YAYASAN TAN SRI LEE SHIN CHENG
Company No. 139943-U
Borang Permohonan Bantuan Kewangan untuk Pembelajaran di Institusi Pengajian Tinggi
Application Form for Higher Education Assistance
ARAHAN
1. Taip atau tulis dengan jelas. Gunakan HURUF BESAR.
2. Taip atau tulis name penuh anda sepertimana yang terdapat didalam
kad pengenalan anda. Gariskan nama keluarga anda.
3. Pemohon yang telah memasuki universiti hendaklah menyatakan
tahun pengajian sama ada Tahun 1, Tahun 2 dan seterusnya atau
Tahun terakhir bagi sessi akan datang.
4. Sekiranya ibu bapa telah bersara, tulis dalam kurungan jenis
pekerjaan, nama dan alamat majikan/perniagaan sendiri mereka
sebelum bersara. Jika telah meninggal dunia, lampirkan salinan sijil
kematian dan nyatakan juga pekerjaan, nama dan alamat
majikan/perniagaan sendiri semasa hayatnya.
5. Sekiranya ruang menulis tidak mencukupi, gunakan kertas tambahan
dan lampirkan bersama borang permohonan.
6. Salinan-salinan yang telah disahkan bagi sijil beranak, sijil-sijil
peperiksaan dan lain-lain dokumen yang berkaitan seperti notis
taksiran cukai pendapatan ibu bapa/penjaga hendaklah dilampirkan.
7. Borang permohonan yang telah lengkap hendaklah dikembalikan
sebelum 31hb Julai 2021 kepada: -
Secretariat
YAYASAN TAN SRI LEE SHIN CHENG
Level 29, IOI City Tower 2, Lebuh IRC,
IOI Resort City, 62502 Putrajaya
Malaysia
INSTRUCTIONS
1. Please type or write clearly. Please use BLOCK LETTERS.
2. Type or write your name in full as it appears in your NRIC and
underline your surname.
3. Those who are already in the University should state whether they
are in Year 1, Year 2, etc or final year in the coming session.
4. If parent/parents are retired, state within brackets their occupation,
name and address of employer/own business before retirement, if
deceased. Kindly submit death certificate and state former
occupation, name and address of employer/own business.
5. If space is insufficient, please continue in a separate sheet and
attach the sheet to the application form.
6. Certified copies of birth certificate, examination certificates and other
relevant documents such as income tax notice of assessment of
parents/guardians must be attached.
7. Completed application form should be returned by
31
stJuly 2021 to:-
Sekretariat
YAYASAN TAN SRI LEE SHIN CHENG
Level 29, IOI City Tower 2, Lebuh IRC,
IOI Resort City, 62502 Putrajaya
Malaysia
A – MAKLUMAT PEMOHON / PARTICULARS FOR APPLICANT
Nama pemohon (Encik /Cik / Puan)
Name of applicant (Mr / Miss / Mrs /Madam)
No. Kad pengenalan
NRIC number
Alamat rumah (Tetap)
Home address (Permanent)
Alamat surat-menyurat
Correspondence address
Bandar dan Negeri
City and State
Poskod
Postal code
Bandar dan Negeri
City and State
Poskod
Postal code
No. tel rumah
Home tel no.
No. tel bimbit
H/p No.
Alamat e-mail
E-mail address
Tarikh dan tempat lahir
Place and date of birth
Umur Age Kewarganegaraan Citizenship Kedudukan sekarang Present status
Jika menuntut, nyatakan peringkat pendidikan
If studying, state level of education
Jika mahasiswa nyatakan tahun kursus bagi sessi akan datang
If in University, state year of course in the coming session
Jika sedang bekerja, nyatakan pekerjaan
If currently employed, state occupation
Jumlah tahun telah bekerja
No. of years employment
Gaji terakhir diterima sebulan
Last drawn salary per month
Gambar
TERBARU
Pemohon
RECENT
Photograph of
Applicant
B – BUTIR-BUTIR KURSUS / COURSE DETAILS
Kursus dipohon (pilihan pertama) / Sedang dituntut
Course applied (first choice) / Attending
Nama institusi Name of institution Lokasi institusi Location of institution Jangkamasa kursus Duration of course Mula kursus
Commencement of course (mm/yyyy)
Tamat kursus
Completion of course (mm/yyyy)
Butir-butir perbelanjaan diperlukan setahun (nyatakan dalan Ringgit Malaysia)
Breakdown of estimated expenses required per annum (in Malaysian Ringgit)
Yuran kursus Tuition fees (RM) Yuran lain Other fees (RM) Tempat tinggal Accommodation Makanan Food Perbelanjaan lain Other expenditure Jumlah Total (RM)
Bilangan tahun bantuan diperlukan
No. of years assistance required
Sumbangan setahun daripada keluarga / sumber lain. Nyatakan sumber.
Amount per annum which can be obtained from family / other sources. State sources Amount applied for per annum (RM) Jumlah bantuan dipohon setahun
C – MAKLUMAT KELUARGA / INFORMATION ON FAMILY
Nama bapa / penjaga
Father/Guardian’s name Nama ibu Mother’s name
No. kad pengenalan
NRIC number
Umur
Age
No. kad pengenalan
NRIC number Umur Age Alamat Address Alamat Address No.tel rumah
Home tel no.
No.tel bimbit
H/p no.
No.tel rumah
Home tel no.
No.tel bimbit
H/p no.
Pekerjaan
Occupation
Pendapatan kasar sebulan
Gross income per month
Pekerjaan
Occupation
Pendapatan kasar sebulan
Gross income per month
Nama serta alamat majikan / perniagaan sendiri (jika sudah bersara, nyatakan jenis pekerjaan, nama dan alamat majikan / perniagaan yang terdahulu)
Name and address of employer / own business (if retired, state type of employment, name and address of previous employer / own business)
Nama serta alamat majikan / perniagaan sendiri (jika sudah bersara, nyatakan jenis pekerjaan, nama dan alamat majikan / perniagaan yang terdahulu)
Name and address of employer / own business (if retired, state type of employment, name and address of previous employer / own business)
No. tel pejabat
Office tel no.
No. tel pejabat
Office tel no.
Butir-butir SEMUA adik beradik (kecuali pemohon)
Particulars of ALL brothers and sisters (exclude applicant)
Nama Name Jantina Sex Umur Age Taraf perkahwinan Marital status Bil. anak, (jika ada) No of children (if any)
Pekerjaan (jika menuntut, nyatakan peringkat pendidikan dan mana sekolah/institusi)
Occupation (if studying, state level of education and name of school/institution) No tel (rumah, H/p atau Pejabat) Tel no (home, H/p or office) Pendapatan kasar sebulan Gross income per month
D – MAKLUMAT PENDIDIKAN / INFORMATION ON EDUCATION
Butir-butir sekolah pemohon pernah belajar
Details of schools previously attended by applicant
Nama sekolah
School name
Bandar & Negeri
City & State
Tahun mula Year commenced Tahun tamat Year completed
Keputusan yang dicapai
Qualifications obtained
E – KEPUTUSAN PEPERIKSAAN / EXAMINATION RESULTS
SPM / SPVM / ’O’ level atau kelayakan yang setaraf dengannya
SPM / SPVM / ‘O’ level or equivalent Tahun Year
STPM / ’A’ level / Matrikulasi atau kelayakan yang setaraf dengannya
STPM / ’A’ level / Matriculation or equivalent
Tahun Year Mata pelajaran Subjects Gred Grade Mata pelajaran Subjects Gred Grade
Keputusan peperiksaan universiti/ kolej seperti gred keseluruhan / purata nilai gred kumulatif, jika ada
University / college examination results such as overall grades / cumulative grade point average (if applicable), attach result slip
Tahun 1 1st year Tahun 2 2nd year Tahun 3 3rd year Tahun 4 4th year
F – PENCAPAIAN KO-KURIKULUM / CO-CURRICULAR ACHIEVEMENTS
Aktiviti-aktiviti semasa di sekolah / kolej / universiti dan jawatan yang disandang
Activities in school / college / university and leadership positions held
Anugerah / hadiah-hadiah yang dimenangi seperti pencapaian akademik, sukan dan lain-lain pertandingan
Prizes / awards won such as academic / subject prizes, trophies, medal for sports / other competitions
G – BANTUAN KEWANGAN / FINANCIAL ASSISTANCE
Butir-butir bantuan termasuk pinjaman yang diterima dahulu dan sekarang, jika ada, oleh organisasi-organisasi sumber-sumber lain.
Tahun diterima
Year received
Pinjaman atau biasiswa
Loan or scholarship
Nama organisasi / sumber lain
Name of organization / other sources
Jumlah setahun
Amount per annum
Namakan organisasi-organisasi lain yang anda pernah memohon biasiswa / pinjamam
Name other organizations you have applied to for scholarship/loan
Pernahkah anda memohon bantuan kewangan dari Yayasan TSLSC?
Have you previously applied to the TSLSC Foundation?
Jika pernah, nyatakan tarikh permohonan
If yes, state date of application
Jumlah bantuan diterima, jika ada
Amount of assistance received, if any
Adakah adik-beradik anda menerima kewangan dari Yayasan TSLSC?
Are any of your brothers/sisters assisted by TSLSC Foundation?
Jika ada, nyatakan nama adik-beradik
If yes, state name of brother / sister
Tahun dan jenis bantuan
Year Assisted and Type of Award
Adakah adik-beradik anda memohon kewangan dari Yayasan TSLSC tahun ini?
Have any of your brothers/sisters also applied to TSLSC Foundation this year?
Jika ada, nyatakan nama adik-beradik
If yes, state name of brother / sister
Institusi sedang dituntut / dipohon
Institution attending / applied to
H – MAKLUMAT PERUJUK – INFORMATION ON REFEREES
Namakan dua perujuk yang mengenali pemohon dan keluarga pemohon sekurang-kurangnya 3 tahun. Perujuk boleh terdiri daripada saudara-mara atau kawan rapat keluarga
TETAPI bukan daripada kalangan penuntut, ibubapa atau adik-beradik pemohon. Perujuk mestilah boleh dihubungi melalui telefon semasa waktu pejabat.
Names of two (2) referees who are known to the applicant and applicant’s family for a period of not less than 3 years. Referees can be relatives or close family friends BUT not applicant’s own parents, brothers / sisters or fellow students. Referees should be contactable by telephone during office hours.
Nama (Encik / Cik / Puan)
Name (Mr / Miss / Mrs / Madam)
Nama (Encik / Cik / Puan)
Name (Mr / Miss / Mrs / Madam)
Alamat
Address
Alamat
Address
Bandar dan Negeri
City and State
Poskod
Postal code
Bandar dan Negeri
City and State
Poskod
Postal code
No. tel rumah
Home tel no
No. tel bimbit
H/p no.
No. tel rumah
Home tel no
No. tel bimbit
H/p no.
Pekerjaaan
Occupation
No. tel pejabat
Office tel no.
Pekerjaaan
Occupation
No. tel pejabat
Office tel no.
Jumlah tahun mengenali pemohon
No. of years known
Pertalian dengan pemohon
Relationship to applicant
Jumlah tahun mengenali anda
No. of years known
Pertalian dengan pemohon
Relationship to applicant
I – LAIN –LAIN MAKLUMAT / OTHER INFORMATION
Kenyataan lain untuk menyokong permohonan ini
Other relevant information to support your application
Mengapa anda memilih kursus pelajaran ini?
Why did you choose the course of study?
Saya mengakui bahawa maklumat-maklumat yang diberikan adalah benar dan saya tidak ada dengan sengajanya menyembunyikan apa-apa maklumat yang dikehendaki untuk permohonan ini.
I hereby declare that the information given in this form is true to the best of my knowledge and that I have not willfully suppressed any material fact relevant to this application.
_______________________ ___________________
Tandatangan pemohon Tarikh permohonan
Applicant’s signature Date of application
Nota: Pihak Yayasan berhak menolak dan membatalkan tawaran biasiswa sekiranya Pemohon didapati memberi sebarang maklumat palsu atau menyembunyikan sebarang maklumat.
Note: The Yayasan reserves its right to reject and to nullify its offer of scholarship/grant to any Applicant found to have provided any false information and/or withheld any material fact. Tidak No Ada Yes Tidak No Ada Yes Tidak No Ada Yes
