-dokumen yang berkaitan dengan lingkungan hidup.

3) Peralatan Kantor berupa Peralatan mebeleur cukup memadai. Jumlah komputer sebanyak ...buah, jumlah komputer/laptop sebanyak...buah, jumlah printer sebanyak ... buah. dll...

4) Kantor ...mempunyailaboratoriumyang dilengkapi dengan berbagai peralatan dan sarana penunjang lainnya untuk pengambilan sampel uji dan pengujian parameter kualitas air (air sungai, air sumur, air bersih dan air limbah) dan udara (sumber emisi bergerak. Pengujian parameter kualitas air terdiri parameter lapangan (pH, DHL, TDS, suhu) sedangkan parameter laboratorium terdiri dari BOD, COD, Nitrat, Nitrit, Besi, Cadminum, Keseduhan, DO, Khlorida, Seng dan lain lain.

5) Kantor ... memliliki... mobil atau kendaraan roda empat dan 8 (delapan) kendaraan roda 2.

6) Untuk sarana Parkir tersedia lahan parkir baik bagi karyawan/karyawati maupun tamu baik roda 2 maupun roda 4.

7) Kantor ... memiliki IPAL Laboratorium dan TPS Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

8) Kantor ...memiliki resapan air hujan sebanyak 4 buah yang berfungsi sebagai konservasi.

9) Rincian Penggunaan Lahan

No. Pemanfaatan Luas

(m²) Persentase

1. Luas Lahan

2. Luas Dasar Bangunan

3. Area Parkir (grass block)

4. Ruang Terbuka Hijau (RTH)

Ket : Area Grass Block sebagai penunjang RTH

Kegiatan operasional perkantoran :

- Operasional Kantor

Kegiatan Perkantoran mulai beroperasi dari pukul 07.30 – 16.00. Kegiatan ini melibatkan semua karyawan baik pejabat struktural, pejabat fungsional, tenaga kontrak dan outsourcing yang ada dalam struktur organisasi

- Tenaga kerja operasional :

(11)

No. Rincian Pegawai Jumlah Keterangan

1. PNS Laki Laki

2. PNS Perempuan

3. Tenaga Kontrak Laki-laki

4. Tenaga Kontrak Perempuan

5. Cleaning Service

Gambar 2.1. Tata Letak Sarana dan Prasarana ….

Bangunan gedung ….dioperasikan untuk kegiatan perkantoran dengan rincian Pegawai ….. sebagai disajikan pada Tabel 2.2, sedangkan Gambar 2.2 menyajikan struktur organisasi …

(12)

II.2.

Kegiatan Penunjang

Kegiatan penunjang yang dilakukan adalah melakukan perawatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana yang tersedia. Perawatan dan pemeliharaan yang dilakukan diantaranya melakukan pemangkasan tanaman dan rumput, merapikan taman, perawatan peralatan, bangunan gedung. Selain itu, memelihara kebersihan ruangan, seperti kegiatan menyapu dan mengepel.

II.3.

Sarana Penunjang

No Jenis Kegiatan

Pendukung Penjelasan/Deskripsi

1 Penggunaan air_bersih

Kebutuhan Air untuk operasional kantor ...bersumber dari ..., adapun estimasi kebutuhan air bersih berdasarkan kapasitas bangunan dan jumlah karyawan adalah sebesar ....m³/hari. Dari volume kebutuhan air bersih tersebut, sebesar 100% dipenuhi dari air ...

2 Penggunaan

listrik

Kebutuhan energi listrik untuk operasional harian kantor ...bersumber dari PLN

Untuk antisipasi padamnya listrik dari PLN, dibackup dengan Genset yang ditempatkan diluar gedung yakni di lahan parkir yang digunakan apabila listrik padam

Adapun tabel penggunaan Energi listrik ... sebagai berikut :

1. PLN Listrik Operasional

2. Genset Diesel Backup

3 Pembuangan

air limbah

Pembuangan limbah cair dari operasional karyawan kantor ...dilakukan dengan septicktank,

Untuk septicktank yang ada di ...sebanyak ... buah yang ditempatkan di sisi utara gedung,

4 Tempat

sampah dan TPS

Limbah padat domestik/sampah berasal dari semua aktivitas yang menghasilkan buangan limbah padat yang lazim disebut sampah. Limbah domestik berupa garbage (sampah basah)

(13)

No Jenis Kegiatan

Pendukung Penjelasan/Deskripsi

(cantumkan lokasi koordinat penyimpanan sampah dan diagram pengelolaan sampah gedung)

yaitu sampah berasal dari daun dari pepohonan, Pemotongan dan pemangkasan rumput atau tanaman sekitar serta sisa makanan dan minuman. Selain itu dihasilkan juga sampah kering berupa rubbish/ sampah kering yang terdiri dari sisa plastik pembungkus, kertas, kaleng bekas, gelas dan kaca pecah.

Sistem pengelolaan sampah domestik (organik dan anorganik) dilakukan dengan penempatan tempat – tempat sampah yang sudah dibagi perjenis sampah untuk selanjutnya dikumpulkan oleh pegawai outsourcing dari berbagai ruangan di kantor ... dengan menggunakan tempat/wadah, selanjutnya dilakukan proses pengangkutan ke TPS. Frekuensi

5 Penyimpanan _{Limbah B3}

Limbah B3 dihasilkan dari operasional laboratorium. Limbah B3 yang dihasilkan laboratorium berupa sisa reagen dan bahan kimia lainnya.

6 Pengelolaan air

larian

Air larian atau surface run off terjadi akibat adanya perubahan alih fungsi lahan dari ruang terbuka hijau menjadi bangunan dan fasilitas-fasilitas pendukungnya, sehingga air hujan yang awalnya bisa meresap kedalam tanah akan limpas mengikuti alirannya masuk ke dalam saluran drainase. Jika tidak dikelola dengan baik maka air limpasan tersebut dapat menyebabkan genangan dan banjir.

Pengelolaan terhadap air larian yang telah dilakukan oleh ... adalah adalah sebagai berikut :

 Membangun tutupan parkir dengan sistem paving block agar air bisa diresapkan kedalam tanah.

 Menjadikan lahan kosong menjadi RTH (ruang terbuka

hijau) dengan melakukan penghijauan.

 Membangun sumur resapan air hujan yang berjumlah 4 sumur resapan

Kegiatan untuk Ruang Terbuka Hijau yang dilakukan oleh pihak ... sebagai bentuk pengelolaan lingkungan adalah penanaman berbagai vegetasi yang mengelilingi ruang parkir baik tanaman herba, perdu maupun pohon.

(14)

No Jenis Kegiatan mendapatkan hak untuk jaminan pemeliharaan kesehatan dari ... sesuai dengan kapasitas masing masing.

Untuk dan setiap 6 bulan sekali tenaga kerja akan diperiksakan kesehatannya ke Poliklinik terdekat sebagai rujukan untuk pemeriksaan kesehatan.

9 Aktifitas _{tanggap darurat}

Untuk tanggap darurat kebakaran... dilengkapi dengan sarana kebakaran manual yaitu dengan sistem penyemprotan langsung dari sumber api menggunakan alat pemadam api ringan (APAR)

Akititas tanggap darurat gempa dan kebakaran dilakukan upaya pengelolan dengan cara penyediaan stiker stiker yang ditempel di gedung serta penyediaan apart dan pelatihan terhadap karyawan ... untuk penggunaan aparta serta simulasi apabila terjadi bencana.

Apabila terdapat keadaan darurat kesehatan, bekerja sama dengan beberapa pihak, yaitu Puskesmas ...serta Polsek...

10 Kegiatan parkir

Kegiatan parkir kendaraan untuk mobil dan motor berada di samping sisi...dengan kapasitas parkir untuk motor sebesar ...dan untuk mobil sebesar ...

Antisipasi apabila terjadi rapat atau pertemuan yang melibatkan banyak

11 Kegiatan kantin

Kegiatan kantin yang ada di kantor ... adalah memasak dan mencuci peralatan dapur, dengan menggunakan air untuk kebutuhan kantin sebesar ...m³/hari digunakan untuk kegiatan memasak dan mencuci peralatan dapur, air limbah dari kantin yang dihasilkan seluruhnya mengalir ke saluran septiktank tersendiri.

12 Kegiatan

transportasi

Kegiatan transportasi yang dilakukan di ... meliputi kegiatan lapangan berupa ...

Kegiatan service kendaraan yang ada di ...dilakukan di bengkel resmi yang sudah di kontrak oleh ..., sehingga tidak menghasilkan limbah oli bekas dari kendaraan operasional.

14 Keamanan

Keamanan kantor dilakukan penjagaan oleh Penjaga kantor selama 24 jam, dilengkapi juga dengan CCTV di setiap sudut ruangan kantor untuk memantau situasi kantor ...

15 Sumur _Resapan

Sistem pembuangan air hujan yang dilakukan di ...adalah dengan ...

16 Perawatan

Bangunan

Perawatan Bangunan Kantor ... dilakukan secara rutin, adapun perawatan bangunan meliputi ...

18 Sistem _Drainase

Saluran drainase yang ada di ... terletak di ...untuk mengalirkan air hujan dari atap sisi selatan, untuk air hujan dari gedung utama dilakukan pemipaan dan disalurkan ke Saluran Resapan Air Hujan.

II.4.

Kegiatan Lainnya

II.4.1. Kepedulian terhadap Masyarakat Sekitar

Pengelolaan ….memperhatikan keberadaan masyarakat sekitar sebagai bentuk kepedulian. Kepedulian terhadap masyarakat sekitar yang dilakukan antara lain:

 Bantuan suplai air bersih untuk xxxx.

(15)

 Membuka kesempatan partisipasi bagi masyarakat sekitar dalam kegiatan pemeliharaan gedung dan taman.

 Mengakomodasi kegiatan Pengajian rutin warga di Masjid.

III.UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN

Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan disusun dalam

bentuk matrik yang disampaikan pada Tabel 3.1. Matrik tersebut disusun sesuai dengan

(16)

.

(17)

Tabel 3.1. Matrik Upaya Pengelolaan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN_HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN_HIDUP _INSTITUSI PENGELOLA

DAMPAK DAMPAKJENIS BESARANDAMPAK

BENTUK UPAYA

1. Air Hujan Penurunan resapan air hujan

a. Air hujan yang jatuh ke lokasi gedung kantor dapat seluruhnya terserap ke dalam tanah dan tidak menjadi aliran permukaan (run off). b. Peraturan Menteri

Negara Lingkungan Hidup Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pemanfaatan Air Hujan.

a. Menyediakan lubang resapan biopri (LRB) atau sumur resapan.

b. Jumlah LRB disesuaikan dengan luasan bangunan, yaitu setiap luas bangunan 7 m2

dibuat 1 lubang biopori di sekitarnya.

c. Memberi tutup lubang biopori yang dilubangi sedemikian rupa agar dapat melalukan air permukaan namun dapat mencegah ular bersarang dalam lubang tesebut. d. Memasukan serasah tanaman

dari kegiatan pemeliharaan ke dalam LRB untuk dijadikan kompos.

e. Memanen kompos dari LRB saat kompos telah matang. f. Memelihara LRB agar air hujan

dapat meresap ke dalam tanah. g. Mempertahankan Koefisien

Lubang Resapan Biopori, RTH dan saluran drainase

Terus menerus

selama operasi Mengamati sedimentasi (sumbatan) dan kinerja LRB meresapkan air hujan. Hasil pengamatan ditabulasikan dan diuraikan secara deskriptif.

Lubang Resapan Biopori, RTH dan saluran drainase

Terus menerus selama operasi

1. Pelaksana: …... 2. Pengawas

DLH Kulon Progo 3. Penerima Laporan:

(18)

DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN_HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN_HIDUP _INSTITUSI

BENTUK UPAYA

c. Melakukan penyedotan tangki septik yang penuh yang berkerja sama dengan Dinas Kebersihan dan Pertamanan (DKP) Kabupaten/Kota …. 3. Timbulan

sampah Penurunan kualitas air tanah Utamanya ini, karena kemungkina n leachet. Lebih jauh atau bisa

Perkiraan jumlah timbulan sampah : 1. Organik : .... kg/hari 2. Non Organik : ...

kg/hari 3. Logam : ... kg/hari

a. Menyediakan tempat sampah di setiap gedung atau bangunan. b. Mengumpulkan

sampah-sampah dari tiap bangunan, kemudian menyerahkan kepada pihak ketiga untuk dikelola lebih lanjut ke pihak ketiga. c. Menyediakan bangunan/

fasilitas pengomposan sampah organik.

d. Menyediakan tempat sampah sesuai jenisnya, yaitu organik, non organik, dan logam. e. Memilah sampah sesuai

jenisnya, kemudian terhadap sampah non organik dan logam diserahkan ke pihak ketiga untuk dikelola lebih lanjut seperti daur ulang, sedangkan sampah organik dibuat kompos di fasilitas pengomposan sampah organik.

Tempat pengumpulan sampah sementara (TPS sampah)

Terus menerus

selama operasi Mendata volume sampah yangdikumpulkan dan diserahkan kepada pihak ketiga untuk dikelola lebih lanjut. Kemudian hasil pendataan ditabulasikan dan dijumlahkan setiap bulan.

Tempat pengumpulan sampah sementara (TPS sampah)

1. Pelaksana: ….. 2. Pengawas

DLH Kulon Progo

4. Penggunan pendingin ruangan (AC)

Efek rumah kaca

Terdapat AC … buah _{a. Bahan pendingin ruangan (AC)} yang digunakan adalah Non CFC yang tidak menyebabkan efek rumah kaca.

b. Melakukan perawatan berkala sesuai prosedur perawatan agar kinerja AC optimal.

Ruangan ber-AC. Terus menerus

selama operasi Mendata jenis dan volume pengisian freon (bahan pendingin). Kemudian hasil pendataan ditabulasikan dan dijumlahkan setiap bulan.

Saat pengisian

freon Terus menerus selama operasi

1. Pelaksana: ….. 2. Pengawas

DLH Kulon Progo

5. Timbulan

limbah B3 Pencemarantanah dan air tanah

Jenis limbah B3 yang dihasilkan dari aktifitas antara lain : lampu bekas, printer bekas, dll

a. Menyediakan wadah (bin atau drum) khusus penampung limbah B3.

b. Mengumpulkan limbah B3 (seperti baterai bekas, oli bekas, lampu neon, majun, dan

Wadah khusus penampung limbah B3.

Melakukan pencatatan limbah B3, bahan terkontaminasi limbah B3, dan pelumas bekas dan yang diserahkan kepada pihak ketiga untuk dikelola lebih lanjut. Hasil pencatatan dianalisis neraca limbah B3-nya.

Wadah khusus penampung limbah B3.

1. Pelaksana: ….. 2. Pengawas DLH Kulon Progo 3. Penerima Laporan: DLH Kulon Progo

(19)

BENTUK UPAYA

lainnya) ke dalam wadah khusus yang disediakan maksimum 90 hari. c. Sebelum 90 hari, limbah B3

yang dikumpulkan diserahkan kepada pihak ketiga yang mempunyai Izin Pengolahan Limbah B3 untuk dikelola lebih lanjut.

6. Pengoperasia n emergency genset, parkir

Penurunan kualitas udara

Jumah motor : … buah Jumlah mobil : … buah Jumlah Genset : … buah Daya Genset : … KVa Luas Area Parkir : … m2

a. Melakukan perawatan secara berkala sesuai jadwal perawatan kendaraan dan genset.

b. Menempatkan emergency genset pada ruangan khusus yang tertutup.

c. Melakukan penghijauan dan perawatan tanaman secara rutin

a. area parkir dan sekitarnya b. ruang genset

Terus menerus

selama operasi Mengukur emisi gas buang genset. Hasil pengamatan ditabulasikan, kemudian dibadingkan dengan baku mutu yang disampaikan dalam kolom tolok ukur.

a. area parkir dan sekitarnya b. ruang genset

Disesuaikan dengan kapasitas dan jam operasi genset

1. Pelaksana: ….. 2. Pengawas DLH Kulon Progo 3. Penerima Laporan: DLH Kulon Progo

7. Operasional Kantor

Saluran listrik :... a. Menyediakan sistem _{pemadam kebakaran}

(hidran) secara memadai

b. Menyediakan peralatan

Di dalam area Kantor

Terus menerus

selama operasi 1. Pengecekan sistem _{hidran dan APAR}

2. Inventarisasi pegawai BLH yang sudah mengikuti simulasi

(20)

BENTUK UPAYA di dalam kawasan yang

bekerjasama dengan pihak ke-3

e. Memasang simbol dan atau jalur evakuasi darurat

8. Keluar Masuk kantor dan parkir

Kelancaran dan keselamata n lalu lintas

Jumlah kendaraan pegawai

Jumlah kendaraan tamu

f. Menempatkan petugas pengatur lalu lintas di gerbang masuk g. Memasang rambu

petunjuk di dalam areal arah parkir keluar dan masuk

h. Memasang rambu petunjuk arah keluar masuk gedung i. Memasang warning light

pada areal keluar masuk gedung

Kantor ... Terus menerus

selama operasi 3. Pengamatan visual _{adanya penempatkan}

petugas pengatur lalu lintas di gerbang masuk

Kantor ... 4.

(21)

(22)

Gambar 3.1. LokasiPengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

Keterangan Gambar :

1. Lubang Resapan Biopori 2. Toilet

3. Ruang Genset 4. Area Parkir

5. Ruang Terbuka Hijau 6. Tempat Sampah

7. Tempat Pengumpulan Sampah Sementara 8. Tempat Pengomposan Sampah Organik 9. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 10. AC

(23)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : xxxx

b. Jabatan : xxx

c. Alamat : xxx

d. Nomor Telepon : xxxx

e. Nomor Faksimili : ....

Selaku penanggung jawab atas pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari Kegiatan Operasional Kantor ….diDusun … Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten Kulon Progo.

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kami berjanji akan melaksanakan kewajiban kami sebagaimana tercantum dalam dokumen DPLHOperasional Kantor ….diDusun … Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten Kulon Progo.

2. Apabila kami lalai tidak melaksanakan hal di atas (butir 1) sebagaimana mestinya,kami bersedia bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Kulon Progo, … Mei 2017

….

Ttd + Materai 6000 disertai cap

(24)

(25)