SDKI07-R
Rahasia
1. PROVINSI 2. KABUPATEN/KOTA *) 3. KECAMATAN 4. DESA/KELURAHAN *)5. DAERAH **) PERKOTAAN -1 PERDESAAN - 2
6. NOMOR BLOK SENSUS
7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI 2007
8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA
9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
10. NAMA RESPONDEN
11. JENIS KELAMIN **) LAKI-LAKI -1 PEREMPUAN -2
12. NOMOR URUT RESPONDEN
KUNJUNGAN AKHIR TANGGAL TANGGAL WAWANCARA BULAN TAHUN
PEWA-NAMA PEWAWANCARA WANCARA
HASIL KUNJUNGAN ***) HASIL KUNJUNGAN
KUNJ. BERIKUT TGL
JUMLAH
JAM KUNJUNGAN
***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN
1 SELESAI 4 DITOLAK
2 RESP. TIDAK ADA DIRUMAH 5 SELESAI SEBAGIAN 7 LAINNYA
3 DITANGGUHKAN 6 RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB (TULISKAN)
BAHASA DALAM WAWANCARA: BAHASA SEHARI-HARI RESPONDEN:
JIKA BEDA BAHASA, APAKAH MENGGUNAKAN PENTERJEMAH: YA . . . 1 TIDAK . . . 2
NAMA
TANGGAL
*) Coret yangtidak sesuai **) Lingkari salah satu
EDITOR LAPANGAN PENGAWAS EDITOR BPS PONSER
1 2 3
SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007
DAFTAR PERTANYAAN REMAJA
KODE
KUNJUNGAN PETUGAS
PENGENALAN TEMPAT
KODE
… 1 … 2 SELESAI
BAGIAN 1
Tanda tangan pewawancara: Tanggal:
PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
(DIBACAKAN KEPADA ORANG TUA/WALI RESPONDEN YANG BERUMUR 15-17 TAHUN)
ORANG TUA/WALI RESPONDEN SETUJU ORANG TUA/WALI RESPONDEN TIDAK SETUJU
Pada survei ini, Kami akan mewawancarai wanita dan pria belum kawin usia
15-24
tahun
secara
perorangan.
Kami
akan
menanyakan
mengenai
pengetahuan, pendapat dan perilaku mereka dalam
kesehatan reproduksi.
Informasi ini akan membantu pemerintah dalam perencanaan program-program
pelayanan kesehatan yang khusus dirancang untuk memenuhi kebutuhan
remaja.
Kami sangat mengharapkan izin Bapak/Ibu untuk memperkenankan putra/putri
Bapak/Ibu berperan serta dalam survei ini. Wawancara biasanya berlangsung
selama kurang lebih 25 menit. Informasi apapun yang diberikan oleh putra/putri
Bapak/Ibu tidak akan diberitahukan kepada orang lain.
Apakah saya diperbolehkan meminta (NAMA ANAK-ANAK) untuk diwawancarai
secara
pribadi?
Jika Bapak/Ibu
memutuskan
untuk
melarang
putra/putri
Bapak/Ibu untuk diwawancarai, kami akan menghormati keputusan Bapak/Ibu.
Sekarang bagaimana keputusan Bapak/Ibu?
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Selamat pagi / siang / sore / malam. Nama saya . . . .
(TULISKAN)
Apakah saya boleh mewawancarai (SEBUTAN) sekarang?
Tanda tangan pewawancara:
Tanggal: -
-1 2 SELESAI
101 CATAT WAKTU
JAM . . .
MENIT . . . . . .
102 Pada bulan apa dan tahun berapa (SEBUTAN) dilahirkan?
BULAN . . .
TIDAK TAHU BULAN 98
TAHUN . . .
TIDAK TAHU TAHUN . . . 9998
103 Berapa umur (SEBUTAN) pada ulang tahun terakhir? UMUR DALAM TAHUN . . . (BILANGAN BULAT) 104 Apakah (SEBUTAN) pernah sekolah? YA . . . 1
TIDAK . . . 2 109 105 SEKOLAH DASAR . . . 1
SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . . . 2
SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . 3
AKADEMI/DI/DII/DIII . . . 4
DIV/UNIVERSITAS . . . 5
106 KELAS/TINGKAT . . . PADA TAHUN PERTAMA = 0 TAMAT = 7 TIDAK TAHU/TT = 8 107 Apakah (SEBUTAN) masih sekolah? YA . . . 1 109 TIDAK . . . 2
KODE TERUS KE
Keterangan ini akan membantu pemerintah untuk merencana-kan pelayanan kesehatan, khusus untuk memenuhi kebutuhan orang muda/remaja. Kami akan sangat menghargai kesertaan Saudara dalam survei ini. Wawancara akan berlangsung sekitar 25 menit. Keterangan apapun yang Saudara berikan akan dijaga kera-hasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain.
Apakah kelas/tingkat tertinggi yang (SEBUTAN) selesaikan pada jenjang tersebut?
JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 24 TAHUN, WAWANCARA SELESAI.
Apakah jenjang sekolah tertinggi yang (SEBUTAN) pernah/se-dang duduki: sekolah dasar, sekolah lanjutan tingkat pertama, sekolah lanjutan tingkat atas, akademi atau universitas?
NO.
BANDINGKAN 103 DENGAN 102. PERBAIKI YANG TIDAK SESUAI.
PERTANYAAN DAN SARINGAN
1. LATAR BELAKANG RESPONDEN
Apakah ada yang ingin Saudara tanyakan mengenai survei ini? (JAWAB DENGAN JELAS DAN SINGKAT)
2007 RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI Saya adalah petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang
melaksanakan survei dengan cakupan nasional mengenai wanita dan pria belum kawin usia 15 sampai 24 tahun. Saya ingin bertanya mengenai pengetahuan, pendapat dan perilaku kesehatan Saudara.
Partisipasi saudara dalam survei ini bersifat sukarela dan Sau-dara dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun demikian, kami berharap Saudara tidak akan menolak untuk diwawancarai karena pendapat/jawaban Saudara sangat diperlukan.
Selama wawancara ini, sebaiknya saya memanggil Saudara dengan sebutan apa?
108 Mengapa (SEBUTAN) tidak bersekolah lagi? SUDAH SELESAI/MERASA CUKUP . . . 01
HAMIL . . . 02
MENGURUS ANAK-ANAK . . . 03
DIBUTUHKAN MEMBANTU USAHA KELUARGA . . . 04
TIDAK ADA BIAYA . . . 05
PERLU CARI UANG . . . 06
TIDAK SUKA SEKOLAH (LAGI) . . . 07
TIDAK LULUS UJIAN . . . 08
SEKOLAH JAUH (TAK TERJANGKAU) . . 09
LAINNYA 96 (TULISKAN) 109 Apakah agama yang (SEBUTAN) anut? ISLAM . . . 01
PROTESTAN . . . 02 KATOLIK . . . 03 HINDU . . . 04 BUDHA . . . 05 KONG HU CHU . . . 06 LAINNYA . . . 96 110A YA . . . 1 201 TIDAK . . . 2 110B YA . . . 1 201 TIDAK . . . 2 110C YA . . . 1 TIDAK . . . 2 Apakah (SEBUTAN) sebenarnya punya pekerjaan tetap, tapi
sementara tidak bekerja dalam semingu yang lalu karena cuti, sakit, izin/bolos, menunggu tahapan pekerjaan berikutnya, atau menunggu panggilan kerja?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI KODE JAWABAN YANG PALING UTAMA.
Apakah (SEBUTAN) bekerja selama seminggu yang lalu?
Apakah (SEBUTAN) melakukan kegiatan seperti itu minimal 1 jam terus menerus dalam semingu yang lalu?
Seperti (SEBUTAN) ketahui, orang bisa bekerja untuk mendapat bayaran uang atau barang, atau tanpa bayaran tapi membantu menambah penghasilan. Ada yang berjualan, mempunyai usaha kecil-kecilan, bekerja membantu di pertanian atau usaha keluarga.
201 BADAN MULAI BEROTOT . . . A SUARA MENJADI BESAR . . . B TUMBUH RAMBUT DI WAJAH,
SEKITAR ALAT KELAMIN, KETIAK, DADA, KAKI ATAU LENGAN . . . C
Ada lagi? GAIRAH SEKS MENINGKAT . . . D
MIMPI BASAH . . . E TULANG JAKUN MENONJOL . . . F PUTING SUSU MENGERAS . . . G LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . Z
202 TUMBUH RAMBUT DI SEKITAR ALAT
KELAMIN ATAU KETIAK . . . A PAYUDARA MEMBESAR . . . B PINGGUL MEMBESAR . . . C
Ada lagi? GAIRAH SEKS MENINGKAT . . . D
MULAI HAID . . . E LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . Z
202A LIHAT 201 DAN 202 TIDAK ADA KODE 'Z' KEDUANYA
YANG DILINGKARI ATAU 201 DAN 202 204
SALAH SATU KODE 'Z' DILINGKARI BERKODE 'Z'
203 TEMAN . . . A IBU . . . B BAPAK . . . C
Ada lagi? SAUDARA KANDUNG . . . D
KELUARGA . . . E GURU . . . F PETUGAS KESEHATAN . . . G PEMUKA AGAMA . . . H TELEVISI . . . I RADIO . . . J BUKU/MAJALAH/SURAT KABAR . . . K LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK ADA . . . Z 204 RESPONDEN :
PEREMPUAN LAKI-LAKI 208A
TERUS KE
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Kalau seorang anak laki-laki mulai menjadi remaja, biasa disebut akil baliq atau puber, ia mengalami perubahan pada tubuh. Dapatkah (SEBUTAN) menyebutkan perubahan-perubahan itu?
Kalau seorang anak perempuan mulai menjadi remaja, ia juga mengalami perubahan pada tubuh. Dapatkah (SEBUTAN) menyebutkan perubahan-perubahan itu?
2. PENGETAHUAN DAN PENGALAMAN MENGENAI SISTEM REPRODUKSI MANUSIA
Sekarang saya akan bertanya mengenai perubahan dari anak-anak ke remaja, sistem reproduksi dan hal-hal yang terkait.
Dari mana (SEBUTAN) mendapat informasi mengenai perubahan pada tubuh dari anak-anak ke remaja?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
205 Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali haid? BELUM HAID . . . 00 209
UMUR DALAM TAHUN . . .
206 YA . . . 1
TIDAK . . . 2 208
207 Siapa yang berbicara tentang haid dengan (SEBUTAN)? TEMAN . . . A IBU . . . B BAPAK . . . C
Ada lagi? SAUDARA KANDUNG . . . D
KELUARGA . . . E GURU . . . F PETUGAS KESEHATAN . . . G PEMUKA AGAMA . . . H LAINNYA X (TULISKAN) 208 TEMAN . . . A IBU . . . B BAPAK . . . C JIKA YA: Dengan siapa? SAUDARA KANDUNG . . . D
KELUARGA . . . E 209 Ada lagi? GURU . . . F
PETUGAS KESEHATAN . . . G PEMUKA AGAMA . . . H LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK ADA . . . Z
208A BELUM PERNAH . . . 00 209
UMUR DALAM TAHUN . . .
208B YA . . . 1
TIDAK . . . 2 209 JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Sebelum (SEBUTAN) haid, apakah ada seseorang yang berbicara dengan (SEBUTAN) tentang haid?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Ketika pertama kali (SEBUTAN) mendapatkan haid, apakah (SEBUTAN) membicarakannya dengan seseorang?
Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali mengalami mimpi basah?
Sebelum (SEBUTAN) mengalami mimpi basah pertama kali, apakah ada seseorang yang berbicara dengan (SEBUTAN) tentang mimpi basah?
TERUS KE
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
208C Siapa yang berbicara tentang mimpi basah dengan (SEBUTAN)? TEMAN . . . A IBU . . . B BAPAK . . . C Ada lagi? SAUDARA KANDUNG . . . D KELUARGA . . . E GURU . . . F PETUGAS KESEHATAN . . . G PEMUKA AGAMA . . . H LAINNYA X (TULISKAN)
209 Pada wanita yang sudah haid umumnya, apakah ada masa subur? YA . . . 1
TIDAK . . . 2
TIDAK TAHU . . . 8 211 210 MENJELANG HAID . . . 1
SELAMA HAID . . . 2
SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR . . . 3
DI TENGAH ANTARA DUA HAID . . . 4
LAINNYA 6 (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . 8 211 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8
211A Apakah (SEBUTAN) tahu bagaimana cara menghindari kehamilan? TIDAK BERHUBUNGAN SEKS . . . A JIKA 'TAHU': Bagaimana caranya? MENGGUNAKAN METODE
KONTRASEPSI . . . B Ada lagi? PANTANG BERKALA . . . C SENGGAMA TERPUTUS . . . D MINUM JAMU . . . E LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . Z Apakah hari-hari itu menjelang datang haid, selama haid, segera
setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Masa subur yang dimaksud di sini ialah hari-hari tertentu di antara hari pertama suatu haid dengan hari pertama haid berikutnya, yang berkemungkinan lebih besar menjadi hamil apabila melakukan hubungan seksual.
Apakah seorang wanita dapat hamil hanya dengan sekali melakukan hubungan seksual?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
212 Alat/Cara apakah yang (SEBUTAN) pernah dengar? (Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar:)
01. STERILISASI WANITA/TUBEKTOMI/MOW YA SPONTAN . . . 1
Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. YA DITANYAKAN . . . 2
TIDAK . . . 3
02. STERILISASI PRIA/VASEKTOMI/MOP YA SPONTAN . . . 1
Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. YA DITANYAKAN . . . 2
TIDAK . . . 3
03. PIL YA SPONTAN . . . 1
Wanita dapat minum pil setiap hari untuk mencegah kehamilan. YA DITANYAKAN . . . 2
TIDAK . . . 3 04. IUD/AKDR/SPIRAL YA SPONTAN . . . 1 YA DITANYAKAN . . . 2 TIDAK . . . 3 05. SUNTIKAN/INJEKSI YA SPONTAN . . . 1 YA DITANYAKAN . . . 2 TIDAK . . . 3
06. SUSUK KB/IMPLAN YA SPONTAN . . . 1
YA DITANYAKAN . . . 2 TIDAK . . . 3 07. KONDOM/KARET KB YA SPONTAN . . . 1 YA DITANYAKAN . . . 2 TIDAK . . . 3 08. INTRAVAG/DIAFRAGMA YA SPONTAN . . . 1 YA DITANYAKAN . . . 2 TIDAK . . . 3 09. YA SPONTAN . . . 1 YA DITANYAKAN . . . 2 TIDAK . . . 3
10. PANTANG BERKALA/KALENDER YA SPONTAN . . . 1
YA DITANYAKAN . . . 2
TIDAK . . . 3
11. SANGGAMA TERPUTUS YA SPONTAN . . . 1
YA DITANYAKAN . . . 2 TIDAK . . . 3 12. KONTRASEPSI DARURAT/EMERGENCY YA SPONTAN . . . 1 YA DITANYAKAN . . . 2 TIDAK . . . 3 13. CARA-CARA LAIN YA . . . 1 (TULISKAN) (TULISKAN) TIDAK . . . 2
Sekarang saya ingin berbicara mengenai keluarga berencana. Ada beberapa cara atau alat yang dapat digunakan oleh suatu pasangan untuk menunda atau mencegah terjadinya kehamilan.
Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat).
Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau bidan.
LINGKARI KODE '1' PADA 212 UNTUK SETIAP ALAT/CARA YANG DISEBUT SPONTAN, KEMUDIAN TANYAKAN ALAT/CARA YANG TDK DISEBUT SPONTAN. BACAKAN NAMA DAN PENJELASAN MASING-MASING ALAT/CARA YANG TDK DISEBUT SPONTAN. LINGKARI KODE 1 ATAU 2 UNTUK ALAT/CARA YANG ‘PERNAH DIDENGAR’, ATAU KODE 3 UNTUK YANG ‘TDK PERNAH DIDENGAR’.
Selain yang sudah saya sebutkan di atas. Apakah ada cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran?
Sampai dengan 6 bulan setelah kelahiran anak, wanita bisa menggunakan cara ini, yang mengharuskan Ibu untuk menyusui bayinya terus menerus siang dan malam atau kapan saja tanpa diberi makanan tambahan, sehingga haidnya tertunda.
Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah kehamilan selama satu bulan atau lebih.
Wanita dapat diberi beberapa batang susuk di bawah kulit lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama satu tahun atau lebih.
Pria dapat memakai sarung dari karet selama berhubungan seksual.
Wanita bisa meletakkan tisyu atau diafragma dalam vagina sebelum berhubungan seksual.
METODE MENYUSUI ALAMI/METODE AMENORRHEA LAKTASI (MAL)
Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari tertentu pada waktu wanita berkemungkinan besar untuk menjadi hamil.
Pria dapat mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika berhubungan seksual.
TERUS KE
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
212A LIHAT 212:
MINIMAL SATU KODE '1' ATAU KODE '2' TIDAK ADA KODE '1'
YANG DILINGKARI ATAU KODE '2' YANG DILINGKARI 216
213 YA . . . 1
TIDAK . . . 2
TIDAK TAHU . . . 8 216 214 Alat/cara KB apa yang (SEBUTAN) ingin pakai? STERILISASI WANITA/TUBEKTOMI . . . 01
STERILISASI PRIA/VASEKTOMI . . . 02
PIL . . . 03
IUD/AKDR/SPIRAL . . . 04
JAWABAN YANG MUNGKIN UNTUK RESPONDEN PRIA: SUNTIKAN/INJEKSI . . . 05
02, 07, 10, 11, 96, 98 SUSUK KB/IMPLANT . . . 06
KONDOM/KARET KB . . . 07
JAWABAN YANG MUNGKIN UNTUK RESPONDEN WANITA: INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . 08
01, 03, 04, 05, 06, 08, 09, 10, 11, 12, 96, 98 METODE AMENORRHEA LAKTASI . . . 09
PANTANG BERKALA/KALENDER . . . 10
SANGGAMA TERPUTUS . . . 11 216 LAINNYA . . . 96
TIDAK TAHU . . . 98 216 215 Di mana tempat memperoleh alat/cara KB? PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . A Ada lagi? PUSKESMAS/PUSK.PEMBANTU . . . B KLINIK . . . C PLKB . . . D TKBK/TMK . . . E LAINNYA F SWASTA RUMAH SAKIT . . . G KLINIK . . . H DOKTER PRAKTEK . . . I BIDAN PRAKTEK . . . J BIDAN DI DESA . . . K APOTEK/TOKO OBAT . . . L LAINNYA M LAINNYA POLINDES . . . N POSYANDU . . . O POS KB/PPKBD . . . P TEMAN/KELUARGA . . . Q TOKO . . . R LAINNYA S TIDAK TAHU . . . Z 216 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 220 YA TIDAK - PENYULUHAN . . . 1 2
- Konseling: Konsultasi penggunaan alat/cara KB? KONSELING . . . 1 2
- PENYEDIAAN . . . 1 2
(TULISKAN) LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. Apakah (SEBUTAN) akan memakai suatu cara KB untuk menunda kehamilan, suatu ketika nanti?
Sekarang saya akan menanyakan tentang masa yang akan datang, terutama dalam hal pemakaian alat/cara KB.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
(NAMA TEMPAT)
JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.
(TULISKAN)
(TULISKAN)
Penyediaan: Penyediaan/pemasangan dan pelayanan alat/ cara KB?
(NAMA TEMPAT)
Apakah (SEBUTAN) ingin pasangan (SEBUTAN) nantinya akan memakai salah satu alat/cara KB untuk menunda atau mencegah kehamilan?
Menurut pendapat (SEBUTAN), pelayanan KB apa yang perlu tersedia bagi remaja yang belum menikah?
Penyuluhan: Kegiatan yang menjelaskan kesehatan reproduksi dan metode KB?
221
TIDAK TAHU
- Kondom dapat digunakan untuk mencegah kehamilan. CEGAH HAMIL . . . 1 8
- CEGAH HIV/AIDS
DAN AIDS . . . 1 8
- Kondom dapat dipakai ulang. PAKAI ULANG . . . 1 8
222
YA . . . 1
TIDAK . . . 2 301
223 Menurut (SEBUTAN) apakah anemia tersebut? HEMOGLOBIN (Hb) RENDAH . . . A KURANG ZAT BESI . . . B
Ada lagi? KEKURANGAN SEL DARAH MERAH . C
KURANG DARAH . . . D KURANG VITAMIN . . . E TEKANAN DARAH RENDAH . . . F
LAINNYA X
(TULISKAN) TIDAK TAHU . . . Z
224 KURANG MAKAN DAGING, AYAM,
IKAN, HATI . . . A
KURANG MAKAN SAYUR-SAYURAN Ada lagi? DAN BUAH-BUAHAN . . . B
PERDARAHAN . . . C
SEDANG MENDAPAT HAID . . . D KURANG MAKAN . . . E
PENYAKIT MENULAR . . . F
LAINNYA X
(TULISKAN) TIDAK TAHU . . . Z
225 Bagaimana cara mengobati penderita anemia? MINUM PIL TAMBAH DARAH . . . A MINUM PIL ZAT BESI . . . B
Ada lagi? BANYAK MAKAN DAGING, AYAM,
IKAN, HATI . . . C BANYAK MAKAN SAYUR-SAYURAN
DAN BUAH-BUAHAN YANG
BERKADAR BESI . . . D
LAINNYA X
(TULISKAN) TIDAK TAHU . . . Z
TIDAK
Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar anemia?
Sekarang saya ingin membicarakan tentang suatu penyakit yang disebut anemia.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
SE-TUJU
SE-LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan menge-nai pendapat (SEBUTAN) tentang penggunaan kondom. Apakah (SEBUTAN) setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini:
Kondom dapat mencegah penularan HIV/AIDS dan infeksi menular seksual lainnya.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
2
2
2 TUJU
Menurut (SEBUTAN) mengapa seseorang dapat menderita anemia?
Marilah sekarang kita berbicara mengenai perkawinan dan anak.
301 Pada umur berapa (SEBUTAN) merencanakan untuk menikah?
UMUR DALAM TAHUN . . .
TIDAK AKAN KAWIN . . . 95
TIDAK TAHU . . . 98
302 UMUR DALAM TAHUN . . . TIDAK TAHU . . . 98
303 UMUR DALAM TAHUN . . . TIDAK TAHU . . . 98
303A YA . . . 1
TIDAK . . . 2
TIDAK TAHU . . . 8 304 303B Pemeriksaan apa? BADAN . . . A DARAH . . . B Ada lagi? AIR SENI . . . C LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . Z 304 ORANG TUA . . . 1 SENDIRI . . . 2 BERSAMA . . . 3 305 JUMLAH ANAK . . . LAINNYA 96 307 (TULISKAN) 306 JUMLAH LAINNYA 96 (TULISKAN) 307 ISTRI . . . 1 SUAMI . . . 2 BERDUA . . . 3 TIDAK TAHU . . . 8 308 UMUR DALAM TAHUN . . . TIDAK TAHU . . . 98 Menurut pendapat (SEBUTAN), pada umur berapa seorang
perempuan sebaiknya menikah?
3. PERKAWINAN DAN ANAK
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE
Menurut pendapat (SEBUTAN), pada umur berapa seorang laki-laki sebaiknya menikah?
Menurut (SEBUTAN) apakah pasangan yang akan menikah perlu memeriksakan kesehatannya?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
APA SAJA
LAKI-LAKI Seandainya (SEBUTAN) dapat menentukan jumlah anak yang
(SEBUTAN) inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut?
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Siapakah yang akan menentukan pasangan (suami/istri) ketika (SEBUTAN) menikah nantinya: Orang tua (SEBUTAN), (SEBUTAN) sendiri atau bersama?
Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa sebaiknya seorang wanita mempunyai anak pertama kali?
Menurut pendapat (SEBUTAN), siapa yang seharusnya menentukan banyaknya anak suatu pasangan suami-istri: istri, suami, atau berdua ?
'APA SAJA' ADALAH JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN TANPA PREFERENSI JENIS KELAMIN TERTENTU.
PEREM PUAN Dari jumlah tersebut, berapa anak laki-laki, berapa anak
perempuan dan berapa anak yang diharapkan tanpa memperhatikan jenis kelamin?
309
UMUR DALAM TAHUN . . .
TIDAK TAHU . . . 98
310
BULAN . . . 1
TAHUN . . . 2
TIDAK TAHU . . .
311 MELAHIRKAN DAN DIPELIHARA
SENDIRI . . . 1
MELAHIRKAN DAN DIPELIHARA
ORANG LAIN . . . 2
MENGGUGURKAN . . . 3
TERSERAH KEPADA WANITA ITU . . . 4
TIDAK TAHU . . . 8
312
SE- TIDAK
TUJU TAHU
- Kehamilannya membahayakan kesehatan? KESEHATAN . . . 1 8
- Kehamilannya mengancam jiwa? JIWA . . . 1 8
- Janin cacat tubuh? JANIN CACAT . . . 1 8
- Hamil akibat pemerkosaan? DIPERKOSA . . . 1 8
- Wanita belum menikah? BELUM NIKAH . . . 1 8
- Pasangan suami-istri tak mampu memelihara anak? TIDAK MAMPU . . . 1 8
- Masih sekolah MASIH SEKOLAH . . . 1 8
Menurut (SEBUTAN) apakah seorang wanita berhak menggugurkan kandungannya karena:
Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa sebaiknya seorang laki-laki mempunyai anak pertama kali?
Menurut (SEBUTAN) berapa sebaiknya jarak antara dua kelahiran?
Jika seorang wanita hamil, tapi ia tidak menginginkan kandungannya, menurut (SEBUTAN) apa yang seharusnya ia lakukan: melahirkan dan memelihara sendiri bayinya, melahirkan dan memberikan bayinya kepada orang lain untuk dipelihara, atau menggugurkan kandungannya?
Ada beberapa keadaan yang menyebabkan seorang wanita mungkin mempertimbangkan untuk menggugurkan kandungannya.
998 2 2 2 TIDAK SETUJU 2 2 2 2
401 Saya ingin tahu dengan siapa (SEBUTAN) membicarakan atau menanyakan hal-hal mengenai kesehatan reproduksi. Apakah
(SEBUTAN) pernah membicarakan hal-hal itu dengan: YA TIDAK
Teman? TEMAN . . . 1 2
Ibu? IBU . . . 1 2
Bapak? BAPAK . . . 1 2
Saudara kandung? SAUDARA KANDUNG . . . 1 2
Keluarga? KELUARGA . . . 1 2
Guru? GURU . . . . 1 2
Petugas kesehatan? PETUGAS KESEHATAN . . . 1 2
Pemuka agama? PEMUKA AGAMA . . . 1 2
402 Kalau (SEBUTAN) ingin tahu lebih jauh mengenai hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi, pada siapa TEMAN . . . A (SEBUTAN) akan bertanya? IBU . . . B BAPAK . . . C Siapa lagi? SAUDARA KANDUNG . . . D KELUARGA . . . E GURU . . . F PETUGAS KESEHATAN . . . G PEMUKA AGAMA . . . H LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK ADA . . . Z 403 LIHAT 104: PERNAH SEKOLAH TIDAK PERNAH SEKOLAH 406 404. 405. A. Sistem reproduksi manusia. YA . . . 1 SEKOLAH DASAR . . . 1
TIDAK . . . 2 SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . 2 TIDAK TAHU . . . 8 SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . 3
AKADEMI/DI/DII/DIII . . . 4
UNIVERSITAS/DIV . . . 5
TIDAK TAHU . . . 8
B. Cara mengatur kelahiran. YA . . . 1 SEKOLAH DASAR . . . 1
TIDAK . . . 2 SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . 2 TIDAK TAHU . . . 8 SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . 3
AKADEMI/DI/DII/DIII . . . 4
UNIVERSITAS/DIV . . . 5
TIDAK TAHU . . . 8
C. HIV/AIDS. YA . . . 1 SEKOLAH DASAR . . . 1
TIDAK . . . 2 SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . 2 TIDAK TAHU . . . 8 SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . 3
AKADEMI/DI/DII/DIII . . . 4
UNIVERSITAS/DIV . . . 5
TIDAK TAHU . . . 8
D. Infeksi Menular Seksual lainnya YA . . . 1 SEKOLAH DASAR . . . 1
TIDAK . . . 2 SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . 2 TIDAK TAHU . . . 8 SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . 3
AKADEMI/DI/DII/DIII . . . 4
UNIVERSITAS/DIV . . . 5
TIDAK TAHU . . . 8
E. NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, YA . . . 1 SEKOLAH DASAR . . . 1
dan Zat adiktif lainnya) TIDAK . . . 2 SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . 2 TIDAK TAHU . . . 8 SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . 3
AKADEMI/DI/DII/DIII . . . 4
UNIVERSITAS/DIV . . . 5
TIDAK TAHU . . . 8
4. PERAN KELUARGA, SEKOLAH, MASYARAKAT DAN MEDIA
Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan peran keluarga, sekolah dan masyarakat sebagai sumber informasi tentang kesehatan reproduksi yaitu hal-hal yang berkaitan dengan seksualitas dan infeksi menular seksual termasuk HIV/AIDS, serta hal lain seperti penggunaan obat-obat terlarang dan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya).
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE
Jenjang/sekolah apa ketika (SE-BUTAN) pertama kali diberi pelajar-an di sekolah tentpelajar-ang (TOPIK)
406 Apakah (SEBUTAN) pernah diberi pelajaran di sekolah tentang (TOPIK) JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
406 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 408
407
KARANG TARUNA . . . A PERKUMPULAN AGAMA . . . B
Ada lagi? BINA KELUARGA REMAJA/BKR . . . C
PENYULUHAN DARI LSM . . . D PENYULUHAN PEMERINTAH . . . E LAINNYA (_______________________) X TULISKAN 408 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 412
408A Apa nama wadah tersebut?
PIK-KRR . . . A PKRR/PIKER . . . B (TULISKAN) YOUTH CENTRE . . . C LAINNYA . . . X TIDAK INGAT/TIDAK TAHU . . . Z
409 Apakah (SEBUTAN) mengetahui di mana tempat tersebut? YA . . . 1
TIDAK . . . 2 412
410 Apakah (SEBUTAN) pernah mengunjungi tempat tersebut? YA . . . 1
TIDAK . . . 2 412
411 Pelayanan apa saja yang sudah tersedia di tempat tersebut? INFORMASI KESPRO . . . A KONSELING . . . B Ada lagi? PERIKSA KESEHATAN . . . C PENGOBATAN IMS . . . D ALAT/CARA KONTRASEPSI . . . E LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . Z
411A INFORMASI KESPRO . . . A
KONSELING . . . B PERIKSA KESEHATAN . . . C PENGOBATAN IMS . . . D
Ada lagi? ALAT/CARA KONTRASEPSI . . . E
LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . Z JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Apakah (SEBUTAN) pernah menghadiri pertemuan masyarakat yang membahas kesehatan reproduksi?
Apakah bentuk pertemuan masyarakat yang pernah (SEBUTAN) hadiri?
Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar tentang wadah/tempat bagi remaja untuk memperoleh informasi dan konsultasi mengenai kesehatan reproduksi remaja?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. Selain yang sudah tersedia, pelayanan kesehatan reproduksi apa saja yang (SEBUTAN) inginkan tersedia di tempat tersebut?
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE
412 HAMPIR SETIAP HARI . . . 1
PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU . 2 JARANG . . . 3
TIDAK PERNAH . . . 4 414
413
YA TIDAK
- Tentang penundaan usia perkawinan PENUNDAAN USIA KAWIN . . . 1 2 - Tentang HIV/AIDS? HIV/AIDS . . . 1 2 - Tentang Infeksi menular seksual (IMS)? IMS . . . 1 2 - Tentang iklan/penerangan kondom? IKLAN KONDOM . . . 1 2 - Tentang narkoba? NARKOBA . . . 1 2 - Tentang minuman keras? MINUMAN KERAS . . . 1 2 - Tentang bagaimana mencegah kehamilan/KB? MENCEGAH HAMIL . . . 1 2
414 HAMPIR SETIAP HARI . . . 1
PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU . 2 JARANG . . . 3
TIDAK PERNAH . . . 4 416
415
YA TIDAK
- Tentang penundaan usia perkawinan PENUNDAAN USIA KAWIN . . . 1 2 - Tentang HIV/AIDS? HIV/AIDS . . . 1 2 - Tentang Infeksi menular seksual (IMS)? IMS . . . . . . 1 2 - Tentang iklan/penerangan kondom? IKLAN KONDOM . . . 1 2 - Tentang narkoba? NARKOBA . . . 1 2 - Tentang minuman keras? MINUMAN KERAS . . . 1 2 - Tentang bagaimana mencegah kehamilan/KB? MENCEGAH HAMIL . . . 1 2
416 HAMPIR SETIAP HARI . . . 1
PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU . . 2 JARANG . . . 3
TIDAK PERNAH . . . 4 501
417
YA TIDAK
- Tentang penundaan usia perkawinan PENUNDAAN USIA KAWIN . . . 1 2 - Tentang HIV/AIDS? HIV/AIDS . . . 1 2 - Tentang Infeksi menular seksual (IMS)? IMS . . . 1 2 - Tentang iklan/penerangan kondom? IKLAN KONDOM . . . 1 2 - Tentang narkoba? NARKOBA . . . 1 2 - Tentang minuman keras? MINUMAN KERAS . . . 1 2 - Tentang bagaimana mencegah kehamilan/KB? MENCEGAH HAMIL . . . 1 2 Apakah (SEBUTAN) biasanya membaca surat kabar atau majalah
hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah membaca?
Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah menonton televisi yang menyiarkan/menayangkan:
Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah mendengar radio yang menyiarkan:
Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah membaca artikel:
Apakah (SEBUTAN) biasanya mendengarkan radio: hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah mendengarkan radio?
Apakah (SEBUTAN) biasanya menonton televisi: hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah menonton televisi?
501 Apakah (SEBUTAN) pernah mencoba merokok? YA . . . 1
TIDAK . . . 2 505A 502 Umur berapa (SEBUTAN) pertama kali merokok? UMUR DALAM TAHUN . . . TIDAK INGAT . . . 98
503 Umur berapa (SEBUTAN) mulai merokok secara teratur? UMUR DALAM TAHUN . . . TIDAK PERNAH TERATUR . . . 95
TIDAK INGAT/TIDAK TAHU . . . 98
504 Apakah (SEBUTAN) saat ini merokok? YA . . . 1
TIDAK . . . 2 505A 505 BATANG ROKOK . . . 505A YA . . . 1 TIDAK . . . 2 505B YA . . . 1 TIDAK . . . 2 506 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 509A 507 UMUR DALAM TAHUN . . . TIDAK INGAT . . . 98
508 JUMLAH HARI . . . JIKA SETIAP HARI : CATAT ‘90’. TIDAK PERNAH . . . 95
509 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 509A YA . . . 1 TIDAK . . . 2 509B YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TERUS KE KODE
PERTANYAAN DAN SARINGAN
Dalam tiga bulan terakhir, berapa hari (SEBUTAN) minum minuman beralkohol?
JIKA TIDAK MEROKOK, CATAT '00'
Umur berapa (SEBUTAN) pertama kali minum minuman beralkohol?
5. ROKOK, MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBATAN
Dalam 24 jam terakhir, berapa batang rokok yang (SEBUTAN) hisap?
NO.
Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk minum minuman beralkohol?
Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak minum minuman beralkohol?
Sekarang saya akan menanyakan beberapa hal mengenai merokok, minum minuman beralkohol, dan pemakaian obat-obatan
terlarang. Seperti telah saya katakan, (SEBUTAN) dapat menolak untuk menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun
demikian, saya harap (SEBUTAN) akan terbuka dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini karena pendapat (SEBUTAN) sangat
penting. Informasi yang (SEBUTAN) berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk studi ilmiah.
Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk merokok?
Apakah (SEBUTAN) pernah mabuk karena minum minuman beralkohol?
Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak merokok?
Sekarang saya ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai minuman beralkohol seperti arak, tuak, bir, dsb. Apakah (SEBUTAN) pernah minum minuman beralkohol?
TERUS KE KODE
PERTANYAAN DAN SARINGAN NO. 510 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 511 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 519 512 Bagaimana cara (SEBUTAN) memakainya ? DIHISAP . . . A DIHIRUP . . . B Ada lagi? DISUNTIK . . . C DIMINUM/DITELAN . . . D LAINNYA X 513 LIHAT 512: KODE 'C' TIDAK 515 514 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 519 515 UMUR DALAM TAHUN . . . TIDAK INGAT . . . 98
516 YA . . . 1
TIDAK . . . 2 518 517 Sesering apakah (SEBUTAN) nyuntik obat-obatan tersebut? SETIAP HARI . . . 01
BEBERAPA HARI DALAM SEMINGGU . . 02
SETIAP MINGGU . . . 03
KURANG DARI SEKALI SEMINGGU . . 04
SETIAP BULAN . . . 05
KURANG DARI SEKALI SEBULAN . . 06
LAINNYA 96 (TULISKAN) 518 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 519 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 520 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 (TULISKAN)
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak menggunakan obat-obatan terlarang?
KODE 'C' Apakah (SEBUTAN) sendiri pernah mencoba mengkonsumsi obat-obatan seperti itu?
Ada obat-obatan, seperti ganja, putau, shabu-shabu, dsb, yang bisa dikonsumsi untuk bersenang-senang, atau ngehai, ngeflai,
ngeboat , berfantasi.
Apakah (SEBUTAN) mengetahui seseorang yang mengkonsumsi obat-obatan seperti itu?
Apakah (SEBUTAN) pernah menggunakan alat suntik secara bergantian?
Apakah (SEBUTAN) nyuntik obat-obatan tersebut dalam 12 bulan terakhir?
Apakah (SEBUTAN) pernah nyuntik obat-obatan yang bisa berakibat teler, flai, hai, on ?
Umur berapa (SEBUTAN) pertama kali nyuntik obat-obatan tersebut?
Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk menggunakan obat-obatan terlarang?
601 Sekarang saya ingin membicarakan hal lain. YA . . . 1
TIDAK . . . 2 615 602 Dari mana (SEBUTAN) mengetahui tentang HIV/ AIDS? RADIO . . . A TELEVISI . . . B SURAT KABAR/MAJALAH . . . C Ada sumber lain? SELEBARAN/POSTER . . . D PETUGAS KESEHATAN . . . E PERKUMPULAN KEAGAMAAN. . . F SEKOLAH/GURU . . . G PERTEMUAN MASYARAKAT . . . H TEMAN/KELUARGA . . . I TEMPAT KERJA . . . J INTERNET . . . K LAINNYA X (TULISKAN) 605A YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 605B YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 605C YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 605D YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 605E YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 605F YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 605G YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
6. HIV/AIDS DAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL LAINNYA
Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinan tertular virus HIV/AIDS dengan cara: tidak melakukan hubungan seks sama sekali?
Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS dengan cara: makan sepiring dengan orang yang sudah terkena virus HIV/AIDS? Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS dengan cara: memakai kondom setiap melakukan hubungan seks?
Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS jika berhubungan seks hanya dengan seorang yang tidak mempunyai pasangan lain?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
TERUS KE
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. NO.
Apakah mungkin seseorang yang penampilannya tampak sehat ternyata ia telah tertular virus HIV/AIDS?
Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS karena diguna-guna atau didukuni atau disantet?
Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS melalui gigitan nyamuk?
Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar tentang suatu penyakit yang disebut AIDS?
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE NO. 607 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 609 608 YA TDK TT - Selama hamil? SELAMA HAMIL . . . 1 2 8
- Saat melahirkan? SAAT MELAHIRKAN . . . 1 2 8
- Selama menyusui? SELAMA MENYUSUI . 1 2 8
609 Bagaimana cara mengetahui seseorang terinfeksi HIV? DENGAN MENGENALI FISIK . . . A DENGAN MENGENALI PERILAKU Ada cara lain? ORANG . . . B DENGAN TES DARAH/VCT (KONSE-LING & TESTING HIV SUKARELA) . . C LAINNYA X (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . Z 610 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 612 611 PEMERINTAH: RUMAH SAKIT . . . A PUSKESMAS/PUSTU . . . B Di mana lagi? KLINIK UMUM . . . C KLINIK KHUSUS VCT . . . D LAKUKAN PROBING UNTUK MEMPEROLEH JAWABAN. LAINNYA E (TULISKAN) SWASTA: RUMAH SAKIT . . . F KLINIK UMUM . . . G KLINIK KHUSUS VCT . . . H DOKTER PRAKTEK . . . I BIDAN/PERAWAT . . . J LAINNYA K (TULISKAN) LAINNYA X (TULISKAN) 612 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 612A YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu
ke anak?
Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu ke anaknya:
Apakah (SEBUTAN) tahu tentang adanya tes HIV/AIDS secara sukarela yang didahului dengan konseling (VCT: Voluntary Councelling and Testing)?
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Di mana memperoleh pelayanan konsultasi dan tes HIV/AIDS atau VCT tersebut?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
(TULISKAN)
Apakah (SEBUTAN) akan membeli sayuran segar dari penjual atau petani, jika (SEBUTAN) ketahui ia terkena AIDS?
JIKA TIDAK DIKETAHUI APAKAH PEMERINTAH ATAU SWASTA, MAKA TULIS NAMA TEMPAT TERSEBUT SEJELAS MUNGKIN.
Apakah (SEBUTAN) kenal secara pribadi seseorang yang terkena HIV/AIDS atau seseorang yang meninggal karena HIV/AIDS?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
613 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . 8 614 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . 8 614A BOLEH . . . 1 TIDAK BOLEH . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . 8 615 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 619
616 Infeksi apa yang (SEBUTAN) ketahui? SIPHILIS/RAJA SINGA . . . A
GONORRHEA/KENCING NANAH . . . B
Ada lagi? KONDILOMA AKUMINATA . . . C
CHANROID . . . D CLAMYDIA/KLAMIDIA . . . E KANDIDIASIS . . . F HERPES GENITAL . . . G LAINNYA X 617 RADIO . . . A TELEVISI . . . B SURAT KABAR/MAJALAH . . . C
Ada lagi? SELEBARAN/POSTER . . . D
PETUGAS KESEHATAN . . . E PERKUMPULAN KEAGAMAAN . . . F SEKOLAH/GURU . . . G PERTEMUAN MASYARAKAT . . . H TEMAN/KELUARGA . . . I TEMPAT KERJA . . . J INTERNET . . . K LAINNYA X (TULISKAN) (TULISKAN) LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Jika salah satu anggota keluarga tertular virus HIV/AIDS, apakah (SEBUTAN) akan merahasiakannya?
Dari manakah (SEBUTAN) memperoleh informasi tentang infeksi menular seksual (IMS)?
Jika salah satu anggota keluarga (SEBUTAN) menderita AIDS, apakah (SEBUTAN) bersedia merawatnya di rumah (SEBUTAN)?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
Jika seorang guru wanita diketahui tertular virus HIV/AIDS tapi tidak kelihatan sakit, menurut pendapat (SEBUTAN) apakah ia sebaiknya diperbolehkan tetap mengajar di sekolah?
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
Selain AIDS, apakah (SEBUTAN) pernah mendengar infeksi lain yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual seperti infeksi kelamin?
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE NO.
618 NYERI PERUT . . . A NANAH KELUAR DARI ALAT
KELAMIN (KENCING NANAH) . . . B CAIRAN BAU KELUAR DARI
ALAT KELAMIN . . . C
Ada lagi? RASA NYERI/PANAS PADA
SALURAN KENCING . . . D KEMERAHAN / RADANG PADA
ALAT KELAMIN . . . E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN . . . F LUKA / BISUL PADA ALAT
KELAMIN . . . G KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . H GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . I KENCING DARAH . . . J BERAT BADAN TURUN . . . K IMPOTEN . . . L LAINNYA X
TIDAK BERGEJALA / TAMPAK . . . Y TIDAK TAHU . . . Z
618A NYERI PERUT . . . A KEPUTIHAN . . . B KEPUTIHAN YANG BERBAU . . . C
Ada lagi? RASA NYERI/PANAS PADA
SALURAN KENCING . . . D KEMERAHAN / RADANG PADA
ALAT KELAMIN . . . E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN F LUKA / BISUL PADA ALAT
KELAMIN . . . G KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . H GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . I KENCING DARAH . . . J BERAT BADAN TURUN . . . K SULIT HAMIL . . . L LAINNYA X
TIDAK BERGEJALA / TAMPAK . . . Y TIDAK TAHU . . . Z
619
YA TDK TT
-CAIRAN / NANAH . . . 1 2 8
- Bisul atau luka pada kemaluan/kelamin? BISUL . . . 1 2 8 Keluar cairan putih yang berbau dari kemaluan/kelamin
(keputihan berbau / kencing nanah)?
(TULISKAN)
Apakah (SEBUTAN) pernah mengalami gejala-gejala berikut ini dalam 12 bulan terakhir?
Jika seorang perempuan tertular infeksi kelamin, apakah gejala-gejalanya?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. Jika seorang laki-laki tertular infeksi kelamin, apakah gejala-gejalanya?
(TULISKAN) JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
619A LIHAT 619:
ADA KODE '1' TIDAK ADA KODE '1'
YANG DILINGKARI YANG DILINGKARI
620 TIDAK DIOBATI . . . A DIOBATI SENDIRI . . . B PIK-KRR . . . C TOKO OBAT . . . D PUSKESMAS . . . E RUMAH SAKIT/KLINIK . . . F DUKUN . . . G DOKTER . . . H
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. TEMAN/SAUDARA . . . I
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LAINNYA X
TIDAK TAHU . . . Z (TULISKAN)
Ke mana (SEBUTAN) mencari nasehat atau pengobatan?
Ada lagi?
701 Apakah (SEBUTAN) pernah punya pacar? YA . . . 1
TIDAK . . . 2 705 702 Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali punya pacar? UMUR DALAM TAHUN . . . TIDAK TAHU . . . 98
703 Apakah (SEBUTAN) sekarang mempunyai pacar? YA . . . 1
TIDAK . . . 2
704 YA TIDAK - Berpegangan tangan atau jemari? PEGANG TANGAN . . . 1 2 - Berciuman bibir? CIUM BIBIR . . . 1 2 - MERANGSANG . . . 1 2 705 Apakah (SEBUTAN) pernah melakukan hubungan seksual? YA . . . 1
TIDAK . . . 2
TIDAK TAHU . . . 8 715 706 TERJADI BEGITU SAJA . . . 01
PENASARAN/INGIN TAHU . . . 02
DIPAKSA OLEH PASANGAN . . . 03
MEMERLUKAN UANG UNTUK HIDUP/SEKOLAH . . . 04 INGIN MENIKAH . . . 05 IKUTAN TEMAN . . . 06 LAINNYA 96 (TULISKAN) TIDAK INGAT . . . 98 707 DI RUMAH SENDIRI . . . 01 DI RUMAH PASANGAN . . . 02 HOTEL/MOTEL . . . 03 TEMPAT KOST . . . 04 TEMPAT PELACURAN . . . 05
JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. KENDARAAN . . . 06
LAINNYA 96 (TULISKAN) TIDAK INGAT . . . 98
708 UMUR DALAM TAHUN . . . TIDAK TAHU . . . 98 709 TEMAN . . . 01 PACAR . . . 02 KELUARGA . . . 03 BAPAK . . . 04 IBU . . . 05
JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN PELACUR . . . 06
LAINNYA 96 (TULISKAN) 710 YA . . . 1
TIDAK . . . 2
TIDAK TAHU/TIDAK INGAT . . . 8 712 Apa alasan (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual untuk
pertama kalinya?
7. PACARAN DAN PERILAKU SEKSUAL
Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan berhubungan dengan seksualitas. Kita Ingin mengetahui apakah orang muda seusia (SEBUTAN) aktif secara seksual. Informasi yang (SEBUTAN) berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk studi ilmiah.
JIKA RESPONDEN MERASA TIDAK NYAMAN DENGAN PERTANYAAN INI, KATAKAN BAHWA PERTANYAAN INI MEMANG SENSITIF TAPI SANGAT PENTING UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI YANG AKURAT. YAKINKAN SEKALI LAGI BAHWA KERAHASIAAN INFORMASI INI TERJAMIN.
Meraba (diraba)/merangsang (dirangsang) bagian tubuh lain yang sensitif seperti sekitar alat kelamin, payudara, paha dll? Dalam berpacaran, pada saat berduaan dengan pasangan (pacar yang sekarang ataupun yang sebelumnya), untuk mengungkapkan rasa kasih sayang atau sekadar mencoba ataupun ingin tahu, apakah (SEBUTAN) pernah:
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE
Pada waktu pertama kali melakukan hubungan seksual tersebut, apakah (SEBUTAN) atau pasangan memakai pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB untuk mencegah kehamilan? JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN.
JIKA ALASAN LEBIH DARI SATU KRITERIA JAWABAN, MAKA LINGKARI KODE ALASAN YANG UTAMA.
Dengan siapa (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual yang pertama kali?
Di mana (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual untuk pertama kalinya?
Umur berapa (SEBUTAN) ketika pertama kali melakukan hubungan seksual?
711 KONDOM . . . A PIL . . . B DIAFRAGMA/INTRAVAG . . . C Ada lagi? SANGGAMA TERPUTUS . . . D
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LAINNYA X
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. (TULISKAN) 712 Kapan (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual terakhir kali?
HARI LALU . . . 1 MINGGU LALU . . . 2 BULAN LALU . . . 3 TAHUN LALU . . . 4 713 YA . . . 1 TIDAK . . . 2
TIDAK TAHU/TIDAK INGAT . . . 8 715 714 KONDOM . . . A PIL . . . B DIAFRAGMA/INTRAVAG . . . C Ada lagi? SANGGAMA TERPUTUS . . . D PANTANG BERKALA/KALENDER . . . E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN . LAINNYA X LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. (TULISKAN) 715 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 717 716 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 717 YA TDK TT - LAKI-LAKI BANYAK PACAR . . . 1 8 - PEREMPUAN BANYAK PACAR . . . 1 8 718 SETUJU . . . 1 TIDAK SETUJU . . . 2 TERGANTUNG . . . 8 719 SETUJU . . . 1 TIDAK SETUJU . . . 2 TERGANTUNG . . . 8 720 TIDAK SETUJU SETUJU - Kedua belah pihak sama-sama senang melakukan hubungan. SUKA-SAMA SUKA . . . 1 2 - Keduanya saling mencintai. SALING CINTA . . . 1 2 - Keduanya merencanakan untuk menikah. AKAN MENIKAH . . . 1 2 -WANITA DEWASA . . . 1 2 - Ingin menunjukkan rasa cinta. TUNJUKKAN CINTA . . . 1 2 721 SANGAT SETUJU . . . 1 SETUJU . . . 2 TIDAK SETUJU . . . 3 722 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 723 LIHAT 705: 'TIDAK' / 'YA' 'TIDAKTAHU' 725 724 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TERGANTUNG . . . 8 Wanita sudah dewasa dan sadar terhadap akibat-akibat yang
akan timbul
Apakah (SEBUTAN) setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut:
Menurut pendapat (SEBUTAN) apakah laki-laki pada umumnya masih menganggap penting keperawanan bagi wanita?
Pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB apa yang (SEBUTAN) atau pasangan (SEBUTAN) pakai?
Setuju bila seorang pria mempunyai banyak pasangan/pacar pada waktu bersamaan
Setuju bila seorang wanita mempunyai banyak pasangan/pacar pada waktu bersamaan
Saat terakhir kali (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual, apakah (SEBUTAN) atau pasangan memakai pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB untuk mencegah kehamilan?
Apakah (SEBUTAN) sangat setuju, setuju atau tidak setuju dengan pendapat bahwa mempertahankan keperawanan sebelum menikah penting bagi wanita?
Apakah (SEBUTAN) setuju jika seorang wanita melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
Apakah (SEBUTAN) setuju seseorang melakukan hubungan seksual sebelum menikah, jika:
Apakah (SEBUTAN) mempunyai teman yang sudah melakukan hubungan seksual sebelum nikah?
Jika (SEBUTAN) belum pernah melakukan hubungan seksual, apakah (SEBUTAN) sudah punya niat ingin melakukannya? Karena (SEBUTAN) mempunyai teman yang sudah melakukan hubungan seksual, apakah (SEBUTAN) merasakan semacam dorongan atau pengaruh untuk melakukan hubungan seksual?
2
Apakah (SEBUTAN) setuju jika seorang pria melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
2 Pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB apa yang
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 725 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 726 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TERGANTUNG . . . 8 727 LIHAT 705: 'YA' 'TIDAK' / 'TIDAKTAHU' 734 728 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 734 729 Berapa kali terjadi kehamilan yang tidak diinginkan tersebut? SEKALI . . . 1
BEBERAPA KALI . . . 2
730 LIHAT 729: SEKALI BEBERAPA KALI MENERUSKAN KEHAMILAN . . . 1
BERUSAHA MENGGUGURKAN KANDUNGAN TETAPI GAGAL . . . 2
MENGGUGURKAN KANDUNGAN . . . 3 732A KEGUGURAN . . . 4
LAINNYA 6 (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . 8 734 732 Apa yang (SEBUTAN) lakukan dengan bayi tersebut? DIASUH SENDIRI . . . 1
DIASUH ORANG LAIN . . . 2
LAINNYA 6 (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . 8
732A LIHAT 730: KODE '2' KODE '3' SELAIN KODE '2' DAN '3' 734 733A 733 733 DOKTER . . . A BIDAN/PERAWAT . . . B DUKUN . . . C Ada lagi? APOTEKER . . . D 734 TEMAN/KELUARGA . . . E JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN . SENDIRI . . . F LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LAINNYA X TIDAK TAHU . . . Z 733A DOKTER . . . A BIDAN/PERAWAT . . . B DUKUN . . . C APOTEKER . . . D Ada lagi? TEMAN/KELUARGA . . . E SENDIRI . . . F LAINNYA X TIDAK TAHU . . . Z 734 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 735 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 736 YA . . . 1 TIDAK . . . 2
737 CATAT WAKTU JAM . . .
MENIT . . . . . . Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan teman/orang lain untuk
tidak melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
Ketika kehamilan yang tidak diinginkan tersebut terjadi, apa yang (SEBUTAN) lakukan terhadap kehamilan yang terakhir?
(TULISKAN) Siapa yang membantu (SEBUTAN) ketika berusaha
menggugurkan kandungan?
Siapa yang membantu (SEBUTAN) menggugurkan kandungan tersebut?
Ketika kehamilan yang tidak diinginkan tersebut terjadi, apa yang (SEBUTAN) lakukan terhadap kehamilan itu?
Adakalanya seorang wanita hamil pada waktu sebenarnya ia tidak ingin hamil.
RESPONDEN WANITA: Apakah (SEBUTAN) pernah hamil tetapi sebenarnya tidak menginginkan kehamilan tersebut?
RESPONDEN PRIA: Apakah (SEBUTAN) pernah punya pasangan yang hamil tetapi sebenarnya (SEBUTAN) tidak menginginkan kehamilan tersebut?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN .
(TULISKAN)
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan teman/orang lain untuk tidak menggugurkan kandungannya?
Apakah (SEBUTAN) pernah menganjurkan teman/orang lain untuk menggugurkan kandungannya?
Apakah (SEBUTAN) pernah menganjurkan teman/orang lain untuk melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
Tahukah (SEBUTAN) ada seseorang remaja belum menikah yang (SEBUTAN) kenal secara pribadi, yang berusaha mencoba menggugurkan kandungannya atau yang telah menggugurkan kandungannya?
NAMA PENGAWAS: TANGGAL:
