POKJA PENGADAAN BARANG / JASA
UNTUK PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
PEKERJAAN PEM BANGUNAN LANJUTAN
GEDUNG KANTOR PENGADILAN NEGERI M UARA TEWEH
TAHUN ANGGARAN 2016
Sekret ariat : Jl. Yet ro Sinseng No. 08 Muara Teweh, Barit o Ut ara Telepon. (0519) 21044, Fax. (0519) 21044
Muara Tew eh, 11 Juli 2016
Nomor : 09/POKJA-FSK/M TW/VII/2016 Lampiran : 2 (Dua) lembar
Perihal : Undangan Pembukt ian Kualifikasi
Kepada Yt h
PT. DUA BERSAM A Di –
Tempat
Sehubungan dengan t elah dilakukannya Evaluasi Dokumen Penawaran dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi, bersama ini dengan hormat kami mengundang penyedia Barang/jasa agar menghadiri acara Pembukt ian Kualif ikasi dengan membaw a asli dokumen-dokumen kualif ikasi sebagaimana t erlampir:
Hari : Rabu Tanggal : 13 Juli 2016
Pukul : 09.00 WIB – 12.00 WIB
Tempat : Gedung Kant or Pengadilan Negeri Muara Teweh
Jika hingga w akt u yang t elah dit et apkan diat as penyedia t idak dapat menghadiri Pembukt ian Kualifikasi, maka Penyedia akan dikenakan sanksi sebagai Daft ar hit am. Demikian undangan ini at as perhat iannya kami ucapkan t erima kasih.
Pokja Pengadaan Barang / Jasa Unt uk Pengadaan Jasa Konst ruksi Pekerjaan
Pembangunan Lanjut an
Gedung Kant or Pengadilan Negeri Muara Tew eh Tahun Anggaran 2016
Ket ua,
ISTIYANI, S.SI
Lampiran Undangan Pembukt ian Kualifikasi Nomor : 09/POKJA-FSK/M TW/VII/2016 Tanggal : 11 Juli 2016
No. URAIAN DATA YANG HARUS DIBAWA M enunjukan asli
M enyerahkan copy (1 lembar)
1 2 3 4
DOKUM EN KUALIFIKASI DAN PENAWARAN Asli (Dokumen Kualifikasi Di Fotocopy Sat u Rangkap)
A. IJIN USAHA
1. Ijin Usaha Jasa Konst ruksi (IUJK) 1 1
2 Sert if ikat Badan Usaha (SBU) Bangunan Gedung Jasa Pelaksana unt uk Konst ruksi Bangunan Gedung Lainnya (BG 009) Kualifikasi Usaha
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akt a Pendirian 1 1
- KTP Asli 1 1
- NPWP Asli 1 1
- SPT Tahunan Tahun 2015 1 1
4. Pelaksana Bongkaran
- Ijazah Asli (S1 Teknik Sipil) 1 1
- SKA Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan - Muda
1 1
7. Mandor Besi/Pembesian
- Ijazah SLTA Sederajat 1 1
- SKK Mandor
Besi/Pembesian/Penulangan Bet on
1 1
- SKK Mandor Pemasangan Rangka At ap Baja Ringan
Teknisi Inst alasi Penerangan dan Daya
Fase Tiga
15. Administ rasi / Keuangan - Ijazah
- KTP
- Sert if ikat Komput er F. DATA PERALATAN (Bukti
Kepemilikan/Dukungan):
H. SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI BANK PEM ERINTAH / SWASTA
1 1
I. TANDA/SERTIFIKAT KEANGGOTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN
1 1
J. MEMILIKI SURAT KETERANGAN BANK DARI BANK PEMERINTAH /SWASTA
1 1
K. SURAT PERNYATAAN TERTULIS, KESANGGUPAN M ENGGANTI APABILA TIDAK SESUAI DENGAN SPESIFIKASI/UKURAN YANG DISYARATKAN. CAP, TANDA TANGAN DAN DIBUBUHI MATERAI RP. 6000
1 1
L. SURAT PERNYATAAN TERTULIS,
KESANGGUPAN M ELAKSANAKAN PEKERJAAN SESUAI DENGAN SPESIFIKASI/UKURAN YANG DISYARATKAN. CAP, TANDA TANGAN DAN DIBUBUHI MATERAI RP. 6000
1 1
M . UNTUK TENAGA AHLI MENYAM PAIKAN SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN, CAP, TANDA TANGAN DAN DIBUBUHI MATERAI RP. 6000
1 1
N. SURAT PERNYATAAN TERTULIS, PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN DAN M ANAJEM ENNYA TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU
DIREKSI YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS
Pokja Pengadaan Barang / Jasa Unt uk Pengadaan Jasa Konst ruksi Pekerjaan
Pembangunan Lanjut an
Gedung Kant or Pengadilan Negeri Muara Tew eh Tahun Anggaran 2016
Ket ua,
ISTIYANI, S.Si
NIP. 19810221 200604 2 002 NAMA PERUSAHAAN ATAU PESERTA
PERORANGAN TIDAK SEDANG DALAM M ENJALANI SANKSI PIDANA. CAP, TANDA TANGAN DAN DIBUBUHI M ATERAI RP. 6000 O. SURAT PERNYATAAN TERTULIS, SALAH SATU
DAN/ATAU SEMUA PENGURUS DAN BADAN USAHANYA ATAU PESERTA PERORANGAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM. CAP, TANDA TANGAN DAN DIBUBUHI MATERAI RP. 6000
1 1
P. FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN SISA KEM AMPUAN NYATA ( SKN ).
1 1
Q. HASIL AUDIT NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR OLEH LEMBAGA AKUNTAN PUBLIK
