Lembar uji penilaian
CAT
(COPD assessment test):
Tidak ada dahak (riak) sama sekali- dada saya penuh dengan dahak(riak)
3. Tidak ada rasa berat (tertekan) di dada-dada terasa berat sekali
0. Tidak ada rasa tertekan di dada
1. Ada rasa tertekan di dada hanya bila ada infeksi paru
2. Ada rasa tertekan di dada hanya beberapa hari dalam sebulan
3. Ada rasa tertekan di dada hanya beberapa hari dalam seminggu
4. Ada rasa tertekan di dada hampir setiap hari
5. Ada rasa tertekan di dada setiap hari
4. Ketika saya jalan mendaki/naik tangga, saya tidak sesak- Ketika saya jalan mendaki/
naik tangga, saya sangat sesak
1. Sesak ringan sekali
0. Tidak ada sesak2. Sesak ringan
3. Sesak sedang
4.Sangat sesak
5.Sangat sesak sekali
5. Aktifitas sehari- hari saya di rumah tidak terbatas- aktifitas sehari-hari saya di rumah
sangat terbatas
0. Sesak jika berolahraga aktif
1. Sesak jika berjalan beranjak / naik tangga
2. Sesak jika di luar rumah di atas permukaan yang datar
3. Sesak jika berjalan di dalam rumah
4. sesak jika mandi atau berpakaian
6. Saya tidak khawatir keluar rumah meskipun saya menderita saya menderita penyakit
paru – Saya sangat khawatir keluar rumah karena kondisi paru saya
0. Saya tidak pernah khawatir untuk keluar rumah
1. Saya tidak pernah merasa khawatir keluar rumah kecuali jika ada
infeksi paru
2.Saya merasa khawatir untuk keluar rumah bebebrapa hari dalam Sebulan
3.Saya merasa khawatir untuk keluar rumah beberapa hari dalam seminggu
4. Saya merasa khawatir untuk keluar rumah hampir setiap hari
5. Saya merasa khawatir keluar rumah setiap hari
7. Saya dapat tidur dengan nyenyak – Saya tidak dapat tidur nyenyak karena kondisi
paru saya
0. Saya dapat tidur nyenyak setiap hari
1. Saya dapat tidur nyenyak kecuali jika terjadi infeksi paru
2. Saya dapat tidur nyenyak hampir setiap hari
3. Saya dapat tidur nyenyak hanya beberapa hari dalam seminggu
4. Saya dapat tidur nyenyak hanya beberapa hari dala sebulan
5. Saya tidak pernah tidur nyenyak
8. Saya sangat bertenaga – Saya tidak punya tenaga sama sekali
1. Saya sangat bertenaga kecuali jika terjadi infeksi paru
2. Saya bertenaga hampir setiap hari
3. Saya bertenaga hanya beberapa hari dalam seminggu
4. Saya bertenaga hanya beberapa hari dalam sebulan
LAMPIRAN
LEMBARAN PEMERIKSAAN PENELITIAN
Nama
:
Umur
: ...tahun
Tempat / Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
No telepon
:
No RM
:
Jenis kelamin
: 1. Laki – laki
2. Perempuan
Tinggi badan
: ...cm
Berat badan
: ...kg
Keluhan yang sering dirasakan
:
Tekanan Darah
: ...mmHg
Respiratory Rate
: ...x/i
Lama menderita PPOK
: ...tahun
-Derajat obstruksi saluran napas berdasarkan Global Obstructive Lung Diseases (GOLD) 2011
GOLD 4:
Sangat Berat
VEP
1< 30 % prediksi
Maka hasil pemeriksaan
:
VEP
1VEP
/ KVP
:
1
KVP
:
:
Interpretasi
:
LAMPIRAN
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya dr. Dewi Manihuruk, PPDS Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian tentang
kualitas hidup dan
gejala sesak napas dengan keparahan penyakit Penderita PPOK Stabil di Poli RSUP.H.Adam
Malik dan RSU Pirngadi Medan.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat bagaimana kualitas
hidup dan gejala sesak napas dengan keparahan penyakit paru-paru Bapak/Ibu.
Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan melakukan pengukuran
fungsi paru dengan alat spirometer, lalu mengisi kuesioner kualitas dan
skala sesak napas
Kami
sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini karena selain bermanfaat
untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi penderita yang lain di Indonesia. Selama penelitian ini
Bapak/Ibu tidak dibebankan biaya apapun. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia,
penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan
bersedia mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu dapat mengisi lembar persetujuan.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal–hal yang berbahaya bagi
Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal–hal yang tidak diinginkan selama penelitian
berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi
saya:
Nama
: dr. Dewi Murni Manihuruk
Alamat Kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU - RS
HAM, Jl. Bunga Lau No.17, Telp.061-8365915
Alamat rumah : Jalan Tangguk Bongkar 7 no 55 Kec.Medan Denai Kota Medan
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 2014
Peneliti
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ...
Umur
: ...
Jenis kelamin
: ...
Pekerjaan
: ...
Alamat
: ...
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian tentang
kualitas hidup dan gejala sesak napas dengan keparahan penyakit Penderita PPOK Stabil di Poli
RSUP.H.Adam Malik dan RSU Pirngadi Medan.
Setelah mengetahui dan menyadari
sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia
dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan
mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.
Yang menyatakan
Peneliti
17 masihol simanulang 76 > 60 tahun Laki-laki 574914 Berat (> 600) 8 < 10 3 0 65 Sedang A
18 Robinson Sitepu 70 > 60 tahun Laki-laki 574541 Sedang (200 – 599) 20 >= 10 2 2 43 Berat D
19 Edward siagian 70 > 60 tahun Laki-laki 226022 Sedang (200 – 599) 18 >= 10 2 1 65 Sedang B
20 H.Amran Hasibuan 68 > 60 tahun Laki-laki 579832 Berat (> 600) 8 < 10 2 0 64 Sedang A
21 langsir keliat 67 > 60 tahun Laki-laki 280499 Berat (> 600) 9 < 10 1 1 64 Sedang A
22 RD beruat 50 40 – 50 tahun Laki-laki 129025 Berat (> 600) 9 <10 2 1 45 Berat C
23 M.Syukur harahap 67 > 60 tahun Laki-laki 424657 Berat (> 600) 15 >= 10 3 2 30 Berat D
24 Salihar seling 57 51 – 60 tahun Laki-laki 573423 Berat (> 600) 8 < 10 1 2 49 Berat C
25 Bengkel Tarigan 70 > 60 tahun Laki-laki 136894 Berat (> 600) 8 < 10 1 0 45 Berat C
26 semun 70 > 60 tahun Laki-laki 200356 Berat (> 600) 18 >= 10 2 2 35 Berat D
27 Timbul napitupulu 68 > 60 tahun Laki-laki 578217 Berat (> 600) 10 >= 10 2 0 68 Sedang B
28 Sabar milala 57 51 – 60 tahun Laki-laki 541417 Berat (> 600) 8 < 10 1 2 45 Berat C
29 Frach fedas 48 40 – 50 tahun Laki-laki 431542 Sedang (200 – 599) 18 >= 10 2 0 63 Sedang B
30 Maruli Tarigan 58 51 – 60 tahun Laki-laki 226932 Berat (> 600) 8 < 10 1 2 45 Berat C
31 Harbin 45 40 – 50 tahun Laki-laki 580762 Sedang (200 – 599) 10 >= 10 1 2 43 Berat C
32 semangat Sembiring 70 > 60 tahun Laki-laki 329324 Sedang (200 – 599) 18 >= 10 2 1 35 Berat D
33 Asmal 48 40 – 50 tahun Laki-laki 552328 Sedang (200 – 599) 9 < 10 2 1 65 Sedang B
34 Sopar Sirait 60 51 – 60 tahun Laki-laki 581081 Berat (> 600) 8 < 10 1 1 45 Berat C
35 Harangan Napitupulu 70 > 60 tahun Laki-laki 475286 Berat (> 600) 19 >= 10 2 2 42 Berat D
36 Tualim Sihotang 80 > 60 tahun Laki-laki 592123 Berat (> 600) 12 >= 10 3 2 23 Sangat berat D
38 Pictor Purba 60 51 – 60 tahun Laki-laki 421155 Berat (> 600) 9 < 10 1 1 39 Berat C
39 Osen Karo-karo 60 51 – 60 tahun Laki-laki 430468 Berat (> 600) 17 >= 10 2 2 64 Sedang B
40 Petinda 65 > 60 tahun Laki-laki 0 Sedang (200 – 599) 10 >= 10 2 1 61 Sedang B
41 Tambar Sitepu 70 > 60 tahun Laki-laki 273690 Sedang (200 – 599) 9 < 10 1 2 59 Sedang C
42 Benteng 55 51 – 60 tahun Laki-laki 396790 Sedang (200 – 599) 18 >= 10 2 1 63 sedang B
43 Syahril Ayang 58 51 – 60 tahun Laki-laki 572246 Berat (> 600) 20 >= 10 1 3 24 Berat D
44 Semangat Sitepu 59 51 – 60 tahun Laki-laki 41520 Berat (> 600) 8 < 10 1 0 56 Sedang A
45 Rustanel 60 51 – 60 tahun Laki-laki 546013 Berat (> 600) 12 >= 10 1 2 34 Berat D
46 Sujakiriyanto 50 40 – 50 tahun Laki-laki 385095 Berat (> 600) 8 <10 1 0 65 Sedang A
47 Josep Purba 60 51 – 60 tahun Laki-laki 471640 Sedang (200 – 599) 9 < 10 1 2 46 Berat C
48 Ludwig Wilmar H. 57 51 – 60 tahun Laki-laki 312138 Berat (> 600) 20 >= 10 2 0 34 Berat D
49 Jonas Napitu 50 40 – 50 tahun Laki-laki 209839 Berat (> 600) 8 < 10 1 2 45 Berat C
50 Mareden Hrp 60 51 – 60 tahun Laki-laki 463771 Berat (> 600) 6 < 10 1 1 57 Berat C
51 Sukiman Simanjuntak 65 > 60 tahun Laki-laki 423693 Sedang (200 – 599) 8 < 10 2 0 65 Sedang A
52 Setedi Trg 60 51 – 60 tahun Laki-laki 581303 Sedang (200 – 599) 9 <10 3 2 56 Sedang A
53 Syakban Lubis 54 51 – 60 tahun Laki-laki 5627 Sedang (200 – 599) 19 >= 10 3 2 34 Berat D
54 Subur Sinulingga 49 40 – 50 tahun Laki-laki 544938 Berat (> 600) 8 < 10 1 0 70 Sedang A
55 Zulkarnain Nst 60 51 – 60 tahun Laki-laki 257559 Sedang (200 – 599) 15 >= 10 2 0 65 Sedang B
56 Nippon Ginting 69 > 60 tahun Laki-laki 514988 Sedang (200 – 599) 9 < 10 1 2 45 Berat C
57 polmen 55 51 – 60 tahun Laki-laki 374710 Sedang (200 – 599) 10 >= 10 3 2 31 Berat D
59 M.syukur 67 > 60 tahun Laki-laki 578583 Berat (> 600) 10 >= 10 2 1 40 Berat D
60 Syamsul Ali Bachdar 65 > 60 tahun Laki-laki 562298 Berat (> 600) 20 >= 10 3 2 62 Sedang B
61 A Wahid Pulungan 67 > 60 tahun Laki-laki 47390 Sedang (200 – 599) 8 < 10 1 1 60 Sedang A
62 Bilmar Manurung 55 51 – 60 tahun Laki-laki 502640 Sedang (200 – 599) 16 >= 10 3 1 65 Sedang B
63 Thamrin Panggabean 56 51 – 60 tahun Laki-laki 534205 Berat (> 600) 12 >= 10 3 2 27 Sangat berat D
64 Rata sinuraya 60 51 – 60 tahun Laki-laki 569701 Berat (> 600) 10 >= 10 2 0 71 Sedang B
65 Rachmadsyah 65 > 60 tahun Laki-laki 54.49.44 Berat (> 600) 8 < 10 1 0 64 Sedang A
66 luanton 58 51 – 60 tahun Laki-laki 54.17.15 Sedang (200 – 599) 19 >= 10 2 3 31 Sangat berat D
67 Luat Sinaga 57 51 – 60 tahun Laki-laki 0 Sedang (200 – 599) 8 < 10 1 1 43 Berat C
68 Nayam Sembiring 60 51 – 60 tahun Laki-laki 582554 Berat (> 600) 10 >= 10 1 1 57 Sedang B
69 Gel gel Sembiring 69 > 60 tahun Laki-laki 33600 Berat (> 600) 10 >= 10 2 1 65 Sedang B
70 Kamaluddin Tampubolon 70 > 60 tahun Laki-laki 446072 Berat (> 600) 12 >= 10 2 0 67 Sedang B
71 Stedi Tarigan 65 > 60 tahun Laki-laki 587303 Sedang (200 – 599) 18 >= 10 2 1 31 Sangat berat D
72 Turgos Silitonga 56 51 – 60 tahun Laki-laki 395516 Sedang (200 – 599) 18 >= 10 3 0 61 Sedang B
73 Usman 70 > 60 tahun Laki-laki 390162 Berat (> 600) 8 < 10 1 0 70 Sedang A
74 Tingkap 40 40 – 50 tahun Laki-laki 513499 Berat (> 600) 10 >= 10 2 1 45 Sedang B
75 Weasley Manurung 70 > 60 tahun Laki-laki 553795 Sedang (200 – 599) 18 >= 10 2 1 37 Berat D
76 Arben Simbolon 60 51 – 60 tahun Laki-laki 583499 Berat (> 600) 8 < 10 1 2 34 Sedang C
77 Mangadar panjaitan 53 51 – 60 tahun Laki-laki 402159 Sedang (200 – 599) 16 >= 10 1 2 47 Sedang D
78 Ngadap Purba 56 51 – 60 tahun Laki-laki 491892 Sedang (200 – 599) 20 >= 10 2 1 65 Sedang B
80 Saul Tangi 56 51 – 60 tahun Laki-laki 328856 Sedang (200 – 599) 8 < 10 2 1 67 Sedang A
81 Semangat Sembiring 58 51 – 60 tahun Laki-laki 329324 Sedang (200 – 599) 8 < 10 1 0 67 Sedang A
82 Masyukur harahap 70 > 60 tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 10 >= 10 3 1 50 Sedang B
83 M.Haris 73 > 60 tahun Laki-laki 280499 Berat (> 600) 8 < 10 1 0 57 Sedang A
84 M. Hasugian 48 40 – 50 tahun Laki-laki 502870 Berat (> 600) 19 >= 10 3 2 31 Berat D
85 Kasminsyah 45 40 – 50 tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 8 < 10 1 0 64 Sedang A
86 Sabungan Silitonga 56 51 – 60 tahun Laki-laki 547775 Sedang (200 – 599) 20 >= 10 3 1 39 Berat D
87 Saul Tarigan 80 > 60 tahun Laki-laki 328856 Sedang (200 – 599) 8 < 10 1 0 58 Sedang A
88 Israel Naibaho 76 > 60 tahun Laki-laki 265967 Sedang (200 – 599) 15 >= 10 3 1 43 Sangat berat D
89 Damei Tarigan 45 40 – 50 tahun Laki-laki 585753 Sedang (200 – 599) 8 < 10 1 0 67 Sedang A
90 Johanes Tarigan 75 > 60 tahun Laki-laki 577028 Berat (> 600) 18 >= 10 2 1 45 Berat D
91 A.Harwan Basir 64 > 60 tahun Laki-laki 448805 Berat (> 600) 19 >= 10 3 2 24 Berat D
92 Darwin Girsang 55 51 – 60 tahun Laki-laki 583822 Berat (> 600) 20 >= 10 2 1 31 Berat D
93 Martua Hasibuan 64 > 60 tahun Laki-laki 375910 Berat (> 600) 18 >= 10 2 2 35 Berat D
94 Husin Ali 68 > 60 tahun Laki-laki 233825 Berat (> 600) 20 >= 10 3 2 39 Berat D
95 Indun 59 51 – 60 tahun Laki-laki 286788 Berat (> 600) 10 >= 10 3 0 54 Sedang B
96 sabam siregar 80 > 60 tahun Laki-laki 241324 Berat (> 600) 10 >= 10 2 0 65 Sedang B
97 Badri 56 51 – 60 tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 16 >= 10 3 2 34 Berat D
98 sabam siregar 84 > 60 tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 18 >= 10 2 1 49 Berat D
99 mhd.Yunus 82 > 60 tahun Laki-laki 0 Berat (> 600) 10 >= 10 3 2 45 Berat D
