1.1.5.2 SK PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA.docx

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CANTIGI

Jln. Raya Cantigi Kulon Kec. Cantigi Kab. Indramayu Kode Pos 45

Jln. Raya Cantigi Kulon Kec. Cantigi Kab. Indramayu Kode Pos 45 251

251 Hotline

Hotline : HP : 087828998466

: HP : 087828998466 Email

Email :: puskesmas_cantigi@yahoo.co.id

puskesmas_cantigi@yahoo.co.id

SURAT

SURAT KEPUTUSAN KEPALA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD

UPTD PUSKESMAS CANTIGI

PUSKESMAS CANTIGI

Nomor

Nomor :

: 440/

440/

/PKM-CTG/I/2018

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING

DAN PENILAIAN KINERJA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CANTIGI,

Menimbang

:

a.

Menimbang

:

a. Bahwa

Bahwa Pimpinan

Pimpinan Puskesmas

Puskesmas dan

dan Penanggung

Penanggung

jawab

Upaya

Upaya Puskesmas

Puskesmas wajib

wajib memonitor

memonitor pelaksanaan

pelaksanaan dan

dan

pencapaian

pelaksanaan

pelayanan

dan

Upaya

pencapaian

pelaksanaan

pelayanan

dan

Upaya

Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk

revisi/perbaikan

rencana

bila

diperlukan

guna

(2)

(3)

(4)

6. 6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun

Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun

2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019

akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing;

7. 7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014

Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008

tentang

Standar

Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008

tentang

Standar

Pelayanan

Minimal

Bidang

Kesehatan

di

Pelayanan

Minimal

Bidang

Kesehatan

di

Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

Menetapkan :

: SURAT

SURAT KEPUTUSAN

KEPUTUSAN KEPALA

KEPALA UPTD

UPTD PUSKESMAS

PUSKESMAS CANTIGI

CANTIGI

TENTANG

PENETAP

PENETAPAN

AN

INDIKATOR

PRIORITA

PRIORITAS

S

MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA.

KESATU

(5)

(6)

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR441/015/ PKM -CTG/I

NOMOR441/015/ PKM -CTG/I/2018/2018

TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI UPTD MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI UPTD PUSKESMAS CANTIGI

PUSKESMAS CANTIGI

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS

PUSKESMAS : CANT: CANTIGIIGI KABUPATEN

KABUPATEN : Indram: Indramayuayu No.

No. JENIS KEGIATAN JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN PENCAPAIANPENCAPAIAN

CAKUPAN CAKUPAN TARGET TARGET KINERJA KINERJA (4/3 X (4/3 X 100%) 100%) (5/6 X (5/6 X 100%) 100%) 1 1 22 3 3 4 4 5 5 6 6 7.07.0 I.

I. UPAYA UPAYA KESEHATAN KESEHATAN WAJIBWAJIB A.

A. UPAYA UPAYA PROMOSI PROMOSI KESEHATANKESEHATAN

PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG 1

1 Cakupan Cakupan Komunikasi Komunikasi Interpersonal Interpersonal dan dan KonselingKonseling (KIP/K)

(KIP/K) 2

2 Cakupan Cakupan Penyuluhan Penyuluhan kelompok kelompok oleh oleh petugas petugas di di dalamdalam gedung Puskesmas

gedung Puskesmas 3

3 Cakupan Cakupan Institusi Institusi Kesehatan Kesehatan ber-PHBSber-PHBS PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG 4

4 Cakupan Cakupan Pengkajian Pengkajian dan dan Pembinaan Pembinaan PHBS PHBS di di TatananTatanan Rumah Tangga

Rumah Tangga 5

5 Cakupan Cakupan Pemberdayaan Pemberdayaan Masyarakat Masyarakat melalui melalui PenyuluhanPenyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat

Kelompok oleh Petugas di Masyarakat 6

6 Cakupan Cakupan Pembinaan Pembinaan UKBM UKBM dilihat dilihat melalui melalui persentasepersentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri

(%) Posyandu Purnama & Mandiri 7

7 Cakupan Cakupan Pembinaan Pembinaan Pemberdayaan Pemberdayaan Masyarakat Masyarakat dilihatdilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga

melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untukAktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) 8

8 Cakupan Cakupan Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/ Individu/ Keluarga Keluarga melaluimelalui Kunjungan Rumah

(7)

CAKUPAN VARIABEL 1.A.

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 3 Cakupan Pengawasan Jamban

4 Cakupan pengawasan SPAL

5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan

(TPM)

7 Cakupan Pengawasan Industri 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi CAKUPAN

VARIABEL 1.B.

C. UPAYA KIA & KB KESEHATAN IBU

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 4 Cakupan Pelayanan Nifas

KESEHATAN ANAK

5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)

6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 8 Cakupan Kunjungan Bayi

9 Cakupan Pelayanan Anak Balita KELUARGA BERENCANA 10 Cakupan Peserta KB Aktif CAKUPAN

VARIABEL 1.C.

D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi

(8)

2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)

3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan)

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin

8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 9 Cakupan ASI Eksklusif

CAKUPAN VARIABEL 1.D.

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M PELAYANAN IMUNISASI DASAR 1 Cakupan BCG

2 Cakupan DPTHIB 1 3 Cakupan DPTHIB 3 4 Cakupan Polio 4 5 Cakupan Campak

PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN 6 Cakupan BIAS DT

7 Cakupan BIAS TD 8 Cakupan BIAS Campak

9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+

10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 13 Cakupan Pengendalian KLB

PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita

15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif

(9)

17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare CAKUPAN

VARIABEL 1.E.

F. UPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi

3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas

4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien

Rawat Inap CAKUPAN VARIABEL 1.F. CAKUPAN VARIABEL 1.

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : CANTIGI

KABUPATEN : Indramayu

No. JENIS KEGIATAN TARGET

SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA (4/3 X 100%) (5/6 X 100%) 1 2 3 4 5 6 7

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan

(10)

CAKUPAN VARIABEL 2.A.

B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga CAKUPAN VARIABEL

2.B.

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III 3 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV CAKUPAN VARIABEL

2.C.

D. UPAYA KESEHATAN KERJA

1 Cakupan Pembinaan Pos UKK -2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK)

dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)

CAKUPAN VARIABEL 2.D.

E. UPAYA KES. GIGI & MULUT

1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 39 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 3 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di

SD/ MI

19 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Siswa TK

103 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Siswa SD

805 6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang

Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi

10 7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan

Perawatan Kesehatan Gigi

(11)

CAKUPAN VARIABEL 2.E.

F. UPAYA KESEHATAN JIWA

1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa

2,115 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan

Kesehatan Jiwa 2,115

CAKUPAN VARIABEL 2.F.

G. UPAYA KESEHATAN INDERA KESEHATAN MATA

1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah

2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 3 Cakupan skrining katarak

4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak

5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS

6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI

7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani

CAKUPAN VARIABEL 2.G.

H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Usila

2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut

CAKUPAN VARIABEL 2.H.

I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional

(Kestrad)

2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat

(12)

CAKUPAN VARIABEL 2.I.

CAKUPAN VARIABEL 2.

INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4

NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL I MANAJEMEN OPERASIONAL

PUSKESMAS

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada Ada

О

Makna dari Visi 5 item

О

Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota

О

Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О

Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3 orang)

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada ada

О

Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi

5 Item

(13)

О

Tolok Ukur Keberhasilan Misi

О

Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3 orang)

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 -8 Item Ada, 5 - 6 Item Ada, 3 - 4 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada ada

О

Ada, Analisa Situasi

О

Ada, Identifikasi Masalah

О

Ada, Prioritas Masalah

О

Ada, Upaya Pemecahan Masalah

О

Ada, Prioritas Pemecahan Masalah

О

Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan

О

Ada, Plan Of Action (POA)

О

Ada, Gant Chart

1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Permasalah Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Masalah Kesehatan ada

О

Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas 5 item

О

Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas

О

Explorasi Akar Penyebab Masalah

О

Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)

(14)

1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana kerja Bulan yang akan datang.

11 - 12 kali/tahun 8 – 10 kali/tahu n 5 - 7 kali/tahun 2 - 4 kali/tahun 1 kali/tahun Tidak Ada

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

ada

О

Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah dilaksanakan

5 item

О

Problem solving

О

Rencana Tindak Lanjut (RTL)

О

Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain

1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Dipimpin oleh camat atau sekcam ada

О

Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK, Agama, KB

5 item

О

Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah dilaksanakan

О

Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

(15)

О

Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain

1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada ada

О

Cantigi Lengkap 5 item

О

Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

О

Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak (Data 21 Penyakit terbanyak)

О

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas.

1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada ada

О

Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)

О

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas. 1.10

.

Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada ada

(16)

О

Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l. Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)

О

.

Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada ada

О

Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya

О

Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas Pelayanan)

О

.

О

Ada ada

О

Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di Puskesmas

(17)

О

.

О

Ada ada

О

Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang ada di Puskesmas

О

.

Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada W1 dan atau W2 ada

О

Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali pada hari Senin

5 item

О

Cantigi Lengkap

О

Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan Pengelola Program

О

Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau Wabah.

1.15 .

Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada ada

О

Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas

(18)

О

Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan Tahunan

О

Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses, Output dan Outcome

О

Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan dan Pencapaian Program

О

Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi

1.16 .

Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada ada

О

Kesesuaian dengan Output Program 5 item

О

Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses dan Output

О

Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О

Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau Rekomendasi

1.17 .

Kesesuaian dan satu data laporan SP3 dengan data yang dilaporkan program

Ada, > 6 item Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada

О

LB3 KIA dengan PWS KIA ada

О

LB3 Gizi dengan Laporan Gizi > 6 item

О

LB3 P2P dengan laporan Immunisasi

О

LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare

О

LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru

О

LB3 P2P dengan laporan Kusta

(19)

О

LB3 P2P dengan laporan Malaria

О

LB4 dengan laporan Promkes 1.18

.

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam medik, sesuai standar, cantigi lengkap Ada rekam medik, tidak sesuai standar, tidak cantigi lengkap Tidak ada rekam medik

О

Ada rekam/ Status Pasien Ada rekam medik, tidak sesuai standar, tidak cantigi lengkap

О

Sesuai Standar terdiri dari - Identitas Pasien

- Tanggal/ Waktu - Anamnesa

- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik - Diagnosa

- Pengobatan/ tidakan

(20)

1.19 .

Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 bulan sekali Ya, setiap 6 bulan sekali Ya, setiap satu tahun sekali Ya, tidak tentu Tidak pernah 1.20 .

Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada item no.1,2,3,4 Jika ada item no.1. ditambah no.2.& no.3. Jika ada, item no.1 dan 2 Jika hanya ada item no. 1

Jika tidak ada item no.1

О

Ada

О

Data tahun yang bersangkutan

О

Kesinambungan sata satu dengan data lainnya yang terkait (lihat data sasaran kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О

Peta/ Grafik data cakupan 1.21

.

Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 item Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 item Ada, 1-2 item Tidak Ada

О

_Ada ada

О

_{Situasi Daerah, misal geografi, jalur}

angkutan, desa

О

Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling, rumah sakit, rumah bersalin, Balai Pengobatan, Posyandu dan lain lain

О

Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/ Perguruan tinggi

(21)

О

Data kependudukan misal jumlah KK, Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk per-golongan umur, per-jenis kelamin

О

_{Vital Statistik, misal jumlah kematian}

kasar, kelahiran, kematian ibu, kematian Balita, Kematian Bayi

О

Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut jenis ketenagaan

О

_{Gambaran 10 Penyakit terbanyak}

О

Gambaran Cakupan program-program (minimal 6 program wajib)

О

_{Distribusi Penyebaran Penyakit misal}

malaria, kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan lain lain

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas

2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Petugas puskesmas membuat permintaan obat menggunakan form LPLPO

ada

О

Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О

Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat

О

PLPO ditandatangani kepala puskesmas, petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota

(22)

О

LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir

2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas menerima obat

ada

О

Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik obat pada saat penerimaan

obat

О

Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan item obat yang dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO

О

Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat

О

Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam buku penerimaan

obat, serta mencatat obat narkotika dan psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat rusak

ada

О

Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa

О

Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa

О

Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat rusak/kadaluarsa

(23)

О

Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan catatan

2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan ada

О

Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada

О

Tersedia buku penerimaan obat

О

Tersedia rak penyimpanan atau pallet

О

Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan

2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang / tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

ada

О

Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor

О

Jendela mempunyai teralis

О

Sarana / Gudang Obat selalu t erkunciKunci dipegang oleh satu orang petugas

О

Bebas dari tikus, kecoa, dan ta ndatanda yang menunjukkan tikus hidup di dalamnya

(24)

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Tersedia lemari khusus untuk narkotika ada

О

Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu

О

Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah dihitung

О

Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang ( First Expire First Out )

О

Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan lebih depan dibandingkan dengan yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit

ada

О

Tersedia permohonan permintaan dari masingmasing sub unit

О

Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemerikasaan barang oleh sub unit

(25)

О

Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas dari sub unit dengan

menggunakan LPLPO sub unit

О

Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik) Puskesmas

2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat

ada

О

Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan masing-masing kelompok pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan

lain-lain)

О

Arsip resep disimpan di tempat khusus sekurangkurangnya selama 3 (ti ga) tahun

2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 item Ada, 6-7 item Ada, 4-5 item Ada, 1-3 item tidak ada

О

Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya ada

О

Mencantumkan : nama penulis resep

О

Mencantumkan : alamat puskesmas

О

Mencantumkan : nama obat

О

Mencantumkan : cara pakai

О

Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf

(26)

О

Mencantumkan : alamat pasien

О

Mencantumkan : jenis kelamin

О

Mencantumkan : umur/ berat badan 2.10

.

Proses pelayanan obat Ada, ≥5

Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap diberikan kepada pasien

ada

О

Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi menggunakan sendok/spatula

О

Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat (petugas kamar obat mengembalikan kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup sebelum membuka yang lain )

О

Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada permintaan resep

О

Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dioplos sebelum permintaan

О

Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis pada resep

2.11 .

Cara penyerahan dan pemberian i nformasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan no urut dan menanyakan

kembali nama pasien dan no urut setelah dipanggil

(27)

О

Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat e fek samping obat

О

Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada pasien

О

Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang berbeda

О

Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О

Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

ada

О

Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare tidak lebih dari 20 %

О

Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebih dari 20 %

О

Ratarata jumlah obat yang diresepkan ti dak lebih dari 3 jenis

О

Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 % 2.13

.

Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 item Ada, 7-9 item Ada, 4-6 item Ada, 2-3 item

Ada, 1 item Tidak ada

О

SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI

(28)

О

Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui pertemuan, leaflet, poster dan spanduk

О

Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan

О

Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada masyarakat

О

_Konseling

О

Visite mandiri dan visite bersama tim medis

О

Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat

О

_{Home care}

О

Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil evaluasi

О

PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

О

_{Ada ruangan untuk konseling PIO}

III MANAJEMEN KEUANGAN 3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan

administrasi keuangan

Item no. 1 Item no. 2

Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada Dokumen Keuangan

О

Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran

ada

О

Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar) berdasarkan sumber anggaran

(29)

(30)

О

Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О

Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О

Ada dokumen tetapi tidak lengkap 3.2. Membuat catatan bulanan uang

masuk-keluar dalam buku kas

Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 (tiga) bulan Ya, setiap 6 (enam) bulan Ya, satu tahun sekali Ya, Tidak Tentu Tidak Pernah

3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala

Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 (tiga) bulan Ya, setiap 6 (enam) bulan Ya, satu tahun sekali Ya, Tidak Tentu Tidak Pernah

3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan program Jamkesmas. Laporan keuangan

lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk Yandas & persalinan)

Membuat laporan dan Mengisi format laporan keuangan dengan lengkap Membuat laporan keuangan dan mengisi Format pelapora n (Tidak lengkap salah satunya) Membuat laporan keuangan dan mengisi Format pelaporan (Tidak lengkap dua-duanya) Tidak membuat laporan keuangan dan mengisi Format pelaporan Membuat laporan keuangan tetapi tdk mengisi format laporan Tidak membuat laporan keuangan dan tidak mengisi format laporan IV MANAJEMEN KETENAGAAN 4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian

petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap kolom berisi :

Ada, 8 item (no. 1 – 8) Ada, 6 – 7 item (no 1 – 6/7) Ada, 4 – 5 item (no 1 – 4/5) Ada, 2 – 3 item (no 1 – 2/3) Ada, 1 item (no 1) Tidak ada

(31)

О

2. Nomor, Nama, dan NIP

О

3. Pendidikan Terakhir

О

4. Umur

О

5. Pangkat / Golongan

О

6. TMT Pangkat / Golongan

О

7. Jabatan

О

8. Status Perkawinan

О

9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik 4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian

petugas (semua item dibuktikan dengan arsip) : Ada, 9 item (no. 1 – 9) Ada, 7 – 8 item (no. 1 – 7/8) Ada, 5 – 6 item (no.1-5/6) Ada, 3 – 4 item (no.1-3/4) Ada, 1 – 2 item (no.1-1/2) Tidak ada

О

1. Seluruh Petugas ada

О

2. FC SK Calon Pegawai

О

3. FC SK PNS

О

4. FC SK Terakhir

О

5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir

О

6. FC SK Penugasan

О

7. DP3

О

8. Kenaikan Gaji Berkala

(32)

4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan tanggung jawab

setiap petugas Ada, 5 item (no. 1 – 5) Ada, 4 item (no. 1 – 4) Ada, 3 item (no. 1 – 3) Ada, 2 item (no. 1 – 2) Ada, 1 item (no. 1) Tidak ada

О

1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas ada

О

2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh petugas

О

3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang karier yang ditetapkan

О

4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik

О

5. Uraian tugas harus realistik dari aspek keterjangkauan sumber daya

4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan t anggung jawab Ada, 2 item (no. 1 & 2) Ada, 2 item (no. 1 & 4) Ada, 3 item (no. 2, 3 & 5) Ada, 2 item (no. 3 & 4)

Ada, 1 item Tidak ada

О

1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

ada

О

2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

О

3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100% petugas

О

4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% <100 % petugas

О

5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

(33)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara penilaian DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas, dan pemberian sanksi

Memenuhi ke- 4 aspek tersebut dan tepat waktu Memenu hi ke-4 aspek tersebut dan tidak tepat waktu Memenuhi hanya 3 aspek tersebut dan tepat waktu Memenuhi hanya 2 aspek tersebut dan tepat waktu Memenuhi hanya satu aspek tersebut dan tepat waktu Tidak ada

О

Penilaian DP3 ada

О

Pemberian penghargaan

О

Kesejahteraan petugas

О

Pemberian sanksi

4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai format rutin Jawa Barat

Data lengkap memenuhi ke 7 aspek Hanya memenu hi 5 – 6 aspek Hanya memenuhi 3 – 4 aspek Hanya memenuhi 1 – 2 aspek Tidak sesuai dengan PP3 tahun 1996 Tidak ada

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan Bidan di Desa

Ada, item no.1

Ada, item no.2

О

Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya

О

Ada tetapi tidak lengkap dengan data kepegawaiannya

4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang disusun

Memenuhi 5 aspek Memenu hi 4 aspek Memenuhi 3 aspek Memenuhi 2 aspek Memenuhi 1 aspek

О

Perjenis tenaga

О

Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi

О

Membuat catatan kegiatan harian, membuat DUPAK persemester

(34)

О

DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

4.9. Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayah

kerjanya

Ada, no. 1 Tidak ada, no. 2

О

Ada, nilai 5

О

Tidak ada, nilai 0 4.10

.

Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya

Ada, no. 1 Tidak ada, no. 2

О

Ada

О

Tidak ada

V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada PWS

О

DPT – HB 1

О

Polio 4

О

Hepatitis B1 < 7 hari

О

Campak

О

DO DPTHB1 – Campak

5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan 12 kali dalam setahun 8 kali dalam setahun 6 kali dalam setahun 4 kali dalam setahun 2 kali dalam setahun tidak / belum pernah 5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra

instansi terkait 1 mitra program terkait tidak / belum terjalin kemitraan

(35)

О

Program terkait (KIA, Promkes, SE) Data lengkap memenuhi ke 7 aspek

О

Instansi terkait (Diknas, Depag)

О

Kepala Desa

О

Tokoh masyarakat

5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah melalui : lengkap membuat No 1-3 SKD membuat No 1-2 SKD membuat No 1 SKD membuat laporan W2 tanpa membuat grafik tidak ada W2

О

Membuat grafik mingguan. ada

О

Melakukan analisis.

О

Membuat rencana berdasarkan no.12.

О

Melaksanakan rencana yag dibuat 5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini

faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas)

melalui : lengkap membuat No 1-3 membuat No 1-2 membuat No 1 hanya dokumenta si tidak ada

О

Pemetaan faktor risiko ada

О

Dokumentasi faktor risiko penyakit

О

Ada rencana intervensi faktor risiko

О

Ada dokumentasi intervensi faktor risiko TOTAL NILAI