BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1. Konsep Dasar Cairan dan Elektrolit
Keseimbangan cairan adalah keseimbangan cairan akibat kadar cairan
yang tidak normal atau tidak di inginkan (Judith, 2002).
Keseimbangan elektrolit adalah keseimbangan elektrolit akibat dari
serum yang tidak normal atau tidak diinginkan (misalnya kalsium, kalium,
magnesium, natrium, dan fosfat dalam serum (Judith, 2002). Cairan elektrolit
adalah cairan saline atau cairan yang memiliki yang tetap. Contoh cairan
elektrolit yaitu cairan ringer’s, cairan ringer’s laktat, cairan buffer’s.
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamika karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon
terhadap stressor fisiologi dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling
berhubungan ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam
bentuk kelebihan atau kekurangan (Tarwoto, 2006).
2.1.1 Fungsi Cairan
Komponen yang paling besar dalam tubuh manusia adalah air yang
mempunyai fungsi yang sangat besar. Fungsi cairan antar lain:
a. Fungsi cairan antar lain: nutrien, partikel kimiawi, partikel darah,
energi, dan lain-lain.
b. Pengatur suhu tubuh
c. Pembentuk struktur tubuh yaitu kekurangan cairan tubuh dapat
menyebabkan kematian sel. Sementar unit dasar fungsional tubuh
adalah sel. Sel-sel inilah yang membentuk struktur tubuh. Dengan
demikan, keberlangsungan proses pembentukan atau perbaikan
jaringan tubuh tidak terlepas dari peranan cairan tubuh.
d. Memfasilitasi reaksi kimia dalam tubuh, misalnya metabolisme tubuh
2.1.2 Proporsi Cairan Tubuh
Total jumlah volume cairan tubuh (total body water – TBW). Air
merupakan presentase yang paling besar dari berat badan manusia. Pada bayi
yang lahir cukup bulan kira-kira 80% dari berat badannya adalah air.
Sedangkan pada bayi yang baru lahir cukup bulan kira-kira 70% dari berat
badannya merupakan air (Horne dan Swearingen, 2001). Seiring dengan
bertambahnya usia, maka presentase air tubuh menurun. Pada orang dewasa
laki-laki kira-kira 60% dari berat badannya adalah air, sedangkan wanita
dewasa sekitar 50% (Long, 1992). Kemudian, presentase tersebut menurun
lagi pada orang yang lanjut usia. Presentase air dalam tubuh lansia kira-kira
45% sampai 55% dari berat badannya (Horne dan Swearingen, 2001).
Cairan dalam tubuh manusia tidaklah terkumpul di dalam satu tempat
saja, melainkan didistribusikan ke dalam dua ruangan utama yakni cairan
intraseluler dan cairan ekstaseluler. Cairan intarseluler adalah cairan yang
terdapat di dalam sel dengan jumlah sekitar 40% dari berat badan dan
merupakan bagian dari protoplasma. Pada intarseluler ini terjadi proses
metabolisme.
Cairan ekstraseluler adalah cairan yang terdapat di luar dengan jumlah
sekitar 20% dari berat badan, dan berperan dalam memberi bahan makanan
bagi sel dan mengeluarkan sampah sisa metabolisme. Cairan intraseluler
terbagi dua yaitu cairan interstitial dan cairan intravaskuler. Cairan interstitial
adalah cairan cairan yang terdapat pada celah intra sel disebut dengan
jaringan, berjumlah sekitar 15% dari berat badan. Pada umumnya, cairan
interstitial berfungsi sebagai pelumas agar tidak terjadi gesekan pada saat dua
cairan pericardial, dan cairan peritoneal. Cairan intravaskuler merupakan
cairan yang terdapat di dalam pembuluh darh dan merupakan plasma
berjumlah sekitar 5% dari berat badan (Asmadi, 2008).
2. 1. 3 Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan di tentukan oleh intake (masukan cairan) dan
output (pengeluaran cairan). Pemasukan cairan berasal dari minuman dan
200 ml berasal dari minuman dan 1. 000 ml dari makanan. Sedangkan
pengeluaran cairan melalaui ginjal dalam bentuk urine 1. 200-1. 500 ml/hari,
feses 100 ml, paru-paru 300-500 ml, dan 600-800 ml (Tarwoto, 2006).
2. 1. 4 Pergerakan Cairan Tubuh
Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui tiga proses yaitu :
a. Difusi
Difusi adalah pengaliran larutan dari daerah yang konsentrasinya
tinggi ke daerah yang konsentranya lebih rendah dan hasil akhir dari
proses difusi adalah konsentrasi di kedua kompartemen menjadi sama.
b. Osmosis
Osmosis adalah gerakan air melewati membran semipariabel dari area
dengan konsentrasi zat terlarut rendah ke area dengan konsentrasi zat
terlarut lebih tinggi (Horne dan Swearingen, 2001).
c. Filtrasi
Tekanan filtrasi merupakan cara lain dimana air dan partikrl-partikel
bergerak melewati membrane. Gerakan ini terjadi akibat bobot atau
tekanan cairan lebih besar pada satu sisi membrane dibandingkan
dengan sisi lain.
d. Transfor aktif
Pada trasfor aktif, zat-zat dapat bergerak melewati membrane sel dari
larutan yang konsentrasinya rendah kekonsentrasinya yang tinggi
dengan memakai energi. Ini berguna untuk keseimbangan elektrolit
(Asmadi, 2008).
2.1.5 Pengaturan Keseimbangan Cairan
Adapun pengaturan keseimbangan cairan sebagai berikut :
1. Rasa dahaga
Mekanisme rasa dahaga :
• Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan rennin, yang pada
akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat
• Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan
sensasi rasa dahaga.
2. Anti diuretik hormon (ADII)
ADH dibentuk di hipotalamus dan di simpan dalam neurohifofisis dari
hifofisis posterior. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah
peningkatan osmolaritas dan penurunan cairan eksternal. Hormon ini
meningkatkan reabsorpsi air pada duktus koligentis, dengan demikian
dapat menghemat air.
3. Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus
ginjal untuk meningkatkan absorpsi natrium. Pelepasan aldesteron
dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem
angiostensin rennin serta sangat efektif dalam mengendaliakn
hiperkalimia.
4. Prostaglandin
Prostaglandin adalah asam lemak alami yang terdapat yang terdapat
dalam banyak jaringan dan berfungsi dalam merespon radang,
pengendalian tekanan darah, kontraksi usus, dan mobilitas
gastrointestinal.
5. Glukokortikoid
Meningkatkan resorpsi natrium dan air, sehingga volume darah naik dan
terjadi retensi urin natrium. Perubahan kadar glukokortikoid
menyebabkan perubahan pada keseimbangan volume darah (Tarwoto,
2006).
2. 1. 6 Cara Pengeluaran Cairan
Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti :
a. Ginjal
Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang
menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari.
Produksi urin untuk semua usia 1 ml/kg/jam
Jumlah urin yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH
dan aldesteron.
b. Kulit
Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang
merangsang aktivitas kelenjar keringat.
Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas
otot, temperature lingkungan yang meningkat, dan demam.
Disebut jga isensible water loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24jam.
c. Paru-paru
Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari
Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap
perubahan kecepatan dan kedalaman nafas akibat pergerakan
atau demam.
d. Gastrointestinal
Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal
setiap hari sekitar 100-200 ml
Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kg,
BB/24 jam, dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap
kenaikan suhu 1 derajat celcius (Tarwoto, 2006).
2. 1. 7 Pengaturan Elektrolit
Ada beberapa contoh pengaturan elektrolit yang sering ditemukan
antara lain :
a. Natrium (sodium)
• Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan
eksternal.
• Na mempengaruhi keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan
kontraksi otot
• Sodium diatur oleh intake garam, aldesteron, dan pengeluran urin.
Normal sekitar 135-148 mEq/lt.
• Berfungsi sebagai excibility neuromuscular dan kontaksi otot. • Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein,
pengaturan keseimbangan asam basa, karena ion k dapat diubah
menjadi ion hydrogen. Nilai normalnya sekitar 3, 5-5, 5mEq/lt.
c. Kalsium
• Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi
• Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kalenjar paratiroid dan
tiroid
• Hormon paratiroid mengabsorbsi kalsium melalui gastrointestinal,
sekreasi melalaui ginjal
• Hormon thirocalcitonin menghambat penyerapan kalsium tulang. d. Magnesium
• Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel
• Sangat penting untuk aktivitas enzim, neurochemi dan muscular
excibility. Nilai normalnya sekitar 1, 5-2, 5 mEq/lt.
e. Klorida
Terdapat pada cairan eksternal dan intrasel, normalnya sekitar 95-105
mEq/lt.
f. Bikarbonat
• HCO3 adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada
cairan eksternal dan intrasel • Biknat diatur oleh ginjal
g. Fosfat
• Merupakan anion buffer dalam bentuk cairan intrasel dan ekstrasel • Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuscular,
2. 1. 8 Masalah Keseimbangan Cairan
Secara garis besar masalah keseimbangan cairan dibagi menjadi
dua yakni:
a. Hipovolemik
Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan eksternal
seluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit,
ginjal, gastrointestinal, perdarahan sehingga menimbulkan syok
hipovolemik.
b. Hipervolemi
Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada
saat:
• Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
• Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air
• Kelebihan pemberian cairan
• Perpindahan cairan interstisial ke plasma (Tarwoto, 2006).
2.1.9 Ketidakseimbangan Asam Basa
1. Asidosis respiratorik
Disebabkan karena kegagalan sistem pernafasan dalam membuang
CO2 dari cairan tubuh. Kerusakan pernafasan, peningkatan PCO2 arteri
diatas 45 mmHg dengan penurunan PH < 7, 35.
2. Alkalisis respiratorik
Disebabkan karena kehilangan CO2 dari paru-paru pada kecepatan
yang lebih tinggi dari produksi dalam jaringan. Hal ini menimbulkan
PCO2 arteri < 35 mmHg, PH > 7, 45.
3. Asidosis metabolik
Terjadi akibat akumulasi abnormal fixed acid atau kehilangan basa. PH
4. Alkalosis metabolic
Disebabkan oleh kehilangan ion hidrogen atau penambahan basa
cairan tubuh. Bikarbonat plasma meningkat > 26 mEq/lt dan PH arteri
> 7, 45 (Tarwoto, 2006).
2.1.10 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit :
a. Usia
Variasi usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh, metabolism yang
di perlukan dan berat badan.
b. Temperatur lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat
kehilangan NACL melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari.
c. Diet
Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan
energi, proses ini menimbulkan pergerakan cairan dari interstisial dan
intraseluler.
d. Stress
Stress dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi
darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi
sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan
menurunkan produksi urin.
e. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjal dan jantung,
gangguan
hormone akan mengganggu keseimbangan cairan (Tarwoto, 2006)
2.1.11 Konsep Asuhan Keperawatan Cairan dan Elektrolit
2.1.11.1Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan
data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan
klien, pengamatan langsung dan pemeriksaan. Hal-hal yang
perlu di kaji meliputi :
a. Keluhan utama
Keluhan utama yang di dapati biasanya berbeda, mulai dari
urine output sedikit sampai dapat BAK, gelisah sampai
penurunan kesadaran, tidak selera makan (aneoraksia),
mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau,
dan gatal pada kulit.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Kaji onset penurunan urine output, penurunan kesadaran,
perubahan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan
fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau
ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi.
c. Riwayat kesehatan terdahulu
Kaji adanya riwayat gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih,
payah jantung penggunaan obat-obatan nefrotoksik. Kajian
adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem
perkemihan berulang, penyakit diabetes mellitus, dan
penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi
penyebab predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji
mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan
adanya riwayat alergi obat.
d. Psikososial
Adanya perubahan fungsi struktur dan adanya tindakan
dialisis akan menyebabkan penderita mengalami gangguan
pada gambaran diri. Lama perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran diri) dan
e. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum klien lemah dan terlihat sakit berat. Tingkat
kesadaran menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana
dapat mempengaruhi sistem saraf. Pada TTV sering di
dapatkan adanya perubahan, RR meningkat. Tekanan darah
terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.
f. Pemeriksaan fisik IPPA
Pemeriksaan fisik IPPA melalui teknik :
a. Inspeksi : suatu proses observasi yang dilakukan
secara sistematik
b. Palpasi : suatu teknik yang menggunakan indra
peraba.
c. Perkusi : sesuatu pemeriksaan dengan jalan
mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan pada
setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan
menghasilkan suara.
d. Auskultasi:pemeriksaan dengan jalan mendengarkan
suatu yang dihasilkan oleh tubuh dengan
menggunakan stetoskop.
g. Heat-to-toe (kepala sampai kaki)
Pemeriksaan ini dilakukan mulai dari : kepala, wajah, mata,
telinga, hidung, mulut, tenggorokan, leher, dada, paru,
jantung, abdomen, ginjal, genitalia, rectum, ekstremitas, dan
punggung.
h. Pola fungsi kesehatan
Pola fungsi kesehatan meliputi nutrisi, pola metabolism, pola
eliminasi, pola tidur, kognitif- pola perseptual, aktivitas- pola
latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola stress, dan
2.1.11.2 Analisa Data
Pengelompokkan analisa data dapat dilakukan melalui :
1. Data subjektif
Data subjektif ialah data yang didapatkan dari hasil
keluhan klien itu sendiri.
a. Klien mengatakan nyeri di bagian pinggang sebalah
kanan
b. Klien mengatakan mengalami kesulitan saat buang air
kecil (BAK)
c. Klien mengatakan BAK dalam 1 harihanya 1 kali, dan
urin yang dikeluarkan sebanyak 30 ml.
2. Data objektif
Data objektif ialah data yang didapatkan dari hasil
pemeriksaan fisik, labdan hasil penglihatan perawat
terhadap klien.
a. Urine output sedikit
b. Sulit buang air kecil (BAK)
c. Rasa lelah
d. Mulut terasa kering
e. Nafas berbau ureum(Arif Mutaqqin, 2011)
2.1.12.3 Rumusan Masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan
beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan itu yang
dapat diintervensikan dengan asuhan keperawatan (masalah
keperawatan) tetapi ada jga yang memerlukan tindakan
medis. Prioritas masalah di tentukan berdasarkan kriteria
penting dan segera. Prioritas masalah juga dapat di tentukan
berdasarkan hirarki kebutuhan menurut Maslow: keadaan
yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam
Contohnya seperti perioritas masalah kelebihan volume
cairan.
2.1.12.4Perencanaan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain
untuk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi
masalah-masalah yang diidentifikasikan pada
diagnosa keperawatan (Iyer, 1996).
1. Kaji adanya edema ekstremitas
Untuk mencurigai adanya gagal ginjal kongestif
atau kelebihan volume cairan
2. Istirahatkan klien untuk tirah baring pada saat
edema masih terjadi
Untuk menjaga klien dalam keadaan tirah baring
selama beberapa hari mungkin diperlukan untuk
meningkatkan dieresis yang bertujuan
mengurangi edema.
3. Beri oksigen tambahan dengan kanula nasal/
masker sesuai dengan indikasi.
Untuk membantu klien meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan
2. 2Asuhan Keperawatan Kasus
2. 2. 1. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
BIODATA
I. IDENTITIAS PASIEN
Nama : Ny H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 tahun
Status Perkawinan : janda
Agama : Islam
Pendidik : Tamat SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : JL. M. Yacub Gg. Syarifah No. 23 Medan
Tanggal Masuk RS : 27-05-2014
No. Register : 00-87-54-37
Ruangan / kamar : XIV (ASOKA 2)
Golongan darah : o
Tanggal pengkajian : Senin, 2 Juni 2014
Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronik
II. KELUHAN UTAMA
Susah buang air kecil, kencingnya hanya sedikit, dan lemah.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativ/palliative
1. Apa penyebabnya : Diabetes Melitus
2. Hal – hal yang memperbaiki : klien mengatakan dengan
memperbaiki keadaan
dengan baik
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : klien mengatakan nyerinya timbul pada
saat cuaca dingin.
2. Bagaimana dilihat : klien tampak terbaring lemah di tempat
tidur
C. Region
1. Dimana lokasinya : pinggul sebelah kanan
2. Apakah menyebar : nyeri menyebar sampai ke kaki kanan
bagian bawahnya
D. Severity : klien mengatakan nyeri yang dialami
klien sangat mengganggu aktivitas klien
E. Time : klien mengatakan nyeri timbul pada cuaca
yang dingin
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah alami : Klien mengatakan penyakit
yang pernah diderita klien
masa lalu adalah penyakit
diabetes melitus
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : Klien mengatakan tidak
pernah mendapatkan
pengobatan terhadap
penyakitnya.
C. Pernah dirawat/dioperasi : Klien mengatakan tidak
pernah dirawat di RS.
E. Alergi : Klien mengatakan tidak
pernah memiliki riwayat
penyakit alergi
F. Imunisasi : Klien mengatakan imunisasi
tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua : klien mengatakan memiliki
riwayat keturunan penyakit
DM dariorang tua klien
B. Saudara kandung : Klien mengatakan abang dan
adik No 4 (paling kecil)
terkena penyakit DM
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya : klien mengatakan penyakit
yang dialami klien pasti bias
sembuh.
B. Konsep Diri
• Gambaran diri : klien mengatakan merasa percaya diri
• Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh, ingin bertemu
dengan keluarga di rumah
• Harga diri : klien mengatakan ia menerima keadaannya sekarang • Peran diri : klien mengatakan ia merasa terganggu dengan penyakit
yang dialaminya.
• Identitas : klien mengatakan ia adalah seorang ibu untuk
anak-anaknya dan cucunya
C. Keadaan emosi : Keadaan emosional klien stabil
dan tidak pernah marah.
D. Hubungan sosial
• Hubungan dengan keluarga : klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga sangat
baik dan akrab
• Hubungan dengan orang lain : klien mengatakan memiliki
hubungan yang baik dengan
orang lain
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien
mengatakan tidak ada hambatan ketika berhubungan dengan orang
lain.
E. Spiritual
• Nilai dan keyakinan : klien mengatakan dengan berdoa dan solat. • Kegiatan ibadah : pengajian seperti membaca Al-Quran.
VIII. STATUS MENTAL
• Tingkat kesadaran : bingung
- Bingung/orientasi
- Sedasi
- Supor
• Penampilan :penampilan klien tampak rapi
- Rapi
- Tidak rapi
- Penggunaan pakaian tidak sesuai
• Pembicaraan : klien dalam berbicara lambat
- Cepat
- Keras
- Gagap
- Inkoheren
- Apatis
- Membisu
- Tidak mampu memulai pembicaraan
• Alam perasaan: klien mengatakan persaan klien ketakutan dengan
penyakitnya.
- Lesu
- Ketakutan
- Putus asa
- Gembira berlebihan
• Afek: saat diajak komunikasi afek klien terlihat datar.
- Datar
- Tumpul
- Labil
- Tidak sesuai
• Interaksi selama wawancara: selama diwawancara klien ada kontak
mata
- Bemusuhan
- Tidak kooperatif
- Mudah tersinggung
- Kontak mata kurang
- Defensif
- Curiga
• Persepsi:ketika di wawancara persepsi klien melalui pendengaran dan
penglihatan
- Pendengaran
- Penglihatan
- Perabaan
- Pengecapan
- Penghirupan
• Proses fikir : proses fikir klien dengan pengulangan pembicaraan
- Tangensial
- Kehilangan asosiasi
- Flight of ideas
- Blocking
- Pengulangan pembicaraan/persepsi • Memori: gangguan daya ingat jangka panjang
- Gangguan daya ingat jangka panjang
- Gangguan ingat jangka pendek
- Gangguan daya saat ini
- Konfabulasi
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum: klien tampak lemah berbaring di tempat tidur
B. Tanada-tanda vital
- Suhu tubuh : 37, 3 ̊̊ C
- Tekanan darah : 170/90 mmHg
- Nadi : 82 x/m
- Pernafasan : 22 x/m
- Skala nyeri : 4
- TB :156 cm
- BB : 46 kg
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk
Bentuk kepala klien bulat, simetris dan tidak ada trauma kepala
- Ubun-ubun
Ubun terlihat tertutup dan keras
- Kulit kepala
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran rambut merata di
kepala
- Bau: rambut tidak berbau dan bersih
- Warna kulit: warna pucat
Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : wajah berbentuk oval
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : struktur mata lengkap dan
simetris kiri dan kanan
- Palpebra : tidak ada tanda radang,
tidak terdapat edema
periongital
- Kongjutiva dan sclera : terlihat pucat dan sklera berwarna hitam
- Pupil : mengecil, pada saat di
berikan refleks cahaya.
- Cornea dan iris : cornea berwarna kuning,
dan ada pengapuran katarak
- Visus : klien tidak dapat melihat
pada jarak 6 m
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi: simetris di medialis
- Lubang hidung : simetris kanan dan kiri,
bersih, tidak ada tanda
Telinga
- Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri,
tidak ada lipatan pada daun
telinga
- Ukuran telinga : anatomis
- Lubang telinga : bersih, tidak ada sekret
- Ketajaman pendengaran : tidak normal, mengalami
gangguan pendengaran
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : mukosa bibir kering
- Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan
- Keadaan lidah : bersih
- Orofaring : normal, tidak adaradang
- Nafas : berbau ureum
Leher
- Posisi trachea : normal
- Thyroid : tidak ada pembesaran
thyroid
- Suara : normal, terdengar jelas
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
kelenjar lympe
- Vena jugularis : normal
- Denyut nadi karotis :teraba lambat
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kulit terlihat bersih
- Kehangatan : teraba hangat pada
ekstremitas atas dan bawah
- Warna : kuning langsat
- Kelembaban : kulit tidak mengalami
kelembaban
- Kelainan pada kulit : kulit tampak bersisik
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk simetris,
tidak ada benjolan
- Warna payudara dan areola : normal, hitam kecoklatan
- Kondisi payudara dan putting : tidak ada kelainan
- Produksi ASI : tidak memproduksi asi
kembali
- Aksilla dan clavicula : normal
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burel chest, funnel chest, pigeon chest,
flail chest, kifos koliasis) :normal, tidak ada kelainan
pada bentuk dada
- Pernafasan (frekuensi, irama) : 22 x/m
- Tanda kesulitan bernafas :tidak ada mengalami
kesulitanbernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara :fremitus taktil
- Perkusi : resonan
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : normal
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : ICMS Cordis tidak terlihat
- Palpasi : ICMS Cordis pada ICS 5 mid clavicula sinistra
- Perkusi : batas jantung intercosta 1 dan 5
- Auskultasi : normal (lup-dup)
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascietas, hepar, lien) : normal,
tidak terdapat bejolan saat di tekan bagian abdomen
- Perkusi (suara abdomen) : timpani
- Pada ibu nifas (involusio uteri; TFU, lokasi uterus, kontraksi
Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra): bersih, tidak ada
pediculum pubis
- Anus dan perienum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) :
terdapat lubang perinium
- Pada ibu Nifa (kondisi lochea; jumlah, konsistensi warna, bau.
Kondisi perineum; episiotomi ada/tidak, REEDA)
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema) : edema pada sendi sebelah kanan, ada pembengkakan pada sendi
engkel sebelah kanan.
Pemeriksaan neurologi (Nervuscranialis): tingkat kesadaran
composmentis.
Fungsi motorik : pada pemeriksaan heel to shin test klien tidak dapat
menggerakkan ekstremitas sebelah kanan.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran) : klien tidak dapat mengidentifikasi kapas, sentuhan tajam dan
tumpul, mersakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas bawah.
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar) :
tidak normal pada refleks patelar, tendon achiles, refleks plantar.
X. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3x sehari
- Nafsu/selera makan : nafsu makan berkurang
- Nyeri ulu hati : ada
- Mual dan muntah : klien mengalami mual dan muntah
- Waktu pemberian makan :pagi jam 09. 00 wib,
siang jam 13. 00 wib,
dan sore pukul 17. 00 wib
- Jumlah dan jenis makan : nasi pakai lauk ikan dan telur dalam
porsi yang kecil
- Waktu pemberian cairan/minum:tidak tentu
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
tidak ada
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : tubuh bersih dan tidak bau
- Kebersihan gigi dan mulut :bau mulut, gigi jarang di sikat
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: kaki dan kuku tampak bersih
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total.
Selama klien sakit, klien selalu di bantu oleh anaknya dalam
kegiatan makan, mandi, BAK, kebersihan tubuh, gigi, mulut, dan
kebersihan kaki dan tangan.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama klien sakit, klien tidak beribadah sholat, tapi klien
melakukan ibadah berdoa di tempat tidur klien.
IV. Pola eliminasi
2. BAB
- Pola BAB :1 xdalam 3 sehari
- Karakter feses : keras
- Riwayat perdarahan : klien tidak memiliki riwayat
perdarahan
- BAB terakhir : 2 juni 2014
- Penggunaan laksatif : klien tidak pernah menggunakan
laksatif
3. BAK
- Pola BAK : 1x sehari, volume : 100 cc/24 jam.
- Karakter urine : cair dan berwarna keruh
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK:klien mengtakan nyeri pada
saat buang air kecil
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ada
- Penggunaan diuretic :klien pernah
menggunakan diuretic
- Upaya mengatasi masalah : hemodialisis
V. Mekanisme koping
- Adaptif : klien mampu menyelesaikan masalah dengan keluarga klien • Bicara dengan orang lain
• Mampu menyelesaikan masalah • Teknik relaksasi
• Aktivitas konstruksi • Olah raga
- Maladaptif : klien saat di wawancara reaksi klien sangat lambat • Minum alkohol
2. 2. 2 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. Ds: Klien
mengatakan sulit
buang air kecil
(BAK), kencingnya
sedikit, BAK dalam 1
harihanya 1 kali
DO : klien tampak
lemah, edema pada
sendi kaki, intake
cairandari makan dan
minuman 600 ml/24
jam, cairan infus RL
20 tts/m, cairan obat
yang di berikan
melalui IV 10 ml,
output urin 100 ml/24
jam, TD : 170/90
mmHg, RR : 22 x/m,
HR: 82 x/m, T : 37,
30C, BB: 46 kg, nafas
berbau ureum.
Mekanisme
kompensasi dari nefron
↓
Distruksi struktur
ginjal secara progresif
↓
GFR ↓
↓
Penumpukan toksik
uremik di dalam darah
↓
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
↓ Volume cairan meningkat ↓ Kelebihan volume cairan
kelebihan volume cairan
2 DS : klien
mengatakan kurang
nafsu makan,
mengkonsumsi
makanan dalam
porsi yang kecil,
Sindrom uremik
↓
Ureum pada saluran cerna
↓
Nafas bau amonia
↓
mual dan muntah.
DO : klien tampak
kurus dan pucat,
mukosa bibir kering,
BB : 46 kg.
↓
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
2. 2. 3 Rumusan Masalah
Masalah keperawatan
1. Kelebihan volume cairan
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Diagnosa keperawatan (prioritas)
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume
cairan ditandai dengan retensi urin.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah ditandai dengan BB : 46 kg.
2. 2. 4 Perencanaan
No Dx Perencanaan keperawatan
1 kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
penurunan volume cairan
ditandai dengan retensi
urin
Tujuan dan kriteria hasil :
Tujuan keperawatan: kelebihan volume
cairan dapat dikurangi yang dibuktikan
dengan keseimbangan cairan,
keseimbangan elektrolit dan asam-basa.
kriteria hasil :
- Keseimbangan asupan dan
pengeluaran dalam 24 jam
- Tidak ada asites, distensi vena
leher, dan edema perifer
Rencana tindakan Rasional
Tindakan mandiri :
1.Kaji edema
ekstremitas
2. Anjurkan klien
untuk tirah baring
3. Ukur tekanan
darah
4. Ukur intake dan
output urine
1. Curiga adanya
kelebihan volume
cairan
2. Menjaga klien
dalam keadaan tirah
baring selama
beberapa hari
mungkin diperlukan
untuk
meningkatkan
dieresis yang
bertujuan
mengurangi edema
3. Untuk
mengetahui
peningkatan jumlah
cairan yang dapat
diketahui dengan
meningkatkan kerja
jantung yang dapat
diketahui dari
meningkatnya
tekanan darah
4. Penurunan curah
jantung,
mengakibatkan
gangguan perfusi
5. Timbang berat
badan
6. Anjurkan
pembatasan cairan
untuk klien
7. Ubah posisi klien
tiap 2 jam sekali
Tindakan
kolaboratif :
8. lakukan dialisis
9. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat diuretic seperti
lasix
Penkes
penurunan urin
output.
5. Perubahan
tiba-tiba dari berat
badan menunjukkan
gangguan
keseimbangan
cairan.
6. Mencegah
banyaknya
pemasukan cairan
ke dalam tubuh
7. Mencegah
terjadinya decubitus
8. Dialisis akan
menurunkan
volume cairan yang
berlebih.
9. Mengatasi klien
untuk proses
10. berikan
pendidikan
kesehatan pada
keluarga tentang diit
rendah natrium
No Dx Perencanaan keperawatan
2 Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
mual muntah ditandai
dengan BB : 46 kg.
Tujuan dan kriteria hasil :
Tujuan keperawatan: mempertahankan
masukan nutrisi yang adekuat
kriteria hasil :
- Mempertahankan berat badan dalam
batas normal
- Adanya pertambahan berat badan
- Menunjukkan protein albumin stabil
Rencana tindakan Rasional
Tindakan mandiri :
1. awasi konsumsi
makanan dan
caira.
2. perhatikan
adanya mual dan
muntah
3. Berikan
makanan sedikit
tapi sering
1.mengidentifikasi
kekurangan
nutrisi
2.menurunkan
pemasukan
makanan
3.porsi lebih kecil
dapat
meningkatkan
masukan
4. berikan perawatan mulut 5. motivasi keluarga untuk selalu memberikan
dorongan untuk
menghabiskan makanan Tindakan kolaboratif: 6. kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang tepat Penkes: 7. berikan informasi yang tepat pada keluarga tentang bagaimana memenuhi kebutuhan nutrisi 4.menurunkan ketidaknyamanan dan mempengaruhi masukan makanan
5. memberikan
semangat klien
untuk menghabiskan
makanan yang
diberikan.
6. asupan nutrisi
dapat terpenuhi
sesuai dengan
kondisi penyakit
yang dialami klien.
7. keluarga dapat
mengetahui cara
memenuhi
kebutuhan nutrisi
2. 2. 5 Implementasi dan Evaluasi Hari/
tanggal No Dx
Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
selasa,
3 Juni
2014
1 - Mengkaji adanya
edema ekstremitas
- Mengukur tekanan
darah
- Mengukur intake
dan output
- Melakukan dialisis
S : klien mengatakan
masih sulit BAK
O : klien masih
tampak lemah,
masih adanya
edema pada sendi
kaki klien, output
urin 100 ml/24
jam, TD : 150/80
mmHg, RR : 22
x/m, HR : 80 x/m,
T : 370 C.
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi di
lanjutkan Selasa, 3 juni 2014 2 - memperhatikan
adanya mual dan
muntah - memberikan makanan sedikit tapi sering - memotivasi keluarga untuk selalu memberikan dorongan untuk
S : klien mengatakan
nafsu makan sedikit
bertambah
O : klien masih tampak
kurus, lemah, kulit
bersisik, BB : 46 kg.
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
menghabiskan
makanan
- kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian
makanan yang
