BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1Hormon Estrogen pada Wanita Hamil
Pada wanita hamil plasenta mensintesis sejumlah besar hormon steroid. Dua hormon steroid utama adalah estrogen yang berguna untuk pertumbuhan organ-organ reproduksi dan progesteron yang berfungsi untuk mempertahankan (maintenance) kehamilan.Dalam sintesis hormon steroid, plasenta bukanlah organ yang otonommelainkan organ yang memerlukan prekursor-prekursor untuk sekresi estrogen dan progesteron. Prekursor tersebut berasal dari adrenal janin dan maternal untuk sekresi estrogen, serta kolesterol maternal untuk sekresi progesteron.
Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid kelamin karena memiliki struktur kimia berintikan steroid yang secara fisiologi sebagian besar diproduksi oleh kelenjar endokrin sistem reproduksi wanita
8,9
.11,12
Hal yang spesifik bagi hormon ini pada wanita usia subur ialah sekresinya dari ovarium berlangsung secara siklik dan peranannya yang sangat penting dalam mempersiapkan kehamilan.
Estrogen alamiah yang terpenting adalah estradiol (E₂), estron (E₁), dan estriol (E₃).Secara biologis, estradiol adalah yang paling aktif. Perbandingan kasiat biologis dari ketiga hormon tersebut adalahE₂ : E₁ : E₃ = 10: 5: 1.E₂ merangsang epitel vagina untuk berproliferasi dan berdiferensiasi. Untuk hal tersebut dibutuhkan reseptor estrogen yaitu Estrogen Receptor-α (ER-α) yang terdapat pada epitel vagina dan sel-sel stromal. Karena terjadi proliferasi, epitel vagina akan menebal, sel-sel akan memipih, dan mengalami kornifikasi.
10-14
Derivatestrogen memiliki 3 bentuk, yaitu estron, estradiol, dan estriol (gambar 2.1).
Sumber : Kepustakaan no 14-16
Sumber : Kepustakaan no 15 dan 17
Gambar 2.1 : Tiga Bentuk Derivat Estrogen
2.1.1 Sintesis Estrogen
Sintesis hormon estrogen terjadi didalam sel-sel teka dan sel-sel granulosum ovarium, dimana kolesterol merupakan zat pembakal dari hormon ini, yang pembentukannya melalui beberapa serangkaian reaksi enzimatik.
LH(Luteinising Hormone) diketahui berperan dalam sel teka untuk meningkatkan aktivitas enzim pembelah rantai sisi kolesterol melalui pengaktifan ATP menjadi cAMP. Melalui beberapa proses reaksi enzimatik terbentuklah androstenedion yang dibentuk dalam sel teka berfungsi dalam sel granulos. Aktivitas 17 β hidroksidehidrogenase akan mengkonversi androstenedion menjadi testosteron yang bukan merupakan produksi terbesar yang dihasilkan ovarium. Testosteron ini cepat mengalami demetilasi pada posisi C
11,13
19 dan proses
aromatisasi menjadi estradiol (E2) yang merupakan estrogen terbanyak disekresi
ovarium.Sedangkan androstenedion juga dapat mengalami aromatisasi membentuk estron (E1).Estriol (E3) merupakan metabolit perifer dari estron dan estradiol dan bukan merupakan sekresi ovarium.Pembentukan estriol merupakan konversi dari materi biologis yang aktif menjadi bentuk yang kurang aktif. Proses aromatisasi androstenedion dipengaruhi juga oleh FSH (Folicle Stimulating
Hormone ).
Pada wanita masa reproduksi, estradiol diproduksi sebanyak 0,09-0,25 mg/hari dan estron 0,11-0,26 mg/hari. Kadar estradiol dalam darah adalah berkisar antara 20-500 pg/ml dan estron 50-400 pg/ml, sedangkan pada wanita menopause kadar estradiol dibawah 10 pg/ml, dan kadar estron dibawah 30 pg/ml. Sebagai perbandingan diketahui bahwa kadar estradiol pada laki-laki berkisar antara 15-25 pg/ml dan kadar estron 40-75 pg/ml.
9,17-19
Kadar estradiol mencapai puncaknya pada saat 2 hari sebelum ovulasi dengan kadar mencapai 150-400 pg/ml. Setelah ovulasi kadar estradiol menurun, kadar estradiol meningkat lagi sampai kira-kira hari ke 21, selanjutnya hormon ini menurun lagi sampai akhir siklus.
9,19
2.1.2 Sumber-Sumber Estrogen Endogen
Sumber utama estradiol pada wanita adalah sel-sel teka,granulosa ovarium dan turunan luteinisasi dari sel-sel ini.Berdasarkan teori sintesis estrogen, sel-sel teka mensekresikan androgen yang menyebar ke sel-sel granulosa yang teraromatisasi menjadi estrogen.Kedua bentuk sel ini mungkin mampu untuk membentuk androgen dan estrogen.Estron dan estriol utamanya dibentuk dihati dari estradiol.Aktivasi aromatisasi juga telah terdeteksi pada otot, lemak, jaringan saraf, dan sel-sel Leydig dari testis.
Selama kehamilan, estriol juga disintesisis di sinsitiotrofoblas melalui aromatisasi dari 16αhidroksiandrostenedion.Ikatan selanjutnya berasal dari 16αhidroksiepiadrosteron sulfat diubah menjadi dehidroepiandrosteron sulfat yang dihasilkan di kelenjar adrenal janin. Kombinasi kelenjar adrenal janin, hati dan plasenta telah dirujuk sebagai “unit fetoplasenta dari biosintesis steroid”.
11,18,19
Plasenta pada kehamilan aterm mensekresi baik estron, estradiol dan estriol dalam sirkulasi maternal dan janin. Total blood production rate estradiol adalah± 10-25 mg/hari, sedangkan estriol 40-50 mg/hari. Kadar estron dalam serum berkisar antara 2-30ng/ml pada kehamilan aterm. Kadar estradiol meningkat sampai 6-40 mg/hari pada usia kehamilan 36 minggu dan terus meningkat sampai aterm. Estriol dalam serum maternal meningkat sejak usia kehamilan 9 minggu sampai 1000 kali kadar pada wanita tidak hamil. Peningkatankadar estriol ini kemudian mendatar (plateu) pada usia kehamilan 31-35 minggu dan meningkat lagi pada usia kehamilan 31-35-36 minggu. Dari semua bentuk steroid estrogenik unconjugated dalam serum, estradiol memunyai konsentrasi yang paling tinggi dengan half-life dalam darah yang singkat (20 menit) sedangkan estriol sebagian besar dalam bentuk kunjugasi dan hanya ± 10 % dalam bentuk unconjugated. Estrogen dimetabolisme dihepar dan kemudian disekresikan lewat urin.
9,12
Pada kehamilan terjadi peningkatan kerentanan terhadap infeksi
Candida.Selain itu, terjadi juga peningkatan kolonisasi dan prevalensi vaginitis
simtomatis.Vaginitis simtomatis paling sering terjadi pada trimester ketiga, dan vaginitis rekuran simtomatis juga yang lebih sering dijumpai selama
kehamilan.Hal ini diperkirakan karena meningkatnya kadar hormon reproduktif, yang menyebabkan konsentrasi glikogen yang tinggi pada epitel vagina sehingga menjadi substrat yang baik (sumber karbon) untuk pertumbuhan jamur
Candida.
Mekanisme yang lebih kompleks dari hal itu adalah bahwa peningkatan estrogen akan meningkatkan perlekatan sel-sel jamur pada mukosa vagina dan ini perlu diteliti lebih lanjut. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa secara in vitro kemampuan mengikat hormon seks wanita terhadap Candida meningkat selama kehamilan, sehingga dapat disimpulkan bahwa estrogen merupakan hormon reproduktif yang lebih dominan dan lebih penting dikaitkan dengan subseptibilitas hospes terhadap infeksi Candida albicans.
9,20
1,21-23
2.2Kandidiasis Vulvovaginalis 2.2.1 Definisi
Kandidiasis vulvovaginalis (KVV) adalah infeksi mukosa vagina dan vulva yang disebabkan oleh spesies Candida. Penyebab terbanyak (80-90 %) adalah Candida albicans, sedangkan penyebab terbanyak kedua dan ketiga adalah Candida glabrata dan Candida tropicalis.
Kandidiasis (kandidosis) merupakan suatu infeksi dengan manifestasi klinis yang bervariasi,bersifat akut atau subakut dan kronis yang didapat baik secara endogen maupun eksogen yang sering menimbulkan keluhan berupa duh tubuh pada vagina.
7,23
7
2.2.2 Epidemiologi
Penyakit kandidiasis vulvovaginalis ditemukan diseluruh dunia.Pada beberapa negara penyakit ini tetap merupakan terbanyak diantara infeksi vagina terutama didaerah iklim subtropis dan iklim tropis.
Sobel dkk melaporkan bahwa pada 20-25% wanita sehat usia reproduksi, dijumpai Candida pada traktus genital yang bersifat asimtomatik. Pada 29,8% wanita dengan vulvovaginitis simptomatik dapat diisolasi jamur Candida.
rata 70-75% wanita dewasa pernah satu kali ikut menderita kandidiasis vagina selama hidupnya dan 40-50% mengalami dua kali atau lebih.
Soll dkk juga melaporkan bahwa pada wanita dapat diisolasi jamur
Candida, 80 % strain Candida di genital sama dengan yang terdapat di anus dan
62% strain Candida dimulut sama dengan yang terdapat di genital.
1,2
1,23
2.2.3 Etiologi
Kandidiasis vulvovaginalis disebabkan oleh Candida albicans (85-95%) dan ragi (yeast)lain dari genus Candida. Spesies non albicans yang tersering adalah Candida glabrata (Turolopsis glabrata).
Thin (1983) menyatakan penyebab kandidiasis vagina 81% oleh Candida
albicans, 16% oleh Turolopsus glabrata, sedangkan 3% lainnya disebabkan
olehCandida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei dan Candida
stellatoidea.
24-26
Genus Candida merupakan sel ragi uniseluler yang termasuk kedalam
fungi imperfecti atau Deuteromycota atau golongan khamir (yeast atau yeast like),
termasuk dalam famili crytococcaceae yang memperbanyak diri dengan carabertunas. Genus ini terdiri atas 80 spesies, yang paling patogen adalah
Candida albicans diikuti secara berurutan olehCandida stellatoidea, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida kefyre, Candidaguillermondii dan Candida krusei.
26-29
Candida merupakan organisme yang dimorfik (dua kutub). Organisme ini
dapat ditemukan pada manusia pada fase fenotip yang berbeda.
26,27
23
tumbuh dengan variasi pH yang luas, tetapi pertumbuhannya akan lebih baik pada pH 4,5-6,5.Karena Candidida albicans dapat memproduksi enzim protease yang bekerja optimal pada pH normal vagina.
Pada tubuh manusia jamur Candida merupakan jamur yang bersifat oportunis, yaitu dapat hidup sebagai saprofit tanpa menimbulkan suatu kelainan apapun.Namun, jamur itu kemudian dapat berubah menjadi patogen dan menimbulkan penyakit kandidiasis bila terdapat faktor-faktorpredisposisi yang menimbulkan perubahan pada lingkungan vagina.
25,28,29
1,23
2.2.4 Patogenesis
Terdapat dua mekanisme penting untuk memahami patogenesis kandidiasis vulvovaginalis.Mekanisme pertama adalah bagaimana kolonisasi asimtomatis di vagina berubah menjadi vaginitis simtomatis.Mekanisme kedua adalah beberapa wanita mengalami kekambuhan dan infeksi kronis KVV.Candida masuk kedalam lumen vagina terutama dari daerah perianal.1,23Setelah tinggal dan terjadi kolonisasi di vagina, organisme akan menetap selama beberapa minggu sampai bulan tanpa menyebabkan gejala. Pada keadaan ini sel yeast, biasanya tidak pada fase germinatif, dan hidup berdampingan dengan bakteri residen sebagai komensal.Apabila terdapat beberapa faktor yang mengubah kolonisasi Candida (seperti penggunaan antibiotik, kortikosteroid, diabetes dan lain-lain), terdapat pula perubahanfase germinatif dan filamentosa dari Candida.Fase germinatif tidak hanya meningkatkan kolonisasi, tetapi juga berperan penting pada fase invasif pada saat menembus sel epitel utuh dan melekat pada mukosa vagina.
Koloni jamur tumbuh secara aktif menjadi miselia dan umumnya ditemukan dalam keadaan patogenik. Jika kondisi memungkinkan, proses penyakit diduga dimulai dari perlekatan sel Candida pada epitel vagina yang selanjutnya menjadi miselia.Hifa Candida kemudian tumbuh dan berkolonisasi pada permukaan vagina. Percobaan in vitro menunjukkan proses perlekatan ini. Hifa tumbuh dan berkolonisasi lebih tinggi oleh adanya perubahan estrogen.
1,23
Manifestasi kandidiasis vagina merupakan hasil interaksi antara patogenitas Candida dan mekanisme pertahanan tuan rumah, yang berkaitan dengan faktor predisposisi.Pada keadaan normal, jamur Candida dapat ditemukan dalam jumlah sedikit di vagina, mulut rahim, dan saluran pencernaan. Jamur
Candida disini hidup sebagai saprofit tanpa menimbulkan keluhan atau gejala
(asimtomatis)²⁶. Hal ini dapat mendukungpertumbuhan jamur yang dapat menghasilkan beberapa faktor yang dapat merusak epitel vagina sehingga menyebabkan vaginitis.
Dari hasil penelitian bahwa Candida-Ag menyebabkan suatu peningkatan produksi prostaglandin E2 melalui makrofag.Kerja prostaglandin ini adalah menghambat produksi sitokin-interleukin 2 (IL-2).IL-2 ini mengatur proliferasi limfosit T normal. Kemudian, hal ini akan memicu peningkatan proliferasi
limfosit T anti-candidal dan akibatnya akan terjadi penurunan Cell mediated immunity (CMI). Penurunan CMI ini menyebabkan seseorang lebih mudah
terinfeksi oleh candida.
3,27,29
Bentuk filament Candida merupakan bentuk yang biasanya dapat dilihat pada penderita dengan gejala-gejala simtomatik.Bentuk filament candida dapat menginvasi mukosa vagina dan berpenetrasi ke sel-sel epitel vagina. Germinasi
Candida ini akan meningkatkan kolonisasi dan memudahkan invasi ke jaringan.
Sobel dkk menunjukkan secara invitro jamur Candida yang tidak mengalami germinasi atau membentuk tunas, tidak mampu menyebabkan kandidiasis vaginalis.
1,3
Virulensi dapat diperluas oleh adanya enzim proteolitik, toksin, dan fospolipase yang dihasilkan oleh yeast.Sekresi aspartil proteinase yang dihasilkan oleh Candida spp dapat diidentifikasi dari sekret vagina wanita dengan gejala vaginitis, tetapi tidak pada asimtomatik. Enzim-enzim proteolitik yang banyak mengandung substrat dapat memengaruhi ikatan-ikatan protein sehingga akan merusak kolonisasi dan invasi jamur. Beberapa gen yang dapat mempengaruhi produksi proteinasi (SAP1, SAP2 dan SAP3) berkorelasi kuat baik secara in vitro maupuneksperimental pada vaginitis antara ekspresi gen, sekresi aspartil proteinase dan kemampuan dalam menimbulkan suatu penyakit.
23
Tabel 2.1 Mekanisme Pertahanan Vagina terhadap Organisme Candida
Manifestasi klinis KVV merupakan hasil interaksi antara patogenitas spesies Candida dengan mekanisme pertahanan hospes (host), yang berkaitan dan dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi. Menurunnya daya tahan tubuh dan adanya perubahan lingkungan daerah vagina yang menyebabkan menurunnya pertahanan lokal dan reaksi hipersensitivitas disertai kemampuan spesies
Candida untuk menghasilkan faktor virulensi, memegang peranan penting pada
patogenitas infeksi.
Sumber : Kepustakaan no 21
1
Sumber :kepustakaan no 1
2.2.5 Faktor Predisposisi
Pada dasarnya faktor-faktor predisposisi dapat dibagi dalam dua golongan yaitu yang memicu candida sendiri untuk aktif berkembang biak ( menjadi patogen) dan yang menurunkan atau merusak sistem mekanisme pertahanan tubuh hostnya, baik lokal maupun sistemik sehingga memudahkan invasi jaringan.
1. Faktor host (predisposing host factor)
1
Keadaan-keadaan yang dapat mempengaruhi terjadinya kandidiasis vagina adalah kehamilan, diabetes mellitus, hormon steroid terutama kontrasepsi oral atau kortikosteroid, dan juga penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), antibiotik, kelainan imunologik,obesitas dan faktor-faktor lokal seperti menggunakan pakaian ketat, doucher, dantissuetoilet.
2. Faktor yeast (predisposing yeast factor)
1,21
Sekitar 50% penderita kandidiasis vagina dengan gejala simptomatik memunyai faktor predisposisi yang tidak diketahui.Keadaan ini menggambarkan bahwa kolonisasi asimtomatik yang lama disebabkan karena virulensi Candida yang lemah.
Strain jamur memunyai perbedaan dalam kemampuan menginvasi sel vagina,jumlah produksi protease (protease membantu invasi mukosa) dan pembentukan pseudohifa (membantu pelekatan dan invasi oleh jamur). Sampai saat ini masih belum jelas diketahui seberapa besar hal tersebut dapat memengaruhi status klinis host.
1,21
1,21,24
2.2.5.1 Kehamilan
Pada kehamilan terjadi peningkatan kerentanan terhadap infeksi
Candida.Selain itu, terjadi pula peningkatan kolonisasi dan prevalensi vaginitis
yang baik (sumber karbon) untuk pertumbuhan jamur Candida. Mekanisme yang lebih kompleks adalah bahwa peningkatan estrogen akan meningkatkan perlekatan sel-sel jamur pada mukosa vagina masih perlu diteliti lebih lanjut. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa secara in vitro kemampuan mengikat hormon seks wanita terhadap Candida meningkat selama kehamilan.Selain itu juga meningkatkan pembentukan miselium dan virulensi jamur. Berdasarkan hal itu dapat disimpulkan bahwa peningkatan hormon seks selama kehamilan akan meningkatkan virulensi jamur, sehingga angka kesembuhan kandidiasis vagina menurun selama kehamilan.21,29-31
2.2.5.2 Antibiotik
Penggunaan antibiotik yang berulang atau dalam jangka waktu lama akan merusak keseimbangan flora normal sehingga menyebabkan proliferasi Candida
albicans.
Perkiraan seberapa besar frekuensi kandidiasis vulvovaginalis setelah pemberian antibiotikadalah berkisar dari 28% sampai 33% dan peningkatan kolonisasi vaginal bekisar 10% sampai 30%.Pemberian antibiotik pada wanita dapat mengeliminasi proteksi flora normal bakteri, sehingga terjadi peningkatan pertumbuhanCandida di vagina dan traktus gastrointestinal.Berkurangnya bakteri didalam vagina menyebabkan Candida dapat tumbuh dengan subur karena tidak ada lagi persaingan dalam memperoleh makanan yang menunjang pertumbuhan jamur tersebut.
1,21
21
2.2.5.3 Diabetes mellitus
2.2.5.4 Kontrasepsi
Rahman dkk melaporkan bahwa pada pemakaian kontrasepsi lebih sering didapatkan pertumbuhan Candida dari pada bukan pemakai kontrasepsi.⁷Banyak penelitianmendapatkan peningkatan jamur Candida pada pemakai AKDR. AKDR merupakan salah satu faktor predisposisi yang dapat memicu simptomatik kandidiasis vagina.¹
Obesitas dan pemakaian celana ketat dapat meningkatkan temperaturlokal dan kelembapan sehingga cocok untuk pertumbuhan jamur.Pemakaian pembersih dan pengharum vagina juga dapat berpengaruh karena dapat mengubah lingkugan normal dalam vagina.1,29,30
2.2.6 Imunologi dan Serologi
Secara garis besar mekanisme pertahanan hospes dibagi 2 bagian, yaitu imunitas bawaan (innate immunity) dan imunitas spesifik (acquired immunity) yang dapat berupa respon humoral dan seluler. Respon imun nonspesifik merupakan mekanisme pertahanan pertama melawan infeksi jamur, bila gagal maka mekanisme imunitas spesifik yang memegang peranan.
Imunitas humoral dirangsang oleh antigen Candida dan merangsang pembentukan immunoglobulin (Ig) , antibodi Ig M, dan Ig G sistemik, dan Ig A lokal yang menghambat perlekatan Candida. Imunitas seluler memiliki peranan yang sangat penting.Mekanisme ini baru sebagian saja yang dapat dijelaskan dan diduga limfosit T memiliki efek kandidasidal.Produksi limfokin oleh sel T dimulai saat antigen ditangkap makrofag yang memiliki MHC kelas I dan II.Limfokin akan meningkatkan aktivitas mikrobisidal makrofag dan juga sintesis TNF oleh makrofag tersebut.
1,21,31
Estrogen memunyai kapasitas menyebabkan vagina kandidiasis yang persisten. Hal ini bergantung pada kemampuan imunitas penderita, yang memungkinkan terjadinya peningkatan ekspresi dari CD152 pada vagina dan sel T. Lebih lanjut, resolusi infeksi bergantung dari kemampuan limfosit T dalam
mengatur respon imun, memungkinkanpeningkatan ekspresi aktivasi sel T, seperti CD28 dan CD25.21,31
2.2.7 Gambaran Klinis
Keluhan subjektif penderita dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Gejala yang ringan didapatkan pada infeksi karena Candida albicans, sedangkan
Candida non-albicans, terutamaCandida glabrata memberikan gejala yang lebih
berat, relatif resisten terhadap pengobatan dan sering terjadi rekurensi (KVVR). Pruritus akut dan keputihan (fuor albus) merupakan keluhan awal, gejala yang lebih sering adalah pruritus vulva.Keputihan tidak selalu ada dan sering kali hanya sedikit.Sekret vagina berwarna putih, seperi krim susu/keju atau kuning tebal tetapi dapat juga cair seperti air atau tebal homogen, bau minimal atau kadang berbau asam dan tidak mengganggu.Dapat timbul eksoriasi, serviks biasanya normal, atau sedikit eritem disertai sekret putih yang menempel pada dindingnya. Pada pemeriksaan tampak mukosa vagina kemerahan dan pembengkakan labia dan vulva sering disertai pustulopapular disekeliling lesi.
Penyakit dapat meluas ke perineum, vulva, dan daerah inguinal.Vulva tampak eritem, edema, basah dan kadang tampak papul, vesikel, pustul, erosi dan eksoriasi atau maserasi dengan hiperemi pada introitus vagina dan dapat dijumpai adanya gumpalan-gumpalan putih serta lesi satelit.
1,21,23,32
KVV biasanya disertai rasa gatal yang hebat. Namun, gejala ini tidak spesifik karena pada suatu penelitian diketahui hanya 38% pasien yang mengeluhkan gatal hebat, tetapi pada penelitian lain 100% wanita yang menderita KKV mengeluhkan gatal. Gejala lain yang dirasakan adalah rasa panas dan terkadang rasa sakit terutama pada saat berkemih (disuria eksternal), saat berhubungan seksual (dispareunia), setelah pemeriksaan ginekologi atau setelah mandi atau berendam dengan air hangat. Keluhan seringkali sangat ringan (bahkan tidak diperhatikan pasien karena telah terbiasa) dan keluhan bisa hilang timbul.
28,33,34,35
Pada keadaan vulvovaginitis siklik dapat timbul rasa gatal, panas atau bahkan nyeri pada vulvovagina pada tiap siklus menstruasi (beberapa saat sebelum, selama, dan sesudah menstruasi).Keadaan ini biasanya disebabkan oleh hipersensitifitas terhadap antigen Candida yang tumbuh subur pada masa siklus menstruasi. Diluar siklus itu, tidak dijumpai gejala dan pemeriksaan laboratoriumakan normal.
Kandidiasis vulvovaginalis rekuren (KVVR) adalah KVV yang mengalami rekurensi empat episode atau lebih pertahun.Peranan penting terjadinya KVVR ini adalah adanya faktor predisposisi yang belum dihilangkan dan adanya sumber penularan baru.Mekanisme terjadinya KVVR masih merupakan suatu perdebatan. Penyebab rekurensi apakah berasal dari infeksi
Candida pada vagina oleh strain yang virulen dari reinfeksi atau non-eradikasi
atau hal tersebut berhubungan dengan pertumbuhan berlebih dari kuman komensal, masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
37
Sobel et al mengklasifikasikan kandidiasis vulvovaginalis berdasarkan :
31,37,41
Sumber : Kepustakaan no 1
2.2.8 Diagnosis
Diagnosis kandidiasis vulvovaginalis ditegakkan berdasarkan keluhan penderita, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium berupa sediaan basah dan gram, pemeriksaan biakan jamur, dan pemeriksaan pH cairan vagina. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk memastikan diagnosis kandidiasis diantaranya adalah
1. Pemeriksaan Langsung
Preparat yang dipakai adalah preparatsegar. Sekret vagina dapat dikerok/apus dan diperiksa secara lansung dengan menggunakan NaCl fisiologis, KOH 10 % atau dengan diwarnai dahulu dengan pewarnaan gram.Pada pemeriksaan ini ditemukan adanya sel-sel ragi dan miselia.
Kebanyakan pasien dengan vaginitis simptomatis dapat didiagnosis melalui pemeriksaan sekresi vagina dengan mikroskop. Dengan ini pemeriksaan basah atau dengan salineharus secara rutin dilakukan, tidak hanya untuk mengidentifikasi adanya sel ragi dan miselia tetapi juga untuk mengeluarkan adanya “clue cells” dan trichomad motile. KOH 10 % lebih sensitif dalam mengidentifikasi ragi (65-85%).Spesimen dari sekret dinding vagina dan serviks yang diambil langsung akan lebih berguna. Sebaliknya duh vagina yang diambil hanya dari introitus vagina lebih sulit lagi untuk diperiksa.
21,36
2. Pemeriksaan Kultur
1,21
Biakan jamur dari cairan vagina dilakukan untuk konfirmasi terhadap hasil pemeriksaan mikroskopis yang negatif (false negative) yang sering ditemukan pada kandidiasis vulvovaginalis kronis danuntuk mengidentifikasi spesiesnon-Candida albicans. Sayangnya, hampir 50% pasien dengan kultur positif biasanya mempunyai gambaran mikroskopis yang negatif. Walaupun, kultur rutin tidak diperlukan apabila pemeriksaan sediaan basah dengan KOH menunjukkan ragi atau miselia. Kultur vagina sebaiknya dilakukan jika wanita dengan gejala simptomatis namun hasil pemeriksaan mikroskopis negatif, jika sesuai dengan pH yang diperkirakan untuk KVV.Hapusan sebaiknya diambil dari sekret vagina dan dari dinding lateral vagina.
Pemeriksaan kultur diambil dari preparat segar untuk menghindari terjadinya perubahan bentuk dan jumlah Candida karena bila dibiarkan dalam suhu ruangan,Candida akan cepat tumbuh sehingga akan terjadi kesalahan penilaian mengenai jumlah awal Candida.²⁷Candida biasanya
dapat tumbuh di semua media. Namun, yang dianjurkan adalah media
Agar Saboraud dengan penambahan antibiotik. Biasanya Candida tidak terpengaruh oleh sikloheksamid kecuali C.tropicalis, C,krusei, dan
C.parapsilosis.
Suhu optimal untuk pertumbuhan Candidaadalah suhu kamar atau lebih cepat pada suhu inkubator. Koloni Candidaakan tampak setelah 24-48 jam.
29,38
3. Pemeriksaan pH Vagina
28
Kadar pH vagina biasanya normal (4.0-4.5) pada kandidiasis vulvovagina. Ditemukannya pH lebih dari 5 biasanya mengidentifikasikan adanya BV, trichomoniasi, atau infeksi campuran.22 Pemeriksaan pH vagina adalah dengan cara meletakkan kertas pH pada dinding vagina. Hindari kontak dengan mukosa serviks yang memiliki pH tinggi.
4. Tes Biokimia (Fermentasi dan Asimilasi)
21,37
Tes Fermentasi dan asimilasi karbohidrat merupakan tes tambahan pada pemeriksaan kultur yang bertujuan untuk mengetahui spesies
Candida. Pada tes ini Candida akan menfermentasikan gula-gula dan
membentuk karbondioksida dan alkohol. Bila dilakukan secara lengkap maka tes fermentasi dilakukan dengan 7 macam gula-gula dan tes asimilasi dengan 12 gula-gula.
5. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)
7,21
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan molekular DNA dan terutama digunakan untuk mengetahuispesies Candida.
6. Tes serologis
21,39
Sumber : Kepustakaan no 21
2.2.9 Diagnosis Banding 1. Trichomoniasis
1,21
Sekret banyak dan encer, warna kekuningan, berbusa, berbau tidak enak dan jarang terdapat lesi kulit.
2. Bakterial vaginosis
Sekret encer, tipis dan homogen, warna putih atau keabu-abuan serta berbau amis. Tidak diketahui inflamasi pada vagina dan vulva
3. Gonorea
Sekret lebih sedikit, berwarna kuning sampai hijau. 4. Leukore fisiologis
Sekret berupa mukus yang banyak mengandung epitel tetapi jarang terdapat leukosit dan tidak berbau
5. Infeksi genital nonspesifik
Infeksi ini terbanyak disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan
Ureaplasma urealiticum.Klinis berupa sekret kekuningan.Pada
pemeriksaan mikroskopis hanya ditemukan jumlah leukosit yang meningkat.
2.2.10 Penatalaksanaan Kandidiasis Vulvovaginalis pada Wanita Hamil Penanganan KVV pada wanita hamil lebih sulit, yaitu sejak melemahnya respon klinis dan banyak ditemukan rekurensi.Secara umum, terapi antifungal topikal cukup efektif, khususnya jika digunakan jangka panjang (1-2 minggu). Durasi pengobatan yang lama penting untuk mengeradikasi infeksi jamur.
Pada suatu penelitian yang dilakukan pada wanita hamil diketahui bahwa penggunaan imidazol topikal tampak lebih efektif dibandingkan nistatin. Terapi 7 hari tampak lebih efektif dibandingkan durasi yang lebih pendek yang biasa diberikan pada wanita hamil. Namun, perpanjangan waktu terapi 14 hari memiliki efektivitas yang sama dengan terapi 7 hari.
1
21,41
Pengobatan dianjurkan dengan preparat azole topikal.
Terapi KVV yang disebabkan Candida non-albicans pemberian obat golongan azole tetap dianjurkan selama 7-14 hari, kecuali flukonazole karena banyak Candidda non –albicans yang resisten.Pada pasien dengan imunokompromais, pengobatan dengan obat anti jamur konvensional dilakukan dengan pemberian 7-14 hari.Pada pasien AIDS pengobatan tidak ada yang benar-benar efektif.Meskipun demikian, pasien tetap perlu diterapi denagn regimen yang ada dengan waktu yang lebih lama.
1
32,43,44
2.2.11 Prognosis
2.3 Kerangka Teori
2.4 Kerangka Konsep Faktor host :
-Hormonal ↑ estrogen -Antibiotik
-Diabetes mellitus -Kortikosteroid
Faktor yeast : -50% tidak diketahui -Faktor virulensi ↑ konsentrasi
glikogen nutrisi untuk jamur
↑ perlekatan sel
jamur pada mukosa
Perubahan pada ekosistem vagina
Kandidiasis vulvovaginalis
Duh tubuh pada vagina/keputihan
↑ kadar estrogen pada wanita hamil
