FORM RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : No. Rekam Medis :
Umur pasien : Diagnosa Medik :
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ke
t Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan: Organisme virulen Pertahanan primer yang tidak adekuat, penurunan fungsi cilia sehingga sekresi stasis.
kurang pengetahuan tentang penyebaran penyakit.
Dalam jangka waktu 3x24 jam penyebaran infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil:
Klien dan keluarga mengerti tentang cara penyebaran penyakit.
Tidak ada insiden yang ditemukan
Mandiri :
Tempatkan anak pada ruang khusus/isolasi
Gunakan prosedur
perlindungan infeksi jika melakukan kontak dengan anak
Berikan penjelasan tentang patologi penyakit dan proses penyebarannya
Ajarkan anak cara meludah yang aman agar orang lain tidak terinfeksi
Anjurkan klien untuk banyak minum sesuai kebutuhan harian selama tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi :
Tanda tangan Katim
FORM RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : No. Rekam Medis :
Umur pasien : Diagnosa Medik :
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ke
t Resiko/gangguan ketidak
seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat
Data Subjektif :
Pasien mengatakan mual
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Pasien mengatakan susah makan
Data Objektif :
Bising usus….x/mnt
Mukosa mulut kering
Vomitus ….cc
Porsi makan : …..porsi
Hb …., Albumin…..
Konjungtiva dan selaput lendir pucat Terdapat bercak – bercak merah pada mukosa mulut. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi. Kriteria Hasil : BB meningkat Mual berkurang / hilang
Tidak ada muntah
Pasien menghabiskan makan 1 porsi Nafsu makan meningkat Pasien menyebutkan manfaat nutrisi Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi diit
Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
Nilai Hb, Protein dalam batas normal
Kaji pola makan pasien
Observasi mual dan muntah
Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk
kesembuhan
Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan
Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus.
Beri posisi semi fowler / fowler saat makan
Identifikasi factor pencetus mual , muntah , diare, nyeri abdomen
Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai sesuai diit
Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik
Bantu pasien untuk makan , catat jumlah makanan yang masuk
Hindari makanan dan minuman yang merangsang
Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.
Kolaborasi :
o Penatalaksanaan diit yang sesuai ( dengan ahli gizi
o Pemberian nutrisi parenteral
o Pemberian anti emetik o Pemberian
Tanda Tangan Katim
(
FORM RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : No. Rekam Medis :
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ket Resiko/gangguan
ketidakseimbangan cairan : kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan out put berlebihan Data Subjektif : Pasien mengeluh haus Pasien mengeluh lemas Pasien mengeluh mencret ….x/hr Pasien muntah … x/hr Data Objektif : TD…mmttg, N.. x/mnt, S.. 0 C, RR… x/mnt
Turgor kulit jelek
Perubahan produksi urine…cc/ 24 jam
Penurunan pengisian vena ( capillary refill )
Volume dan tekanan nadi menurun Bibir kering Mata cekung Akral dingin Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi. Kriteria Hasil : Turgor baik Produksi urine … cc/jam <0,5 – 1 cc/kg BB/jam Kulit lembab TTV dalam batas normal Mukosa mulut lembab
Cairan masuk dan keluar seimbang Tidak haus\Hb, Ht, dbn Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah,diare, kesulitan menelan, kekurangan darah aktif, diuretic, depresi, kelelahan
Observasi TNSR…
Observasi tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,
kelembaban, membran
mukosa)
Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan.
Catat dan ukur jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar per shiff
Timbang BB setiap hari
Pertahankan bedrest selama fase akut
Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang cairan
Kolaborasi :
o Pemberian cairan
parenteral sesuai indikasi o Pemberian obat sesuai
indikasi
o Observasi kadar
elektronik, Hb,Ht
Tanda Tangan Katim
( )
Nama pasien : No. Rekam Medis :
Umur pasien : Diagnosa Medik :
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ke
t
Nyeri(akut)
berhubungan dengan adanya insisi bedah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam nyeri hilang. Kriteria Hasil : Melaporkan hilang atau terkontrol. Tampak rileks, mampu tidur atau istirahat dengan tepat Mendiskripsikan cara manajemen nyeri Mendiskripsikan terapi non farmakologi untuk mengontrol nyeri TTV dalam batas normal
Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya skala (0-10).
Pertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler.
Dorong ambulasi dini.
Berikan aktivitas hiburan.
Observasi ketidak nyamanan non verbal terhadap nyeri
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien
Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengatasi nyeri
Kolaborasi dengan berikan analgesik ...
Tanda Tangan Katim
( )
Nama pasien : No. Rekam Medis :
Umur pasien : Diagnosa Medik :
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ke
t Bersihan jalan nafas
tidak efektif
berhubungan dengan:
sekresi mucus yang kental
putum ada batuk
yang kurang efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam nyeri hilang. Kriteria Hasil : perbaikan bunyi nafas kecepatan dan kedalaman nafas normal
tidak ada dyspnoe
tidak ada sianosis kadar gas darah dalam rentang normal.
Kaji sputum terhadap warna, kekentalan dan jumlah.
Auskultasi bunya nafas tiap 1 – 2 jam terhadap mengi, krekels atau ronchi.
Kaji pernafasan, perhatikan kualitas dan kecepatan.
Atur posisi senyaman mungkin dengan :
- Meninggikan bagian
kepala tempat tidur 60 -90 º.
- Sokong punggung dengan bantal.
- Berikan oxygen aliran rendah dengan nasal
kateter.
Anjurkan banyak minum hangat
Ajarkan cara batuk efektif
Ajak pasien untuk nafas dalam dengan meniup baling-baling
Tanda tangan Katim
( )
FORM RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : No. Rekam Medis :
Umur pasien : Diagnosa Medik :
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ke
t Kecemasan / ketakutan berhubungan dengan : Pengalaman pembedahan Perubahan status kesehatan Krisis situasi Berada di lingkungan yang baru Data Subyektif Pasien mengatakan takut untuk menjalani operasi Data obyektif Pasien tampak tegang, ketakutan Pasien menunjukkan perhatian thd perubahan , rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam cemas berkurang. Kriteria Hasil : Rasa cemas/takut pasien berkurang ke tingkat yang dapat diatasi Pasien siap menjalani operasi Pasien mampu mengungkapkan perasaannya mengenai pengalaman pembedahan Mengidentifikasi cara yang sehat dalam berhadapan dengan prosedur operasi.
Tampak asantai,
Kaji tingkat kecemasan pasien
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya, dengarkan dengan penuh perjatian
Validasi sumber cemas. Berikan informasi tentang prosedur
Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan moral
Berikan informasi tentang pentingnya partisipasi aktif, rutinita pre-operasi,lingkungan, petugas dan perawatan post-operasi
Diskusika prosedur intra operasi
Jelaskan pentingnya aktivitas progresif pasca operasi, termasuk ambulasi dini dan perawatan diri
Kolaborasi
o Rujuk pada bagian Bimbingan rohani o Berikan obat sesuai
takut akan akibatnya tenang, dapat beristirahat dengan cukup Berpartisipasi aktif dalam prosedur perawatan/ pengobatan
Tanda Tangan Katim
(
Nama pasien : No. Rekam Medis :
Umur pasien : Diagnosa Medik :
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ke
t Tidak efektifnya pola
nafas b.d imaturitas fungsi paru dan neumuskuler : Data Subyektif Data Obyektif : Sesak Retraksi Sianosis SaO2….. % Rr x/mnt N ….x/mnt Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam pola nafas efektif Kriteria Hasil : RR 30-60x/mnt Sianosis (- ) Sesak (- ) Ronchi (-) Whezing (-) Mandiri : Observasi Tanda-tanda vital
Observasi pola nafas
Observasi frekuensi dan bunyi nafas
Observasi adanya sianosis
Monitor saturasi O2
Monitor hasil Analisa gas Darah
Kolaborasi :
Beri O2 sesuai dengan program dokter
Tanda Tangan Katim
(
Nama pasien : No. Rekam Medis :
Umur pasien : Diagnosa Medik :
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ke
t
Peningkatan kadar bilirubin berhubungan dengan keadaan fisiologis atau patologis pada bayi baru lahir.
Data Subyektif :
Data Obrektif :
Joundice ( warna kuning pada kulit, sklera dan mukosa)
Warna urine gelap
Malas minum Muntah Hasil lab Direk : Indierk : Setelah dilakukan tindakan keperawaan selama ....x 24 jam Menurunnya tanda dan gejala pada infant yang memiliki resiko hiperbilirubi nemia. Kriteria hasil : Joundice ( - ) Warna urine normal Minum kuat Muntah ( - ) Mandiri :
Kaji resiko terjadinya hiperbilirubinemia seperti : - Tipe darah ibu dan bayi
dan Rh faktor, hasil coombs test, prematur, sepsis atau asfiksia.
- Riwayat keluarga, status kelahiran bayi.
Kaji tanda dan gejala hiperbilirubinemia :
- Jaundice (warna kuning pada kulit, sklera dan mukosa).
- Warna urine gelap. - Perubahan warna feses. - Letargi, tremor, malas
minum dan ketiadaan refleks moro.
- Muntah, iritabilitas, kekakuan otot dan opistotonus.
Evaluasi tanda-tanda fisik, hasil test laboratorium seperti nilai bilirubin. Kolaborasi ;
Pemberian terapi :
Tanda Tangan Katim
