BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tgl pengkajian : 31 Mei 2010, Jam 16.55 WIB 1. Identitas
Nama pasien : An. A
Umur : 13 Bulan
Jenis kelamin : Laki- laki Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Pedurungaan, Semarang Tanggal masuk : 31 Mei 2010
Jam : 16.40 WIB Ruang : B. Athfal No. Reg. : 1121719 2. Penanggung jawab Nama : Tn. J Umur : 28 tahun Hub dg pasien : Ayah pasien Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta
Alamat :Pedurungan, Semarang
3. Riwayat keperawatan a. Keluhan utama
BAB cair 6 kali dalam satu hari atau 24 jam. b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ketika dilakukan pengkajian pada tanggal 31 Mei 2010 jam 16.55 WIB, ibu klien mengatakan sejak pagi sampai sore An. A BAB cair 3 kali, muntah 1 kali dan panas. Awalnya ibu klien menganggap itu tidak berbahaya, ketika A. A BAB sudah 5 kali baru kemudian orangtua membawa ke RSI Sultan Agung dan diharuskan untuk dirawat inap. Saat ini klien di rawat di ruang B. Athfal, klien BAB lagi 1 kali dan ketika diukur panasnya 390C.
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mondok di RS, biasanya klien sakit panas, batuk pilek kemudian diperiksakan ke Bidan dan sembuh.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menurun, menahun atau menular. Ibu klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit diare sebelumnya, akan tetapi teman sebaya dilingkungan rumah klien ada yang sakit diare.
Genogram : Keterangan : : laki-laki : perempuan : klien : tinggal serumah 13 bln
e. Riwayat kehamilan dan persalinan 1) Prenatal
Klien adalah anak pertama, selama kehamilan anak pertamanya ini, ibu klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya dan mendapat imunisasi TT.
2) Intranatal
Klien lahir dengan lama kehamilannya 36 minggu, lahir dan ditolong oleh dokter RS dengan berat badan waktu lahir 3200 gram, panjang 46 cm, anak lahir spontan menangis.
3) Post Natal
Setelah Klien lahir, Klien dirawat gabung dengan ibunya selama 3 hari di RS. Selama perawatan di RS klien mendapat ASI dari ibunya.
f. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan bahwa, Klien mendapatkan imunisasi diantaranya BCG 1x, DPT 3x diberikan umur 2,3,4 bulan, Polio 4x diberikan umur 2,3,4,5 bulan, Hepatitis 3x, dan Campak 1x pada umur 11 bulan.
g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1) Anak dapat tengkurap : usia 4,5 bulan 2) Anak dapat ngoceh sederhana : usia 6 bulan 3) Anak dapat duduk : usia 10 bulan
5) Anak dapat berdiri : usia 12,5 bulan
6) Anak dapat jalan : usia 13 bulan, klien berjalan masih sedikit takut dan sering terjatuh ( dalam berjalan klien masih dengan bantuan / pengawasan orang tua )
h. Riwayat sosial
Yang dominan mengasuh An. A adalah ibu, terkadang diasuh oleh nenek. Hubungan An. A dengan anggota keluarga adalah dekat dengan Ibu dan ayahnya. Hubungan dengan teman sebayanya terjalin baik klien terlihat aktif jika bermain dengan teman sebaya. Pembawaan secara umum An. A pendiam, aktif dan jarang menangis.
4. Pola Fungsional Gordon a. Pola manajemen kesehatan
Ibu klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.
b. Pola nutrisi
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien makan nasi, mie instan dengan porsi sedang 3 x sehari serta minum kurang lebih 6 gelas per hari air putih, dan ASI. Saat sakit klien makan dengan porsi 3 – 4 sendok bubur dari RS
dan minum air putih 2 kali perhari dan hanya 3 – 4 sendok per kali minum atau sekitar 25 cc dan minum ASI kalau klien minta.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 2 kali / hari dan BAK 6 x / hari, saat sakit pasien BAB 6 kali kurang lebih 60cc tiap kali BAB dan BAK kurang lebih 8 kali dengan volume kurang lebih 75cc tiap kali BAK.
d. Pola aktivitas
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasa yaitu melakukan latihan berjalan. Saat dirawat dirumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur dan jalan – jalan keluar ruangan digendong oleh ibunya.
e. Pola motorik dan kognitif
Klien tampak cemas terhadap efek hospitalisasi, klien menangis ketika akan dilakukan tindakan keperawatan seperti injeksi dan pemberian obat akan tetapi untuk diajak ngobrol biasa klien tidak menangis, dan orang tua pasien kurang banyak tahu tentang penyakit yang diderita anaknya. Ibu klien hanya tau kalau anaknya mencret dan ibu klien tidak tau bagaimana menangani atau tindak lanjut perawatan anaknya. Ibu klien sering menanyakan kondisi anaknya berkaitan dengan sakit yang diderita.
f. Pola tidur dan istirahat
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien tidur selama 8-9 jam/hari. Klien juga terbiasa tidur siang kurang lebih 1-2 jam. Ketika sakit klien tidur selama kurang lebih 4-6 jam karena sering terbangun karena badannya panas.
g. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien terlihat murung, diam dan takut pada perawat ketika hendak dilakukan tindakan keperawatan. Pihak keluarga dapat menerima penyakit yang diderita anaknya dan berharap tidak lama lagi akan segera sembuh.
h. Pola hubungan sosial
Ibu klien mengatakan hubungan anaknya dengan masyarakat baik, dibuktikan dengan anaknya jarang menangis jika ketemu orang yang asing atau orang yang belum pernah dilihat, klien juga mudah bermain dengan teman sebayanya. Selama sakit klien juga tampak kooperatif dengan perawat meski terkadang menangis ketika akan mendapatkan tindakan keperawatan.
i. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien berjenis kelamin laki – laki dan Ibu klien mengatakan anaknya sering memasukan barang atau apa saja yang dipegang. Namun selama sakit klien tidak ada respon ketika diberikan mainan atau makanan untuk dipegangnya.
j. Pola kopping
Ibu klien mengatakan jika anaknya lagi marah anaknya jarang sekali melempar – lempar mainan atau apa saja yang didekatnya. Anaknya cenderung terdiam seakan ingin menangis. Selama di RS klien terlihat murung dan cenderung minta perlindungan pada ibunya.
k. Pola nilai dan kepercayaan/agama
Ibu klien mengatakan keluarganya beragama islam termasuk anaknya, keluarga menjalankan sholat lima waktu dan ibadah – ibadah lainnya. Keluarga juga sering mengajarkan sedikit pengetahuan tentang agama meskipun klien belum memahaminya seperti menyebut asma Allah.
5. Pemeriksaan fisik Kesadaran : composmetis KU : lemas Nadi : 104x/menit Pernafasan : 32x/ menit Suhu tubuh : 390C BB : 10,4 Kg TB : 62,2 cm Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus pendek dan tipis
Mata :
Reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara tak terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, tidak ada epistaksis, tidak ada lendir. Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, bibir kering, tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis dan tidak berbau.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Dada :
a. Inspeksi : bentuk simetris
b. Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan c. Perkusi : sonor
Perut :
a. Inspeksi : bentuk simetris
b. Auskultasi : bising usus, peristaltik 24x/menit c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : terdengar bunyi tympani Genetalia :
Tidak ada kelainan kongenital, penis terlihat bersih, anus tidak mengalami iritasi.
Ekstrimitas :
Atas : pada tangan kiri terpasang infus Kaen 3B 40 tpm (mikro), tidak ada edema, dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Bawah : tidak ada edema
Kulit : turgor elastis, tidak ada sianosis, kulit tidak kering, warna kuning langsat.
6. Pemeriksaan diagnostik Laboratorium
Tanggal 31 Mei 2010 jam 17.48 WIB
Parameters hasil satuan nilai normal
WBC 15,59 10^3/µl (3,8 – 10,6)
RBC 5,87 10^6/µl (4,4 – 5,9)
HCT 32,5 % (40 –52) MCV 55,4 fL (80,0 –100,0) MCH 16,7 pg (26,0 – 34,0) MCHC 30,2 g/dL (32,0 – 36,0) PLT 604 10^3/µl (150 – 440) RDW_CV 19,1 % (11,5 – 14,5) RDW_SD 36,1 fL (35 – 47) PDW 13,5 fL (9,0 – 13,0) MPV 10,5 fL (7,2 – 11,0) P_LCR 30,5 % (15,0 – 25,0) Differential NEUT # 9,45 10^3/µl (1,8 – 7,7) LYMPH # 5,34 10^3/µl (0,9 – 4,4) MONO # 1,06 10^3/µl (0,072 – 0,88) EO # 0,00 10^3/µl (0,072 – 0,44) BASO # 0,10 10^3/µl (0 – 0,11) NEUT % 59,3 % (50 – 70) LYM PH % 33,5 % (25 – 40) MONO % 6,6 % (2 – 8) EO % 0,0 % (2 – 4) BASO % 0,0 % (0 – 1)
Urinalisa Faeces
Makroskopis Mikroskopis
Warna : kuning kehijauan Epitel : 1 – 2 / Lpk Konsistensi : lembek Leukosit : 2 – 3 / LpB Lendir : positif (+) Eritrosit : 3 – 4 / LpB
Darah : neg/- Kristal :
neg/-Cacing : neg/- Telur cacing :
neg/-Sisa makanan : neg/- Parasit :
neg/-Lain-lain : Bakteri (+) 7. Program terapi :
Tanggal 31/05/2010
a. Infus Kaen 3B 40 tpm (mikro) b. Inj. Taxegram 2 x 250 mg c. PO : Neokaolana 3 x 1 cth
Vosedon 3 x ½ cth Sanmol 3 x 1 cth d. Diit 3 x LLM 3 x C II
Tanggal 2/06/2010 Dapat tambahan obat oral a. Colsansetine 3 x II cth
b. Lacban ⅓ 3 x 1 c. Exellase ⅓ 3 x 1
Balance cairan = intake – output
Intake minum 50 cc, infuse 500 cc, injeksi 250 cc total intake adalah 800 cc. Output BAB 360 cc BAK 600 cc total output adalah 960 cc
A. ANALISA DATA
No. Data Fokus ( DO dan DS ) Etiologi Masalah keperawatan
1. DS : Ibu klien mengatakan An. A badannya panas, ibu klien juga mengatakan klien tidurnya sering terbangun karena badannya panas. Ibu klien mengatakan anaknya sering memasukan barang atau apa saja yang dipegang
DO : suhu 39 0C, N 104x/mnt, RR 23x/mnt, WBC 15,59 10^3/µl dan
nilai normalnya (3,8–10,6).
Pemeriksaan laboratorium ditemukan bakteri (+)
Infeksi oleh bakteri Peningkatan suhu tubuh / hipertermi
2. DS : Ibu klien mengatakan An. A ketika di rumah BAB cair lebih dari 5 kali, muntah 1 kali. BAK kurang lebih 8 kali. Saat sakit klien makan dengan porsi 3 – 4 sendok bubur dari RS dan minum air putih hanya 3-4 sendok per hari dan minum ASI kalau
Seringnya buang air besar dan cair.
Kurangnya volume cairan dan elektrolit
klien minta. Sebelum sakit pasien BAB 2 kali / hari dan BAK 6 x / hari, saat sakit pasien BAB 6 kali kurang lebih 60cc tiap kali BAB dan BAK kurang lebih 8 kali dengan volume kurang lebih 75cc tiap kali BAK.
DO : klien terpasang infus Kaen 3B 40 tpm (mikro), konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, lemas dan balance cairan = intake – output adalah 800 – 960 = -160cc
3. DS : orang tua klien mengatakan kurang banyak tahu tentang penyakit yang diderita anaknya.
DO : Ibu klien hanya tau kalau anaknya mencret dan ibu klien tidak tau bagaimana menangani atau tindak lanjut perawatan anaknya. Ibu klien sering menanyakan kondisi anaknya berkaitan dengan sakit yang diderita.
Kurang informasi. Kurangnya pengetahuan orang tua
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kurangnya volume cairan dan elektrolit b/d intake output yang tidak seimbang ditandai dengan Seringnya buang air besar dan cair.
2. Peningkatan suhu tubuh atau hipertermi b/d Infeksi oleh bakteri ditandai dengan suhu 390C.
3. Kurangnya pengetahuan orang tua b/d Kurangnya informasi ditandai dengan Ibu klien sering menanyakan kondisi anaknya.
C. PATHWAYS KASUS
Faktor infeksi internal
Dampak hospitalisasi Defekasi sering
Lebih dari 3x
Kerusakan rongga usus Hiperperistaltik
DIARE
Peningkatan cairan elektrolit Dalam usus
Toksin dari bakteri
Info tentang penyakit kurang Kurang pengetahuan Kekurangan cairan dan elektrolit Proses infeksi Hipertermi
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Dx Tgl/Jam Tujuan Intervensi Ttd
1 31/5/2010 Tujuan :
Keseimbangan cairan dapat dipertahankan dalam batas normal.
Hasil yang diharapkan : a. Turgor elastik
b. Membran mukosa lembab c. Frekuensi BAB berkurang d. Berat badan tidak
menunjukkan penurunan.
1. Kaji intake dan output, otot dan observasi frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus
Rasional : menentukan
kehilangan dan kebutuhan
cairan. 2. Kaji TTV
Rasional : membantu mengkaji kesadaran pasien.
3. Anjurkan ibu klien untuk tetap memberi ASI sesering mungkin Rasional : Untuk mengganti cairan yang keluar agar caiaran stabil, selain untuk mengganti cairan yang keluar ASI juga banyak mengandung zat – zat gizi yang sangat diperluakn tubuh.
4. Anak diistirahatkan
Rasional : meningkatkan
sirkulasi.
5. Beri cairan infus Kaen 3B 40 tpm
Rasional : meningkatkan
konsumsi yang lebih.
6. beri obat Injeksi Taxegram 2 x 250 mg
PO : Neokaolana 3 x 1 cth, Vosedon 3 x ½ cth,
Lacban ⅓ 3 x 1, Exellase ⅓ 3 x 1 Rasional : menurunkan
pergerakan usus dan muntah.
2 31/5/2010 Tujuan :
mengembalikan suhu tubuh menjadi normal.
Hasil yang diharapkan : a. Suhu tubuh kembali normal
36-37oC
b. Mukosa bibir lembab
1. Lakukan kompres hangat
Rasional : dengan kompres
hangat akan membantu
menurunkan panas.
2. Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan peningkatan dari nilai dasar suhu normal pasien.
peningkatan suhu tubuh dan mulainya hipertermi.
3. Anjurkan pada anak agar tidak
memakai pakaian / selimut
tebal.
Rasional : mengurangi
peningkatan suhu tubuh. 4. Beri obat Sanmol 3 x 1 cth
Colsansetine 3 x II cth, Rasional : dapat membantu menurunkan demam
3 01/6/2010 Tujuan :
Agar keluarga mengetahui informasi tentang diare. Hasil yang diharapkan : a. Keluarga mengerti tentang
diare
b. Keluarga mengetahui cara
pencegahan dan
pengobatan yang dapat dilakukan apabila terjadi lagi diare.
1. Kaji tingkat pemahaman orang tua
Rasional : ajarkan orang tua tentang pentingnya cuci tangan untuk mengetahui kontaminasi. 2. Ajarkan tentang positif diet dan
kontrol diare
Rasional : meningkatkan
pengetahuan dan cara mencegah diare.
tentang diare dan cara pencegahannya
Rasional : dapat menambah
pengetahuan orang tua
4. Anjurkan keluarga hidup bersih
Rasional : Mencegah
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tgl, jam No Dx. Implementasi Respon Ttd Senin, 31 Mei 2010 jam 16.40 1
Menerima pasien baru dari IGD S : ibu klien mengatakan anaknya diare
O : klien lemas,dan
menangis. Jam 16.55
1 Mengobservasi keadaan umum
klien
S :
-O : klien sedang tidur Jam 17.15
1
Mengatur cairan infus S : ibu klien menanyakan
kondisi anaknya O : klien masih tidur Jam 17.35
1
Menganjurkan klien untuk tetap memberikan ASI
S : ibu klien mengatakan anaknya tidak suka susu formula jadi tetap diberi ASI
O : klien diberi ASI Jam 18.00
2
Mengukur suhu klien S : ibu klien mengatakan
anaknya panas O : Suhu 390C Jam 18.15
2
Memberikan kompres hangat dan menganjurkan keluarga agar tidak memakaikan selimut tebal S : ibu klien mempersilahkan untuk dilakukan tindakan O : An. A menangis Jam 19.00 2
Memonitor suhu klien tiap 1 jam sekali
S : ibu klien menanyakan kondisi anaknya
O : suhu 38,20C Jam 20.00
1&2 Memonitor suhu klien dan
membagikan obat oral
S :
neokaolana 3x1 cth, vosedon 3x1/2 cth, sanmol 3x1 cth
obat penurun panas kepada anaknya, klien menangis suhu 37,8 0C
Jam 20.40
1&2 Menganjurkan klien untuk istirahat
S :
-O : klien mau istirahat Jam 20.55
1
Menghitung balance cairan S :
-O : intake – output adalah 800 – 960 = -160cc
Selasa, 01 Mei 2010 Jam 07.35
3
Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga tentangdiare dan penanganannya
S : ibu klien mengatakan anaknya sakit diare tapi
tidak tau bagaimana
penangannya
O : klien terlihat diam ditempat tidur
Jam 07.50
1&2
Memberikan injeksi taxegram 3x1 mg
S : ibu klen menanyakan kondisi anaknya
O : klien menangis Jam 08.05
2
Mengukur suhu klien S : ibu klien mengatakan
anaknya masih panas O : suhu klien 37,80C Jam 08.15
2
Memberikan kompres hangat S : ibu klien mengatakan ingin mengompres anaknya sendiri
O : klien sudah agak ceria Jam 08. 40
1
Mengkaji BAB klien S : ibu klien mengatakan
anaknya BAB sudah 4 kali sudah ada ampas sedikit O : klien tampak bermain dengan ayahnya
Jam 08.55
2 Memonitor suhu klen tiap1 jam S :
-O : suhu klien 37,20C Jam 09.05
3
Melakukan kontrak waktu
pelaksanaan penkes diare
kepada keluarga klien
S : ibu klien mengatakan bersedia diberi penkes O : klien sudah sedikit ceria Jam 09.30
3
Memberikan penkes tentang diare dan penanganannya
S : keluarga menanyakan apa yang dirasa kurang jelas O : keluarga memperhatikan penkes yang diberikan Jam 10.00
1
Menganjurkan ibu klien
memberikan ASI
S : ibu klien mengatakan “ iya mbak “
O : klien mau diberi ASI Jam 10.05
2
Mengontrol suhu klien S : ibu klien menanyakan
suhu anaknya
O : suhu klien 36,80C Jam 11.00
2 Memonitor suhu tiap 1 jam
sekali
S :
-O : suhu klien 36,40C Jam 11.50
1&2
Membagikan obat oral
neokaolana 3x1 cth, vosedon 3x1/2 cth, sanmol 3x1 cth
S :
-O : klien diam diatas tempat tidur
Jam 12.30
1&2 Menganjurkan klien untuk istirahat siang
S
:-O : klien mau istirahat Jam 13.00
1&2 Mengukur suhu dan mengatur cairan infus
S :
-O : suhu klien 370C Jam 13.20
2 Menganjurkan ibu klien untuk memberi kompres hangat
S : ibu klien mengatakan “iya mbak “
Jam 14.00
1&2
Mengukur suhu dan
menganjurkan istirahat
S : ibu klien menanyakan suhu anaknya
Rabu, 02 Mei 2010
Jam 07.30 1&2
Memvalidasi keadaan klien dan mengukur suhu
S : ibu klien mengatakan anaknya sudah baikan O : klien tampak bermain dengan neneknya
Jam 08.00
1
Mengkaji BAB klien S : ibu klien mengatakan
anaknya BAB 1 kali ada ampasnya
O : klien terlihat ceria Jam 08.40
1&2 Memberikan injeksi taxegram 3x1 mg
S :
-O : klien menangis Jam 09.15
2 Memonitor suhu klien S
:-O : suhu klien 36,80C Jam 09.50
1
Memonitor pengeluaran klien S : ibu klien mengatakan anaknya BAB lagi 1 kali ada ampasnya
O : klien terlihat tenang Jam 10.25
2 Mengukur suhu klien S
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari / tanggal No. Dx. Evaluasi (SOAP) Ttd.
1
S : ibu klien mengatakan BAB anaknya masih cair O : klien masih tampak lemas, intake – output adalah 800 – 960 = -160cc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi dengan memonitor balance cairan
Senin, 31 Mei 2010
2
S : ibu klien mengatakan anaknya panas O : suhu klien 37,8 0C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi kompres hangat dan pemberian obat penurun panas
1
S : ibu klien mengatakan anaknya BAB 4 kali sudah ada ampasnya
O : klien lebih bugar dari sebelumnya A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi monitor pengeluaran klien
2
S : ibu klien mengatakan panas anaknya sudah turun O : suhu klien 370C
A : masalah sudah teratasi
P : hentikan intervensi dan pantau suhu klien bila perlu
Selasa, 01 Mei 2010
3
S : ibu klien menanyakan apa yang dirasa belum jelas
O : keluarga memperhatikan penkes yang diberikan, dan mampu menjawab pertanyaan yang diberikan A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi berikan informasi tentang kondisi klien
1
S : ibu klien mengatakan An. A BAB 2 kali dengan ampas
O : klien terliat riang dan bermain dengan ayahnya A : masalah sudah teratasi
P : hentikan intervensi pantau intake-output klien bila diperlukan
2
S : ibu klien menanyakan kondisi anaknya O : suhu klien 36,20C
A : masalah sudah teratasi P : hentikan intervensi Rabu,
02 Mei 2010
3
S : ibu klien menjawab pertanyaan yang berkaitan dengan penkes yang sudah diberikan dihari selasa O : An. A sudah riang, keluarga jarang menanyakan kondisi anaknya lagi
A : masalah sudah teratasi
P : hentikan intervensi motovasi untuk membiasakan hidup bersih
