Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru Prog

(1)

Formulir Pendaftaran

Mahasiswa Baru

Program

Perkuliahan Karyawan (

Perkuliahan Karyawan

(P2K

P2K)

)

Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA (STT STIKMA) Internasional

Nomor

Seleksi

STM4N1

6 Kelompok :

(A) D3, Poltek, dll (B) SMU, SMK, MA, D2, D1, dll

Jurusan

:

D-3 

1. MIF 2. KM 3. KA

S-1 

1. IF 2. ARS

Konsentrasi :

Pilihan ke 1 :

___________________

Pilihan ke 2

________________________

IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap

:

__________________________________

Jenis Kelamin :

**Pria/Wanita *)**

2. Nama Panggilan :

___________________Perkawinan :

**Belum menikah/Menikah/Janda/Duda *)**

3. Agama

:

____________________________

Pekerjaan :

**Sudah/Belum Bekerja *)**

4. Tempat/Tgl.Lahir

:

____________________________Ukuran Jaket :

**S / M / L / XL / XXL *)**

5. **Alamat 1 (KTP*) :**

_______________________________________Kode Pos

Alamat

2 **(Surat-Menyurat*)**

:

_______________________________________________________

________________________________________Kode

Pos _______

6. Nomor Telepon

:

________HP :_e-mail :_____________

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN



Untuk Lulusan D3, Politeknik, Akademi, sederajat dan Lulusan D2, D1, S1

Nama PTN/PTS

:

___________________________________

Tahun lulus :

_______

IPK :

_____

Jurusan

:

________________________________

Konsentrasi (jika ada) :

________________

Alamat PTN/PTS

:

_____________________________________________________________________



Untuk Lulusan SMU, SMK, MA, Sederajat dan Lulusan D2, D1, S1, Pindahan

Nama Sekolah

:

______________________________________________

Tahun lulus :

___________

Jurusan

:

___________________________________

Nilai Rata-rata Ijazah/STTB

:

________

Alamat Sekolah

:

(2)

LATAR BELAKANG PEKERJAAN

______________________________________________

Kode Pos :

__________

Telepon

:

___________

BIAYA STUDI dan Lain-Lain

Biaya Studi dari :

(1) Orang Tua/Wali (2) Biaya Sendiri (3)B

easiswa/Perusahaan (4) Kombinasi

Rencana Pembayaran

 Sumbangan Pengembangan

:

(

1) Tunai

(2) Angsur

______

kali

 Sumbangan Pendidikan

:

(

1) Tunai

(2) Angsur

______

kali

Keterangan :

Malang, _______________

20__

1. *) Coret yang tidak sesuai

Calon Mahasiswa,

2. Harap diisi dengan huruf cetak/balok 3. Kotak diisi nomor/huruf sesuai pilihan

____________________________________

Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA Intyernasional –Konsultan Pendidikan Tinggi

(KPT)

SURAT PERNYATAAN

Jadwal Pembayaran Angsuran Kredit Biaya

Pendidikan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

_____________________________

No. Seleksi

:

STM4N16_______

Jurusan : D-3 

1. MIF 2. KM 3. KA

Kelompok

:

SMU D3

(dilingkari)

1.

Menyatakan sanggup membayar angsuran kredit untuk :



Sumbangan Pengembangan (SPb)

SMU = Rp 2.750.000

,-

Sumbangan Pendidikan Persemester (SPP):

= Rp

1.950.000,-dengan jumlah angsuran, penjadwalan angsuran, serta besarnya angsuran yang saya pilih sesuai 1.950.000,-dengan kemampuan financial saya seperti berikut ini.(Lingkari jumlah angsuran yang dipilih, khusus untuk kelompok D3 melanjutkan ke S1, maksimal angsuran SPb nya adalah 18 kali, karena masa studinya hanya 3 semester atau 1,5 tahun)

Pembayaran pertama saya lakukan selambat-lambatnya tanggal

____________________

2016/7, dengan perincian sbb :

1. Sumbangan Pengembangan (SPb)

2. Sumbangan Pendidikan

Persemester (SPP)

SMA/SMK melanjutkan ke S1

Bulan

(3)

150.000,-Angsuran ke 1 Sumbangan Pengembangan

= Rp ………. SETIAP TANGGAL

10

pada bulan pembayaran angsuran saya.

3.Saya juga menyatakan sanggup membayar SPP untuk Semester II, III, dan seterusnya sesuai jadwal pembayaran yang ditetapkan dengan pola angsuran seperti yang saya pilih tersebut di atas. Dan bila di kemudian hari tidak memenuhinya, saya bersedia diberi sanksi administrasi (denda) maupun sanksi akademis sesuai peraturan yang berlaku.

4.Apabila saya mengundurkan diri (mengajukan permohonan tertulis) sebelumopen house maka biaya SPb & SPP yg sudah saya bayarkan bersedia dikembalikan setelah dipotong 15 % untuk biaya administrasi.

5. Tetapi apabila saya mengundurkan diri (mengajukan permohonan tertulis) setelah dimulai kegiatan belajar (walaupun baru pertama kuliah) maka SPb & SPP dari yg sudah saya bayarkan bersedia untuk tidak dikembalikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

Malang, _______________ 20_

Mengetahui/Menyetujui :

Pewawancara,

__________________________ ________________________

Nama dan Tanda Tangan Nama, Tanda Tangan dan Cap

Catatan :

 Pengisian Surat Pernyataan ini (kemampuan calon mahasiswa dalam mengangsur, keseriusan, dan kejujuran terhadap kemampuan finansialnya) mempengaruhi penilaian lulus/tidaknyaCalon Mahasiswa dalam Wawancara Finansial.

 Form Surat Pernyataan ini dianggap sah jika Calon Mahasiswa dan Pewawancara telah menandatanganinya.

Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA Intyernasional –Konsultan Pendidikan Tinggi

(KPT))

SURAT PERNYATAAN

Jadwal Pembayaran Angsuran Kredit Biaya

Pendidikan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

_____________________________

No. Seleksi :

STM4N16_______

Jurusan : S-1 

1. IF 2. ARS (dilingkari)

Kelompok :

SMU D3 (dilingkari)

1.

Menyatakan sanggup membayar angsuran kredit untuk :



Sumbangan Pengembangan (SPb)

SMU = Rp 5.500.000,- D3 = Rp 2.750.000

,-

Sumbangan Pendidikan Persemester (SPP):

= Rp

1.950.000,-dengan jumlah angsuran, penjadwalan angsuran, serta besarnya angsuran yang saya pilih sesuai 1.950.000,-dengan kemampuan financial saya seperti berikut ini. (Lingkari jumlah angsuran yang dipilih, khusus untuk kelompok D3 melanjutkan ke S1, maksimal angsuran SPb nya adalah 18 kali, karena masa studinya hanya 3 semester atau 1,5 tahun)

Materai Rp.

6.000,-Materai Rp.

6.000,-1. Sumbangan Pengembangan (SPb)

2. Sumbangan Pendidikan

Persemester (SPP)

SMA/SMK melanjutkan ke S1

Bulan D3/POLTEK melanjutkan ke S1

Bula

(4)

150.000,-Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA Intyernasional –Konsultan Pendidikan Tinggi

(KPT)



Hari/Tanggal

:

____________, _____________________20

_

Jam

:________________



Pewawancara

:

______________________________________

T

empat

:________________

IDENTITAS CALON MAHASISWA

Nama Calon

:

_____________________________________________

No. Seleksi

:

STM4N16

_________

Jurusan :

D-3 1. MIF 2. KM 3. KA

S-1 1. IF 2. ARS(dilingkari)

Kelompok:

Konsentrasi Pilihan 1 :

__________________________

Pilihan

2 :

___________________________

Pewawancara terlebih dahulu memperkenalkan diri dan menjelaskan secara singkat

kepada calon mahasiswa baru, mengenai kurikulum, sistem perkuliahan, sks total, masa

studi, dan sebagainya, termasuk beberapa

kelebihan STT STIKMA dibandingkan

perguruan tinggi lainnya.

Kemudian juga menjelaskan tentang biaya pendidikan, cara

pembayaran yang dapat dilakukan, mekanisme pembayaran,

SISTEM DENDA, dsb-nya.

Calon diingatkan pula, bahwa KESERIUSAN dalam menentukan tingkat

kemampuannya dalam financial menjadi pertimbangan untuk menentukan

kelulusan wawancara.

No. 10, 11 dan 12  Diisi oleh Pewawancara, yang lainnya dapat

diisi sendiri oleh Calon Mhs.

1. Apakah yang menjadi latar belakang calon memilih jurusan/konsentrasi tersebut ? Jawab :

__________________________

2. Dasar pengetahuan apa sajakah dianggap paling sulit dipahami ? Jawab :

_____________________________________

3. Jika ada, kendala apakah yang pernah dihadapi calon pada waktu sekolah/kuliah ? Jawab :

________________________

4. Jadwal/waktu/hari dan jam kerja calon

(khusus untuk calon yang saat ini bekerja/sedang bekerja) : ___________________

____________________________________________________________________________________________

5. Status Rumah : Milik Sendiri Milik Keluarga KPR Perusahaan Kost/Sewa Asrama Lainnya 6. Penghasilan kotor per bulan (Y) :

Rp. 0,-  Y



Rp. 1.000.000,- Rp. 3.000.000,-  Y



Rp. Rp. 1.000.000,-  Y



Rp. 3.000.000,-

Y



Rp.

7.500.000,-7. Jumlah tanggungan _____ orang (selain dari yang membiayai);

8. Kendaraan pribadi yang dimiliki : Tidak Ada Mobil, dengan jumlah ____ Motor, dengan jumlah ___ 9.

Kelengkapan dokumen yang telah/belum diserahkan

:

 Copy ijazah/STTB (legalisir)  2 exp (untuk SMU/K,MA, pindahan) : Lengkap Kurang : _____ lbr.  Copy ijazah (legalisir)  2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, sederajat) : Lengkap Kurang : _____ lbr.  Copy transkrip (legalisir)  2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, pindahan) : Lengkap Kurang : _____ lbr.

 Pasfoto terakhir : - Ukuran 3x4 3 lembar : Lengkap Kurang : _____ lbr.

Kekurangan tersebut di atas (bila ada) akan dilengkapi paling lambat tanggal : _______________ 200

10. (Bukan untuk lulusan SMU/SMK/sederajat), selain mata kuliah pada paket utama, apakah calon memerlukan tambahan ?

Tidak Ya, sebesar ____ s/d ____ sks, karena _________________________________________________________

11. Bagaimana kondisi fisik dan mental calon saat ini ?



Pendengaran : Baik

Kurang



Mental

: Baik

Kurang



Penglihatan : Baik

Kurang



Bebas Narkoba

: Ya

Tidak



Percakapan : Baik

Kurang



Lainnya : _____________________________________

12. Hal-hal lain (jika ada) yang memperkuat kesimpulan pewawancara bahwa

calon tersebut dinyatakan lulus/tidak lulus s

eleksi/wawancara akademik dan Finansial : ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Peserta Seleksi,

Pewawancara,

(5)

(6)

.Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA Internasional –Konsultan Pendidikan Tinggi (KPT)

Wawancara Marketing

No. 6 dan 7 Diisi oleh Pewawancara, yang lainnya dapat

diisi sendiri oleh Calon Mhs.

1. Informasi diperoleh dari :

a. Perusahaan/Instansi b. IE c. ME d. Surat, diperuntukan saya/teman/perusahaan *)

(harap dilingkari beberapa

e. Spanduk biasa f.Spanduk Besar g. Baner h. Brosur diperoleh dari ____________

selengkap mungkin)

i. Poster j. Fax k. Telepon/HP l. SMS m. Kiriman e-mail n. Internet/website o. Radio p. Koran __________ sekitar tgl/bulan _________ q. Majalah _____________ r. Rekomendasi dari _______________ s. Apindo/dll t.TV __________________ u. Sekolah/PTS/PTN _______________ v. Rekan/teman/famili bernama ________________ w. Formulir Pendaftaran Sementara x. Lainnya, sebutkan ________________________

2.Apakah calon akan dapat menunjukan (serta meminjamkan) buku alumni/lulusan sekolah/perguruan tinggi asal

calon, yang di dalam buku tersebut terdapat nama/data calon ?



Ya, calon akan menunjukkan/meminjamkannya pada tanggal _ di ____



Tidak dapat, karena ____________________________________________________________________

3.Apakah calon akan bersedia mencarikan/memberikan/menuliskanalamat-alamat e-mailbaik rekan

kerja/sekolah/perguruan tinggi/perusahaan yang diketahui?



Ya, calon akan memberikan/menulis-kannya 1.___ 2. 3.

4.5.__



Tidak dapat, karena __________________________________________________________________________

4.Apakah calon bersedia turut mengangkat citraSTT STIKMA di lingkungannya dengan turut aktif memberikan

rekomendasi ke rekan kerja/famili/sahabatnya untuk turut menempuh pendidikan tinggi di STT STIKMA ? (otomatis

nantinya calon berhak memperoleh penghargaan berupa fee marketing (gets sudent fee)



Ya, calon bersedia

Tidak, karena ____________________________________________________

5. (Sekedar sebagai bahan masukan) Untuk “NAMA/SEBUTAN” program pendidikan tinggi ini, sebenarnya calon lebih

menyukai “NAMA/SEBUTAN” yang mana ? (pilih salah satu)



P2K (Program Perkuliahan Karyawan)

PKSM (Program Kuliah Sabtu Minggu)



P2KP (Program Perkuliahan Kelas Profesional)

PK3 (Program Kuliah Khusus Karyawan)

6. Apakah calon memperoleh rekomendasi dari seseorang ? (khusus

hal ini harap segera dicocokan/di-cek dengan data person yang memberi

rekomendasi).

Jawab : Saya Tidak Direkomendasikan Siapapun Ya, Saya Direkomendasi Seseorang

Jika jawabannya “Ya”, maka calon diminta mengisi pernyataan berikut ini.

Saya dengan ini menyatakan bahwa saya mendaftarkan diri di P2K STT STIKMA

berdasarkan rekomendasi dari

:

Nama Lengkap

:

_______________________________

Telepon/HP.: _______________________

Hubungan

:

Keluarga Rekan/Sahabat Tetangga lainnya, sebutkan ___________

Posisi Perekomendasi :

Atasan Pengurus RT Mhs.P2K STT STIKMA

Mhs.STT STIKMA regular/lainnya

Mahasiswa PT lain lainnya, sebutkan ________

Alamat Lengkap Pemberi Rekomendasi (bila memungkinkan diisi selengkap mungkin) : _______________

_______________________________________________________ RT._ RW. Kode POS : ___

Nama Bank dan Nomor rekening Perekomendasi :

7. Hal-hal lain (jika ada) yang memperkuat kesimpulan pewawancara

bahwa calon tersebut dinyatakan lulus/tidak lulus seleksi/wawancara

marketing dan administrasi : __________________________

________________________________________________________________________

(7)

___________________________ _______________________

.

Hasil

Seleksi/Wawancara

Program Perkuliahan Karyawan

Sekolah Tinggi Teknologi STIKMA Internasional

Nomor Seleksi

STM4N16



Hari/Tanggal

:

________________, ______________

__

20__

Jam

:________________



Pewawancara

:

_____________________________________

T

empat

:________________

IDENTITAS CALON MAHASISWA

Nama Calon

:

____

_____________

___________________________________

Jurusan :

D-3 1. MIF 2. KM 3. KA

S-1 1. IF 2. ARS(dilingkari)

Kelompok

:

Konsentrasi :

_________________________________________________________

A. WAWANCARA AKADEMIK

Hasil

:

LULUS

TIDAK LULUS,

karena

_____________________________________

B. WAWANCARA FINANSIAL

Hasil

:

LULUS

TIDAK LULUS,

karena _______________________

Khusus Bagi Yang Lulus :

Pilihan Jenis Pembayaran : 

Sumbangan Pengembangan

:

Tunai

Angsur, _

_

__ kali



Sumbangan Pendidikan

:

Tunai

Angsur, ____ kali



Angsuran ke 1 Sumbangan Pengembangan

= Rp ………... ,-



tanggal

_______________

201_



Angsuran ke 1 Sumbangan Pendidikan I= Rp ………... ,-



tanggal

_______________

201_



Dana / Uang Jaket Mahasiswa

= Rp 150.000 ,-



tanggal

________________

201_

Total Pembayaran Minimal Pertama

= Rp

………...

,-C. WAWANCARA ADMINISTRASI

Hasil

:

LULUS

TIDAK LULUS,

karena _______________________

Kelengkapan Administrasi Pendaftaran (Khusus bagi yang Lulus) :



Copy ijazah/STTB (legalisir)  2 exp (untuk SMU/K,MA, pindahan)

:

Lengkap

Kurang : __

_

__ lbr.



Copy ijazah (legalisir)

 2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, sederajat) : Lengkap

Kurang : _____ lbr.



Copy transkrip (legalisir)

 2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, pindahan) :

Lengkap

Kurang : __

_

__ lbr.



Pasfoto terakhir : - Ukuran 2x3  4 lembar

: Lengkap

Kurang : __

_

__ lbr



Pasfoto terakhir : - Ukuran 3x4  4 lembar

: Lengkap

Kurang : __

_

__ lbr.

Kekurangan tersebut di atas (bila ada) akan dilengkapi paling lambat tanggal

__________________ 200_

(8)



Pembayaran biaya kuliah selanjutnya dilakukan secara online melalui Bank

(Cara Pembayaran baca halaman berikutnya)



No. Pembayaran Anda adalah:



Pembayaran ini bersifat Close Payment (sesuai rencana pembayaran)



Untuk mengetahui jumlah tagihan dan status pembayaran, dapat di lihat di

www.sipema.p2k.co.id atau

hubungi Telepon Bebas Pulsa: 0 800 1234 000

Calon Mahasiswa

,

Pewawancara,

_ _

(9)

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru Prog