7. FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP.do

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH

SAKIT

: RSUD KANJURUHAN KEPANJEN MALANG JATIM

ALAMAT RUMAH

SAKIT

: Jln.PanjiNo.100 Kepanjen Malang Jatim

TANGGAL

SURVEI

: 25 - 27 Nopember 2015

NAMA SURVEIOR : Dr.Firdaus Sai Sohar SpRad(K),SpKN

KATEGORI

SURVEIOR

: Surveior bidang Medis

REKAM MEDIS :

I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

82418

45369 96959 95136 93866

DIAGNOSA :

Gravida SC

Ca-mamma Meta tulang

NCB Smk Ob.Clonus Ca-Ov /Cervix

PERSETUJUAN (CONSENT)

STD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T TD D

Y T TD D

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot

al Y/T HPK6.3 Persetujuan Umum Y

Y T TD D

Y T TD D

Y T TDD Y T

HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Y Y y y

Persetujuan Anestesi dan sedasi y y Persetujuan transfusi darah dan

produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

y y

HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

#

PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative

PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi

ASESMEN

STD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T TD AP.1.3 Kebutuhan medis pasien y

Kebutuhan keperawatan pasien y AP1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam, di

update jika berumur lebih dari 30 hari

Y

Asesmen keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STD DOKUMEN YANG DIMINTA

AP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat

AP.1.5. 1

Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi

Y

AP.1.6 Asesmengizi dan status fungsional AP.1.7 Asesmennyeri saat masuk

AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akanmeninggal

AP.1.1 0

Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll) AP.1.1

1

Asesmenawal untuk rencana keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit

AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)

PP.2.1 Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan

PPK.2 Asesmen kebutuhan pendidikanpasiendankeluarga

PAB.3 Asesmen pra sedasi (moderatdandalam)

y

Monitoring selama sedasi y

Kriteria sadar kembali Y PAB.4 Asesmen pra anestesi dan

pra-induksi

y

MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat

MPO.4 .3

Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis

(adverse effect)

STD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T TD

a. Budaya pasien dan keluarganya b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19 .3

Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data

APK.1. 1.3

Pencatatan setiap keterlambatan tindakan

APK.2. 1

Rencana asuhan pada pasien

APK.3. 2.1

Resume pulang memuat sebagai berikut:

a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunderbilaada)

b.Temuan fisik penting dan lainnya c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan

d. Obat yang diberikan, termasuk obat

setelah pulang

APK.4. 4

Rekam medik pasien dirujuk memuat:

a. Nama rumah sakit yang menerima dan

Nama orang yang menyetujuimenerima

b. Alasan pasien dirujuk c. Alasan lain pasien dirujuk

d. Perubahan kondisi pasien dan status