SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012 DAFTAR PERTANYAAN WANITA

(1)

SDKI12-WUS

Rahasia

1. PROVINSI

2. KABUPATEN/KOTA *)

3. KECAMATAN

4. DESA/KELURAHAN *)

5. DAERAH **) PERKOTAAN - 1 PERDESAAN - 2

6. NOMOR BLOK SENSUS

7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI12

8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL

9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

10. NAMA RESPONDEN

11. NOMOR URUT RESPONDEN

3 KUNJUNGAN AKHIR

TANGGAL WAWANCARA

PEWA-NAMA PEWAWANCARA WANCARA

HASIL KUNJUNGAN ***) HASIL KUNJUNGAN

KUNJ. BERIKUT TGL

JUMLAH

JAM KUNJUNGAN

***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN

1 SELESAI 4 DITOLAK

2 RESP. TIDAK ADA DI RUMAH 5 SELESAI SEBAGIAN 7 LAINNYA

3 DITANGGUHKAN 6 RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB (TULISKAN)

NAMA

TANGGAL

*) Coret yang tidak sesuai **) Lingkari salah satu

B

EDITOR LAPANGAN PENGAWAS EDITOR BPS PONSER

SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012

DAFTAR PERTANYAAN WANITA

I. PENGENALAN TEMPAT

KODE

TAHUN

II. KUNJUNGAN PETUGAS

1 2

2

2 0 1

TANGGAL

(2)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Apakah ada yang ingin Ibu/Saudari tanyakan?

Apakah saya boleh mulai mewawancarai Ibu/Saudari sekarang?

Tanda Tangan Pewawancara: Tanggal:

RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI . . . 1 RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI . . . 2 SELESAI

101 CATAT WAKTU

JAM . . .

MENIT . . . . . .

102 Pada bulan apa dan tahun berapa Ibu/Saudari dilahirkan?

BULAN . . .

TIDAK TAHU BULAN . . . 98

TAHUN . . .

TIDAK TAHU TAHUN . . . 9998

103 Berapa umur Ibu/Saudari pada ulang tahun terakhir?

UMUR DALAM TAHUN . . .

104 Apakah Ibu/Saudari pernah/sedang sekolah? YA . . . 1

TIDAK . . . 2 108

105 SD/MI/SEDERAJAT . . . 1

SMP/MTs/SEDERAJAT . . . 2 SMA/SMK/MA/SEDERAJAT . . . . . . 3 AKADEMI/DI/DII/DIII . . . 4 DIPLOMA IV/UNIV . . . 5

106

KELAS/TINGKAT . . .

TAHUN PERTAMA = 0 TAMAT = 7

TIDAK TAHU/TT = 8

107 LIHAT 105:

KODE '1' KODE '2','3','4', ATAU '5'

DILINGKARI DILINGKARI 110

BAGIAN 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN

Selamat (pagi, siang, sore, ...). Nama saya ... saya petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei mengenai kesehatan wanita, pria dan anak di seluruh Indonesia. Kami akan sangat menghargai kesertaan Ibu/Saudari dalam survei ini. Saya ingin bertanya mengenai kesehatan Ibu/Saudari dan anak Ibu/Saudari. Keterangan yang kami kumpulkan ini akan membantu pemerintah dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 sampai 40 menit. Keterangan apapun yang Ibu/Saudari berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain.

Kesertaan dalam survei ini bersifat sukarela dan Ibu/Saudari dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Namun, kami berharap Ibu/Saudari bersedia untuk diwawancarai karena pandangan dan jawaban Ibu/Saudari dalam survei ini sangat penting.

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE

BANDINGKAN DAN PERBAIKI 102 DAN ATAU 103 JIKA TIDAK SESUAI. JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 49 TAHUN WAWANCARA SELESAI. PERBAIKI DAFTAR SDKI12-RT BLOK III KOLOM (7).

Apakah jenjang pendidikan tertinggi yang pernah/sedang Ibu/Saudari duduki: sekolah dasar, sekolah menengah pertama, sekolah menengah atas, akademi, atau universitas?

(3)

108 TIDAK DAPAT MEMBACA

SAMA SEKALI . . . 1 BISA MEMBACA SEBAGIAN

KALIMAT . . . 2 BISA MEMBACA SELURUH

Dapatkah Ibu/Saudari membaca sebagian kalimat ini? KALIMAT . . . 3 BUTA/GANGGUAN PENGLIHATAN . . . 4

109 LIHAT 108:

KODE '2' ATAU '3' KODE '1' ATAU '4'

DILINGKARI DILINGKARI ₁₁₁

110 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1

JARANG . . . 2 TIDAK PERNAH . . . 3

JARANG . . . 2 TIDAK PERNAH . . . 3 Apakah Ibu/Saudari mendengarkan radio paling sedikit sekali

seminggu, jarang, atau tidak pernah?

Apakah Ibu/Saudari menonton televisi paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah?

Sekarang saya mohon Ibu/Saudari untuk membacakan kalimat ini.

TUNJUKKAN SALAH SATU KARTU. JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBACA KALIMAT SECARA LENGKAP, TANYAKAN:

(4)

201

YA . . . 1 Apakah Ibu/Saudari pernah melahirkan?

TIDAK . . . 2 206

202 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 204

203 ANAK LAKI-LAKI

DI RUMAH . . . ANAK PEREMPUAN

DI RUMAH . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'.

204 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 206

205

ANAK LAKI-LAKI

DI TEMPAT LAIN . . .

ANAK PEREMPUAN

DI TEMPAT LAIN . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'.

206

YA . . . 1

TIDAK . . . 2 208

207 Berapa jumlah anak laki-laki yang sudah meninggal? ANAK LAKI-LAKI YANG

SUDAH MENINGGAL . . . Dan berapa jumlah anak perempuan yang sudah meninggal?

ANAK PEREMPUAN YANG JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'. SUDAH MENINGGAL . . .

208

JUMLAH . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'.

209 LIHAT 208:

YA TIDAK

JIKA PERLU TANYAKAN LAGI DAN PERBAIKI 201-208

210 LIHAT 208:

SATU ATAU LEBIH TIDAK ADA

KELAHIRAN HIDUP KELAHIRAN HIDUP 226

BAGIAN 2. RIWAYAT KELAHIRAN

Sekarang saya ingin bertanya tentang anak-anak yang dilahirkan oleh semua wanita, termasuk mereka yang belum pernah menikah. Saya mohon maaf jika beberapa pertanyaan bersifat pribadi.

Apakah Ibu/Saudari mempunyai anak laki-laki atau anak perempuan yang Ibu/Saudari lahirkan yang sekarang tinggal bersama Ibu/Saudari?

Apakah Ibu/Saudari pernah melahirkan anak laki-laki atau perempuan yang lahir hidup tetapi sekarang sudah meninggal? Sekarang saya ingin bertanya mengenai riwayat kelahiran yang Ibu/Saudari alami.

Untuk meyakinkan apakah jawaban yang saya peroleh sudah benar, Ibu/Saudari mempunyai _____ anak yang lahir hidup. Apakah angka ini benar?

Dan berapa jumlah anak perempuan yang tinggal bersama Ibu/Saudari?

Berapa jumlah anak laki-laki yang tinggal bersama Ibu/Saudari?

JIKA “TIDAK PERNAH”, TANYAKAN: Apakah ada anak yang lahir dalam keadaan hidup meskipun hanya beberapa saat? Dan berapa jumlah anak perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari?

Apakah Ibu/Saudari mempunyai anak laki-laki atau perempuan yang Ibu/Saudari lahirkan, yang sekarang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari?

Berapa jumlah anak laki-laki yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari?

(5)

211

Sekarang saya ingin mendaftar semua anak yang Ibu/Saudari lahirkan hidup, baik masih hidup atau sudah meninggal, mulai dari anak pertama yang Ibu/Saudari lahirkan hidup.

TULISKAN NAMA SEMUA ANAK YANG DILAHIRKAN OLEH RESPONDEN PADA PERTANYAAN 212. ANAK KEMBAR DITULIS PADA BARIS TERPISAH.

(JIKA LEBIH DARI 12 KELAHIRAN, GUNAKAN KUESIONER TAMBAHAN, DIMULAI DARI BARIS KEDUA).

212 213 214 215 216 217 218 219 220 221

(6)

07 BULAN HARI 1

212 213 214 215 216 217 218 219 220 221

(7)

223 BANDINGKAN 208 DENGAN JUMLAH KELAHIRAN DI ATAS DAN BERI TANDA √ :

JUMLAH JUMLAH

SAMA TIDAK SAMA (TANYAKAN LAGI DAN SESUAIKAN)

224 LIHAT 215:

JUMLAH ANAK . . .

TIDAK ADA . . . 226

225 226 Apakah Ibu/Saudari sekarang sedang hamil ? YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8

227 Sudah berapa bulan Ibu/Saudari hamil? BULAN . . . 228 YA . . . 1 230 TIDAK . . . 2

229 KEMUDIAN . . . 1

TIDAK INGIN ANAK LAGI . . . 2

230 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 238 231 BULAN . . . TAHUN . . . 232 LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR BERAKHIR BERAKHIR SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI 2007 236 233 Berapa bulan umur kehamilan tersebut? BULAN . . . 234 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 236 Pada bulan dan tahun berapa kejadian keguguran/

pengguguran/lahir mati yang terakhir?

TULISKAN JUMLAH ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2007.

0

230

TULISKAN JUMLAH BULAN KEHAMILAN. TULISKAN “H” DI KOLOM 1 PADA KALENDER DALAM BULAN

WAWANCARA DAN BULAN-BULAN SELAMA KEHAMILAN.

Ketika Ibu/Saudari mulai hamil, apakah menginginkan kehamilan ini waktu itu?

Apakah Ibu/Saudari menginginkan bayi ini kemudian, atau tidak menginginkan anak lagi?

UNTUK SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007, TULISKAN “L” DALAM BULAN KELAHIRANNYA DI KOLOM 1 PADA KALENDER. TULISKAN NAMA ANAK DI KIRI KODE “L”. UNTUK SETIAP KELAHIRAN, TANYAKAN JUMLAH BULAN KEHAMILAN DAN TULISKAN “H” PADA SETIAP BULAN KEHAMILAN SESUAI DENGAN LAMANYA KEHAMILAN. (CATATAN: JUMLAH HURUF “H” HARUS SATU LEBIH SEDIKIT DARI JUMLAH BULAN KEHAMILAN).

Apakah Ibu/Saudari pernah hamil yang berakhir dengan keguguran, digugurkan, atau lahir mati?

CATAT JUMLAH BULAN KEHAMILAN. TULISKAN “K" DI KOLOM 1 PADA KALENDER BULAN TERAKHIR UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, "A" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN DIGUGURKAN, ATAU "S" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN LAHIR MATI DAN “H” PADA SETIAP BULAN SELAMA KEHAMILAN LAINNYA.

Sejak Januari 2007, apakah Ibu/Saudari pernah hamil yang berakhir dengan keguguran, digugurkan, atau lahir mati, selain yang sudah disebutkan tadi?

K

(8)

235

236 LIHAT 231:

KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR

BERAKHIR BERAKHIR

SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI 2007

Sebelum Januari 2007 Apakah kejadian

apakah Ibu/Saudari pernah berakhirnya kehamilan

hamil yang berakhir dengan: tersebut adalah: YA TIDAK

a. Keguguran? a. Keguguran? KEGUGURAN . . . 1 2

b. Digugurkan? b. Digugurkan? DIGUGURKAN . . . 1 2

c. Lahir mati? c. Lahir mati? LAHIR MATI . . . 1 2

LIHAT 236:

KODE '1' PADA KODE '2' PADA

KEGUGURAN DILINGKARI KEGUGURAN DILINGKARI 236C

JUMLAH . . .

LIHAT 236:

DIGUGURKAN DILINGKARI DIGUGURKAN DILINGKARI 236E

JUMLAH . . .

LIHAT 236:

LAHIR MATI DILINGKARI ` LAHIR MATI DILINGKARI

JUMLAH . . .

236G LIHAT 231:

KEHAMILAN TERAKHIR KEHAMILAN TERAKHIR

BERAKHIR BERAKHIR

SEJAK JANUARI 2007 SEBELUM JANUARI 2007

236H LIHAT 236:

ADA KODE '1' TIDAK ADA KODE '1'

YANG DILINGKARI YANG DILINGKARI 238

237

BULAN . . .

TAHUN . . .

TANYAKAN KAPAN DAN BERAPA UMUR SEMUA KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, DIGUGURKAN, DAN LAHIR MATI SEJAK JANUARI 2007.

236G

238

Pada bulan dan tahun berapa kehamilan terakhir sebelum Januari 2007 itu berakhir?

TULISKAN "K" DI KOLOM 1 PADA KALENDER BULAN TERAKHIR UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, "A" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN DIGUGURKAN, ATAU "S" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN LAHIR MATI DAN "H" PADA SETIAP BULAN KEHAMILAN LAINNYA.

236A

236B

236C

236E

236F

Berapa kali Ibu/Saudari mengalami keguguran sebelum Januari 2007?

Berapa kali Ibu/Saudari melakukan pengguguran (aborsi) sebelum Januari 2007?

236D

Berapa kali Ibu/Saudari mengalami kehamilan yang berakhir dengan lahir mati sebelum Januari 2007?

(9)

238 Kapan Ibu/Saudari mulai haid terakhir?

HARI YANG LALU . . . 1

MINGGU YANG LALU . . . 2

BULAN YANG LALU . . . 3

TAHUN YANG LALU . . . 4

MENOPAUSE/ HISTEREKTOMI . . . 994

SEBELUM KELAHIRAN/ KELAHIRAN/KEGUGURAN TERAKHIR . . . 995

TIDAK/BELUM PERNAH HAID . . . 996

239 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8

240 MENJELANG HAID . . . 1

SELAMA HAID . . . 2

SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR . . . 3

DI TENGAH ANTARA DUA HAID . . . 4

LAINNYA 6 TIDAK TAHU . . . 8

301

Apakah hari-hari tersebut menjelang haid, selama haid, segera setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid?

(TULISKAN) (TANGGAL, JIKA ADA)

(10)

301

Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar (alat/cara)?

01 Sterilisasi Wanita/Tubektomi/MOW YA . . . 1

Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. TIDAK . . . 2

02 Sterilisasi Pria/Vasektomi/MOP YA . . . 1

Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. TIDAK . . . 2

03 IUD/AKDR/Spiral YA . . . 1

TIDAK . . . 2

04 Suntikan/Injeksi YA . . . 1

TIDAK . . . 2

05 Susuk KB/Implan YA . . . 1

TIDAK . . . 2

06 Pil YA . . . 1

TIDAK . . . 2

07 Kondom/Karet KB YA . . . 1

Pria dapat memakai sarung dari karet pada alat kelaminnya selama TIDAK . . . 2

berhubungan seksual. 08 Intravag/Diafragma YA . . . 1

TIDAK . . . 2

09 Metode Amenorrhea Laktasi (MAL) YA . . . 1

Wanita menyusui bayi dengan kondisi : umur bayi kurang dari 6 bulan, TIDAK . . . 2

bayi hanya diberi ASI saja, dan ibu belum haid kembali. 10 Pantang Berkala/Kalender YA . . . 1

TIDAK . . . 2

11 Sanggama Terputus YA . . . 1

TIDAK . . . 2

12 Kontrasepsi Darurat/Emergency YA . . . 1

TIDAK . . . 2

13 Cara-cara Lain YA . . . 1

TIDAK . . . 2

302 LIHAT 226: KODE '2' ATAU '8' KODE '1' DILINGKARI DILINGKARI 303 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 311

BAGIAN 3. KONTRASEPSI

Sekarang saya ingin menanyakan tentang keluarga berencana. Ada berbagai macam alat atau cara yang dapat digunakan pasangan untuk menunda atau mencegah kehamilan.

311

Apakah Ibu/Saudari sekarang memakai suatu alat/cara KB untuk menunda/mencegah kehamilan?

Wanita bisa meletakkan tisu atau diafragma dalam vagina sebelum berhubungan seksual.

Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari tertentu pada waktu wanita berkemungkinan besar untuk menjadi hamil.

(TULISKAN)

(TULISKAN) Apakah Ibu pernah mendengar cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh

wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran?

Pria mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika berhubungan seksual.

Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat).

Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau bidan.

Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah kehamilan selama satu bulan atau lebih.

Wanita dapat diberi dua batang susuk di bawah kulit lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama satu tahun atau lebih.

(11)

304 Alat/cara KB apa yang Ibu/Saudari gunakan? STERILISASI WANITA . . . A

STERILISASI PRIA . . . B 307 IUD/AKDR/SPIRAL . . . C 308A SUNTIKAN 1 BULAN . . . D

SUNTIKAN 3 BULAN . . . E 306 SUSUK KB . . . F 306D JIKA SUNTIKAN, TANYAKAN JENISNYA. PIL . . . G

KONDOM . . . H

INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . I 308A MAL . . . J

PANTANG BERKALA/KALENDER . . . K SANGGAMA TERPUTUS . . . L METODE MODERN LAINNYA . . . X METODE TRADISIONAL LAINNYA . . . Y

305 Apakah Ibu/Saudari mempunyai kemasan pil KB di rumah? YA . . . 1

TIDAK . . . 2 305B Tolong perlihatkan kemasan pil yang Ibu/Saudari minum. KOMBINASI: TUNGGAL: - ANDALAN - EXCLUTON - DIANE - PILKAB DAPAT MENUNJUKKAN - KOMBINASI - LYNDIOL KOMBINASI . . . 1

- LEVODIOL - MICRODYOL TUNGGAL . . . 2

- MICROGYNON - MICROLUT LAINNYA . . . 6

- PLANAK - TRINORDIOL TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN . . . 8

- YASMIN PIL HABIS . . . 1

BIAYA MAHAL . . . 2

SUAMI PERGI . . . 3 305E SEDANG HAID . . . 4

LAINNYA . . . 6

LUBANG BERURUTAN . . . 1 305E LUBANG TIDAK BERURUTAN . . . 2

PIL LENGKAP . . . 3

Mengapa Ibu/Saudari tidak minum pil (secara berurutan)? TIDAK TAHU CARA . . . 1

ALASAN KESEHATAN . . . 2

DISURUH PETUGAS KB . . . 3

KEMASAN BARU . . . 4

SEDANG HAID . . . 5

LAINNYA . . . 6

Kapan Ibu/Saudari terakhir kali minum pil? HARI YANG LALU . . . JIKA HARI INI MINUM, ISI '00' LEBIH DARI SEBULAN YANG LALU . . 97

LIHAT 305E:

LEBIH DARI DUA DUA HARI

HARI YANG LALU ATAU KURANG 308A

311

PERIKSA KEMASAN PIL, CARI MEREK PIL DARI DAFTAR DI BAWAH INI DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI.

Mengapa Ibu/Saudari tidak mempunyai (tidak dapat menunjukkan) kemasan pil KB?

PERIKSA KEADAAN KEMASAN PIL YANG DIMINUM DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI.

305C JIKA MENGGUNAKAN LEBIH DARI SATU METODE, UNTUK

PERTANYAAN SELANJUTNYA IKUTI PETUNJUK UNTUK KODE TERATAS.

305A

305B

305C

305D

305E

(12)

Mengapa Ibu/Saudari tidak minum pil KB selama ini? SUAMI/PASANGAN PERGI . . . 01

LUPA . . . 02

ALASAN KESEHATAN . . . 03

BIAYA MAHAL . . . 04

TIDAK PERLU SETIAP HARI . . . 05

HABIS . . . 06

SEDANG HAID . . . 07

LAINNYA . . . 96

306 Berapa minggu yang lalu Ibu/Saudari terakhir disuntik KB? MINGGU YANG LALU . . . LIHAT 304: KODE 'D' KODE 'E' DILINGKARI DILINGKARI LIHAT 306: LEBIH DARI 4 MINGGU LEBIH DARI 13 MINGGU 4 MINGGU ATAU 308A 13 MINGGU ATAU KURANG KURANG Mengapa Ibu/Saudari tidak disuntik lagi? SUAMI/PASANGAN PERGI . . . 1

LUPA . . . 2

ALASAN KESEHATAN . . . 3 308A BIAYA MAHAL . . . 4

LAINNYA . . . 6

Kapan Ibu/Saudari mulai memakai susuk KB? BULAN . . . TAHUN . . . LIHAT 306D: HITUNG LAMANYA MEMAKAI SUSUK KB. LAMANYA DALAM BULAN LIHAT 306E: LEBIH DARI 36 BULAN 36 BULAN ATAU KURANG Mengapa susuk KB belum dicabut? SUAMI/PASANGAN PERGI . . . 1

LUPA . . . 2

ALASAN KESEHATAN . . . 3 _308A BIAYA MAHAL . . . 4

LAINNYA . . . 6

308A

308A 305G

306A

306B

306C

306D

306E

306F

(13)

307 Di mana operasi sterilisasi tersebut dilaksanakan? PEMERINTAH

RUMAH SAKIT . . . 11

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA,

TULISKAN NAMANYA. (TULISKAN)

(NAMA TEMPAT)

310 (TULISKAN)

TANYAKAN: Kapan Ibu/Saudari (atau suami/pasangan Ibu/Saudari) mulai menggunakan (ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEKARANG) secara terus menerus?

Apakah Ibu/Saudari tahu tempat mendapatkan pelayanan rekanalisasi?

ISIKAN KODE ALAT/CARA YANG DIGUNAKAN DI KOLOM 1 PADA KALENDER SEJAK BULAN MULAI MEMAKAI SAMPAI BULAN WAWANCARA.

(TULISKAN)

Pada bulan apa dan tahun berapa Ibu/Saudari (atau suami/pasangan Ibu) menjalani operasi sterilisasi?

Sudah berapa lama Ibu/Saudari menggunakan (ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEKARANG) secara terus menerus?

Berapa biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh alat

kontrasepsi/operasi sterilisasi tersebut, termasuk biaya konsultasi dan registrasi/karcis?

ISIKAN KODE ALAT/CARA YANG DIGUNA-KAN DI KOLOM 1 PADA KALENDER SEJAK BULAN JANUARI 2007 SAMPAI BULAN WAWANCARA.

Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang rekanalisasi yaitu penyambungan kembali saluran sel telur/sperma yang

(14)

311

GUNAKAN NAMA ANAK, TANGGAL LAHIR, DAN MASA KEHAMILAN SEBAGAI PEDOMAN. PADA KOLOM 1:

CONTOH CARA BERTANYA:

• Kapan Ibu/Saudari terakhir kali memakai alat/cara KB tersebut? Alat/cara KB apakah yang Ibu/Saudari pakai?

• Kapan Ibu/Saudari mulai memakai alat/cara KB tersebut? Berapa lama setelah kelahiran (NAMA)? • Berapa lama Ibu/Saudari memakai alat/cara KB tersebut (waktu itu)?

PADA KOLOM 2:

• Di mana Ibu/Saudari memperoleh alat/cara KB ketika mulai memakai alat/cara KB tersebut? •

PADA KOLOM 3:

• Mengapa Ibu/Saudari berhenti memakai alat/cara KB tersebut? •

JIKA BERHENTI MEMAKAI DENGAN SENGAJA SUPAYA HAMIL, TANYAKAN: • Berapa bulan setelah berhenti memakai alat/cara KB tersebut Ibu/Saudari mulai hamil?

ISIKAN „0' PADA SETIAP BULAN DI KOLOM 1.

312 PERIKSA KALENDER UNTUK PENGGUNAAN SEMUA ALAT/CARA KB PADA SETIAP BULAN

TIDAK ADA METODE ADA METODE

YANG DIGUNAKAN YANG DIGUNAKAN 314

PANTANG BERKALA/KALENDER . . . 11

SANGGAMA TERPUTUS . . . 12

METODE MODERN LAINNYA . . . 95 326 METODE TRADISIONAL LAINNYA . . . 96

Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan mengenai semua alat/cara KB yang Ibu/Saudari/suami/pasangan Ibu gunakan selama beberapa tahun terakhir untuk mencegah kehamilan.

BANYAKNYA KODE DI KOLOM 3 HARUS SAMA DENGAN JUMLAH TERHENTINYA PEMAKAIAN ALAT/CARA KB DI KOLOM 1.

TANYAKAN MENGAPA BERHENTI MEMAKAI ALAT/CARA KB TERSEBUT. JIKA DIIKUTI DENGAN KEHAMILAN, TANYAKAN APAKAH HAMIL TANPA DISENGAJA SELAMA MEMAKAI ALAT/CARA KB TERSEBUT ATAU SENGAJA TIDAK MEMAKAI ALAT/CARA KB SUPAYA BISA HAMIL.

CATAT KODE SUMBER PELAYANAN ALAT/CARA KB DI BULAN MULAI MEMAKAI ALAT/CARA KB.

[untuk metode amenorrhea laktasi (MAL) atau pantang berkala]. Dari siapa Ibu/Saudari mendapatkan saran tentang bagaimana menggunakan cara KB tersebut?

CATAT KODE ALASAN BERHENTI MEMAKAI PADA BULAN TERAKHIR MEMAKAI ALAT/CARA KB.

JIKA LEBIH DARI SATU ALAT/CARA KB YANG DILINGKARI DI 304, LINGKARI KODE TERKECIL.

Apakah Ibu/Saudari menjadi hamil ketika memakai alat/cara KB tersebut, atau Ibu/Saudari berhenti memakai alat/cara KB tersebut supaya hamil, atau Ibu/Saudari berhenti memakai karena alasan lain?

Apakah Ibu/Saudari pernah menggunakan alat/cara untuk menunda atau mencegah kehamilan?

GUNAKAN KALENDER UNTUK MEMPERKIRAKAN WAKTU PERTAMA KALI MENGGUNAKAN DAN BERHENTI MENGGUNAKAN ALAT/CARA KB MULAI JANUARI 2007 SAMPAI SEKARANG.

CATAT KODE ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN ATAU „0' JIKA TIDAK MENGGUNAKAN.

Sekarang saya ingin bertanya mengenai waktu ketika Ibu/Saudari pertama kali menggunakan alat/cara KB untuk mencegah kehamilan. Berapa jumlah anak yang masih hidup waktu itu?

315A 313A

(15)

315 PEMERINTAH

PUSKESMAS/PUSTU . . . 12

KLINIK . . . 13

PLKB . . . 14

TKBK/TMK/MUYAN . . . 15

POSKESDES . . . 16

POLINDES . . . 17

POSYANDU . . . 18

POS KB/PPKBD . . . 19

LAINNYA 20 ( SWASTA RUMAH SAKIT . . . 31

RUMAH SAKIT BERSALIN . . . 32

RUMAH BERSALIN . . . 33

KLINIK . . . 34

DOKTER UMUM PRAKTEK . . . 35

DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . 36

BIDAN PRAKTEK . . . 37

PERAWAT PRAKTEK . . . 38

BIDAN DI DESA . . . 39

APOTEK/TOKO OBAT . . . 40

LAINNYA 41 LAINNYA TEMAN/KELUARGA . . . 51

TOKO/WARUNG . . . 52

(NAMA TEMPAT) LAINNYA 56 316 LIHAT 304: IUD/AKDR/SPIRAL . . . 03

SUNTIKAN 1 BULAN . . . 04

LINGKARI KODE METODE: SUSUK KB . . . 06

JIKA ADA LEBIH DARI SATU KODE METODE YANG DILINGKARI PIL . . . 07

PADA 304, MAKA LINGKARI KODE TERKECIL. KONDOM . . . 08

INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . 09 320 MAL . . . 10

317 YA . . . 1 319 TIDAK . . . 2

318 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 320 Apakah Ibu/Saudari pernah diberitahu oleh petugas

(KB/Kesehatan) tentang masalah yang mungkin timbul dengan memakai alat/cara KB yang Ibu/Saudari pakai?

(TULISKAN) Di mana Ibu/Saudari mempelajari penggunaan metode amenorhea

laktasi/pantang berkala? (TULISKAN)

PROBING UNTUK MENGIDENTIFIKASI TIPE FASILITAS KESEHATAN.

Pada saat itu, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang efek samping atau masalah yang mungkin timbul jika Ibu/Saudari menggunakan metode tersebut?

Ketika Ibu/Saudari disterilisasi, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang efek samping atau masalah yang mungkin timbul jika Ibu/Saudari menggunakan metode tersebut?

326 323 JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT

ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

Ibu/Saudari menggunakan (ALAT/CARA KB DARI 304) sejak (308/308A). Dari mana (ALAT/CARA KB DARI 304) itu diperoleh?

(TULISKAN) 315A

(16)

319 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

YA . . . 1

TIDAK . . . 2 320 Apakah masalah kesehatan utama yang Ibu/Saudari rasakan? BERAT BADAN NAIK . . . 01

BERAT BADAN TURUN . . . 02

PERDARAHAN . . . 03

DARAH TINGGI . . . 04

SAKIT KEPALA . . . 05

MUAL . . . 06

TIDAK HAID . . . 07

LELAH/LEMAH . . . 08

LAINNYA . . . 96

TIDAK TAHU . . . 98

320 _{LIHAT 317:} KODE '1' KODE '2' DILINGKARI DILINGKARI YA . . . 1 ₃₂₂ TIDAK . . . 2

321 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

322 LIHAT 304: STERILISASI WANITA . . . 01

STERILISASI PRIA . . . 02

LINGKARI ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN. IUD/AKDR/SPIRAL . . . 03

SUSUK KB . . . 06

PIL . . . . . . 07

KONDOM . . . 08

INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . 09

MAL . . . 10

SANGGAMA TERPUTUS . . . 12

METODE MODERN LAINNYA . . . 95

METODE TRADISIONAL LAINNYA . . . 96 Apakah Ibu/Saudari diberitahu apa yang harus dilakukan jika

Ibu/Saudari mengalami efek samping atau masalah dari alat/cara KB yang Ibu/Saudari gunakan?

Apakah Ibu/Saudari mempunyai masalah kesehatan selama menggunakan (ALAT/CARA KB PADA 314)?

Pada waktu itu, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang alat/cara KB lain yang bisa Ibu/Saudari gunakan?

Ketika Ibu/Saudari

memperoleh (ALAT/CARA KB DARI 314) ini dari (SUMBER PELAYANAN DARI 307 ATAU 315), apakah

Ibu/Saudari diberitahu tentang alat/cara KB lain yang bisa Ibu/Saudari gunakan?

326 Apakah Ibu/Saudari pernah diberitahu oleh petugas kesehatan/KB

tentang alat/cara KB lain yang dapat Ibu/Saudari gunakan?

JIKA LEBIH DARI SATU ALAT/CARA KB YANG DILINGKARI DI 304, LINGKARI KODE TERKECIL.

326 319A

(17)

323 Di mana Ibu/Saudari memperoleh (ALAT/CARA KB) terakhir kali? PEMERINTAH

DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . 36

BIDAN PRAKTEK . . . 37 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . P BIDAN PRAKTEK . . . Q

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(TULISKAN)

(NAMA TEMPAT)

326

(TULISKAN)

Apakah Ibu/Saudari tahu tempat untuk mendapatkan alat/cara KB?

(18)

326 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

327 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 401

328 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari dikunjungi oleh

petugas lapangan yang menerangkan tentang KB?

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mengunjungi fasilitas kesehatan untuk memeriksa kesehatan Ibu/Saudari atau anak Ibu/Saudari?

(19)

401 LIHAT 224:

MEMPUNYAI SATU TIDAK MEMPUNYAI

ATAU LEBIH ANAK ANAK LAHIR HIDUP

LAHIR HIDUP SEJAK SEJAK JANUARI 2007

JANUARI 2007

(TERUS KE 407A) (TERUS KE 407A) TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

406 KEMUDIAN . . . 1 KEMUDIAN . . . 1

TIDAK INGIN ANAK LAGI . . . 2 TIDAK INGIN ANAK LAGI . . . 2

(TERUS KE 407A) (TERUS KE 407A) 407

(TERUS KE 407D) (TERUS KE 407D) TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

Dapatkah Ibu/Saudari tunjukkan suratnya? TIDAK . . . 1 TIDAK . . . 1

SURAT KETERANGAN LAHIR . . . 2 SURAT KETERANGAN LAHIR . . . 2

LIHAT SURAT APA SAJA YANG ADA. SURAT LAPORAN KELAHIRAN . . . 3 SURAT LAPORAN KELAHIRAN . . . 3

SURAT KENAL LAHIR . . . 4 SURAT KENAL LAHIR . . . 4

(TERUS KE 408) (TERUS KE 430) AKTA KELAHIRAN . . . 5 AKTA KELAHIRAN . . . 5

(TERUS KE 408) (TERUS KE 430) BIAYANYA MAHAL . . . 1 BIAYANYA MAHAL . . . 1

TEMPATNYA JAUH . . . 2 TEMPATNYA JAUH . . . 2

TIDAK TAHU HARUS DIDAFTAR . . . 3 TIDAK TAHU HARUS DIDAFTAR . . . 3

TERLAMBAT, TIDAK MAU DIDENDA 4 TERLAMBAT, TIDAK MAU DIDENDA 4 TIDAK TAHU KE MANA MENDAFTAR 5 TIDAK TAHU KE MANA MENDAFTAR 5 LAINNYA . . . 6 LAINNYA . . . 6 556

NOMOR URUT KELAHIRAN DARI RIWAYAT KELAHIRAN 212

Apakah Ibu/Saudari ingin hamil di kemudian hari atau sama sekali tidak menginginkan anak (lagi)?

Pada saat Ibu/Saudari mengandung (NAMA), apakah Ibu/Saudari memang ingin hamil waktu itu?

Berapa lama Ibu/Saudari ingin menunggu?

Berapa umur (NAMA) ketika memperoleh akta kelahiran?

JAWABAN HANYA SATU, JIKA SURAT LEBIH DARI SATU LINGKARI KODE TERBESAR

Apakah (NAMA) mempunyai surat yang menerangkan tentang kelahirannya? 407A

407B

407C

407D

BAGIAN 4. KEHAMILAN DAN PEMERIKSAAN SESUDAH MELAHIRKAN

Mengapa (NAMA) tidak mempunyai surat yang menerangkan tentang kelahirannya?

ANAK TERAKHIR SEBELUM ANAK TERAKHIR

(20)

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA ATAU „E‟ DILINGKARI DILINGKARI (TERUS KE 410) YA, DIPERLIHATKAN . . . 1 Berapa bulan umur kandungan (NAMA) ketika

Ibu/Saudari pertama kali memeriksakan kehamilan?

Pada saat Ibu/Saudari mengandung (NAMA) apakah Ibu/Saudari memeriksakan

(NAMA TEMPAT)

Apakah Ibu pernah ditemani suami/pasangan ketika memeriksakan kehamilan (NAMA)?

SEBELUM ANAK TERAKHIR

(TULISKAN)

(TULISKAN) Di mana Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan

tersebut?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

(21)

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN NAMA NAMA

SEBELUM ANAK TERAKHIR ANAK TERAKHIR

LIHAT 412: LEBIH DARI SATU KALI

SATU KALI JUMLAH PEMERIKSAAN KEHAMILAN:

(TERUS KE 413)

a. Dalam 3 bulan pertama? 3 BULAN PERTAMA . . .

b. Antara 4 - 6 bulan? ANTARA 4 - 6 BULAN . . .

c. Antara 7 bulan sampai melahirkan? ANTARA 7 BULAN

SAMPAI MELAHIRKAN . . - Di mana Ibu/Saudari akan melahirkan/bersalin? TEMPAT MELAHIRKAN . . 1 2 - Angkutan/transportasi ke tempat bersalin? TRANSPORTASI . . . 1 2 - Siapa yang akan menolong persalinan? PENOLONG PERSALINAN 1 2 - Biaya persalinan? BIAYA . . . 1 2

KEJANG-KEJANG DAN PINGSAN . . D LAINNYA

Pada saat pemeriksaan kehamilan (NAMA) apakah Ibu/Saudari:

Apa sajakah tanda-tanda bahaya (komplikasi) kehamilan tersebut?

Selama Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan, apakah Ibu/Saudari diberitahu tanda-tanda bahaya (komplikasi) dalam kehamilan? Ibu/Saudari mengatakan memeriksakan kehamilan (NAMA) ____ kali. Berapa kali Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan:

Berapa bulan umur kandungan ketika Ibu/Saudari terakhir kali memeriksakan

(22)

417 LIHAT 416: SATU KALI 2 KALI ATAU

ATAU LEBIH

LEBIH BESAR DARI RATA-RATA . 2 LEBIH BESAR DARI RATA-RATA . 2 RATA-RATA . . . 3 RATA-RATA . . . 3

(TERUS KE 433) (TERUS KE 433)

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8 JIKA JAWABAN RESPONDEN TIDAK

BERUPA ANGKA, TANYAKAN UNTUK MEMPERKIRAKAN JUMLAH HARI. Sebelum mengandung (NAMA), berapa kali Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus?

Selama mengandung (NAMA), apakah Ibu/Saudari mendapat atau membeli pil/sirup zat besi?

TAHUN YANG LALU Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah

tersebut?

Apakah (NAMA) ditimbang ketika dilahirkan? Selama mengandung (NAMA), berapa hari Ibu/Saudari minum pil/sirup zat besi? Berapa tahun sebelum mengandung (NAMA) Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus yang terakhir?

Ketika (NAMA) dilahirkan, apakah dia sangat besar, lebih besar dari rata-rata, rata-rata-rata, lebih kecil dari rata-rata-rata, atau sangat kecil?

Sebelum mengandung (NAMA), apakah Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus? Selama mengandung (NAMA) berapa kali Ibu/Saudari mendapat suntikan tersebut? JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULISKAN '5'.

Selama Ibu/Saudari mengandung (NAMA) apakah Ibu/Saudari pernah mendapat suntikan di lengan atas untuk mencegah bayi dari penyakit tetanus, atau kejang-kejang setelah lahir?

(23)

- Mulas yang kuat dan teratur lebih dari sehari

semalam? MULAS . . . 1 2 8 MULAS . . . 1 2 8

PERDARAHAN . . . 1 2 8 PERDARAHAN . . . . 1 2 8

SUHU DAN LENDIR . . 1 2 8 SUHU DAN LENDIR . . 1 2 8

- Kejang-kejang dan pingsan? KEJANG & PINGSAN 1 2 8 KEJANG & PINGSAN 1 2 8

KETUBAN PECAH . . 1 2 8 KETUBAN PECAH . . 1 2 8

434 Di mana Ibu/Saudari melahirkan (NAMA)? RUMAH RUMAH

RUMAH RESPONDEN . . . 11 RUMAH RESPONDEN . . . 11

RUMAH ORANG LAIN . . . 12 RUMAH ORANG LAIN . . . 12

DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK 36

BIDAN PRAKTEK . . . 37 BIDAN PRAKTEK . . . 37 PERAWAT PRAKTEK . . . 38 PERAWAT PRAKTEK . . . 38 BIDAN DI DESA . . . 39 BIDAN DI DESA . . . 39

LAINNYA 40 LAINNYA 40

LAINNYA 96 LAINNYA 96

(TULISKAN) JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH

RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(TULISKAN) anak lahir?

CATAT BERAT BADAN DARI KMS/BUKU KIA, JIKA ADA.

Berapakah berat badan (NAMA) ketika dilahirkan?

(TULISKAN) JIKA RESPONDEN MENGATAKAN TIDAK

ADA YANG MENOLONG, TANYAKAN APAKAH ADA ORANG DEWASA YANG MENEMANI PADA SAAT MELAHIRKAN.

dengan biasanya (lebih dari 3 kain)? - Suhu badan tinggi dan atau keluar lendir

(NAMA TEMPAT) TANYAKAN SIAPA PENOLONG

PERSALINAN DAN CATAT SEMUA YANG MENOLONG PERSALINAN.

- Keluar air ketuban lebih dari 6 jam sebelum - Perdarahan lebih banyak dibandingkan 432A

Siapa saja yang menolong Ibu/Saudari ketika melahirkan (NAMA)?

berbau?

YA TDK YA TDK

(24)

CATAT DALAM HARI. TIDAK TAHU 998

YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

435 Apakah (NAMA) dilahirkan melalui operasi YA . . . 1 YA . . . 1 sesar, yaitu perut dibedah untuk mengeluarkan

bayi? TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

439 Siapa yang memeriksa Ibu/Saudari saat itu? PETUGAS KESEHATAN

DOKTER KANDUNGAN . . . 11

CATAT DALAM HARI. TIDAK TAHU 998

442 YA . . . 1

Saya ingin berbicara dengan Ibu/Saudari mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu/Saudari setelah melahirkan. Setelah (NAMA)

dilahirkan, apakah ada yang memeriksa kesehatan Ibu/Saudari?

Berapa lama setelah melahirkan pemeriksaan pertama dilakukan?

Dalam 2 bulan setelah lahir, apakah ada petugas kesehatan atau dukun yang memeriksa kesehatan (NAMA)?

Saya ingin berbicara dengan Ibu/Saudari mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu/Saudari setelah melahirkan. Setelah (NAMA)

dilahirkan, apakah ada yang memeriksa kesehatan Ibu/Saudari saat masih di fasilitas kesehatan?

Berapa lama Ibu/Saudari dirawat setelah melahirkan (NAMA)?

(25)

444 Siapa yang memeriksa (NAMA) saat itu? PETUGAS KESEHATAN

DOKTER UMUM . . . 11

445 Di mana tempat pemeriksaan (NAMA)? RUMAH

RUMAH RESPONDEN . . . 11 Berapa jam, hari, atau minggu sesudah

(NAMA) lahir, pemeriksaan kesehatan (NAMA) dilakukan?

SESUDAH DILAHIRKAN

TERBAIK.

Apakah Ibu/Saudari sudah mendapatkan haid lagi setelah melahirkan (NAMA)?

Apakah Ibu/Saudari pernah mendapat haid antara kelahiran (NAMA) dengan kehamilan berikutnya?

(26)

450 LIHAT 226: KODE '2' KODE '1

DI- ATAU '8'

LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

Minuman apa sajakah yang diberikan kepada (NAMA)?

JIKA KURANG DARI 1 JAM, LINGKARI KODE „000', JIKA KURANG DARI 24 JAM, TULIS DALAM JAM, JIKA 24 JAM ATAU LEBIH TULIS DALAM HARI.

Dalam tiga hari setelah melahirkan, sebelum air susu Ibu/Saudari keluar (mengalir) dengan lancar, apakah (NAMA) diberi minuman selain ASI?

Berapa bulan setelah kelahiran (NAMA) Ibu/Saudari tidak mendapat haid?

Apakah Ibu/Saudari sudah berhubungan seksual setelah kelahiran (NAMA)?

Berapa bulan setelah kelahiran (NAMA) Ibu/Saudari tidak berhubungan seksual?

Apakah Ibu/Saudari pernah menyusui (NAMA)?

(27)

SEBELUM ANAK TERAKHIR ANAK TERAKHIR

458 LIHAT 404: HIDUP MENINGGAL HIDUP MENINGGAL

APAKAH (NAMA) MASIH HIDUP?

(KEMBALI KE (KEMBALI KE

405 PADA 405 PADA

KOLOM BERIKUTNYA; KOLOM BERIKUTNYA;

ATAU JIKA TIDAK ADA ATAU JIKA TIDAK ADA

KELAHIRAN SEBELUMNYA, KELAHIRAN SEBELUMNYA,

TERUS KE 501) TERUS KE 501)

459 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

460 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

461 KEMBALI KE 405 PADA KOLOM

TERAKHIR DARI LEMBAR TAMBAHAN; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 501. Apakah Ibu/Saudari masih menyusui (NAMA)?

Apakah kemarin dan tadi malam (NAMA) diberi minum dari botol dengan dot?

(28)

501

502

NO. URUT KELAHIRAN . . . NO. URUT KELAHIRAN . . .

503 DARI 212 DAN 216 NAMA NAMA

HIDUP MENINGGAL HIDUP MENINGGAL

504 YA, DAPAT MENUNJUKKAN . . . 1 YA, DAPAT MENUNJUKKAN . . . 1

YA, TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN 2 YA, TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN 2

JIKA YA: Bolehkah saya lihat? TIDAK PUNYA . . . 3 TIDAK PUNYA . . . 3 505 YA . . . 1 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

506 (1)

(2)

507 LIHAT 506: LAINNYA HEPATITIS B0 SAMPAI LAINNYA HEPATITIS B0 SAMPAI

CAMPAK SEMUA CAMPAK SEMUA

TERCATAT TERCATAT

HEPATITIS B2 POLIO 3

CAMPAK Apakah Ibu/Saudari pernah memiliki kartu imunisasi/KMS balita/ buku KIA untuk (NAMA)?

BAGIAN 5. IMUNISASI, KESEHATAN, DAN GIZI ANAK

TULISKAN RIWAYAT KELAHIRAN MELIPUTI NOMOR URUT KELAHIRAN, NAMA, DAN STATUS KELANGSUNGAN HIDUP SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007 PADA TABEL. AJUKAN PERTANYAAN MENGENAI SEMUA ANAK LAHIR HIDUP, MULAI DARI ANAK TERAKHIR (JIKA LEBIH DARI 2 ANAK LAHIR HIDUP, GUNAKAN KOLOM TERAKHIR PADA KUESIONER TAMBAHAN).

NOMOR URUT KELAHIRAN DARI RIWAYAT KELAHIRAN 212

Apakah Ibu/Saudari mempunyai kartu imunisasi/KMS balita/buku KIA untuk (NAMA)?

DPT 1 TULIS „44' DI KOLOM „TGL‟, JIKA KARTU MENUNJUKKAN BAHWA IMUNISASI

DIBERIKAN, TETAPI TANGGALNYA TIDAK ADA.

(TERUS KE 503 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBE-LUMNYA TERUS KE

553)

DPT 2

DPT 3 HEPATITIS B0

HEPATITIS B1

TGL BLN TAHUN TGL BLN TAHUN

(TERUS KE 503 PADA KOLOM TERAKHIR DARI LEMBAR TAMBAHAN; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN

SEBELUM-NYA TERUS KE 553)

HEPATITIS B3 POLIO 4 POLIO 2 SALIN DARI KARTU

TANGGAL-TANGGAL IMUNISASI UNTUK SETIAP JENIS IMUNISASI.

(29)

NAMA NAMA

508 YA . . . 1 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

509 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

(TERUS KE 510E) (TERUS KE 510E)

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN

Apakah (NAMA) juga mendapat imunisasi yang tidak dicatat pada kartu imunisasi/KMS balita/buku KIA termasuk imunisasi yang diberikan pada hari imunisasi nasional ? imunisasi Hepatitis B yang biasanya disuntikkan di paha bagian luar? termasuk imunisasi yang diberikan pada hari imunisasi nasional ?

Apakah (NAMA) pernah mendapatkan imunisasi berikut:

Imunisasi BCG untuk mencegah TBC, yang biasanya disuntikkan di lengan atas dan meninggalkan bekas?

Imunisasi polio, cairan merah muda atau putih yang diteteskan ke mulut untuk mencegah penyakit polio?

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi DPT untuk mencegah dipteri, pertusis, dan tetanus yang biasanya disuntikkan di paha dan diberikan bersama dengan imunisasi polio?

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi campak yang biasanya disuntikkan di lengan kiri bagian atas pada umur 9 bulan dan diberikan satu kali?

(30)

NAMA NAMA

512 Selama 7 hari terakhir, apakah (NAMA)

menerima pil, atau sirup yang YA . . . 1 YA . . . 1

TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8 Berapa kali (NAMA) diimunisasi Hepatitis

B?

Apakah (NAMA) menerima vitamin A seperti ini selama 6 bulan terakhir?

Apakah (NAMA) menerima obat cacing selama 6 bulan terakhir?

Apakah (NAMA) pernah buang-buang air (mencret/diare) dalam dua minggu minum sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)? Sekarang saya ingin menanyakan mengenai pemberian minum termasuk ASI kepada (NAMA) selama ia mencret/ diare. Apakah (NAMA) diberi minum kurang dari biasanya, sama, atau lebih banyak dari biasanya?

514A

514B

(31)

NAMA NAMA

BELUM PERNAH DIBERI BELUM PERNAH DIBERI

MAKANAN . . . 6 MAKANAN . . . 6 TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

518 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

519 PEMERINTAH PEMERINTAH

520 LIHAT 519: DUA ATAU HANYA DUA ATAU HANYA

LEBIH SATU LEBIH SATU

KODE KODE KODE KODE

DILINGKARI DILINGKARI DILINGKARI DILINGKARI

521

TEMPAT PERTAMA . . . TEMPAT PERTAMA . . .

GUNAKAN KODE DARI 519. JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. Apakah (NAMA) diberi makan kurang dari biasanya, sama, atau lebih banyak dari biasanya?

JIKA KURANG DARI BIASANYA, TANYAKAN: Apakah (NAMA) diberi makan sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)?

(32)

NAMA NAMA

524 PIL ATAU SIRUP PIL ATAU SIRUP

ANTIBIOTIK . . . A ANTIBIOTIK . . . A ANTIMOTILITY . . . B ANTIMOTILITY . . . B SENG . . . C SENG . . . C

Ada lagi? LAINNYA (SELAIN ANTIBIOTIK LAINNYA (SELAIN ANTIBIOTIK

ANTIMOTILITY, ATAU SENG) D ANTIMOTILITY, ATAU SENG) D

PIL/SIRUP YANG TIDAK PIL/SIRUP YANG TIDAK

DIKETAHUI . . . E DIKETAHUI . . . E

SUNTIKAN SUNTIKAN

ANTIBIOTIK . . . F ANTIBIOTIK . . . F NON-ANTIBIOTIK . . . G NON-ANTIBIOTIK . . . G

SUNTIKAN YANG TIDAK SUNTIKAN YANG TIDAK

DIKETAHUI . . . H DIKETAHUI . . . H

SUNTIKAN PEMBULUH DARAH . . I SUNTIKAN PEMBULUH DARAH . . I OBAT RAMUAN/JAMU . . . J OBAT RAMUAN/JAMU . . . J

528 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

Cairan yang dibuat sendiri (larutan gula dan garam) sesuai anjuran pemerintah?

Apakah ada lagi yang diberikan untuk mengobati mencret/diare?

Obat/ramuan apa yang diberikan? a. Cairan dari paket khusus (oralit)?

(TULISKAN) (TULISKAN)

Apakah (NAMA) pernah sakit panas dalam dua minggu terakhir?

Apakah (NAMA) pernah sakit batuk dalam dua minggu terakhir?

(33)

NAMA NAMA

530 LIHAT 525: YA TIDAK ATAU TIDAK TAHU YA TIDAK ATAU TIDAK TAHU

APAKAH DEMAM/PANAS?

(KEMBALI KE (KEMBALI KE

503 PADA KOLOM 503 PADA KOLOM

BERIKUTNYA; ATAU, BERIKUTNYA; ATAU,

JIKA TIDAK ADA JIKA TIDAK ADA

KELAHIRAN SEBELUMNYA KELAHIRAN SEBELUMNYA

TERUS KE 553) TERUS KE 553)

531 Sekarang Saya ingin mengetahui berapa

banyak (NAMA) diberi minum SANGAT KURANG . . . 1 SANGAT KURANG . . . 1 (termasuk ASI) selama sakit demam/batuk.

KURANG . . . 2 KURANG . . . 2 Apakah diberi minum lebih sedikit dari

biasanya, kurang lebih sama, atau lebih SAMA . . . 3 SAMA . . . 3 banyak dari biasanya?

LEBIH BANYAK . . . 4 LEBIH BANYAK . . . 4

TIDAK DIBERI MINUM . . . 5 TIDAK DIBERI MINUM . . . 5

532 Jika (NAMA) mengalami demam, apakah

dia diberi makan lebih sedikit dari SANGAT KURANG . . . 1 SANGAT KURANG . . . 1 biasanya, kurang lebih sama, atau lebih KURANG . . . 2 KURANG . . . 2 banyak dari biasanya? SAMA . . . 3 SAMA . . . 3 LEBIH BANYAK . . . 4 LEBIH BANYAK . . . 4

JIKA KURANG DARI BIASANYA, TIDAK DIBERI MAKANAN . . . 5 TIDAK DIBERI MAKANAN . . . 5

TANYAKAN : Apakah (NAMA) diberi BELUM PERNAH DIBERI BELUM PERNAH DIBERI

makan sangat kurang (KODE 1) atau _{MAKANAN . . . 6} _{MAKANAN . . . 6} sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)? TIDAK TAHU . . . 8 TIDAK TAHU . . . 8

533 YA . . . 1 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

534 PEMERINTAH PEMERINTAH TANYAKAN : Apakah (NAMA) diberi minum sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)?

(34)

NAMA NAMA

535 LIHAT 534: DUA ATAU HANYA DUA ATAU HANYA

LEBIH SATU LEBIH SATU

KODE KODE KODE KODE

DI- DILINGKARI DI- DILINGKARI

LINGKARI LINGKARI

536

TEMPAT PERTAMA . . . TEMPAT PERTAMA . . . GUNAKAN KODE DARI 534.

537 YA . . . 1 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 TIDAK . . . 2

538 Obat apa yang diminum (NAMA)? OBAT ANTIMALARIA OBAT ANTIMALARIA

SP/FANSIDAR . . . A SP/FANSIDAR . . . A CHLOROQUINE . . . B CHLOROQUINE . . . B Apakah ada obat lain yang diminum? AMODIAQUINE . . . C AMODIAQUINE . . . C QUININE . . . D QUININE . . . D

CATAT SEMUA YANG DISEBUTKAN. KOMBINASI KOMBINASI

DENGAN ARTEMISININ . . . E DENGAN ARTEMISININ . . . E

ANTIMALARIA LAINNYA ANTIMALARIA LAINNYA

F F

OBAT ANTIBIOTIK OBAT ANTIBIOTIK

PIL/SIRUP . . . G PIL/SIRUP . . . G SUNTIKAN . . . H SUNTIKAN . . . H

OBAT LAIN OBAT LAIN

ASPIRIN . . . I ASPIRIN . . . I

PARACETAMOL/ PARACETAMOL/

ACETAMINOPHEN . . . J ACETAMINOPHEN . . . J

IBUPROFEN . . . K IBUPROFEN . . . K

LAINNYA X LAINNYA X

TIDAK TAHU . . . Z TIDAK TAHU . . . Z

552

(TULISKAN)

KEMBALI KE 504 PADA KOLOM BERIKUTNYA, ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUSKAN KE 553.

KEMBALI KE 504 PADA KOLOM TERAKHIR DARI LEMBAR

TAMBAHAN, ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUSKAN KE 553. Dimana Ibu/Saudari pertama kali

mencari pertolongan/perawatan?

Apakah (NAMA) minum obat selama sakit panas?

(35)

553 LIHAT 215 DAN 218 PADA SEMUA BARIS:

JUMLAH ANAK YANG MASIH HIDUP YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2007 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN

SATU ATAU TIDAK ADA

LEBIH

CATAT NAMA ANAK TERKECIL YANG TINGGAL DENGANNYA DAN LANJUTKAN KE 554

554 SELALU MENGGUNAKAN KAKUS . . . 01

DIBUANG KE KAKUS . . . 02 DIBUANG KE TEMPAT SAMPAH . . . 03 DIKUBUR DI PEKARANGAN . . . 04 DISIRAM . . . 05 MENGGUNAKAN POPOK YANG

LANGSUNG DIBUANG . . . 06 MENGGUNAKAN POPOK YANG

BISA DICUCI . . . 07 DIBIARKAN SAJA . . . 08

LAINNYA 96

555 LIHAT 522, SEMUA KOLOM:

ADA ANAK

TIDAK ADA ANAK YANG MINUM

YANG MINUM ORALIT DARI PAKET

ORALIT DARI PAKET /

TIDAK DITANYAKAN

556 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

556A LIHAT 218:

PUNYA SATU ANAK ATAU TIDAK ADA ANAK

LEBIH YANG TINGGAL YANG TINGGAL

DENGAN RESPONDEN DENGAN RESPONDEN

556B

YA . . . 1

TIDAK . . . 2

TERGANTUNG . . . 3

556C RESPONDEN . . . 01

SUAMI . . . 02 SUAMI BERSAMA RESPONDEN . . . 03 ORANG LAIN . . . 04 SUAMI BERSAMA ORANG LAIN . . . 05 RESPONDEN BERSAMA ORANG LAIN . . 06 LAINNYA . . . 96

556

(NAMA)

Terakhir kali (NAMA DARI 553) buang air besar, dimanakah kotoran tersebut dibuang?

(TULISKAN)

557

Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang ORALIT yang bisa dipakai untuk mengobati (mengatasi) diare?

601

Ketika anak Ibu/Saudari (salah seorang anak Ibu/Saudari) menderita sakit keras, apakah Ibu/Saudari dapat memutuskan sendiri untuk mencari pengobatan medis untuk anak

Ibu/Saudari?

JIKA TIDAK ADA ANAK YANG MENDERITA SAKIT KERAS, TANYAKAN: Seandainya anak Ibu/Saudari (salah seorang anak Ibu/Saudari) menderita sakit keras, apakah Ibu/Saudari dapat memutuskan sendiri untuk mencari pengobatan medis untuk anak Ibu/Saudari?

(36)

JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. SUSU

e) e) 1 2 8

JUMLAH MEMINUM

JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. SUSU

f) f) 1 2 8

g) g) 1 2 8

JUMLAH MEMINUM

JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. YOGURT

h) h) 1 2 8

Makanan dari kacang-kacangan (kacang kedelai, kacang merah, kacang tolo, kacang jogo, kacang hijau, kacang babi, kacang tanah, tahu, tempe, dll.)?

Keju atau makanan lain yang terbuat dari susu?

Makanan padat, setengah padat, makanan lumat lainnya termasuk kue-kue seperti kue pisang, cucur, pancong, bakwan, risoles, atau permen?

Sayuran hijau (bayam, kangkung, katuk, daun singkong, daun labu dll.)? Buah-buahan yang kaya vitamin A yang masak, seperti mangga, pepaya, nangka, cempedak, kesemek, melon kuning?

Hati, ampela, ginjal, jantung, atau jeroan lainnya?

Daging: ayam, sapi, kambing, babi atau itik? JIKA YA: Berapa kali (NAMA) meminum susu?

Susu formula bayi?

JIKA YA: Berapa kali (NAMA) meminum susu formula bayi?

TIDAK PUNYA ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2010 DAN

TINGGAL DENGAN RESPONDEN 601

Apakah (NAMA DARI 557) memakan/meminum: YA TDK TT

PUNYA PALING SEDIKIT SATU ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2010 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN

TULIS NAMA ANAK YANG TERKECIL YANG TINGGAL DENGAN RESPONDEN (DAN LANJUTKAN KE 558)

Minuman/cairan lainnya (seperti air gula, teh, kopi, minuman soda)?

Yogurt? (tidak termasuk Yakult, vitacarm dll) (NAMA)

Air putih?

JIKA YA: Berapa kali (NAMA) memakan yogurt?

Sekarang saya ingin bertanya tentang makanan atau minuman yang dimakan/diminum (NAMA DARI 557) selama sehari semalam mulai dari kemarin pagi hingga pagi tadi (24 jam). Saya ingin mengetahui apakah anak Ibu/Saudari memakan/meminum rincian yang saya sebutkan meskipun merupakan kombinasi dengan jenis makanan lain.

Jus atau sari buah?

Air kaldu (seperti kaldu ayam, kaldu daging, atau kaldu ikan)?

Susu lainnya, seperti: susu kental manis, susu bubuk, atau susu segar?

Makanan bayi bermerek, misalnya Sun, Milna, Cerelac dll?

Nasi, roti, mie, bubur, atau makanan lain yang dibuat dari padi-padian seperti jagung, beras, gandum, sorgum, sagu, dll.)?

Labu kuning, wortel, atau ubi jalar yang berwarna kuning atau oranye di dalamnya?

Kentang, ubi kayu/ketela pohon/singkong, talas, dan makanan lain dari akar-akaran atau akar umbi?

(37)

559 LIHAT 558 (KATEGORI "g" SAMPAI "u"):

TIDAK SATUPUN PALING SEDIKIT

JAWABAN "YA" ADA SATU "YA"

DILINGKARI DILINGKARI

560 YA . . . 1

(KEMBALI KE 558 MENGENAI

MAKANAN YANG DIMAKAN KEMARIN)

TIDAK . . . 2 601

561

KALI . . . .

TIDAK TAHU 8

JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'.

Berapa kali (NAMA DARI 557) memakan makanan padat, setengah padat, atau makanan lumat kemarin selama siang atau malam hari?

561

Apakah (NAMA) memakan makanan padat, setengah padat, atau makanan lumat kemarin selama siang atau malam hari?

(38)

601 YA, KAWIN . . . 1

YA, HIDUP BERSAMA . . . 2 604 TIDAK . . . 3

602 YA, PERNAH KAWIN . . . 1

YA, PERNAH HIDUP BERSAMA . . . 2

TIDAK . . . 3 612

603 CERAI MATI . . . 1

CERAI HIDUP 2 609

PISAH . . . 3

604 TINGGAL BERSAMA . . . 1

TINGGAL DI TEMPAT LAIN . . . 2

605 TULISKAN NAMA SUAMI/PASANGAN DAN NOMOR URUT

DARI DAFTAR RUMAH TANGGA. JIKA IA TIDAK ADA DALAM _NAMA

NOMOR URUT . . .

609 HANYA SATU KALI . . . 1 610

LEBIH DARI SATU KALI . . . 2

Apa alasan utama Ibu/Saudari menikah atau hidup bersama SUAMI/PASANGAN MENINGGAL . . . 01

lagi? ADANYA PERSELINGKUHAN . . . 02

ADANYA KEKERASAN DALAM RT . . . 03 SUAMI/PASANGAN TIDAK MAMPU

MEMBERI KEBUTUHAN MATERI . . . 04 MASALAH PEMENUHAN KEBUTUHAN

BIOLOGIS . . . 05 SERING BERTENGKAR/CEKCOK . . . 06 PISAH TERLALU LAMA . . . 07 TIDAK PUNYA ANAK . . . 08

LAINNYA 96

610 LIHAT 609:

MENIKAH/ MENIKAH/

HIDUP BERSAMA HIDUP BERSAMA

HANYA LEBIH DARI BULAN . . .

SATU KALI SATU KALI

TIDAK TAHU BULAN . . . 98

TAHUN . . . 611A

611

UMUR . . . (TULISKAN) DAFTAR RUMAH TANGGA, TULISKAN „00'.

Apakah Ibu/Saudari pernah menikah atau hidup bersama?

Apa status perkawinan Ibu/Saudari sekarang: cerai mati, cerai hidup, atau pisah?

Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari tinggal bersama Ibu/Saudari atau tinggal di tempat lain?

Apakah Ibu/Saudari menikah atau hidup bersama hanya satu kali atau lebih dari satu kali?

. . .

Pada bulan dan tahun berapa Ibu/Saudari memulai kehidupan dengan suami/pasangan Ibu?

BAGIAN 6. PERKAWINAN DAN KEGIATAN SEKSUAL

Apakah Ibu/Saudari sekarang berstatus kawin atau hidup bersama?

Sekarang saya ingin

menanyakan suami/pasangan pertama Ibu/Saudari. Pada bulan dan tahun berapa Ibu/Saudari memulai kehidupan dengannya?

(39)

Apakah Ibu/Saudari pernah mendapat imunisasi TT ? YA . . . 1 TIDAK . . . 2

TIDAK TAHU . . . 6 611C

a.

a. JUMLAH SEBELUM . . . b.

b. JUMLAH SETELAH . . . JIKA TIDAK PERNAH, TULISKAN '0'

JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULIS „5', JIKA TIDAK TAHU, TULIS '8'

612 PERIKSA KEHADIRAN ORANG LAIN. SEBELUM DILANJUTKAN, USAHAKAN MENJAMIN KENYAMANAN RESPONDEN.

613 TIDAK PERNAH . . . .

UMUR DALAM TAHUN . . . KETIKA MENIKAH/HIDUP BERSAMA . . .

614

`

615 Kapan Ibu /Saudari terakhir kali berhubungan seksual?

HARI YANG LALU . . . 1

MINGGU YANG LALU . . . 2

BULAN YANG LALU . . . 3

TAHUN YANG LALU . . . 4 629

. 617

YA . . . 1 TIDAK . . . 2

629

YA . . . 1

TIDAK . . . 2 632A UNTUK WANITA YANG MENIKAH/HIDUP BERSAMA LEBIH DARI SATU KALI: TANYAKAN KAPAN TELAH

MENIKAH/HIDUP BERSAMA LAGI, TANGGAL MENIKAH/HIDUP BERSAMA DAN CERAI/PISAH PADA PERKAWINAN SEBELUMNYA.

95 TENTUKAN BULAN-BULAN RESPONDEN BERSTATUS KAWIN/HIDUP BERSAMA SEJAK JANUARI 2007. TULISKAN „X‟ DI KOLOM 4 PADA KALENDER UNTUK SETIAP BULAN RESPONDEN DALAM STATUS KAWIN ATAU 'B' JIKA HIDUP BERSAMA, TULISKAN „0' UNTUK SETIAP BULAN BAGI RESPONDEN BERSTATUS TIDAK KAWIN SEJAK JANUARI 2007.

00 Berapa kali Ibu/Saudari diberi imunisasi TT setelah

menikah/hidup bersama (yang pertama)?

Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai kegiatan seksual untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik mengenai beberapa masalah penting kehidupan. Berapa umur Ibu/Saudari ketika pertama kali berhubungan seksual?

Berapa kali Ibu/Saudari diberi imunisasi TT sebelum menikah/hidup bersama (yang pertama)?

JAWABAN „TAHUN YANG LALU‟ HANYA JIKA TERAKHIR BERHUBUNGAN SEKSUAL PALING SEDIKIT 1 TAHUN YANG LALU. JIKA 12 BULAN ATAU LEBIH JAWABAN HARUS DICATAT DALAM TAHUN.

Ketika terakhir kali berhubungan seksual, apakah Ibu/Saudari menggunakan kondom?

Apakah Ibu/Saudari tahu di mana seseorang bisa mendapatkan kondom?

Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan mengenai kegiatan seksual. Jawaban Ibu/Saudari akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahu kepada siapapun. Jika kita sampai pada pertanyaan yang Ibu tidak ingin jawab, beritahukan kepada saya dan kita akan lanjutkan ke pertanyaan berikutnya.

UNTUK WANITA YANG SEKARANG BERSTATUS JANDA/PISAH ATAU KAWIN/HIDUP BERSAMA LEBIH DARI SATU KALI: TANYAKAN BULAN-BULAN MENJANDA/PISAH, DAN PERMULAAN DARI BULAN PERKAWINAN/HIDUP BERSAMA BERIKUTNYA.

629 611A

611B

611C

(40)

- Ada rasa sakit yang berlebihan? SAKIT BERLEBIHAN . . 1 2

- Lainnya? LAINNYA . . . 1 2

LIHAT 213:

MEMPUNYAI TIDAK MEMPUNYAI

PALING SEDIKIT SATU ANAK PEREMPUAN 632G

ANAK PEREMPUAN

LIHAT 216, 217 DAN 218:

ADA ANAK TIDAK ADA ANAK

PEREMPUAN BERUMUR PEREMPUAN BERUMUR

10 TAHUN KE ATAS DAN 10 TAHUN KE ATAS 632G

TINGGAL DENGAN RESPONDEN

Jika Ibu/Saudari menginginkannya, apakah Ibu/Saudari dapat memperolehnya sendiri?

(TULISKAN) JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT

ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. LINGKARI KODE YANG TEPAT.

Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari menanyakan keadaan Ibu pada saat mendapat haid yang terakhir, seperti:

Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari tahu kapan anak perempuannya mendapat haid untuk yang pertama kali? 632B

Apakah Ibu/Saudari mengetahui tanda-tanda adanya bahaya (komplikasi) pada waktu hamil?

Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari mengetahui kapan Ibu/Saudari mendapat haid yang terakhir?

632G 632A

632C

632D

632E

(41)

MULAS BERKEPANJANGAN . . . A PERDARAHAN . . . B DEMAM YANG TINGGI . . . C

Ada lagi? KEJANG-KEJANG . . . D

JANIN DALAM POSISI YANG SALAH . . E BENGKAK . . . F

Ada lagi? SELAMA MELAHIRKAN DAN

SESUDAH BAYI LAHIR . . . B

Apakah yang harus dilakukan? TIDAK MELAKUKAN APA-APA . . . A

ISTIRAHAT . . . B LENDIR YANG BERBAU TIDAK SEDAP . . E RASA NYERI DI PAYUDARA . . . F RASA SEDIH DAN TERTEKAN . . . G LAINNYA . . . X

TIDAK TAHU . . . Z 701

Apakah yang harus dilakukan terhadap wanita tersebut? TIDAK MELAKUKAN APA-APA . . . A ISTIRAHAT . . . B

Masalah kesehatan apakah yang dapat membahayakan seorang wanita ketika hamil?

Apakah yang harus dilakukan oleh wanita hamil jika mengalami masalah tersebut?

Masalah kesehatan apa saja yang dapat membahayakan wanita selama melahirkan?

Masalah apa saja yang dapat membahayakan pada seorang wanita selama masa nifas?

(42)

701 LIHAT 304:

RESPONDEN DAN SUAMI/ RESPONDEN

PASANGAN DAN ATAU SUAMI/PASANGAN

TIDAK DISTERILISASI DISTERILISASI

702 LIHAT 226:

TIDAK HAMIL/

HAMIL TIDAK TAHU 704

703 Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan INGIN ANAK . . . 1 705 mengenai masa yang akan datang. Setelah melahirkan anak TIDAK INGIN ANAK . . . 2

yang Ibu/Saudari kandung sekarang, apakah Ibu/Saudari ingin TIDAK TAHU . . . 8 711 mempunyai anak lagi atau ingin agar tidak mempunyai anak lagi?

704 INGIN ANAK . . . 1

TIDAK INGIN ANAK . . . 2 707 TIDAK DAPAT HAMIL . . . 3 712 TIDAK TAHU . . . 8 710

705 LIHAT 226:

BULAN . . . 1

TIDAK HAMIL/ HAMIL

SEGERA SEKARANG . . . 993 710

TIDAK DAPAT HAMIL

(RESPONDEN TIDAK HAMIL) . . . 994 712

LAINNYA 996

TIDAK TAHU . . . 998

706 LIHAT 226:

TIDAK HAMIL/ HAMIL

TIDAK TAHU 711

707 LIHAT 303:

TIDAK PAKAI

PAKAI ALAT/CARA KB

708 LIHAT 705:

TIDAK 24 BULAN ATAU LEBIH 00-23 BULAN

2 TAHUN ATAU LEBIH 00-01 TAHUN

Berapa lama Ibu/Saudari ingin menunggu sesudah melahirkan anak yang Ibu/Saudari kandung sampai kelahiran anak berikutnya?

ATAU DITANYAKAN

712

ATAU

BAGIAN 7. PREFERENSI FERTILITAS

Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai masa yang akan datang. Apakah Ibu/Saudari ingin mempunyai anak (lagi) atau ingin agar tidak mempunyai anak (lagi)?

712

710 Berapa lama Ibu/Saudari ingin

menunggu mulai dari sekarang sampai kelahiran anak (berikutnya)?

(TULISKAN)

ALAT/CARA KB

(43)

709 LIHAT 703 DAN 704: TIDAK KAWIN . . . A

INGIN PUNYA TIDAK INGIN ALASAN FERTILITAS

ANAK LAGI ANAK PUASA KUMPUL . . . B

JARANG KUMPUL . . . C MENOPAUSE/HISTEREKTOMI . . . D TIDAK DAPAT HAMIL . . . E

Ada alasan lain? Ada alasan lain? KURANG PENGETAHUAN

TIDAK TAHU ALAT/CARA KB . . . M MENOPAUSE/HISTEREKTOMI . . . 12 TIDAK SUBUR/MANDUL . . . 13

Apa alasan utama Ibu/Saudari tidak menggunakan alat/cara KB di masa yang akan datang?

Apakah Ibu/Saudari berpikir akan menjadi peserta KB untuk menunda atau mencegah kehamilan di masa yang akan datang?

(TULISKAN) JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP

KODE JAWABAN YANG DISEBUT. Ibu/Saudari mengatakan

(44)

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE baru saja menikah dan belum mempunyai anak dan Ibu/

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah membicarakan KB dengan teman, tetangga, atau keluarga? AJUKAN PERTANYAAN UNTUK MENDAPATKAN JAWABAN BERUPA ANGKA.

Dari jumlah tersebut, berapa anak laki-laki yang diinginkan, berapa anak perempuan yang diinginkan, dan berapa anak yang diharapkan tanpa memperhatikan jenis kelamin?

(TULISKAN)

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mendapatkan penerangan tentang KB dari:

714

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah:

(TULISKAN) LK

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah:

714A

714B

714C

APA SAJA PR

'APA SAJA' ADALAH JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN TANPA PREFERENSI JENIS KELAMIN TERTENTU.

(45)

YA TIDAK

- Unit mobil penerangan? UNIT MOBIL . . . 1 2

- Kesenian? KESENIAN . . . 1 2

716 LIHAT 601:

KODE '1' ATAU '2' KODE '3'

717 LIHAT 303: TIDAK DITANYAKAN

PAKAI ATAU TIDAK

ALAT/CARA KB PAKAI ALAT/CARA KB

718 RESPONDEN . . . 1

SUAMI/PASANGAN . . . 2 BERSAMA . . . 3

LAINNYA 6

SETUJU . . . 1

TIDAK SETUJU . . . 2

TIDAK TAHU . . . 8

TIDAK PERNAH . . . 1 SEKALI ATAU DUA KALI . . . 2 SERINGKALI . . . 3

719 LIHAT 304:

RESPONDEN DAN SUAMI/ RESPONDEN

PASANGAN DAN ATAU SUAMI/PASANGAN

TIDAK DISTERILISASI DISTERILISASI

720 JUMLAH SAMA . . . 1

LEBIH BANYAK ANAK . . . 2 LEBIH SEDIKIT ANAK . . . 3 TIDAK TAHU . . . 8 Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari menginginkan jumlah anak

yang sama, lebih banyak, atau lebih sedikit dari yang Ibu/Saudari inginkan?

801 Sekarang saya ingin bertanya tentang pendapat suami/pasangan

Ibu/Saudari mengenai KB.

Sesering apakah Ibu/Saudari membicarakan tentang KB dengan suami/pasangan Ibu/Saudari setahun yang lalu?

Menurut Ibu/Saudari, apakah suami/pasangan Ibu/Saudari setuju atau tidak setuju jika suatu pasangan menggunakan alat/cara KB untuk mencegah kehamilan?

720 Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mendapatkan

penerangan tentang KB dari:

Apakah memakai alat/cara KB merupakan keputusan Ibu/Saudari, keputusan suami/pasangan Ibu/Saudari, atau keputusan bersama?

(TULISKAN) 715A

718A

(46)

801 LIHAT 601, 602, DAN 603:

KAWIN/ CERAI MATI/ 803

HIDUP BERSAMA CERAI HIDUP/

PISAH 807

802 Berapa umur suami/pasangan Ibu pada ulang tahun terakhir?

UMUR DALAM TAHUN . . .

807 Sekarang saya ingin menanyakan kegiatan Ibu/Saudari selama

tujuh hari yang lalu. YA . . . 1 811

Seperti Ibu/Saudari ketahui, wanita bisa bekerja dengan mendapat bayaran uang atau barang. Ada yang berjualan, mempunyai usaha kecil-kecilan, atau bekerja dipertanian atau usaha keluarga. Selama tujuh hari yang lalu, apakah ibu/saudari melakukan kegiatan seperti itu paling sedikit satu jam terus menerus?

Meskipun Ibu/Saudari tidak bekerja dalam tujuh hari yang lalu, apakah Ibu/Saudari mempunyai pekerjaan tetap tetapi sementara tidak bekerja karena cuti, sakit, cuti hamil, bepergian atau alasan lain?

BAGIAN 8. LATAR BELAKANG SUAMI/PASANGAN DAN PEKERJAAN RESPONDEN

BELUM KAWIN

Apakah suami/pasangan atau mantan suami/pasangan Ibu (yang terakhir) pernah sekolah?

Apakah jenjang sekolah tertinggi yang pernah/sedang diduduki oleh suami/pasangan atau mantan suami/pasangan Ibu: sekolah dasar, sekolah menengah pertama, sekolah menengah atas, akademi, atau universitas?

Apa pekerjaan utama suami/pasangan Ibu? Jenis pekerjaan utama apa yang dia lakukan?

Apa pekerjaan utama mantan suami/pasangan Ibu? Jenis pekerjaan utama apa yang dia lakukan?

(TULIS SELENGKAP MUNGKIN, JANGAN MELINGKARI KODE JAWABAN DAN JANGAN MENGISI KOTAK)

(DIISI BPS) Apakah tingkat/kelas tertinggi yang diselesaikan oleh suami/ pasangan atau mantan suami/pasangan Ibu pada jenjang tersebut?

805A

(47)

810 Dalam 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah bekerja? YA . . . 1

TIDAK . . . 2 815

811 Apakah jenis pekerjaan utama Ibu/Saudari?

PROFESIONAL, TEKNISI . . . 01 KEPEMIMPINAN DAN

KETATALAKSANAAN . . . 02 PEJABAT PELAKSANA

DAN TATA USAHA . . . 03 TENAGA USAHA PENJUALAN . . . 04 TENAGA USAHA JASA . . . 05 TENAGA USAHA PERTANIAN . . . 06 (DIISI DI TENAGA PRODUKSI . . . 07

BPS) LAINNYA 96

TIDAK TAHU . . . 98

812 PEKERJA KELUARGA . . . 1

BURUH/KARYAWAN . . . 2 BERUSAHA/MEMPUNYAI USAHA . . . . 3

813 SEPANJANG TAHUN . . . 1

MUSIMAN . . . 2 SESEKALI . . . 3

814 UANG . . . 1

UANG DAN BARANG . . . 2 BARANG . . . 3 TIDAK DIBAYAR . . . 4

815 LIHAT 601, 602, DAN 603:

KAWIN/ TIDAK KAWIN/

HIDUP BERSAMA TIDAK HIDUP BERSAMA 823

816 LIHAT 814:

KODE '1' ATAU '2' KODE '3' ATAU '4'

817 Siapa yang biasanya menentukan penggunaan uang yang Ibu RESPONDEN . . . 1 peroleh: Ibu sendiri, suami/pasangan Ibu, atau Ibu dengan SUAMI/PASANGAN RESPONDEN . . . . 2

suami/pasangan Ibu? RESPONDEN DENGAN

SUAMI/PASANGAN . . . 3

LAINNYA 6

(TULISKAN)

818 Dapatkah Ibu mengatakan bahwa penghasilan yang Ibu peroleh LEBIH BESAR . . . 1 lebih besar, lebih kecil, atau sama dengan penghasilan yang LEBIH KECIL. . . 2 diperoleh suami/pasangan Ibu? SAMA . . . 3

SUAMI/PASANGAN TIDAK PUNYA

PENGHASILAN . . . 4 820 TIDAK TAHU . . . 8

819 Siapa yang biasanya menentukan penggunaan penghasilan RESPONDEN . . . 1 yang diperoleh suami/pasangan Ibu: Ibu sendiri, SUAMI/PASANGAN RESPONDEN . . . . 2 suami/pasangan Ibu, atau Ibu dengan suami/pasangan Ibu? RESPONDEN DENGAN

SUAMI/PASANGAN . . . 3 SUAMI/PASANGAN TIDAK PUNYA

PENGHASILAN . . . 4

LAINNYA 6

(TULISKAN) Apakah Ibu/Saudari bekerja untuk anggota keluarga, orang lain

atau mempunyai usaha sendiri?

(TULIS SELENGKAP MUNGKIN, JANGAN MELINGKARI KODE JAWABAN DAN JANGAN MENGISI KOTAK)

(TULISKAN)

Apakah Ibu/Saudari bekerja sepanjang tahun, musiman, atau sesekali saja?

(48)

SUAMI/PASANGAN RESPONDEN . . . . 2 RESPONDEN DENGAN

SUAMI/PASANGAN . . . 3 ORANG LAIN . . . 4 LAINNYA . . . 6

823 Apakah Ibu/Saudari memiliki rumah, baik milik sendiri maupun SENDIRI . . . 1 milik bersama dengan orang lain? BERSAMA . . . 2 SENDIRI DAN BERSAMA . . . 3 TIDAK MEMILIKI . . . 4

824 Apakah Ibu/Saudari memiliki tanah, baik milik sendiri maupun SENDIRI . . . 1 milik bersama dengan orang lain? BERSAMA . . . 2 SENDIRI DAN BERSAMA . . . 3 TIDAK MEMILIKI . . . 4

825

ANAK-ANAK < 10 TH 1 SUAMI/PASANGAN . . 1 LAKI-LAKI LAIN . . . 1 PEREMPUAN LAIN . . 1 826

YA TDK TT

- Istri pergi tanpa memberi tahu suaminya? PERGI TANPA IZIN . . 1 2 8

- Istri mengabaikan anak-anak? MENGABAIKAN ANAK 1 2 8

- Istri bertengkar dengan suaminya? BERTENGKAR . . . 1 2 8

- Istri menolak untuk berhubungan seks dengan suaminya? MENOLAK SEKS . . . 1 2 8

- Istri memasak makanan hingga hangus? MASAKAN HANGUS . 1 2 8

Menurut pendapat Ibu/Saudari, apakah seorang suami berhak untuk memukul istrinya jika:

CATAT KEHADIRAN ORANG LAIN PADA PERTANYAAN INI (HADIR DAN MENDENGARKAN, HADIR TETAPI TIDAK MENDENGARKAN, ATAU TIDAK HADIR).

HADIR/ DENGAR Siapa yang biasanya membuat keputusan untuk pembelian

kebutuhan barang tahan lama?

Siapa yang biasanya membuat keputusan untuk mengunjungi famili atau keluarga?

TDK HDR

3 3 3 Siapa yang biasanya memutuskan mengenai pemeriksaan

kesehatan Ibu: Ibu sendiri, suami/pasangan Ibu, Ibu dengan suami/pasangan Ibu, atau orang lain?

HADIR/ TDK DENGAR