Sales Code Client Code ( Beri tanda / Please tick di kotak pilihan yang sesuai / as appropriate and delete where inapplicable)
SID* :
JENIS REKENING YANG DIINGINKAN /
ACCOUNT TYPE
Reguler Account Online Trading Bond Transaction Cross Border (Online / Offline) Non Custody Account
DATA PRIBADI NASABAH /
PERSONAL PARTICULARS
Jenis Kelamin / Gender* : Laki-Laki / Male Perempuan / Female Nomor Telepon / Contact Details* : Nama (Seperti dalam KTP / KITAS / Paspor)* : Rumah/Res.* : Tanggal terdaftar / Date issued* :
SD/Elementary School SMP/Junior High School SMA/High School D3/Academy
S1/Bachelor Degree S2/Master Degree S3/Doctoral Degree
Kewarganegaraan / Nationality* : WNI / Citizen WNA / Non Citizen
Tempat lahir / Place of Birth* :
Nama Ibu Kandung / Mother's Maiden Name* :
Status Perkawinan / Marital Status : Belum menikah/Single Menikah/Married Duda/Widower Janda/Widow
Alamat sesuai KTP / Address as indicated in ID Card * : Alamat Terkini/Korespondensi / Correspondence address * :
DATA PEKERJAAN/USAHA NASABAH /
EMPLOYMENT DATA
Telephone* :
Ext. :
Fax :
E-mail address* :
Website :
< 10.000.000 > 1.000.000.000
Divisi* : Division Pertambangan
Mining
Pelajar / Mahasiswa Student
Pendidikan* :
Education
Lainnya Others
Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn)* : Date of Birth (DD/MM/YYYY)
Kota :
Nama Perusahaan* :
Name of the Company
Lama Bekerja* : Length of Service
Jasa, sebutkan Services, please specify Profesional Others, please specify
Tahun Years
Bidang Usaha* : Line of Business
Jasa Keuangan
PT. CIMB Sekuritas Indonesia
MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGE
APLIKASI - REKENING EFEK REGULER (PERORANGAN)
APPLICATION FORM - INDIVIDUAL TRADING ACCOUNT
Dalam hal ini nasabah bertindak sebagai :
Client acting for and on behalf of
Diri Sendiri Personal
Pihak Lain, sebutkan Beneficial Owner, please state
TNI / Polisi Armed Forces/Police
Ibu Rumah Tangga Housewife
Alamat Kantor / Perusahaan* :
Company Address
Rata-rata Penghasilan Tahunan ('000.000') :
Average Annual Revenues
Komisaris
Pendapatan Kotor per Tahun* :
Gross Annual Income
DATA PEKERJAAN/USAHA SUAMI/ISTRI/ORANG TUA NASABAH /
OCCUPATION DATA OF SPOUSE/PARENT
Telephone* :
Ext. :
Fax :
E-mail address* :
Website :
< 10.000.000 > 1.000.000.000
HARTA TETAP /
PROPERTY
INFORMASI TERKAIT INVESTASI /
INFORMATION RELATED TO INVESTMENT
REKENING BANK YANG DIMILIKI NASABAH /
BANK ACCOUNT
SURAT MENYURAT /
CORRESPONDENCE
Nama Suami/Istri/Orang Tua* :
Name of Spouse/Parent
Pekerjaan* :
Ibu Rumah Tangga Housewife
Pengusaha Entrepreneur
Pelajar / Mahasiswa Student TNI / Polisi
Armed Forces/Police
Nama Perusahaan* :
Name of the Company
Lama Bekerja* : Length of Service
Tahun Years
Bulan Months
Jasa, sebutkan Services, please specify Profesional Others, please specify
Bidang Usaha* : Line of Business
Jasa Keuangan
Rata-rata Penghasilan Tahunan ('000.000') :
Average Annual Revenues
Pendapatan Kotor per Tahun* :
Gross Annual Income
10.000.000
-Alamat Kantor / Perusahaan* :
Company Address
Kota : City
Kode Pos : Postal Code
Sumber Penghasilan Lain :
Other Income
Sumber Penghasilan Utama* :
Main Income
Jenis Properti Lain
Type of Properties
Alamat Properti yang dimiliki Address of Owned Property
Digadaikan Mortgaged
Perkiraan Nilai Bersih Net Estimated Value Rumah
Status Rumah Tinggal* :
Residential Status
Rumah milik sendiri Own House
Sumber Dana Transaksi* :
Source of Fund
Keuntungan
Hibah dari Orang Tua atau Anak Grant from Parents or Kids Rumah
Tujuan Investasi* : Purpose of Investment
Capital Gain Capital Gain
Investasi Jangka Panjang Long Term Investment
Spekulasi
Nama Pemegang Rekening* :
Name of Beneficiary
No. A/C* :
A/C No.
Nama Bank 2 :
Name of the Bank
Cabang :
Branch
Pengalaman Investasi* :
Investment Experience
Ya, sebutkan : (Saham/Obligasi/Reksa Dana) Yes, please specify (Stocks/Bonds/Mutual Funds)
Tidak No Hibah dari suami/istri
Grant from Spouse
Lotere Proceed from Investment Kapital
Capital
Pinjaman Loan
Lainnya, sebutkan Others, please specify
Nama Bank 1* :
Name of the Bank
Cabang* :
Branch
Diambil Pick-up
Laporan Rekening Efek Bulanan (pilih salah satu)* :
Monthly Client Statement (please select one)
Nama Pemegang Rekening* :
Name of Beneficiary
No. A/C :
A/C No.
Konfirmasi Transaksi Harian (pilih salah satu)* :
Daily Trade Confirmation (please select one)
INFORMASI TAMBAHAN* /
ADDITIONAL INFORMATION
1. Apakah Anda memiliki rekening Efek lain di PT CIMB Sekuritas Indonesia ("CIMB")? / Do you have an existing Securities Account in CIMB?
2.
3.
4. Apakah keluarga Anda memiliki rekening Efek di CIMB? / Does your family own an existing Securities Account in CIMB?
5.
6. Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu rekening efek di CIMB? / Do you have any influence/control of any existing Securities Account in CIMB?
7.
8.
9. Apakah Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? / Have you ever/still owned an investment product in capital market?
10. Apakah Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan publik?/Do you currently hold 5% or more share ownership in any of a publicly listed company?
11.
12.
PERNYATAAN / DECLARATION
1.
Apakah Anda memiliki hubungan dengan pemegang saham/Komisaris/Direksi/Karyawan CIMB? / Are you related to any shareholder/Commissioner/Director/ employee of CIMB?
Ya
Apakah Anda atau anggota keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Bapepam dan LK, bank, asuransi atau lembaga keungan sejenis? / Do you or does any of your family member work at Securities Company, Stock Exchange, company regulated by Stock Exchange/Bapepam and LK, Bank, Insurance or other similar financial institution?
Ya
Yes
Nama Perusahaan/Lembaga :
Name of the company
Jabatan :
Apakah Anda seorang pemegang saham pengendali dari perusahaan yang memiliki rekening efek di CIMB? / Are you a principal shareholders of any company that currently has a securities account in CIMB?
Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali (> 35%) pada salah satu emiten? / Are you a director, commissioner or controlling shareholders (> 35%) in a listed company?
Ya
Yes
Nama Emiten :
Name
Nama Perusahaan :
Company Name
No. A/C :
Account No
Ya
Yes
Nama Perusahaan :
Company Name
SID : Tidak
No
Ya
Yes
Nama Perusahaan :
Company Name
Tidak
No
Tidak
No
Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (“PE”) di Indonesia? / Are you a director, commissioner or controlling shareholder in a Securities Company?
Ya
Nama Keluarga Dekat :
Name of the immediate family members
Tidak
Apakah Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik / politis (Politically Exposed Person)? / Are you now/ previously/will hold/be nominated for any position exposed to public (PEP)?
Ya
Apakah keluarga Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik / politis (Politically Exposed Person)? /
Are your family now/previously/will hold/be nominated for any position exposed to public (PEP)?
Saya menyatakan bahwa harta kekayaan/sumber dana saya bukan sebagaimana dimaksud dalam UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang maupun perubahannya di kemudian hari.
I declare that my assets or income are not those defined in the Law No. 8 of 2010 regarding Crime Prevention and Combating Money Laundering and any of its future ammendment.
Saya menegaskan persetujuan saya bahwa Persyaratan dan Ketentuan merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek pada CIMB.
I reiterate my agreement that the Terms and Conditions is considered as one and inseparable part from the Account Opening Form at CIMB.
Saya menyatakan bahwa saya telah bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CIMB Sekuritas Indonesia. I declare that I have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CIMB Sekuritas Indonesia.
Saya menyatakan telah berusia 18 tahun ke atas dan tidak dinyatakan pailit atau cacat hukum. / I declare that I am not under 18 years of age or an undischarged bankrupt or of unsound mind.
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar, serta tidak menutup-nutupi fakta apapun. Saya berjanji untuk memberitahukan CIMB dalam hal adanya perubahan keterangan dalam aplikasi ini. Dengan ini saya memberi kuasa dan hak kepada CIMB untuk memeriksa semua informasi yang telah saya berikan pada sumber manapun yang dianggap sesuai oleh CIMB berdasarkan kebijaksanaannya sendiri.
I declare that the information given in this application is true and correct and that I have not willfully withheld any facts. I undertake to keep CIMB informed of any changes in my particulars given in this application. I hereby authorize CIMB to verify any information given by me from any sources that CIMB may in its discretion deem appropriate.
Saya menegaskan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan yang mengatur persyaratan berbagai fasilitas yang saya ajukan dan saya setuju untuk mematuhi persyaratan dan perjanjian tersebut. Saya setuju bahwa CIMB dari waktu ke waktu dapat mengubah, mengganti dan menambah persyaratan dan ketentuan tersebut berdasarkan kebijaksanaannya sendiri.
I confirm that I have read, understand and agree with CIMB's Terms and Conditions ("The Terms and Conditions") and I agree to abide by these terms and conditions. I agree that CIMB may vary, alter and amend any of the terms and conditions in its sole discretion.
Saya memahami bahwa pengajuan aplikasi dan penerimaan aplikasi ini oleh CIMB tidak untuk ditafsirkan sebagai persetujuan atas aplikasi saya, dan bahwa CIMB berhak untuk tidak menyetujui aplikasi ini tanpa memberikan penjelasan/alasan apapun.
I understand that my submission of this application and acceptances of this application by CIMB shall in no way be construed as the approval of my application and that CIMB reserves the right not to approve the application without giving any reasons whatsoever.
Saya memahami bahwa fasilitas penyimpanan efek pada PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI") akan diurus oleh CIMB pada saat pembukaan rekening efek disetujui dan dibuka guna pencatatan semua kepemilikan efek saya pada CIMB.
I understand that custody facility with KSEI will be made available to me the moment my account is approved and opened.
Saya menjamin bahwa (1) Saya adalah pemilik akhir dari rekening efek ini dan tiada orang/badan lain yang mempunyai kepentingan atas rekening ini, apa pun bentuknya (2) Semua dana yang dibayarkan kepada CIMB berasal dari sumber yang baik dan dapat dipertanggungjawabkan, (3) Transaksi efek dalam rekening saya tidak bertujuan untuk pencucian uang.
I warrant that : (1) I am the ultimate beneficial owner of the account and that no person other than myself have or will have any interest in this account whatsoever; (2) All moneys which will be paid to CIMB originates from a legitimate source, (3) My securities transaction is not for money laundering purposes.
Apabila saya tidak mengisi informasi mengenai NPWP dalam formulir ini, maka:
If I do not fill out information about NPWP in this form, then
Saya tidak bersedia memberikan NPWP
I'm not willing to give NPWP
NPWP saya sedang dalam proses pengurusan
I'm in the process of obtaining NPWP
Saya tidak memiliki NPWP, karena
KUASA KEPADA PT. CIMB SEKURITAS INDONESIA
POWER OF ATTORNEY TO PT. CIMB SEKURITAS INDONESIA
No. KTP / Paspor / KITAS : ID Number/Passport/KITAS
Nama & Tanda Tangan Name & Signature
Yang bertandatangan dibawah ini / The undersigned: Nama :
Name
Alamat : Address
Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” / Hereinafter shall be referred to as the “Authorizer”.
Sehubungan dengan Pembukaan Rekening Efek atas nama Pemberi Kuasa di PT. CIMB Sekuritas Indonesia, dengan ini memberikan kuasa kepada / In relation with the Opening of Securities Account on behalf of the Authorizer in PT. CIMB Sekuritas Indonesia, hereby gives the authority to: PT. CIMB Sekuritas Indonesia
Gedung Bursa Efek Indonesia Tower 2, lantai 20 Jalan Jendral Sudirman Kav. 52- 53, Jakarta
Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa” / Hereinafter shall be referred to as the “Authorizee”.
---KHUSUS/SPECIFICALLY---Segala risiko dalam bentuk apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan kuasa ini, tetap menjadi beban dan tanggung jawab penuh dari Pemberi Kuasa dan Pemberi Kuasa selanjutnya melepaskan Penerima Kuasa dari segala klaim, tuntutan atau kerugian sehubungan dengan pelaksanaan kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.
All risk in any form which incurred in connection with implementation of this proxy will remain the responsibility of the Authorizer and the Authorizer hereby release the Authorizee from any claims, demands or losses in relation with the implementation of the proxy under this Power of Attorney.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak substitusi di _______________ pada tanggal ____________________. Thus, this Power of Attorney is made without substitution right in ________________ on the date of ____________________.
Meterai Stamp duty
Rp6,000
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk :
1. Melakukan pemindahbukuan dana dalam rekening dana nasabah milik Pemberi Kuasa pada bank untuk keperluan transaksi efek nasabah;
2. Memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang ada dalam rekening dana nasabah milik Pemberi Kuasa yang ada di bank kepada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian.
For and on behalf of the Authorizer to :
1. Conducting a transfer of fund in client’s fund account owned by the Authorizer for client’s securities trading;
2. Giving data including mutation and/or balance fund in client’s fund account owned by the Authorizer in the bank to Depository and Settlement Institution.
I hereby stated that I have received a signed copy of Account Opening Aplication in PT. CIMB Sekuritas Indonesia on the date mention above.
Dengan hormat,
TANDA TERIMA
RECEIPT
Nama Name : Tanggal Date :
_____________________ Nama & Tanda Tangan
Name & Signature Yours sincerely
Telephone : Email :
Telephone : Email : Alamat :
Address
Dengan contoh tanda tangan : Specimen of Signature
Hubungan Dengan Pemberi Kuasa : Relationship with the Principal No. KTP / Paspor / KITAS : ID Number/Passport/KITAS Berlaku s/d :
Valid Until Alamat : Address
Dengan contoh tanda tangan : Specimen of Signature
Tanda Tangan Signature
KUASA KEPADA YANG BERHAK MELAKUKAN TRANSAKSI
POWER OF ATTORNEY TO THE PARTY AUTHORIZED TO CONDUCT THE TRANSACTION
Dengan ini secara tegas mengangkat, menunjuk dan menguasakan : I / We hereby appoint and authorize
Kuasa pertama / First authorize : Nama / Name
Nama & Tanda Tangan Name & Signature
Nama & Tanda Tangan Name & Signature
Nama & Tanda Tangan Name & Signature Meterai
Stamp duty Rp6,000
Tanda Tangan Signature
Untuk bertindak selaku kuasa yang sah dari dan dengan demikian berwenang dan berkuasa penuh untuk bertindak untuk kepentingan dan atas nama Pemberi Kuasa dalam rangka melakukan transaksi di PT. CIMB Sekuritas Indonesia dengan menggunakan rekening efek reguler untuk :
1. Memberikan pesanan (order) pembelian dan penjualan efek atas nama Pemberi Kuasa, baik secara lisan melalui telepon atau tertulis, dengan harga yang dianggap baik dan wajar,
2. Menandatangani surat yang berkenaan dengan pemesanan transaksi pembelian dan penjualan efek, dan dokumen-dokumen lainnya yang berkaitan dengan transaksi efek, dengan syarat dan ketentuan yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa
3. Melakukan segala sesuatu yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa tanpa ada yang dikecualikan, termasuk penerimaan dan pemberian perintah transfer dana, guna terlaksananya transaksi efek sebagaimana yang dimaksud dalam pemberian kuasa ini. Kuasa ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal ditandatangani dan akan tetap berlaku sampai dengan pemberitahuan penghentian secara tertulis.
To act as my/our valid authorized person and therefore for and on my/our behalf as the Principal in relation to my/our Securities Account in PT. CIMB Sekuritas Indonesia for the following matters:
1. Giving instruction to purchase and/or sell securities on behalf of the Principal, either verbally by phone or in writting, at a price that is considered good and fair,
2. To sign all the documents related to the purchase and/or sell transactions, and other documnets related to the securities transactions with terms and conditions that are considered good by the Authorized,
3. Do everything that is considered good by the Authorized, including the receipt and delivery of funds transfer instructions in order to implement the transaction referred to this power of attorney.
This power of attorney is effective as of the execution date and will continue to be effective until there is a written notice of termination.
Pemberi Kuasa The Principal
Penerima Kuasa 1 Signature of The Authorized
Penerima Kuasa 2 Signature of The Authorized Kuasa Kedua / Second authorize :
Nama / Name
Hubungan Dengan Pemberi Kuasa : Relationship with the Principal No. KTP / Paspor / KIMS : ID Number/Passport/KIMS Berlaku s/d :
DOKUMEN PENDUKUNG YANG DIPERLUKAN /
REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS
1 Fotokopi KTP/Paspor/KITAS / Copy of Citizen ID/Passport/Work Permit/Other ID 2 Fotokopi NPWP / Copy of Taxpayer Identification Number
3 Fotokopi Buku Tabungan sesuai Data Rekening Bank yang diisi / Copy of Book Savings as mentioned in Bank Account Data 4 Kartu Nama / Business Card
5 Surat Kuasa kepada Pihak yang berhak Melakukan Transaksi (jika ada) / Power of Attorney to Authorized Person to conduct the transaction (if any) 6 Fotokopi KTP Penerima Kuasa (jika ada) / Copy of Citizen ID/Passport/Work Permit/Other ID of Proxy (if any)
7 Formulir Pembukaan Rekening Dana Investor / Investor Account Form 8 Formulir Pengajuan Trading Limit (jika diperlukan) / Trading Limit Request Form
FOR OFFICIAL USE ONLY
Bagian (a) Profil Nasabah, Diisi oleh Sales/Dealer / Part (a) Client Profile to be completed by Sales/Dealer
• Trading Limit diajukan / Trading Limit Sought (in IDR '000') : Rp • Alokasi trading Limit diajukan untuk Crossborder / Trading Limit Allocation Sought for Crossborder (in %) :
Komisi Beli / Brokerage Fee for Buy 1) offline % Komisi Jual / Brokerage Fee for Sell 1) offline %
2) online % 2) online %
• Rincian Setoran/Jaminan / Details of deposits/collateral :
(a) Rp
(b) Rp
Efek / Stocks : Jumlah / Quantity : Nilai Efek / Value of Shares (in IDR) :
Rekomendasi / Recommendation :
Tanggal / Date Tunai :
Cash
Efek (total Nilai pada tanggal) : Shares (total value at date)
Keterangan : (dengan menyertakan Profil Nasabah, catatan penghasilan dan rincian lainnya yang diberikan oleh calon Nasabah Comments : (to include the Client Profile, notes on accounts provided; reputation; expected volume of trading etc.)
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh pengetahuan saya. I declare that the information given in this application is true and correct to the best of my knowledge.
Sales (Nama/tandatangan) Sales Person (Name/Signature)
Bagian (b) Diperiksa Oleh :
Part (b) Checked By
Direkomen/Tidak Direkomen
Recommended/Not Recommended Nasabah dirujuk oleh :
The Client is referred by
Sales/Dealer/Lainnya Sales/Dealer/Others
Bagian (d) Dibuka di dalam sistem oleh : Diverifikasi Oleh :
Kepala Cabang Branch Manager
Tanggal Date
Direktur Sales Sales Director
Tanggal Date
Bagian (c) Disetujui/Ditolak :
Part (c) Approved/Not Approved
Direktur Operasi/Pejabat Berwenang Operations Director/Authorized Officer
