BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Fraktur terbuka 1. Definisi
Beberapa definisi yang dikemukakan untuk patah tulang terbuka mengandung pengertian sama. Salah satu pengertian patah tulang terbuka (compound fracture) yang digunakan sampai sekarang adalah sebagai berikut, patah tulang terbuka merupakan suatu penggolongan patah tulang berdasarkan hubungannya dengan lingkungan eksternal dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga dapat terjadi kontaminasi bakteri yang menimbulkan infeksi. Luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang keluar menembus kulit (from within) atau oleh karena tertembus objek dari luar (from without) (Rachanan, 2003).
Semua fraktur terbuka harus dianggap terkontaminasi sehingga mempunyai potensi untuk terjadi infeksi. Penting untuk diketahui bahwa diagnosis, klasifikasi dan pengelolaannya dapat berbeda dari fraktur tertutup. Faktor trauma kecepatan rendah atau trauma kecepatan tinggi sangat penting dalam menentukan klasifikasi fraktur terbuka karena akan berdampak pada kerusakan jaringan itu sendiri. Riwayat trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat ketinggian, luka tembak dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh benda berat akan mengakibatkan prognosis jelek dibanding trauma sederhana atau trauma olah raga. Penting adanya deskripsi yang jelas mengenai keluhan penderita, biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri. Umur dan kondisi penderita sebelum kejadian seperti hipertensi, diabetes militus dan sebagainya merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan juga (Anonim, 2009).
Keterlambatan penanganan infeksi menimbulkan angka morbiditas dan mortalitas pasien yang tinggi, sehingga pada penanganan kasus fraktur terbuka pencegahan terjadinya infeksi harus menjadi fokus utama. Salah
satu cara pencegahan kejadian infeksi dengan pemberian obat-obatan antibiotik baik secara empiris dan definitif (Rasjad, 1998).
2. Kalsifikasi Fraktur Terbuka
Klasifikasi fraktur tebuka menurut Gustilo dan Anderson (2008) a. Tipe I : Berupa luka kecil kurang dari 1 cm akibat tusukan
fragmen fraktur dan bersih. Kerusakan jaringan lunak sedikit dan tidak kominutif. Biasanya luka tersebut akibat fragmen fraktur atau in – out.
b. Tipe II : Terjadi jika luka lebih dari 1 cm tapi tidak banyak kerusakan jaringan lunak dan fraktur tidak kominutif. c. Tipe III : Dijumpai kerusakan hebat maupun kehilangan cukup
luas pada kulit, jaringan lunak dan putus atau hancurnya struktur neurovaskular dengan kontaminasi, juga termasuk fraktur segmental terbuka atau amputasi traumatik. Klaifikasi ini juga termasuk trauma luka tembak dengan kecepatan tinggi atau high velocity, trauma didaerah pertanian, fraktur terbuka yang memerlukan repair vaskuler dan fraktur terbuka yang lebih dari 8 jam setelah kejadian (Rasjad, 1998).
3. Diagnosis
Faktor trauma kecepatan rendah atau trauma kecepatan tinggi sangat penting dalam menentukan klasifikasi fraktur terbuka karena akan berdampak pada kerusakan jaringan itu sendiri. Riwayat trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat ketinggian, luka tembak dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh benda berat akan mengakibatkan prognosis jelek dibanding trauma sederhana atau trauma olah raga. Penting adanya deskripsi yang jelas mengenai keluhan penderita, biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri. Umur dan kondisi penderita sebelum kejadian seperti penyakit hipertensi, diabetes militus dan sebagainya merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan juga.
4. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan Radiologis bertujuan untuk menentukan keparahan kerusakan tulang dan jaringan lunak yang berhubungan dengan derajat energi dari trauma itu sendiri. Bayangan udara di jaringan lunak merupakan petunjuk dalam melakukan pembersihan luka atau irigasi dalam melakukan debridemen. Bila bayangan udara tersebut tidak berhubungan dengan daerah fraktur maka dapat ditentukan bahwa fraktur tersebut adalah fraktur tertutup. Radiografi dapat terlihat bayangan benda asing disekitar lesi sehingga dapat diketahui derajat keparahan kontaminasi disamping melihat kondisi fraktur atau tipe fraktur iptu sendiri Diagnosis fraktur dengan tanda-tanda klasik dapat ditegakkan secara klinis, namun pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk konfirmasi dalam melengkapi deskripsi fraktur, kritik medikolegal, rencana terapi dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedangkan untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan gejala klasik dalam menentukan diagnosis harus dibantu pemeriksaan radiologis sebagai gold standard.(Anonim, 2009 )
5. Penanganan Fraktur Terbuka
Pada kasus fraktur terbuka diperlukan ketepatan dan kecepatan diagnosis pada penanganan agar terhindar dari kematian atau kecacatan. Penatalaksanaan fraktur terbuka derajat II meliputi tindakan life saving dan life limb dengan resusitasi sesuai indikasi, pembersihan luka dengan irigasi, eksisi jaringan mati dan tersangka mati dengan debridemen, pemberian antibiotik pada sebelum, selama dan sesudah operasi, pemberian anti tetanus, penutup luka, stabilasi fraktur dan fisioterapi. (Anonim, 2009).
6. Komplikasi Fraktur terbuka
a. Komplikasi Umum
Syok, koagulopati difus atau gangguan fungsi pernafasan yang dapat terjadi dalam 24 jam pertama setelah trauma dan setelah beberapa hari kemudian akan terjadi gangguan metabolisme berupa peningkatan
katabolisme. Komplikasi umum yang lain dapat berupa sindrom peremukan (crushing syndrome), emboli lemak, trombosis vena dalam, infeksi tetanus atau gas gangren.
b. Komplikasi Lokal Dini
Komplikasi 1 minggu pertama pasca trauma disebut sebagai komplikasi lokal dini dan lebih 1 minggu setelah trauma disebut sebagai komplikasi lokal lanjut. Macam komplikasi lokal dini dapat mengenai tulang, otot, jaringan lunak, sendi, pembuluh darah, saraf, organ viscelar maupun timbulnya sindrom kompartemen tau nekrosis vaskuler.
c. Komplikasi Lokal Lanjut
Komplikasi pada tulang, osteomilitis kronis, kekakuan sendi ( Joint Stiffness ), degenerasi sendi, batu saluran kemih maupun neurosis pasca trauma. Dalam penyembuhan fraktur dapat juga terjadi komplikasi karena teknik, perlengkapan ataupun keadaan yang kurang baik, sehingga mengakibatkan terjadinya infeksi, nonunion, delayed union, malunion, kekakuan sendi (Rasjad, 1998).
7. Terapi Antibiotik dan Anti Tetanus Serum ( ATS )
Pemberian antibiotik sebaiknya diberikan segera mungkin setelah terjadinya trauma. Antibiotik adalah yang berspektrum luas yaitu sefalosporin generasi I (cefazolin 1-2 gram) dan dikombinasikan dengan aminoglikosid (gentamisin 1-2 mg/kg BB tiap 8 jam) selama 5 hari. Selanjutnya perawatan luka dilakukan setiap hari dengan memperhatikan sterilitas, dan pemberian antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur dan sensitifitas terbaru. Bila dalam perawatan ditemukan gejala dan tanda infeksi, maka dilakukan pemeriksaan kultur dan sensifitas ulang untuk penyesuaian ulang pemberian antibiotik yang digunakan (Anonim, 2009).
Pemberian anti tetanus diindikasikan pada fraktur kruris terbuka derajat III berhubungan dengan kondisi luka yang dalam, luka yang terkontaminasi, luka dengan kerusakan jaringan yang luas serta luka dengan kecurigaan sepsis. Pada penderita yang belum pernah mendapat
imunisasi anti tetanus dapat diberikan gamaglobulin anti tetanus manusia dengan dosis 250 unit pada penderita diatas usia 10 tahun dan dewasa , 125 unit pada usia 5-10 tahun dan 75 unit pada anak dibawah 5 tahun. Dapat pula diberikan serum anti tetanus dari binatang dengan dosis 1500 unit dengan tes subkutan 0,1 selama 30 menit. Jika telah mendapat imunisasi toksoid tetanus (TT) maka hanya diberikan 1 dosis boster 0,5 ml secara intramuskuler (Rasjad, 1998).
B. Luka Operasi
1. Klasifikasi Luka Operasi
Terdapat empat jenis luka operasi berdasarkan derajat kontaminasi luka operasinya yang hingga sekarang diterima sebagai klasifikasi baku luka operasi, yaitu:
a. Luka operasi bersih (clean)
Luka bersih yaitu luka bedah terinfeksi yang mana tidak terjadi peradangan atau inflamasi dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup, jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup, kemungkinan terjadi infeksi luka 1% - 5%.
b. Luka operasi bersih terkontaminasi (clean contaminated)
Merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital, atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan terjadi infeksi luka 3% - 11%.
c. Luka operasi terkontaminasi (contaminated)
Termasuk luka terbuka (fresh), luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna. Pada kondisi ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen, kemungkinan terjadi luka 10% - 17%.
d. Luka operasi kotor (dirty)
C. Lokasi Fraktur
Fraktur cruris adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadi pada tulang tibia dan fibula. Fraktur terjadi jika tulang dikena stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. (Brunner & Suddart, 2001).
1. Fraktur Antebrahi
Fraktur anthrbrahi adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadi pada tulang radius dan ulna. Fraktur terjadi jika tulang dikena stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya (Brunner & Suddart, 2001).
2. Fraktur Femur
Fraktur Femur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadi pada tulang paha. Fraktur terjadi jika tulang dikena stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya (Brunner & Suddart, 2001).
3. Fraktur Humeri
Fraktur humerus adalah fraktur pada tulang lengan atas disebabkan oleh benturan atau trauma langsung maupun tidak langsung (Anonim, 2010).
4. Fraktur Metatarsal
Metatarsal adalah lima tulang panjang yang terletak di punggung kaki. Lima bagian tulang itu saling berkaitan dalam satu unit. Fungsinya untuk membagi beban pada tubuh dan mengadaptasikan tubuh pada tanah yang tidak rata. Fraktur Metatarsal adalah patah tulang yang terjadi didaerah punggung kaki (Brunner & Suddart, 2001).
5. Fraktur Metacarpal
Metakarpal adalah lima tulang panjang yang terletak di punggung tangan. Lima bagian tulang itu saling berkaitan dalam satu unit. Fraktur Metktapsal adalah patah tulang yang terjadi di daerah punggung tangan (Anonim, 2010).
D. Antibiotik
Antibiotik adalah zat yang dihasilkan oleh suatu mikroba, terutama fungi, yang dapat menghambat atau dapat membasmi mikroorganisme jenis lain. Banyak antibiotik dewasa ini dibuat secara semisintetik atau sintetik penuh. Namun dalam praktek sehari-hari antibiotik sintetik yang tidak diturunkan dari produk mikroba (misalnya sulfonamida dan kuinolon) juga sering digolongkan sebagai antibiotika (Ganiswara, 1995).
Berdasarkan pembuatannya, antibiotik digolongkan menjadi (Tan dan Rahardja, 2007):
a. Antibiotik semisintetis.
Yaitu apabila pada proses persemaian (cultura substrate) dibubuhi zat-zat pelopor tertentu, maka zat-zat-zat-zat ini diinkoporasi kedalam antibiotikum dasarnya. Hasilnya disebut semisintetis, misalnya penisilin-V.
b. Antibiotiksintetis.
Tidak dibuat lagi dengan jalan biosíntesis tersebut, melainkan dengan sintesa kimiawi, misalnya kloramfenikol.
Berdasarkan mekanisme kerjanya, antibiotik dibagi dalam lima kelompok (Ganiswara, 2007):
a. Antibiotik yang menghambat metabolisme selmikroba.
Antibiotik yang termasuk dalam kelompok ini ialah sulfonamid, trimetropim, asam p-aminosalisilat (PAS) dan sulfon. Dengan mekanisme ini diperoleh efek bakteriostatik.
b. Antibiotik yang menghambat sintesis dinding sel mikroba.
Obat yang termasuk dalam kelompok ini ialah penisilin, sefalosporin, basitrasin, vankomisin dan sikloserin.
c. Antibiotik yang mengganggu keutuhan membran sel mikroba.
Obat yang termasuk kelompok ini ialah polimiksin, golongan polien serta berbagai antibiotik kemoterapeutik, umpamanya surface active agents. d. Abtibiotik yang menghambat sintesis protein sel mikroba.
Obat yang termasuk dalam kelompok ini ialah golongan aminoglikosid, makrolid, linkomisin, tetrasiklin dan kloramfenikol.
e. Antibiotik yang menghambat sintesis asam nukleat sel mikroba.
Antibiotik yang termasuk dalam kelompok ini ialah rifampisin dan golongan quinolon. Yang lainnya walaupun bersifat antimikroba, karena sitotoksisitasnya, pada umumnya hanya digunakan sebagai antikanker, tetapi beberapa obat dalam kelompok terakhir ini dapat pula digunakan sebagai antivirus.
Penggunaan antibiotik secara tidak rasional itu dapat menimbulkan beberapa masalah antara lain sebagai berikut :
a. Timbulnya resistensi pada kuman-kuman yang sebelumnya peka terhadap antibiotika tertentu.
b. Perubahan ekologi kuman seperti bertambahnya kuman staphylococcus yang membentuk seperti penicilinase dan kuman gram negatif yang resisten, terutama di rumah sakit.
c. Terjadi super infeksi karena penggunaan antibiotik yang berspektrum luas.
d. Terjadi berbagai reaksi yang tidak diinginkan mulai dari yang ringan sampai urtikaria ,nausea, eritema, sampai yang berat seperti pensitopenia karena kloramfenikol dan syok anafilaktit karena penisilin.
e. Antibiotik profilaksis adalah antibiotik digunakan bagi pasien yang belum terkena infeksi,tetapi di duga mempunyai peluang besar untuk mendapatkannya,atau bila terkena infeksi dapat menimbulkan dampak buruk bagi pasien.
E. Rumah Sakit
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU RI, NO.44 2009: 2). Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 164/B/Menkes/PER/II/1998, fungsi rumah sakit :
1. Fungsi Profesional
a. Menyediakan dan menyelenggarakan pelayan medis, pelayanan penunjang medis, pelayanan keperawatan, pelayanan rehabilitasi kesehatan, pencegahan serta peningkatan kesehatan.
b. Sebagai tempat pendidikan dan pelatihan tenaga medis dan paramedis.
c. Sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi bidang kesehatan.
2. Fungsi Sosial
Rumah sakit pemerintah dan non pemerintah (swasta) harus memberikan fasilitas perawatan pada penderita yang tidak mampu.
3. Fungsi Rujukan
Fungsi rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal balik atas masalah yang timbul, baik vertikal maupun horisontal. Ada 2 sistem rujukan yang digunakan :
a. Rujukan untuk peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit dengan bantuan sarana, teknologi, ketrampilan, kegiatan langsung melalui survei epidemiologi.
b. Rujukan media untuk penyembuhan dan pemilihan penyakit, misalnya dengan menyuruh penderita dari puskesmas ke rumah sakit, mengirim tenaga ahli, sampel darah, atau informasi (Anonim, 2007).
Rumah sakit dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai kriteria sebagai berikut:
a. Kepemilikan
Klasifikasi berdasarkan kepemilikan terdiri atas rumah sakit pemerintah. Di negara kita ini, rumah sakit pemerintah terdiri atas vertikal langsung dikelola oleh Departemen Kesehatan, Rumah Sakit Pemerintahan Daerah, Rumah Sakit Militer, dan Rumah Sakit BUMN. Rumah sakit lain berdasarkan kepemilikan ialah rumah sakit
yang dikelola oleh masyarakat atau sering disebut rumah sakitsukarela. Rumah sakit sukarela ini terdiri atas rumah sakit hak milik dan rumah sakit nirlaba.
b. Jenis Pelayanan
Klasifikasi berdasarkan jenis pelayanannya, rumah sakit terdiri atas rumah sakit umum dan rumah sakit khusus. Rumah sakit umum memberikan pelayanan kepada penderita dengan berbagai jenis keadaan, memberi pelayanan diagnosis dan terapi untuk berbagai kondisi medik, seperti penyakit dalam, bedah, pediatrik, psikiatrik, ibu hamil, dsb. Rumah sakit khusus memberi pelayan diagnosis dan terapi pengobatan untuk penderita dengan kondisi medik tertentu baik bedah maupun non bedah, misalnya rumah sakit kanker, rumah sakit jantung, rumah sakit mata, dan rumah sakit bersalin.
c. Lama Tinggal di rumah sakit
Klasifikasi berdasarkan lama tinggal, rumah sakit terdiri atas rumah sakit perawatan jangka panjang dan jangka pendek. Rumah sakit perawatan jangka pendek adalah rumah sakit yang merawat penderita selama rata-rata kurang dari 30 hari atau lebih.
d. Kapasitas tempat tidur : 1) Di bawah 50 tempat tidur 2) 50-99 tempat tidur 3) 100-199 tempat tidur 4) 200-299 tempat tidur 5) 300-399 tempat tidur 6) 400-499 tempat tidur 7) 500 tempat tidur dan lebih e. Afiliasi Pendidikan
Rumah sakit berdasarkan afinitas pendidikan terdiri atas dua jenis, yaitu rumah sakit pendidikan dan non pendidikan. Rumah sakit pendidikan adalah ruamah sakit yang melaksanakan program pelatihan residensi dalam mendidik, badan mediatorik dan bidang
spesialis lain. Rumah sakit yang tidak dimiliki program pelatihan residensi dan tidak ada afiliasi rumah sakit dengan universitas disebut rumah sakit non pendidikan.
f. Status Akreditasi
Rumah sakit berdasarkan akreditasi terdiri atas rumah sakit yang telah diakreditasi dan rumah sakit yang belum diakrediatasi. Rumah sakit telah diakreditasi adalah rumah sakit yang telah diakui secara formal untuk suatu badan sertifikasi yang diakui, yang menyatakan bahwa suatu rumah sakit telah memenuhi persyaratan melakukan kegiatan tersebut (Siregar, 2003).
F. Rekam Medis
Terdapat 2 jenis rekam medis yaitu: 1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan 2. Rekam medis untuk pasien rawat inap
Untuk rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat rekam medis mempunyai informasi pasien antara lain:
1. Identitas dan formular perizinan (lembar hak kuasa)
2. Riwayat penyakit (anamnesis) tentang keluhan utama, riwayat keluarga, tentang penyakit yang merugikan diturunkan.
3. Laboran pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scaning, MRI dan lain-lain.
4. Diagnosa atau diagnosa Banding
5. Intruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwewenang.
Untuk rawat inap memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan yaitu :
1. Persetujuan tindakan medis 2. Catatan konsultasi
3. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya 4. Catatan observasiklinik dan hasil pengobatan
5. Resume akhir dan evaluasipengobatan Kegunaanrekammedis :
Kegunaanrekammedisdapatdilihatdaribeberápaaspek, antara lain : a. AspekAdministrasi b. AspekMedis c. AspekHukum d. AspekKeuangan e. Aspek Penelitian f. Aspek Pendidikan g. Aspek Dokumentasi
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan(Anonim, 2006).
