Lampiran 1.Jenis obat yang direkomendasikan oleh petugas apotek
Jenis obat Kandungan bahan aktif Nama Obat n (%)
Antasida (75,71%)
Tiap 5 ml suspensi mengandung: Alumunium hidroksida kering 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, simetikon 20 mg
Mylanta (susppensi)
11 (15,71)
Tiap tablet kunyah mengandung: Alumunium hidroksida kering 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, simetikon 20 mg
Mylanta (Tablet kunyah)
4 (5,71)
Tiap 5ml suspensi mengandung: Alumunium hidroksida gel kering 300 mg, magnesium hidroksida 300 mg, simetikon 30 mg
Lambucid (suspensi)
2 (2,85)
Tiap tablet mengandung: Alumunium hidroksida gel kering 300 mg, magnesium hidroksida 300 mg, simetikon 30 mg
Lambucid (tablet)
1 (1,43)
Tiap 5ml suspensi mengandung: Alumunium hidroksida kering 300 mg, magnesium hidroksida 300 mg, dimetilpolisiloksan 30 mg
Plantacid (suspensi)
2 (2,85)
Tiap 5ml suspensi mengandung: Alumunium hidroksida kering 400 mg, magnesium hidroksida 400 mg, simetikon 50 mg
Bufantacid (suspensi)
3 (4,29)
Tiap 5ml suspensi mengandung: Alumunium hidroksida kering 325 mg, magnesium trisilikat 325 mg, simetikon (dimetikon aktif) 25 mg
Sanmag (suspensi)
1 (1,43)
Tiap 5ml suspensi mengandung: Alumunium hidroksida kering 325 mg, magnesium trisilikat 325 mg, papaverin HCL 30 mg, chlordiazepoxide HCL 5 mg, vit B1 2
mg, vit B2 1 mg, vit B6 0,5 mg, vit
B12 1 mcg, niacinamide 5 mg, ca
pantothenate 1 mg
Sanmag (tablet)
1 (1,43)
Alumunium hidroksida 300 mg, magnesium hidroksida 300 mg, simetikon 30 mg
(suspensi)
Tiap 5ml suspensi mengandung: Alumunium hidroksida gel kering 400 mg, magnesium hidroksida 400 mg, simetikon 100 mg
Anflat (Suspensi)
1 (1,43)
Tiap 5ml suspensi mengandung: Alumunium hidroksida 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, dimetilpolisiloksan 80 mg
Polysilane (suspensi)
1 (1,43)
Tiap tablet kunyah mengandung: Alumunium hidroksida kering 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, dimetilpolisiloksan 30 mg
Polysilane (tablet kunyah)
12 (17,14)
Tiap tablet kunyah mengandung: hydrotalcite 200 mg, magnesium hidroksida 150 mg, simetikon 50 mg
Promag (tablet) 3 (4,29)
Tiap tablet kunyah mengandung: Alumunium hidroksida kering 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, simetikon 50 mg
Magasida (tablet kunyah)
2 (2,85)
Tiap tablet mengandung: Alumunium hidroksida 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg
Antasida Doen (tablet)
1 (1,43)
Tiap tablet kunyah mengandung: Alumunium hidroksida 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, simetikon 50 mg
Dexanta (tablet)
1 (1,43)
Tiap tablet kunyah mengandung: Alumunium hidroksida 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, simetikon 20 mg
Aludonna D (tablet)
1 (1,43)
Tiap tablet mengandung: Alumunium hidroksida gel kering 250 mg, magnesium hidroksida 250 mg, simetikon 50 mg
Lagesil (tablet) 1 (1,43)
Tiap tablet mengandung: Alumunium hidroksida kering 325 mg, magnesium karbonat 325 mg, simetikon 25 mg
Tiap tablet mengandung: Alumunium hidroksida 200 mg, magnesium hidroksida 120 mg, magnesium trisilicate 120 mg, simetikon 80 mg
Progastric (tablet)
1 (1,43)
Tiap tablet kunyah mengandung: Alumunium hidroksida kering 300 mg, magnesium trisilikat 4,8-6 2H2O
300 mg, simetikon 50 mg
Lexacrol (tablet kunyah)
1 (1,43)
Tiap 5ml suspensi mengandung: Alumunium hidroksida kering 275 mg, magnesium hidroksida 100 mg, magnesium karbonat 275 mg, simetikon 25 mg
Polycrol
Ranitidin 150 mg Ranitidine
(tablet salut selaput)
mengandung: Alumunium hidroksida kering 400 mg,
magnesium hidroksida 400 mg, simetikon 100 mg
Simetidine (tablet) + plantacid forte
(tablet)
1 (1,43)
Ranitidine 150 mg + Tiap 5ml suspensi mengandung: Alumunium hidroksida kering 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, simetikon 20 mg
Ranitidine
Tiap tablet kunyah mengandung: Alumunium hidroksida kering 200 mg, magnesium hidroksida 200 mg, dimetilpolisiloksan 30 mg + amilase 10.000 satuan, protease 9.000 satuan, lipase 240 satuan, asam desoksikholat 30 mg, dimetilpolisiloksan 25 mg, vit B1 10
mg, vit B2 5 mg, vit B6 5 mg,vit B12
5mcg, niasinamida 10 mg, kalsium pantotenat 5 mg
Polysilane
Omeprazole 20 mg Omeprazol
(kapul)
6 (8,57)
Lansoprazole 30 mg Lansoprazole
(kapsul)
(11,43%) Lansoprazole 30 mg Digest (tablet) 1 (1,43)
Pompa proton
inhibitor + antasida (1,43%)
Omeprazole 20 mg + Tiap tablet
mengandung: Alumunium hidroksida kering 200 mg,
magnesium hidroksida 200 mg, simetikon 50 mg
Omeprazole (kapsul) +
Magasida (tablet kunyah)
1 (1,43)
Herbal (4,29%)
Tiap tablet mengandung avominol fraksi rimpang Zingiber officinale
150 mg
HerbaVOMITZ (tablet)
1 (1,43)
Tiap 5 ml mengandung: Nigellae sativae semen ekstrak 400 mg, Aloe vera folium 60 mg, Medicago sativa (alfalfa) 30 mg, Centellae herba 10 mg
Sismax (syrup) 2 (2,85)
Antiemetik +
penghambat reseptor H2 (1,43%)
Domperidone 10 mg + Ranitidine 150 mg
Domperidon (tablet) + ranitidine (tablet)
Lampiran 2. Daftar Apotek Sampel
No Nama Apotek Alamat
1 Apotek Adenan Adenin Jl. SM Raja No.8
2 Apotek Agung Jl. Brigjen Katamso No.324DD 3 Apotek Agung Mulia Jl. Brigjen Jendral Zein Hamid No.
4 Apotek Aisyah Jl. Halat
5 Apotek Alifa Jl. Brigjen Katamso No.51C 6 Apotek Angel Jl. Jamin Ginting No. 723 7 Apotek Apotex Jl. Brigjen Katamso No.39CD 8 Apotek Asean Jl. Asia No.68/114
9 Apotek Asia Farma Jl. Asia No.70
10 Apotek Berkat Ananda Jl. Karya Wisata No. 135E 11 Apotek Bintang Mulia Jl. SM Raja No. 4H
12 Apotek Cipta Jl. Jamin Ginting No.221 13 Apotek Citra Haganta Jl. Jamin Ginting No. 587 14 Apotek Dety Farma Jl. Kapten Muslim No.45A 15 Apotek Dodi Jl AH Nasution No. 2A 16 Apotek Estomihi Jl. SM Raja No. 235 17 Apotek Fauza Jl. SM Raja No.17 18 Apotek Ganda Jl. Karya Raya No.37 19 Apotek Generik Jl. Karya Raya 20 Apotek Gita Jl. AH Nasution No. 21 Apotek Haemes Jl. Darussalam No. 15C 22 Apotek Hannisa Jl. SM Raja No.51B 23 Apotek Happy Jl. Jamin Ginting No. 186 24 Apotek Hayati Jl. Tanjung Raya No. 15
25 Apotek Ina Jl. SM Raja No. 310A
26 Apotek Iskandar Muda Jl. Iskandar Muda No. 85 27 Apotek Istana Jl. Iskandar Muda No. 150D 28 Apotek Jaya Jl. Kapten Muslim No. 197 29 Apotek Jose Farma Jl. SM Raja No.57C
30 Apotek Juan Farma Jl. Jamin Ginting No. 482 31 Apotek Juria Jl. Asia No.113
32 Apotek Karya Raya Jl. Karya Raya No. 187 33 Apotek K-24 Iskandar Muda Jl. Iskandar Muda No. 150C 34 Apotek K-24 Kapten Muslim Jl. Kapten Muslim No. 7 35 Apotek Kelambir 2 Jl. AH Nasution No. 16A 36 Apotek Keluarga Kita Jl. Brigjen Katamso No.53C 37 Apotek Kita Sehat Jl. SM Raja No.5
39 Apotek Mansur Jl.Dr. Mansyur No. 11 40 Apotek Marita Jl. Kapten Muslim No. 234A 41 Apotek MBulan Jl. Jamin Ginting No. 757 42 Apotek Medan Baru Jl. Iskandar Muda No. 48 43 Apotek Melati Jl. Iskandar Muda No. 148B 44 Apotek Mina Jl. Halat No. 107B
45 Apotek Mitha Farma Jl. Amaliun No. 9
46 Apotek Mulia Jaya Jl. Brigjen Katamso No.156B
47 Apotek New Deli Jl. Surabaya Simpang Sutomo No. 56 48 Apotek Paten Jl. SM Raja No.41C
49 Apotek Pelangi Jl. Iskandar Muda No.39B
50 Apotek Qintan Farma Jl. Karya Wisata Komplek VPI No. 2 51 Apotek Rachel Farma Jl. AH Nasution No. 8
52 Apotek RZ Jl. Jamin Ginting No.266 53 Apotek Salwa Farma Jl. Karya Raya No. 105A 54 Apotek Samudra 2 Jl. Kapten Muslim No. 55B 55 Apotek Saudara Jl. SM Raja No.324 A 56 Apotek Sehat Farma Jl. Kapten Muslim No. 263 57 Apotek Selaras Farma Jl. Karya Raya No. 15 58 Apotek Setia Farma Jl. Jamin Ginting No.80 59 Apotek Sibayak Jl. Jamin Ginting No. 737 60 Apotek Sinar Baru Jl. Syailenora No. 21D 61 Apotek Sinar Raya Jl. Kapten Muslim No. 234E 62 Apotek Sutomo Jl. Sutomo No.124
Lampiran 3. Lembar Cheklist
PROFIL PELAYANAN SWAMEDIKASI PENYAKIT
LAMBUNG DI APOTEK PADA LIMA KECAMATAN
DI KOTA MEDAN
Tanggal Pengambilan Data : Jam Pengambilan Data :
Kode Apotek :
Patient Assesment
Pertanyaan Ya Tidak
1. Siapa yang sakit/ mengalami sakit lambung? 2. Berapa usia yang sakit lambung?
3. Apa gejala yang dialami pasien lambung? - Nyeri di ulu hati
- Perut kembung - Mulut terasa pahit
- Meningkatnya jumlah produksi air liur - Lainnya ....
4. Berapa lama pasien lambung mengalami sakit? 5. Apa tindakan yang sudah diperbuat selama
mengalami sakit lambung?
6. Apa obat-obat lain yang sedang digunakan?
Rekomendasi
7. Apakah berubah rujukan?
8. Apakah berupa rekomendasi obat?
- Keterlibatan pasien dalam menenentukan obat
- Nama obat - Harga - Jenis obat - Golongan obat
Infornasi Obat
9. Indikasi 10.Kontraindikasi 11.Efek samping 12.Cara pemakaian
13.Dosis *
14.Waktu pemakaian 15.Lama pemakaian 16.Perhatian
Informasi non-obat
20.Makanan dan minuman 21.Pola hidup
Lampiran 4. Daftar Harga
No Rentang Harga Nama Obat (Bentuk Sediaan)
(Jumlah Apotek)
Jumlah
Plantacid + Cimetidine (T/T) = 1
20
Domperidon + Ranitidin (T/T) = 1
6
