A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan hak asasi manusia sehingga setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Mewujudkan komitmen global seluruh dunia direkomendasikan untuk membangun sistem pembiayaan kesehatan yang berkelanjutan melalui universal health coverage dengan mekanisme asuransi kesehatan sosial guna menjamin pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk. Sesuai dengan amanat resolusi World Health Assembly ke-58 tahun 2005 negara mempunyai tanggung jawab untuk mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya.
Universal health coverage didefinisikan semua orang memiliki akses yang diperlukan untuk pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang berkualitas dan efektif , serta memastikan bahwa orang tidak akan menderita kesulitan keuangan untuk mendapatkan layanan kesehatan. Universal health coverage diilustrasikan sebagai gambar berikut :
Sumber : World Health Organization. Gambar 1 Dimensi Universal Health Coverage
Tiga dimensi universal health coverage secara umum digambarkan sebagai sebuah kubus (WHO, 2010). Menurut Boerma et al., (2014b) sumbu pertama mewakili populasi yang membutuhkan pelayanan kesehatan. Populasi
mempunyai hak yang sama mendapatkan manfaat dari pelayanan kesehatan di dalam sistem perlindungan jaminan sosial atau resiko yang terkait dengan kesehatan. Tidak ada pengecualian untuk kelompok populasi.
Sumbu kedua menggambarkan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan efektif yang dibutuhkan. Ini berhubungan dengan akses ketersediaan pelayanan kesehatan, personil, fasilitas, aksesibilitas geografis pelayanan kesehatan, interaksi klien-penyedia yang tepat, ketepatan waktu, ketepatan kualitas layanan, keterjangkauan hal biaya medis, dan transportasi layanan terhadap kemampuan membayar dari peserta (Abiiro & De Allegri, 2015) .
Sumbu ketiga (vertikal) merupakan proporsi total biaya yang harus dibayar melalui sistem pembiayaan pooling bukan pembayaran langsung oleh pasien. Perlindungan terhadap resiko finansial dengan memastikan biaya yang digunakan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tidak menempatkan orang pada risiko kesulitan keuangan. Ketidakmampuan untuk mengakses layanan kesehatan, pengeluaran yang besar dan kemiskinan, sangat terkait dengan sejauh mana negara-negara mengunakan pembayaran out-of-pocket sebagai sarana pembiayaan sistem kesehatan. Tantangan utama untuk pencapaian cakupan
universal harus beralih dari out of pocket ke bentuk pembayaran prepayment (Boerma et al., 2014b)
Semua negara berusaha untuk meningkatkan ekuitas dalam penggunaan pelayanan kesehatan, kualitas pelayanan, dan perlindungan keuangan bagi penduduk mereka (Etienne & Asamoa-Baah, 2010). Ketiga dimensi berhubungan erat dengan kebijakan pembiayaan kesehatan yang berkaitan dengan UHC dan pemantauan UHC.
Beberapa bentuk undang-undang atau peraturan diperlukan untuk mengkonsolidasikan hal tersebut. Penerapan undang-undang atau aturan dilaksanakan oleh organisasi. Organisasi yang terlibat dalam fungsi pembiayaan kesehatan, pengumpulan pendapatan, pooling, dan pembelian serta kepengurusan mungkin termasuk badan politik (misalnya departemen kesehatan, lembaga regulator), badan ekonomi (misalnya asuransi kesehatan swasta, koperasi), badan
sosial (misalnya asuransi kesehatan sosial lembaga, organisasi berbasis agama) dan badan-badan pendidikan, misalnya pusat pelatihan (Carrin et al., 2008).
Menurut Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di Indonesia, jenis program jaminan sosial antara lain jaminan kesehatan yang diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan ekuitas yang mewajibkan seluruh masyarakat Indonesia menjadi peserta. Semua penduduk Indonesia memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Manfaat jaminan kesehatan yaitu pelayanan kesehatan perorangan mencakup promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Manfaat kesehatan diberikan oleh fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta yang sudah bekerjasama dengan BPJS. Pembayaran ke fasilitas kesehatan setiap wilayah berdasarkan kesepakatan BPJS dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut.
Tanggal 1 Januari 2014 ditetapkan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Jumlah penduduk Indonesia tahun 2014 menurut data BPS sebanyak 252.200.000 jiwa yang sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan sampai dengan pertengahan Desember tahun 2015 sebanyak 155.189.547 jiwa. Layanan kesehatan yang diberikan adalah layanan kesehatan perorangan dengan layanan komprehensif baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Semua fasilitas kesehatan pemerintah dan fasilitas swasta yang kerja sama dengan BPJS Kesehatan memberlakukan program Jaminan Kesehatan Nasional. Fasilitas kesehatan terdiri dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). Jumlah FKTP per Oktober 2015 sebanyak 19657 dan jumlah FKRTL pertengahan Desember 2015 sebanyak 1845 (Monev JKN, 2015). Pembiayaan kesehatan di FKTP dengan kapitasi dan FKRTL mengunakan tarif INA CBG’s.
Pembiayaan kesehatan dimensi ketiga UHC merupakan bagian penting dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Tujuan pembiayaan kesehatan adalah mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan berorientasi pasien, mendorong efisiensi tidak memberikan reward terhadap provider yang
melakukan over treatment, under treatment maupun melakukan adverse event dan mendorong pelayanan tim (Kemenkes RI, 2014a).
Metode pembayaran prospektif merupakan metode pembayaran dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan (Kemenkes RI, 2014a). Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKTRL) menggunakan sistem pembayaran tarif INA CBG’s, yaitu tarif paket pelayanan kesehatan yang mencakup seluruh komponen biaya RS. Tarif INA-CBGs merupakan tarif dengan biaya satuan per diagnosis bukan biaya per jenis pelayanan medis maupun non medis (Thabrany, 2014). Pihak pembayar dan rumah sakit tidak merinci pelayanan apa saja yang diberikan tapi rumah sakit memasukkan kode CBG’s untuk diagnosis tersebut (Thabrany, 2014). Perhitungan klaim JKN, BPJS Kesehatan di rumah sakit menggunakan aplikasi INACBG.
Dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosis utama dan diagnosis sekunder yang tepat sesuai International Code Diseases Ten (ICD-10) dan International Code Diseases Nine (ICD-9) Clinical Modification (CM) untuk tindakan/prosedur. BPJS Kesehatan akan membayarkan klaim rumah sakit untuk tarif rawat jalan dan rawat inap tingkat lanjutan sesuai dengan tipe kelas dan regionalisasi RS.
Tidak semua klaim yang diajukan oleh rumah sakit bisa dibayarkan oleh BPJS Kesehatan. Beberapa klaim ditolak karena pengaju klaim tidak memenuhi persyaratan manfaat yang tercover. Alasan penolakan klaim antara lain kerugian pengaju klaim memang tidak termasuk dalam cakupan, adanya kecurangan (fraud), dan kekeliruan (misrepresentation) (Pamjaki, 2014). Menurut National Health Insurer Report Card American Medical Association dilaporkan 1,38% sampai dengan 5,07% klaim tidak layak bayar/ditolak untuk berbagai asuransi. Untuk Medicare di tahun 2012 terdapat 3,78 % klaim yang ditolak (Woodcock, 2014).
Rawat jalan (Outpatient Departement/OPD) adalah titik kontak pertama rumah sakit dengan pasien dan berfungsi sebagai etalase untuk layanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat. Pelayanan di OPD diyakini akan
menunjukkan kualitas layanan rumah sakit yang tercemin oleh kepuasan pasien dengan pelayanan yang diberikan (Article, 2011).
Rumah Sakit Jiwa Prof. dr. Soeroyo Magelang (RSJS) merupakan FKRTL khusus di bawah Kementerian Kesehatan tipe A dan tipe B untuk layanan di luar kekhususannya (Kemenkes RI, 2014b). Selain pelayanan jiwa, RSJS membuka pelayanan kesehatan non jiwa sesuai dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Nomor HK.03.05/I/441/09 tentang Ijin Melaksanakan Kesehatan Umum, surat keputusan ini mengatur pelayanan kesehatan umum/non jiwa sejumlah 15% dari tempat tidur yang tersedia.
Layanan Rawat Jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang berada pada 5 Instalasi di bawah Direktorat Medik dan Keperawatan RSJS, yaitu Instalasi
Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Kesehatan Jiwa Anak Remaja, Instalasi Rehabilitasi Medik, dan Instalasi Penilaian Kapasitas Mental. Produk layanan di Instalasi Rawat Jalan yaitu layanan jiwa, layanan saraf, layanan kebidanan dan kandungan, layanan bedah, layanan gigi umum dan orthodontis, layanan penyakit dalam, dan layanan kulit kelamin. Produk layanan di Instalasi Rehabilitasi Medik, yaitu layanan fisioterapi, dan layanan elektromedik. Produk layanan di Instalasi Kesehatan Anak dan Remaja adalah layanan kesehatan anak dan layanan jiwa anak. Produk layanan di Instalasi Gawat Darurat yaitu layanan kegawatdaruratan jiwa dan non jiwa. Layanan rawat jalan untuk peserta JKN meliputi layanan gawat darurat, layanan kesehatan anak dan remaja, layanan rehabilitasi medik dan layanan rawat jalan terpadu.
Peserta JKN yang berobat ke RSJ Prof dr Soerojo Magelang melalui 2 cara masuk yaitu melalui Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat Jalan. Peserta JKN dapat dilayani dengan membawa kelengkapan persyaratan pasien JKN antara lain surat rujukan puskesmas/surat perintah kontrol, kartu BPJS/ KIS/ Askes/ Jamkesmas, KTP/ KK kemudian mendaftarkan diri di loket pendaftaraan Instalasi Rawat Jalan untuk layanan rawat jalan, layanan rehabilitasi medik dan layanan kesehatan anak remaja dan loket pendaftaran di Instalasi Gawat Darurat untuk
layanan kegawatdaruratan jiwa dan non jiwa, tanpa membawa persyaratan surat rujukan puskesmas/surat perintah kontrol.
Jumlah tenaga medis pemberi layanan di layanan rawat jalan RSJS dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1 Komposisi Tenaga Medis di Layanan Rawat Jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang
Layanan Profesi
Jiwa 11 Sp KJ
Saraf 3 Sp S
Dalam 2 Sp PD
Bedah 3 Sp B
Kebidanan & Kandungan 2 SpOG
Gigi 1 Sp Ortho, 1 drg
Kulit Kelamin 1 Sp KK
Kesehatan Anak 1 Sp A
Kesehatan Jiwa Anak 1 Konsultan Psikiatri Anak 2 Sp KJ
Rehabilitasi Medik 1 Sp KFR
IGD 12 Dokter Umum
Sumber: Profil Layanan Rawat Jalan RSJS 2015
Tabel 1 menggambarkan layanan yang ada di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo sebagai PPK 2 dilayani dokter spesialis dan layanan gawat darurat di layani oleh dokter umum. Dokter spesialis jiwa di layanan kesehatan anak remaja berdasarkan keseminatan dokter tersebut dan kesehatan jiwa anak remaja merupakan produk unggulan dari RSJ Prof dr Soerojo Magelang.
Komposisi Petugas Pendaftaraan di layanan gawat darurat sebanyak 8 orang dan layanan di Instalasi Rawat Jalan sebanyak 4 orang. Semua proses layanan kesehatan di RSJS berpangkal dari pendaftaraan. Klaim tidak layak bayar untuk pasien JKN dapat dimulai dari pendaftaraan seperti ketidaklengkapan persyaratan peserta JKN.
RSJS melayani pasien umum dan pasien jaminan termasuk menerima kunjungan pasien JKN per 1 Januari 2014.
Sumber : Instalasi SIRS RSJS Gambar 2 Kunjungan Pasien di Layanan Rawat Jalan RSJ Prof dr Soerojo
Magelang periode Tahun 2014 dan Tahun 2015
Gambar 2 menunjukkan bahwa tahun 2015 jumlah kunjungan peserta JKN di layanan rawat jalan RSJS mengalami peningkatan dibandingkan tahun 2014. Kunjungan pasien peserta JKN tahun 2014 sebanyak 43.193 kunjungan, peserta umum sebanyak 19.454 kunjungan dengan jumlah total kunjungan 62.647 peserta. Persentase peserta JKN tahun 2014 sebesar 68,95 % dari total kunjungan. Peserta JKN tahun 2015 sebanyak 53.545 kunjungan, peserta umum sebanyak 16.142 kunjungan dan jumlah total kunjungan sebanyak 69.687 peserta. Persentase peserta JKN tahun 2015 sebesar 76,84 % dari total kunjungan.
RSJS mempunyai dua standar tarif INA CBGs karena RSJS melayani layanan jiwa dengan klaim RS Khusus tipe A dan layanan non jiwa dengan klaim RS khusus di luar kekhususannya tipe B.
Proses pengklaiman layanan rawat jalan RSJS mempunyai tahapan dimulai dengan dokumen rekam medis pasien, kelengkapan persyaratan peserta JKN, formulir casemix dan bukti layanan yang diterima pasien JKN diserahkan ke Instalasi Rekam Medik. Formulir casemix oleh petugas coder dikoding sesuai
dengan coding INA CBGs. Berkas klaim tersebut diteruskan ke Instalasi Verifikasi Klaim/Penjaminan Kesehatan untuk diverifikasi ulang kelengkapannya dan data dalam berkas klaim dimasukkan ke dalam software INA CBGs. Instalasi Verifikasi Klaim membuat pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan. Pengajuan klaim disertai bukti layanan di verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan. Berkas klaim belum lengkap dan tidak sesuai dikembalikan ke rumah sakit untuk dilengkapi setelah lengkap berkas itu akan diproses. Hasil akhir dari proses pengklaiman dapat berupa klaim layak bayar dan klaim yang tidak layak bayar/ditolak pembayarannya oleh BPJS Kesehatan.
Berikut ini jumlah berkas klaim dan kerugian terhadap klaim tidak layak bayar di layanan rawat jalan RSJS tahun 2014 .
Tabel 2 Klaim Tidak Layak Bayar Layanan Rawat Jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang Tahun 2014
Bulan Klaim yang Diajukan (Berkas) Layak Bayar (Berkas) Tidak Layak Bayar (Berkas)
Kerugian (Rupiah) Total Kerugian (Rupiah) Jiwa Non
Jiwa Jiwa Non Jiwa
Januari 2.471 2.465 6 2.130.106 2.130.106 Pebruari 2.708 2.639 69 26.773.038 26.773.038 Maret 3.015 2.830 185 77.088.553 77.088.553 April 3.614 3.384 230 93.686.853 93.686.853 Mei 3.655 3.440 215 86.406.502 86.406.502 Juni 3.904 3.714 190 74.622.299 74.622.299 Juli 3.162 3.000 162 65.984.441 65.984.441 Agustus 3.943 3.708 235 91.488.182 91.488.182 September 4.174 3.992 3 179 1.033.400 35.957.600 36.991.000 Oktober 4.244 4.098 1 145 361.800 25.788.700 26.150.500 November 3.957 3.930 4 23 1.415.300 4.159.300 5.574.600 Desember 4.346 4.312 1 33 361.800 5.674.300 6.036.100 TOTAL 43.193 41.512 1.681 3.172.300 71.579.900 592.932.174
Sumber : Instalasi Verifikasi Klaim RSJS, 2014
Tabel 2 menunjukkan berkas klaim tidak layak bayar layanan rawat jalan RSJS tahun 2014 sebesar 3,89 % yaitu 1681 berkas klaim tidak layak bayar dari
43.193 berkas klaim yang diajukan dengan kerugian Rp 592.932.174. Bulan Januari sampai dengan bulan Agustus klaim yang diajukan RSJS masih satu tarif yaitu tarif INA CBGs Rumah Sakit Khusus tipe A baik untuk layanan jiwa maupun non jiwa. Bulan September 2014 dan seterusnya klaim yang diajukan RSJS sudah berdasarkan tipe kelas rumah sakit yaitu layanan jiwa dengan kelas tipe A dan layanan non jiwa kelas tipe B. Berikut ini berkas klaim dan kerugian klaim tidak layak bayar layanan rawat jalan RSJS tahun 2015 .
Tabel 3 Klaim Tidak Layak Bayar Layanan Rawat Jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang Tahun 2015
Bulan Klaim yang Diajukan (Berkas) Layak Bayar (Berkas) Tidak Layak
Bayar (Berkas) Kerugian (Rupiah) Total
Kerugian ( Rupiah ) Jiwa Non
Jiwa Jiwa Non Jiwa
Januari 4.301 4.176 95 30 34.307.200 5.149.900 39.457.100 Februari 3.812 3.779 6 27 2.138.900 5.233.500 7.372.400 Maret 4.630 4.483 84 63 29.944.600 13.227.600 43.172.200 April 4.771 4.716 3 52 1.085.800 9.524.700 10.610.500 Mei 4.340 4.291 1 48 540.000 10.675.900 11.215.900 Juni 4.631 4.567 6 58 2.173.300 12.234.300 14.407.600 Juli 3.959 3.869 6 84 2.075.100 18.527.900 20.603.000 Agustus 4.366 4.330 5 31 1.838.000 5.754.900 7.592.900 September 4.653 4.610 2 41 723.600 7.363.300 8.086.900 Oktober 4.837 4.776 8 53 2.833.100 10.602.200 13.435.300 November 4.837 4.732 12 93 4.309.700 18.523.100 22.832.800 Desember 4.602 4.538 15 49 5.605.700 9.592.700 15.198.400 TOTAL 53.739 52.867 243 629 87.575.000 126.410.000 198.786.600 Sumber : Instalasi Verifikasi Klaim RSJS, 2015
Tabel 3 menunjukkan berkas klaim tidak layak bayar layanan rawat jalan RSJS tahun 2015 sebesar 1,62 %, yaitu 872 berkas klaim tidak layak bayar dari 53.739 klaim yang diajukan dengan kerugian Rp 198.786.600. Berkas klaim yang tidak layak bayar layanan non jiwa sebesar 72,13% dari keseluruhan berkas klaim tidak layak bayar dan kerugian layanan non jiwa 63,59 % dari total kerugian klaim tidak layak bayar. Berkas klaim tidak layak bayar dan kerugian disebabkan klaim tidak layak bayar di tahun 2015 mengalami penurunan dibanding
tahun 2014. Adanya berkas klaim tidak layak bayar dan kerugian yang ditimbulkan maka perlu dilakukan telaah yang lebih mendalam untuk mengetahui faktor penyebabnya.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan permasalahan di atas, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah: faktor apa sajakah yang menyebabkan klaim tidak layak bayar pada peserta Jaminan Kesehatan Nasional di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang.
C. Tujuan Penelitian Tujuan Umum :
Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan klaim tidak layak bayar pada peserta Jaminan Kesehatan Nasional di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang .
Tujuan Khusus :
1. Mengidentifikasi penyebab berkas klaim tidak layak bayar di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang.
2. Mengidentifikasi perbedaan klaim tidak layak bayar dari data BPJS Kesehatan dan data rekam medis di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang.
3. Mendiskripsikan komunikasi pimpinan RSJS terhadap penyebab klaim tidak layak bayar di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang .
4. Mendiskripsikan sikap dokter RSJS terhadap penyebab klaim tidak layak bayar di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang.
5. Mendiskripsikan sikap pimpinan RSJS terhadap penyebab dan kerugian rumah sakit yang disebabkan klaim tidak layak bayar di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang .
6. Mendiskripsikan sikap BPJS Kesehatan Kota Magelang terhadap klaim tidak layak bayar di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang .
7. Mendiskripsikan sikap administrasi RSJS terhadap klaim tidak layak bayar di layanan rawat jalan RSJ Prof dr Soerojo Magelang .
D. Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan akan memberi manfaat sebagai berikut :
1. Bagi Rumah Sakit, dapat dijadikan bahan evaluasi dan kajian untuk penyebab klaim tidak layak sehingga penyebab klaim tidak layak bayar dan kerugiannya dapat di minimalisir .
2. Bagi BPJS, penelitian ini dapat dijadikan kajian atau masukan BPJS Kesehatan dalam menetapkan kebijakan BPJS Kesehatan yang akan datang. 3. Bagi Peneliti, penelitian ini dapat dijadikan sarana untuk memperkaya dan
E. Keaslian Penelitian
Penelitian-penelitian sebelumnya yang berhubungan dengan penelitian ini adalah : 1. Penelitian Tuti (2010) tentang Evaluasi Dokumen Klaim Yang Tidak Lengkap Dan Dokumen Klaim Tidak Sesuai Ketentuan Pada Pasien Jamkesmas sehingga Sering Terjadi Penundaan Klaim Di RSUD. Dr. Zainoel Abidin Nanggroe Aceh Darussalam. Tujuan penelitian Tuti mengidentifikasi proporsi dokumen klaim yang tidak lengkap dan tidak sesuai, hambatan yang menyebabkan dokumen tidak lengkap dan tidak sesuai serta potensi kerugian. Metode penelitian yang digunakan adalah studi kasus. Unit analisisnya berkas klaim di RSUD. Dr. Zainoel Abidin Nanggroe Aceh Darussalam .
2. Penelitian Kusairi (2013) tentang Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Berkas Klaim Pasien Jamkesmas Di RSUD Brigjend. H. Hasan Basry Kandangan. Tujuan penelitian mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan berkas klaim pasien Jamkesmas di RSUD Brigjend H.Hasan Basry Kandangan. Metode Penelitian yang digunakan penelitian deskriptif kualitatif. Varibel yang diteliti adalah Beban kerja administrasi klaim, Kinerja Coder, Pengetahuan dokter, Beban Kerja , Regulasi dan Kelengkapan berkas klaim.
Perbedaan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah :
Pada penelitian ini meneliti faktor-faktor yang menyebabkan klaim tidak layak bayar. Berkas klaim tersebut sudah diverifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan dan sudah dinyatakan klaim yang tidak layak bayar/tidak dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.
