Lampiran : VII.a
KOP SURAT PEMEGANG IZIN
………….., ……….. 20 .. Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Kepada Yth. :
dan pengesahan LHP
Bapak ……… ( Pejabat Pengesah LHP ) di
-………
Bersama ini kami mohon kepada Bapak untuk mengadakan pemeriksaan serta mengesahkan LHP kami nomor ………. untuk bulan ………. 20 .. dengan rincian sebagai berikut :
- ……… bakau / hasil hutan bukan kayu *) tersebut kami nyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa kayu bulat / kayu bulat kecil / kayu bakau / hasil hutan bukan kayu *)
yang dibuat LHP nya tersebut adalah hasil produksi dari blok tebangan nomor ………. Petak nomor ………. / perijinan yang sah nomor ………. (untuk hasil hutan bukan kayu).
2. kami akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran asal kayu bulat / kayu bulat kecil / kayu bakau / hasil hutan bukan kayu *) yang dimohonkan pemeriksaan tersebut.
Demikian atas bantuannya kami sampaikan terima kasih.
PT. ………
……… Jabatan ……….. Tembusan Kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Kabupaten/Kota ……….. 2. Kepala Dinas Provinsi……….
Lampiran : VII.a
3. Kepala Balai Sertifikasi Penguji Hasil Hutan Wilayah ….. di ………
*) Coret yang tidak perlu
