LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VULLNUS
A.Konsep Medis
1. Pengertian Vullnus
Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri
dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka/vulnus.
Vulnus/luka adalah keadaan dimana kontinuitas jaringan rusak bisa akibat trauma, kimiawi, listrik radiasi ( Soerjarto Reksotradjo, dkk, 1995;415 ).
Vulnus/luka adalah suatu keadaaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang
dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktivitas sehari-hari ( A. aziz Alimul. H, 1995;134 ).
Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda lainya yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang menyebutnya vulnus laseratum adalah luka yang bentuknya tidak beraturan. Vulnus/luka adalah hilang atau
rusaknya sebagian jaringan tubuh ( R. Syamsuhidjar, dkk, 1998 ; 72 )
2. Etiologi
Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka
Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum) & luka terbuka (vulnus avertum)
Zat-zat kimia
Sengatan listrik
Ledakaperubahan suhu
3. Fase Vullnus
(menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase inflamsi atau “ lagphase “ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig
lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian
pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang
menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel parenkim. Serat –
serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru : membentuk jaringan kemerahan dengan
permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.
3) Fase “ remodeling “ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.
4. Problem Three
Etiologi vullnus Traumatik jaringan
Rusaknya kontinuitas jaringan
Kerusakan kulit kerusakan syaraf perifer perdarahan berlebihan
rusaknya barier tubuh menstimulasi pengeluaran perpindahan cairan neurotransmitter (prostagladin intravaskuler ke histamin,bradikinin, serotonin) ekstravaskuler
terpapar dengan lingkungan serabut eferen keluarnya cairan tubuh (ketidakseimbangan)
Resiko tinggi infeksi kemampuan ambang batas tubuh kekurangan tidak menahan volume cairan syok neurogik resiko tinggi syok hipovolemik 5. Manifestasi Klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)
Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka.
Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka, jenis pembuluh darah yang rusak.
Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.
b)Gejala umum
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyuli/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.
6. Klasifikasi
Hematoma : Perdarahan dibawah kulit
Countosio : Luka memar
Albratio : Kerusakan pada lapisan superficial (kulit)
V. scissum : luka iris
V. ictum : luka tusuk
V. sclopetornum : luka tembak
V. lacertum : luka robek
7. Komplikasi
1.komplikasi dini seperti : hematoma, seroma, infeksi
2.Komplikasi lanjut lanjut seperti : keloid dan parut hipertrifik dan kontraktur
MRI
CT scan
Ultrasonografi
Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
a) Pengkajian Primer Airway
Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:
Chin lift/jaw trust
Suction / hisap
Guedel airway
Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral
Breathing
kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada
Circulation
TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran mukosa pucat,
dingin,sianosis pada tahap lanjut Disability
A (awake)
V: respon bicara
P : respon nyeri
U : tidak ada respon
b) Pengkajian sekunder
1. Identitas
Nama, Umur , Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan
2. Riwayat kesehatan sekarang - Sumber kecelakaan
- Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
- Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan. - Keadaan fisik sekitar luka
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung, sirosishepatis, gangguan pernafasan).
4. Pemeriksaan fisik
Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana keterbatasan rentang gerak, perubahan aktifitas
Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah / normal
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah
Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin Neurosensori
Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri
Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera, kemerah-merahan Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan
Tanda :
- Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidakbisa tidur - Kulit nyeri panas
- Pada luka warna kemerahan, bau , edema
2. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan
2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit. 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.
3. Intervensi
DX 1 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan
Tujuan : nyeri berkurang Kriteria Hasil :
Intervensi
1. Tutup luka segera mungkin
R/ suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf
2. Tinggikan ekstermitas luka
R/ Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunka pembentukan edema 3. kaji ulang keluhan nyeri (skala 3-0)
R/ perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan fungsi saraf
4. anjurkan, ajarkan dan dampingi dalam menggunkan teknik relaksasi
R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis
5. kolaborasi berikan / insruksikan penggunaan ADP
R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri
DX 2 : . Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
Tujuan : untuk tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil :
- Menujukkan regenerasi jaringan
- Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka Intervensi
1. kaji ulang ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
R/ kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya secara spontan kulit reepitelisasi
3. aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril / gulung denga lidi kapas steril
R/ bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya meningkatkan resiko kegagalan graft
DX 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.
Tujuan : untuk tidak menghambat aktivitas Kriteria Hasil :
- Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan / kompensasi bagian tubuh
- Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitas
Intervensi
1. lakukan rehabilitasi pada penerimaan
R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari kemungkinan adanya penyembuhan
2. lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif kemudian aktif
R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan perut dan kontraktur
3. instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker secara tepat
R/ meningkatkan keamanan ambulasi
4. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual
5. kolaborasi dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan
R/ memberikan aktivitas/program latiha terintegrasi dan alat bantu khusus berdasarkan
kebutuhan individu
4. Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana tindakan
interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan
asuhan keperawatan dan pengumpulan data. (Susan Martin, 1998). 5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan sebagai alat
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. (2012). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC
Doengoes, Marylin E., (2004), Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.
Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2003). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia
Media.
Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.
Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta
Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.
Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2000). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia
Media.
Ilyas, Sidarta. (2010). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.
