CAL011111~1W/Mill IIIPATI 1111TU. ffrit

(1)

I

MODEL

LADK1-PARPOL

I

CAL011111~1W/Mill IIIPATI

1111TU. ffrit

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL

Drs. H. M. YUSUF NASUTION, MSi DAN IMRON LUBIS, S.Pd, MM LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE

Periode 5 Agustus s/d 25 Agustus 2015 Tanggal Pembukaan Rekening : 05 Agustus 2015

Nama Bank : Bank SUMUT

Nomor Rekening : 340.02.04.024467-1

No Uraian Rp Unit Keterangan

A. Penerimaan

1. Pasangan Calon 100.050.000 - -

2. Partai Hati Nurani Rakyat Dan Partai Bulan Bintang

- - -

3. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan - - -

4. Sumbangan Pihak Lain Kelompok - - -

5. Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta - - - 6. I,ain-lain Komitmen - - - B. Pengeluaran - - - 1. Pengeluaran Operasi - - - a. Pertemuan Terbatas - - -

b. Pertemuan Tatap Muka - - -

c. Pembuatan/ Produksi iklan di media massa cetak dan media massa elektronik

- - -

d. Pembuatan Desain Alat Peraga Kampanye

- - -

e. Penyebaran bahan kampanye kepada umum - - f. Kegiatan lain - - - g. Lain-lain - - - 2. Pengeluaran Modal a. Pembelian Kenderaan - - - b. Pembelian peralatan - - - c. I,ain-lain - - -

(2)

TIM KAMPAt

CALON BUPAT1 & WAKIL BUP.

KAB. MANDAILING NATAL

t' USUF

N'

''Sl &

H.

JI. Willem Iskandar Kel. Datan

Panyabungan, 25 Agustus 2015

CALON WAKIL BUPATI

3. Pengeluaran Lain-lain

a. Pemberian Piutang

- - -

b. Pembayaran Utang

- - -

C. SALDO PER 25 Agustus 2015

Kas di Rekening Khusus Dana

Kampanye CabupMadina Myusuf Imron

Lubis

100.045.016

-

Kas di

- - -

Barang

- - -

Tagihan Kepada

- - -

Utang

- - - CALON BUPATI

/

(3)

31 1S flA '1 ,11 'H .82

ei

IS IA I `N OL LI ISV b11/ 11 P 'd S S Itl f11 NO HIA II i i s 1 e i i i i I 1 1 i I 1 ■ i i 1 I 1 Buk ti P en gel uaran I I I 1 I 1 t I 1 I i i i e Juml ah K as (R p) I I 1 I 1 I Juml ah N o n K as (U ni t) 1 1 i 1 s a 1 ..— Kualifi kasi P en gel uaran , I i i i i t 1,..) I I 1 1 i ■ s l....) I I I 1 I 1 I Ket eran gan PERIO DE 05 AG US TUS S/D 2 5 AGUSTUS 2 015 DAFT AR AKTIFITAS PENGE LU AR AN DANA KAMPANYE

(4)

DAFTAR AKTIF ITAS PENGE LU ARAN DAN A K AMP ANYE PERIODE 05 AG USTUS S/ D 2 5 AGUST U S 2015 PEMILIHAN B UP ATI DAN W A KIL BUPATI KABUPATEN MAND AILI NG NATAL

O

Cd 7 tz. NI 3f 1Sf lA •1 ■ I IA IIkI P 'd S S IBI l l N IO H IAI 1 1 11 I 11 I I 1 I I JUMLAH KAS (R p) , I I I I JUMLAH NO N K AS (U ni t) I I I KETERANGAN

(5)

CALON BUPATI CALON WAKIL BUPATI

T1M KAMPAIM‘n

CALON 0AT/ 8 WAKil

.IDAII.

Drs

I

MODEL LADK4-PARPOL

I

1111PAIVIMIL INIPATI

111•1■11LI» 1111■1al monea 11141 9891

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPAT1 KABUPATEN MANDAILING NATAL

Drs. H. M. YUSUF NASUTION, MSi. DAN IMRON LUBIS S.Pd MM SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

ATAS

LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE TANGGAL 05 Agustus s/d 25 agustus 2015 Yang bertanda "fangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. H. M. Yusuf Nasution, MSi.

Alamat : Kelurahan Dalan Lidang Kec. Panyabungan

Nomor ldentitas : 1213011506640002

Jabatan : Calon Bupati Mandaling Natal

2. Nama : H. Imron Lubis S.Pd, MM.

Alamat : Kelurahan Kayu Jati Kec. Panyabungan

Nomor Idenrtitas : 1213011003600003

Jabatan : calon Wakil Bupati Mandailing Natal

Adalah pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode 2016-2021.

Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode tanggal 05 Agustus s/d 25 Agustus 2015.

MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya :

1. Bahwa Laporan tersebut di atas adalah tanggungjawab Pasangan Calon

"). Bahwa Laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisis Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 dan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

3. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap berdasarkan bukti-bukti dan atau fakta yang sebenarnya,

4. Bahwa "seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran

dipergunakan" bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

5. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan Kampanye telah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang dilakukan.

6. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hala-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan

dan diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya

Panyabungan, 25 Agustus 2015

Kel. DaiMi Drs. H. M. YUSU NASUTIOK

,r_u(

(6)

BENDAHARA DPC P BB KAB . M AND AILING N AT AL

ro

O

o

71 tri r g (/) ■-4 co)

a z

(/) U-1

n

Fl ▪ i

7

TVI VN NaJL Vd flE IVN

>

z >

ro

_x

z z

>

z

>

• 0-

n z

1-3 1XJ

az

CTI

zz

aa

11 1 1 11 1 1 11 1 1 Juml ah S um 11 1 1 11 1 /›! 11 1 11 1 1 Lgan 11 1 1 Il l Nomo r R ek eni n g P en yumb an g 11 1 1 Nom or R ek eni n g P ene ri m a 11 1 1 Buk ti > 1 Ket er an gan )) 11 1 1 1

(7)

IN..) .r No . id e mti tas pen yumb an g N o . t el p pe n yumb an g Al amat pen yumb an g a. N am a pen yumb an g S umb an gan Pih ak L ai n P er seoran gan b. Part ai B ul an Bi nt an g a. P art ai H ati N urani R ak yat P art ai P oli tik d an/ at a u G ab un gan P art ai P ol iti k b. IMRON LUBIS , SP .d , MM a . D rs . H .M .YUSUF NASUTION , M si P asan gan cal on ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE 1 e 1 1 1 1 50 .000 .000

1

50 .05 0 .000 (R p) U AN G BEN TU K SUM BANG AN DANA KAMP ANYE e 1 e e e e e e (R p) BAR AN G 1 e e e e e e UN1T 1 e e e e e e e (R p) JAS A o e 1 e 1 1 e e BEN TU K 50 .000 .000 50 .050 .00 0 JUMLAH (R p) KET ER ANGAN PERIO DE 05 AGUS TUS S/D 25 A GU STUS 2 015 DAFT AR PENERIMAAN SUMB

ANGAN DANA KAMP

AN YEP ASANG AN CALON D rs . H . M . YUS UF NASUTION , MS I. D AN IMRO N L UB IS SP .d MM 9N V EIV 3 KVN IMI AI Id K VAA3 CI 9N II IWIN VW 9NI TI VCIN VK

(8)

t—ili TOT AL b.d st _No . NPWP b ad an h ok um sw ast a N o . id enti tas b ad an h uk um swast a N o . t el p b ad an h uk um sw ast a Al amat b ad an h uk um sw ast a a .N am a b ad an h uk um sw a st a S umb an gan pih ak l ai n b ad an h uk u m sw ast a b. D st No . NPWP pi m pi nan k el om pok N o . id enti ta s pi m pi na n k el om pok N o . t el p k el om pok Al amat k el om pok a. N am a k el om pok S umb an gan pih ak l ai n k el om pok b. D st No . NPWP pen )umb an g 100 .0 50 .0 0₀ 1 1 a i t 100 .05 0 .00 0

(9)

N V9i ■ If l'If ld N SIO Z Sfli Sf l9V SZ `N VON flOVA. N dd

(10)

ge• •

•11

0111.0111 ..Mn

11111■111~111.1111Tal 1•111111 INNO.1111,1

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL

Drs. H. M. YUSUF NASUTION, MSi. DAN IMRON LUBIS S.Pd MM SURAT KETERANGAN DATA PENGELOLA REKENING

ATAS

LAPORAN DANA KAMPANYE

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

1. Nama

: Drs. H. M. Yusuf Nasution, MSi.

Alamat

: Kelurahan Dalan Lidang Kec. Panyabungan

Nomor Identitas

: 1213011506640002

Jabatan

: Calon Bupati Mandaling Natal

2. Nama

: H. Imron Lubis S.Pd, MM.

Alamat

: Kelurahan Kayu Jati Kec. Panyabungan

Nomor Idenrtitas

: 1213011003600003

Jabatan

: calon Wakil Bupati Mandailing Natal

Adalah pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Periode 2016-2021. Memberi kuasa

kepada

Nama

: H. Maraganti

Alamat

: Mompang Julu Kec. Panyabungan Utara

Nomor Identitas

: 1213021803690001

Jabatan

: Bendahara Tim Kampanye Pasangan Calon Drs. H. M. Yusuf Nasution,

MSi dan H. Imron Lubis S.Pd, MM

Untuk Mengelola rekening dana Kampanye sesuai peruntukannya berdasarkan peraturan

Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Panyabungan, 25 Agustus 2015

CALON BUPATI

CALON WAKIL BUPATI

"IM KAMPAN

ALON BUPATI & WA

1lA113. MAND,

"

TUSUF NST me

Drs. H. M. Yusuf I asution

Wfilese Iskandar Kel.

Lubis

S.Pd, MM

(11)

Bank SUMUT Kepada Yth : CABANG PANYABUNGAN (340) 340 02.04.024467-1

DANAKAMPANYE CABUPMADINA MYUSUF INARC DALAN LIDANG KEC PANYABUNGAN

REKENING KORAN TABUNGAN PERIODE : 31 Juli 2015 S/D 24 Agustus 2015

..:. ... .

Tgl. Tx Time Stamp Kode Keterangan No.Arsip Mutasi

Hal 1 dan 1

Saldo Akhir OP-ID SPV Lok,Tx

Saldo Awal 50,000

31/07/15 01/08/1501:48 299 BNG Jul , 2015 BNG-0000 16 CR 50,016 dco03 dco03 340

03/08/15 31/0711500:00 000 SALDO AVVAL BULAN 00000000 0 CR 50,016 00000 00000 340

18/08/15 18/08/1523:42 199 ADM Aug , 2015 ADM-0000 5,000 DB 45,016 dco03 dco03 340

19108/15 19,138/1512:46 281 SET TUNAI KONV. VS 32360034 50,000,000 CR 50,045,016 u3236 u1547 621

20108/15 20/08/1514:18 201 syarif lubis 29650090 50,000,000 CR 100,045,016 b2965 u1516 340

Total Mutasi DB: 5,000

Total Mutasi CR : 100,000,016

Bilamana selama 14 hari setelah menerima Rekening Koran ini, kami tidak menerima tanggapan apapun, maka kami menganggap bahwa rek.ening koran ini telah disetujui.

Tanggal, 25-August-2015

'!TOR CABANG NYABUNGAN