LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang bapak/ibu, pada hari ini, saya Dr. Mila, saat ini sedang menjalani pendidikan program dokter spesialis penyakit dalam di departemen ilmu penyakit dalam FK USU akan melakukan pengambilan sampel darah dan pemeriksaan ekokardiografi untuk penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA INDEKS VOLUME ATRIUM KANAN DAN DISFUNGSI SISTOLIK VENTRIKEL KANAN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG KRONIK”.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah volume atrium kanandapat berfungsi sebagaipenanda tingkat keparahan gangguan fungsi ventrikel kanan dan untuk mengetahui gambaranjangka panjangpada pasien dengan gagal jantungkronik.Penelitian ini berguna untuk perkembangan penatalaksanaan yang lebih tepat bagi pasien yang menderita penyakit tersebut.
Bapak/ibu, pemeriksaan ekokardiografi dilakukan dengan cara meletakkan alat pada bagian dinding dada bapak/ibu dan dilakukan perekaman dengan menggunakan komputer. Pengambilan sampel darah juga dilakukan dalam penelitian ini sebagai data dasar. Darah diambil oleh petugas laboratorium pada daerah pembuluh darah lengan atas (vena mediana cubiti) sebanyak 3 ml dimana sebelumnya dilakukan sterilisasi pada daerah yang akan diambil darahnya. Kemudian sampel dikirim ke laboratorium dan dinilai kadarnya. Pengambilan darah ini dilakukan seaman mungkin oleh tenaga ahli sehngga tidak menimbulkan resiko saat pengambilannya.Seluruh pemeriksaan yang dilakukan pada bapak/ibu tidak dipungut biaya.
Bila ada petanyaan, dapat menghubungi saya : Nama : Dr. Jarmila Elmaco
Alamat : Jalan Karya Bakti, Bakti Indah Residence No 5/6, Johor Medan Telepon : 085277013322
Hormat Saya,
LAMPIRAN 3
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA INDEKS VOLUME ATRIUM KANAN DAN DISFUNGSI SISTOLIK VENTRIKEL KANAN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG KRONIK”,maka saya menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini secara sukarela dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.Bilasewaktu-waktusayamerasakantidaknyamandan inginberhenti sebagaisubjek,
makakepadasayatidakakandituntutapapun.
Demikian surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya perbuat untuk dapat digunakan seperlunya. Medan, September 2104 Pasien Peneliti ( ) Dr. Jarmila Elmaco Saksi ( )
LAMPIRAN 4
KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
Nama : Umur : tahun JK : L/PMR :
Tanggal MRS : BB : kg TB:SPV: Alamat/ No telp : Anamnesis KeluhanUtama : PenyakitJantungKoroner : Diabetes Melitus : Hipertensi : KelasFungsional NYHA : IV
Tekanan darah sistolik : mmHg Tekanan darah diastolik : mmHg
Obat-obatan : ACE inhibitor dan/atau ARBs :
Beta bloker : Loopdiuretik : Spironolakton : Digoksin : Aspirindan/atauClopidogrel : Warfarin : Rokok :
PemeriksaanEkokardiografi : Indeks volume atrium kiri : mm/m
Indeksmassaventrikelkiri : gr/m 2 Fraksiejeksi : % 2 FungsiDiastolik : Normal Pseudonormal Abnormal Restriktif
Profil Lemak : Kolesterol total : mg/dl
Trigliserida : mg/dl
HDL : mg/dl
LDL : mg/dl
Tanggal pemeriksaan ekokardiografi : pukul :
LAMPIRAN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Data Pribadi
Nama : Dr. Jarmila Elmaco
Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe / 05 Januari 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS Pemprov. Sumatera Barat
Instansi Kerja : RSUD Dr. Achmad Mochtar, Bukittinggi
Suami : Dr. H. Andri Boy
Orang Tua : (Alm) Muhammad Faisal Elmaco
Hj. Joli Erni
Alamat : Bakti Indah Residence No 5/6 Johor Medan
Telepon : 085277013322
II. Riwayat Pendidikan
Pendidikan Lama Pendidikan Tempat
TK 2 Tamansiswa LNG Arun SD 2 Tamansiswa LNG Arun SLTP 1 Tamansiswa LNG Arun SMU Negeri 1
FAKULTAS KEDOKTERAN UISU
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM USU
1988-1990 1990-1996 1996-1999 1999-2002 2002-2008 2012-Sekarang Aceh Utara Aceh Utara Aceh Utara Medan Medan Medan
III. Keanggotaan Profesi
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
IV. Karya Ilmiah di Departemen Ilmu Penyakit Dalam
1. Jarmila Elmaco, Abdurrahim Rasyid Lubis. AKI Stadium Failure ec Severe Falciparum Malaria. Indonesia Society of Nephrology. PERNEFRI Conference and Annual Meeting 2013, Makassar 4-6 Oktober 2013.
2. Jarmila Elmaco, Dharma Lindarto, Santi Syafril. Tiroiditis Hashimoto. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Sumatera Barat. Forum Endokrinologi Dan Diabetes Sumatera-6. Padang 22-23 Maret 2014.
V. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta Simposium dan Workshop II Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Penyakit Dalam XIII & Infection Update V. Diagnostik dan Manajemen Terkini di Bidang Ilmu Penyakit Dalam, Fokus pada Infeksi. Medan 06-08 Juni 2012.
2. Peserta Simposium dan Workshop Ultrasonografi Gastroentero-Hepatologi Update X 2012. Medan 4 Oktober 2012.
3. Peserta Smposium dan Workshop Hepatitis B dan C Gastroentero-Hepatologi Update X 2012. Medan 4 Oktober 2012.
4. Peserta Simposium The 5th
5. Peserta Simposium dan Workshop Current Diagnosis & Management Clinical Problem & Disease. Dies Natalis ke61 Tahun Fakultas Kedokteran USU. Medan 29-31 Agustus 2013.
Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera Region (FEDS-5). The Endocrine Metabolic Disease Present and Future. Medan 22-23 Februari 2013.
6. Peserta Simposium dan Workshop USGPertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam XIV & Gastroentero-Hepatologi Update XI. Medan 12-14 September 2013.
7. Peserta Simposium dan Presentasi Ilmiah Indonesia Society of Nephrology. PERNEFRI Conference and Annual Meeting 2013, Makassar 4-6 Oktober 2013. 8. Peserta Simposium Sehari PAPDI. Management Treatment T2 DM and
Cardiovasular Disease. Medan 01 Desember 2013.
9. Peserta Simposium dan Workshop Medan Chest And Clinical Immunology (MCCI). Allergy dan Anaphylaxis. Medan 5-7 Desember 2013.
10. Panitia Pelaksana/Peserta Pelantikan Pengurus Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) Cabang Sumatera Utara Periode 2012-2015. Medan 01 Desember 2013.
11. Peserta Simposium dan Presentasi Poster Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Sumatera Barat. Forum Endokrinologi Dan Diabetes Sumatera-6. Updating the Paradigm, Improving the Healthcare. Padang 22-23 Maret 2014
12. Peserta Simposium Medical Skill Upgrade (Medskup) In Gastroenterogy-Hepatology. Medan 5 April 2014.
LAMPIRAN 6 Tabel Frekuensi Jenis kelamin 28 80.0 80.0 80.0 7 20.0 20.0 100.0 35 100.0 100.0 Pria Wanita Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumul ative Percent Merokok 26 74.3 74.3 74.3 9 25.7 25.7 100.0 35 100.0 100.0 Ya Tidak Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumul ative Percent Jenis Penyakit 6 17.1 17.1 17.1 5 14.3 14.3 31.4 10 28.6 28.6 60.0 8 22.9 22.9 82.9 4 11.4 11.4 94.3 2 5.7 5.7 100.0 35 100.0 100.0 CAD HT CAD, HT, DM CAD, HT CAD, DM HT, DM Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Obat-obatan 18 51.4 51.4 51.4 6 17.1 17.1 68.6 6 17.1 17.1 85.7 4 11.4 11.4 97.1 1 2.9 2.9 100.0 35 100.0 100.0 Obat : 1+3+4+6 Obat : 1+3+6 Obat : 1+3+4 10 11 Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Uji Korelasi Spearman
NYHA F. Kelas
35 100.0 100.0 100.0
Kelas 4 Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumul ative Percent
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
35 58.00 5.956 .093 .093 -.093 .549 .924 35 63.957 10.1274 .104 .104 -.091 .615 .844 35 1.6151 .04925 .151 .135 -.151 .891 .405 35 138.86 21.389 .178 .164 -.178 1.056 .215 35 84.29 11.450 .291 .195 -.291 1.722 .005 35 102.828 14.2055 .176 .116 -.176 1.042 .228 35 24.3734 3.82693 .133 .133 -.085 .786 .566 35 187.03 45.782 .106 .090 -.106 .624 .831 35 119.71 60.361 .250 .250 -.154 1.477 .025 35 41.20 11.324 .158 .158 -.061 .932 .350 35 117.66 36.395 .130 .130 -.078 .769 .596 35 33.00 6.522 .142 .142 -.135 .837 .485 35 33.0146 7.45539 .118 .072 -.118 .696 .717 35 45.8329 11.87808 .111 .094 -.111 .654 .786 35 13.49 2.716 .146 .146 -.118 .862 .447 35 52.54 9.198 .148 .093 -.148 .878 .424 35 44.71 7.367 .115 .083 -.115 .683 .739 Usia (tahun) Berat badan (Kg) Tinggi badan (m) TDS TDD MAP IMT Kolesterol total Trigliserida HDL LDL EF RAV RAVi TAPSE RA Mayor RA Minor N Mean Std. Deviation Normal Parametersa,b
Absolute Positive Negative Most Extreme Differences
Kolmogorov-Smirnov Z Asymp. Sig. (2-tailed)
Test distribution is Normal. a.
Calculated from data. b. Correlations 1 .020 .174 .105 .908 .318 .548 35 35 35 35 .020 1 .757** -.478** .908 .000 .004 35 35 35 35 .174 .757** 1 -.401* .318 .000 .017 35 35 35 35 .105 -.478** -.401* 1 .548 .004 .017 35 35 35 35 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N EF RA V RA Vi TA PSE EF RA V RA Vi TA PSE
Correlation is s ignificant at the 0.01 level (2-tailed). **.
Correlation is s ignificant at the 0.05 level (2-tailed). *.
ROC Curve
Case Processing Summary
5 30 TAPSE Po sitivea Ne gati ve Va lid N (lis twis e)
La rger valu es o f the test resu lt va riabl e(s) indicate stronge r eviden ce fo r a p ositive a ctua l sta te.
Th e po sitive actual s tate is > 16 (Norm al). a.
Area Under the Curve Test Result Variable(s): RA Vi
.093 .075 .004 -.054 .241
Area St d. E rrora
As ymptotic
Sig.b Lower Bound Upper Bound As ymptotic 95% Confidenc e
Int erval
Under the nonparametric as sumption a.
Null hy pothesis : true area = 0.5 b.
Coordinates of The Curve Tes Result Variable (s) : RAVi
Positive if Greater Than or Equal To(a)
1 - Specificity Sensitivity Specificity
11 20,92 22,32 24,09 26,73 29,36 32,635 34,695 37,4 40,29 40,78 40,97 41,31 41,915 43,26 44,57 44,965 45,27 45,505 45,785 47,77 50,305 51,13 52,095 53,33 53,715 54,085 54,845 55,75 57,01 1.000 1.000 1.000 1.000 .966 .933 .933 .9 .866 .833 .8 .766 .733 .7 .666 .633 .6 .6 .566 .466 .433 .4 .366 .333 .3 .266 .233 .2 .166 1.000 .800 .600 .400 .400 .400 .200 .200 .200 .200 .200 .200 .200 .200 .200 .200 .200 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .033 .066 .066 .1 .133 .166 .2 .233 .266 .3 .333 .366 .4 .4 .433 .533 .566 .6 .633 .666 .7 .733 .766 .8 .833 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 Sensitivity Specificity
60,3 61,615 69,9 78 .1 .066 .033 0 .000 .000 .000 .000 .9 .933 .966 1.000
a. Thesmallest cutoff value is the minimum observed test value minus 1, and the largest cutoff value is the maximumobserved test value plus 1. All the othercutoff values are the averages of two consecutive ordered observed test values.
RAVi dan TAPSE Crosstabulation
TAPSE Total <16 mm (Abnormal) >16 mm (Normal) RAVi ≥40.97 ml/m2 Expected Count Count % within RAVi % within TAPSE % of total 25 22.9 100% 78.1% 71.4% 0 2.1 0% 0% 0% 25 25.0 100% 71.4% 71.4% ≤40.97 ml/m2 Expected Count Count % within RAVi % within TAPSE % of total 7 9.1 70.0% 21.9% 20.0% 3 .9 30.0% 100.0% 8.6% 10 10.0 100.0% 28.6% 28.6% Total Count Expected Count 32 32 3 3 35 35 Chi-Square Tests 8.203b 1 .004 4.822 1 .028 8.258 1 .004 .018 .018 7.969 1 .005 35 Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fis her's Exact Test Linear-by-Linear As soci ation N of Valid Cases Value df As ymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)
Computed only for a 2x2 table a.
2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The mi nimum expected count is . 86.
