BAB I PENDAHULUAN
Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.(3)
Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 – 5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun.(3)
Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam kurun waktu tersebut. Hal ini pastilah sangat mengganggu, bukan hanya menimbulkan rasa tidak nyaman atau sakit, tapi juga menghambat produktifitas di kehidupan sehari-hari.(3)
Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik. Banyak sekali penyebab nyeri pinggang pada manusia, bisa karena infeksi pada otot atau tulang belakang, trauma atau benturan yang hebat pada pinggang, kelainan pada tulang belakang, dll. Salah satu yang cukup sering menyebabkan nyeri pinggang adalah yang dinamakan Herniated Nucleus Pulposus (HNP).(3)
Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.(5)
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.(5)
Menjebolnya (hernia)nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.(5)
BAB II
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
2.1 PENGERTIAN
Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan nukleus pulposus kearah posterior akibat degenerasi annulus fibrous pada diskus intervertebralis. Akibat dari penonjolan ini terjadi penekanan pada radiks saraf dan medulla spinalis yang dapat mennyebabkan timbulnya gejala neurologis. Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama .(1)
2.2 EPIDEMIOLOGI
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.
Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP
torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.(9)
Sela intervertebral L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 adalah urutan berikutnya. Rupture diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu karena trauma masif. Karena hubungan anatomis pada tulang belakang lumbal, protrusi diskus biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu tingkat di bawahnya. Tetapi susunan anatomis ini tentu saja berfariasi. Oleh sebab itu, walaupun suatu radiks yang terkenan tekanan oleh suatu diskus dapat dikenali secar klinis tidak selalu dapat ditentukan dengan mutlak. Jika terdapat frakmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang mengalami herniasi.(1)
2.3 ANATOMI
Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di antaranya bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thoraks, dan 5 tulang lumbal.(9)
Gambar: Penampang tulang belakang
Columna vertebralis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra yang berdekatan, sendi lengkung vertebra, sendi costovertebra, dan sendi
sacroiliaca. Ligamentum longitudinale dan discus intervertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinale anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan tebal, berjalan secara longitudinal di depan korpus vertebra dan discus interverebra serta berfusi dengan periosteum dan annulus fibrosus. Di dalam kanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebra dan discus intervertebra terletak ligamentum longitudinale posterior.(9)
Di antara dua korpus vertebra yang berdekatan, dari vertebra servikalis II (C2) sampai ke vertebra sakralis, terdapat diskus intervertebra. Diskus ini membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh antara korpus vertebra. Diskus intervertebra terdiri dari dua bagian utama yaitu nukleus pulposus di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.(9)
Gambar: ruas vertebra yang dihubungkan diskus intervertebralis Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus; struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus
vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.(9)
Gambar : Anatomi tulang belakang
Anulus fibrosis terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentris, yang mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosis adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi bantalan peluru antara dua korpus vertebra.(9)
Gambar: anatomi ruas tulang belakang
2.4 ETIOLOGI
HNP umumnya dihubungkan dengan trauma mendadak atau menahun sehingga anulus fibrosus terutama bagian posterolateral robek secara sirkumferensial dan radial disertai robekan di bagian lateral ligamentum longitudinal posterior. Riwayat trauma berupa mengangkat beban dan membungkuk, gerakan tubuh tertentu secara tiba-tiba, gerakan berputar, mengejan, trauma langsung daerah lumbal atau pada 50% kasus tidak didapatkan trauma.(9)
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :
2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama.
3 Sering membungkuk.
4 Posisi tubuh saat berjalan.
5 Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6 Struktur tulang belakang.
7 Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.(3)
Faktor Risiko
A. Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi 2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita 3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya(5) B. Faktor risiko yang dapat dirubah
1. Pekerjaan dan aktivitas : duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.
2.5 PATOFISIOLOGI
Diskus intervertebralis berfungsi ganda dalam persendian, membuat tulang belakang menjadi fleksibel, dan sebagai peredam tekanan beban untuk mencegah kerusakan pada tulang.(1)
Herniasi atau ruptur dari diskus intervertebralis adalah protrosi nucleus pulposus bersama dengan beberapa bagian annulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat dari ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang-kadang dapat menekan keluar menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk dan berada bebas dalam kanalis spinalis.(1)
Terdapat beberapa kontroversi mengenai factor-faktor yang menyebabkan rupture diskus intervertebralis. Banyak kasus dapat dikaitkan dengan trauma, baik cedera berat akut, atau, yang lebih sering, cedera ringan berulang akibat sekunder dari aktifitas membungkuk dan mengangkat berat. Factor lainnya adalah adanya perubahan degenerative pada diskus yang terjadi pada proses penuaan yaitu penciutan nucleus pulposus akibat berkurangnya komponen air dan penebalan annulus fibrosus. Herniasi dikus terjadi paling sering pada daerah lumbal.diikuti rupture diskus servikal. Herniasi diskus thorakal sangat jarang.(1)
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.(9)
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya
mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.(9)
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.(4)
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami herniasi nukleus pulposus. Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hyalinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nukleus pulposus melalui anulus disertai penekanan akar saraf spinalis. Umumnya herniasi paling besar kemungkinannya terjadi di daerah kolumna vertebralis tempat terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan servikotorakalis).(8)
Gambar : Patofisiologi HNP
2.6 MANIFESTASI KLINIS 2.6.1 Keluhan Klinis
Lebih dari sebagian pasien akan menghubungkan gejala yang dideritanya dengan beberapa jenis trauma misalnya jatuh terbentur atau angkat berat atau terputar punggungnya.(1)
Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul dan terasa tidak enak, sering intermiten, walaupun
kadang-kadang nyeri tersebut bisa mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat renggangan ligamentum longitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas yaitu diperberat dengan aktifitas dan pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin. Nyeri ini biasanya menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme reflex otot-otot paravertebral yang menyebabkan nyeri dan membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.(1)
Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dan sisi posterior atau posterolateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasa disebut skiatika atau iskialgia. Gejala ini sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar ke bagian kaki yang dipersarafi oleh serabut sensorik radiks yang terkena. Gejala ini dapat dibangkitkan dengan tes laseque yaitu tungkai lurus diangkat pada posisi pasien berbaring terlentang. Pada pasien normal, tungkai dapat diangkat sampai 90 derajat tanpa rasa nyeri, sedangkan pada pasien dengan skiatika, nyeri yang khas ditimbulkan dengan elevasi 30-40 derajat. Akhirnya, deficit sensorik, kelemahan otot dan gangguan reflex dapat terjadi.(1)
Pada keadaan yang tidak lazim dimana protrosi diskus sentral terjadi dengan adanya kanalis spinalis yang sempit pada region lumbal, kompresi kauda equine dapat timbul, dengan paraparesis dan hilangnya tonus sfinkter. Sindrom klaudikasio palsu telah dilaporkan dengan nyeri tungkai bila beraktivitas, akibat sekunder dari kompresi intermiten kauda ekuina. Patofisiologinya diduga iskemia.(1)
Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan penekanan pada saraf, neuron saraf menjadi terjepit lalu timbul reaksi zat kimia/bioaktif (serotonin , bradikinin dan prostaglandin). Zat-zat tersebut merupakan reseptor nyeri sehingga timbul rasa nyeri pada diri pasien.(5)
Dimana nyeri tersebut terjadi tergantung dimana piringan tersebut mengalami herniasi dan dimana pusat syaraf tulang punggung terkena. Nyeri
tersebut terasa sepanjang lintasan syaraf yang tertekan oleh piringan yang turun berok. Misal, piring hernia umumya menyebabkan sciatica. Nyeri tersebut bervariasi dari ringan sampai melumpuhkan, dan gerakan memperhebat nyeri tersebut. kaku dan kelemahan otot bisa juga terjadi. Jika tekanan pada pusat syaraf besar, kaki kemungkinan lumpuh. Jika cauda equina (berkas syaraf melebar dari bagian bawah tali tersebut) terkena, pengendalian kantung kemih dan isi perut bisa hilang. Jika gejala-gejala serius ini terjadi, perawatan medis diperlukan dengan segera.(5)
Pusat syaraf (syaraf besar yang bercabang keluar dari tali tulang belakang) bisa menjadi tertekan mengakibatkan gejala-gejala neurological, seperti perubahan sensor atau gerak.(5)
Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patela (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.(4)
Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.(4)
a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri
menjalar kedalam gluteus dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.(5)
Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :
1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang. 2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.(5)
Tabel Gejala-gejala Khas pada Sindroma Lumbar(8) ---
Onset mendadak
Perjalanan silih berganti Ketergantungan pada postur
Nyeri bertambah pada batuk, bersin dan tekanan abdominal
---
Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :
1. Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang positif.(3)
Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.(3)
b. Hernia servicalis
1. Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis) 2. Atrofi di daerah biceps dan triceps
3. Refleks biceps yang menurun atau menghilang 4. Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.(5) c. Hernia thorakalis
1. Nyeri radikal
2. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis
3. Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia(3) Siatika Karena Protrusi Siatika Karena Prolaps Onset secara umum tak jelas Onset berat tiba-tiba Deformitas dapat berubah Deformitas menetap
Nyeri proksimal Nyeri distal, parestesia dan gangguan motor
Hasil baik setelah tindakan dengan obat-obatan
Tindaka dengan obat-obatan tidak berguna
Instillasi intradiskal berat Instillasi intradiskal ringan Media kontras pada diskografi tetap
pada diskus intervertebral
Media kontras pada pada diskografi keluar kerongga epidural
Tabel perbedaan karena protrusi dan prolaps(8)
2.6.2 PEMERIKSAAN FISIK 1. Inspeksi
Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk
Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral, deformitas, kiphosis, gibus.(4)
2. Palpasi
Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)(4)
2.6.3 PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.(4)
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.(4)
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.(4)
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang.(4)
4. Tes-tes
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf
ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.(4)
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif.Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.(4)
c. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut.(4)
d. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.(4)
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut.(4)
2.6.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto polos tulang belakang tidak lagi dilakukan sesering sebelum ada CT-Scan. Kadang-kadang pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyingkirkan anomali atau deformitas kongenital, penyakit reumatik tulang belakang, tumor metastatic atau primer. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degenerative dengan penyempitan sela intervertebrata dan pembentukan osteofit.(1)
2. Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula harus diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit tulang metabolic, tumor metastatic, dan mononeuritis diabetic dapat meneyerupai penyakit diskus intervetebrata.(1)
3. Punksi lumbal. Walaupun ciran cerebrospinal dapat memperlihatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus, punksi lumbal biasanya hanya kecil manfaatnya untuk diagnostic. Jika terdapat blok spinal total, kadar protein dapat meningkat sedikit dengan maneuver Queckenstedt yang abnormal.(1)
4. Pemeriksaan neurofisiologis. Elektromiografi (EMG) dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi dan gelombang tajam positif dapat dijumpai pada otot-otot yang dipersarafi oleh radiks yang terkena setelah beberapa minggu. Kadangkala, EMG berguna untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer, karena pada kompresi radiks kecepatan hantar saraf motoric basanya normal bahkan dengan adanya fasikulasi dan fibrilasi, serta hantaran sensorik yang tidak terganggu. Reflex Hoffman terlambat atau menghilang.(1)
5. Mielografi. Bila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada kemungkinan tumor kauda ekuina atau beberapa kelainan lain, mielografi tidak perlu dilakukan kecuali operasi dipertimbangkan. Bila operasi dipertimbangkan, maka mielografi dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.(1)
6. MRI terutama bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT-Scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.(1)
7. Diskografi belum jelas manfaatnya untuk mengevaluasi penyakit diskus, karena hasilnya sulit ditafsirkan. Malahan, prosedur ini dapat merusak diskus intervertebral.(1)
8. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus / melihat adanya polineuropati. Pemeriksaan ini dapat melokolisasi lesi pada tingkat akar saraf spinal utama yang terkena.(4)
9. Venogram epidura : dilakukan pada kasus dimana keakuratan dari miogram terbatas.(4)
10. Pemeriksaan urine : menyingkirkan kelainan pada saluran kencing.(4)
11. LED : menyingkirkan adanya diagnosa banding tumor ganas, infeksi, dan penyakit Reumatik.(4)
2.7 DIAGNOSIS BANDING
1. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi. 2. Arthiritis
3. Anomali colum spinal.
Secara singkkat perbedaan ketiga kkelainan ini dapat digambarkan dalam skema berikut ini.
Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP Kronis(4) Hernia Nukleus Pulposus Osteoarthritis Spinal Stenosis Umur 30 – 50 tahun >50 tahun >60 tahun Pola nyeri
Onset Akut Akut Buruk
Berdiri Menurun Meningkat Meningkat
Duduk Meningkat Menurun Menurun
Membungkuk Meningkat Menurun Menurun
Straight leg raising + - + dengan tekanan X- ray - + + CT Hernia diskus
Artritis sendi Penyempita n kanal
MR scan Hernia
diskus
Penyempita n kanal
BAB III
PENATALASANAAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
Mengingat etiologi dan patologi, tindakan secara umum memiliki sasaran utama yakni menghilangkan rasa nyeri. Perbaikan mobilitas tulang beakang bukan merupakan hal yang terpenting. Sasaran haus ditujukan untuk menghilangkan keluhan rsa tidak enak subyektif dan tidak terlalu ditujukan kepada deformitas anatomik. Pada mielografi, identasi mdium kontras mungkin sangat besar namun bila tidak ada gejala maka tidak alasan untu operasi. Pada prolaps diskus intervertebralis lumbal ada hubungan gejala dan perubahan patologik, dimana makin besar prolaps maka semakin berat gejala dan nyeri yang timbul.(8)
Tindakan berdasarkan penyebab tidak akan berhasil pada kelainan diskus intervertebral. Material diskus intervertebral yang telah rusak tidak dapat diperbaiki oleh jaringan, karenanya tindakan harus simptomatik dengan satu tujuan saja yaitu mengurangi nyeri. Mula-mula selalu harus dengan tindakan konservatif, namun bila tidak memberikan hasil yang baik dan nyer tetap berat, pikirkan kemungkinan untuk melakukan operasi.(8)
3.1 Tindakan konservatif 3.1.1 Istirahat
Pengurangan rasa tidak enaak dan nyeri dapat dicapai dengan istirahat, penggunaan panas, pemijatan, terapi elektro serta analgetik. Lingkaran setan berupa nyeri-renggangan-nyeri, dapat dipengaruhi oleh tindakan tersebut. Sangat penting untuk mengatur posisi saat istirahat. Tidak ada aturan bagaimana meletakan tubuh agar bebeas dari nyeri dalam pengobatan HNP. Dalam setiap gangguan fumgsional pada interspace, pasien bebas mengatur posisi tulang belakang yang paling efektif untuk mengurangi nyeri. Hal ini sangat tergantung pada penyebabnya, sebab segala variasi posisi berdiri atau horisontal dapat mengubah perjalanan nyeri. Umumnya pasien dengan nyeri pinggang bawah lebih
menyukai beristirahat pada tempat tidur. Pada siatika posisi telentang lebih disukai, tetapi pasien mungkin memilih posisi yang tidak lazim untuk untuk menngurangi rasa tidak enaknya. (8)
Istirahat harus dilanjutkan dan dilakukan untuk waktu yang lam dalam usaha menghilangkan penekanan terhadap radiks saraf dan juga membantu pengerutan fragmen diskus intervertebralis. Berdiri, menekuk tubuh dan mengangkat dapat menyebabkan berulangnya keadaan dan memusnahkan perbaikan yang di dapat. Pemijatan, packing, terapi elektro harus dicegah selama tahap akut.(8)
3.1.2 Pemanasan
Panas menyebabkan hiperemi dengan akibat pengenduran otot-otot yang spastik. Dengan adanya aksi refleks, terjadi perubahan pada segmen yang bersangkutan. Dengan pemanasan reaksi inflamisi dapat berkurang. Pemanasan juga dapat meneyebabkan perubahan tingkat konduksi saraf motor dan aktivitas motor alfa dan gamma hingga terjadi relaksasi spasme otot yang diinduksi nyeri.(8)
Panas bisa di dapat dengan berbagai cara, baik melalui kontak langsung maupun secara tidak langsung melalui radiasi panas. Kantung panas dipercaya memiliki fek ke jaringan dalam, udara panas juga berefek baik. Pemasan suhu badan terbaik adalah dengan menggunakan wool tebal.(8)
3.1.3 Obat-obatan
Sejauh ini tidak ditemukan bukti bahwa obat dapat mempengaruhi perubahan volume jaringan diskus intervertebralis. Akan tetapi ada beberapa obat yang berefek analgesik dan antiflogistik dan umum digunakan seperti aspirin, indometacin, kombinasi aspirin dan kodein atau acetamenofen dan kodein yang dapat diberikan secara oral, rektal, ataupun parenteral.(8)
Vitamin B juga diduga mempunyai efek neutropik yang membantu regenerasi serabut saraf yang terjepit. Vitamib ini dapat diberikan pada sindroma
radik saraf kronik. Sedngkan relaxan otot memiliki efek berbeda dimana dia langsung mempengaruhi otot sehingga menjadi relaks dan mengurangi nyeri.(8)
Efek merelaksasikan otot secara tidak langsung dapat juga dari sedatif dan tranquilizer yang sering dijumpai pada preparat kombinasi. Tranquilizer akan menurunkan sensitifitas elemen saraf yang teriritasi secara mekanik pada segmen bergerak. Karenanya lingkaran setan nyeri-spasme-nyeri dapat diputus. Pada pasien dengan psikis tidak seimbang dianjurkan pemberian sedativa. Diazepam, sedativa bebas barbiturat dan relaksan otot dapat digunakan sebagai penambah pada tingdakan lain.(8)
3.1.4 Pemijatan
Pemijatan mungkin berguna pada sindroma lumbar bila kedaan akut sudah berlalu. Beberapa jenis pemijatan dapat memperkuat siatika akut karena pemijatan akan menggerakan tulang belakang lumbar dan pasien tidak dapat bertahan pada posisisnya.(8)
Pada fase akut sindroma lumbar, otot paravertebra serta iskhiokrural menpunyai efek stabilisasi. Ia mengatur sistem gerak dalam kondisi istirahat sehingga tidak ada lagi penekanan lebih lanjut atau tarikan pada radik saraf atau ramus meningeal dari saraf spinal. Pada kondisi istirahat, tonus otot menurun dan efek stabilisasi menghilang. Otot tidak dapat mempertahankan kebutuhan yang terus menerus akan kontraktilitasnya untuk mempertahankan stabilitas dan suatu saat akan terjadi insufisiensi otot. Bila keadaan ini tercapai, perlu melakukan pemijatan dan fisioterapi dalam usaha mengembalikan otot ke keadaan semula.(8)
Posisi penderita selama pemijitan sangat penting. Posisi telungkup tidak dapat dianjurkan larena lordosis lumbar akan bertambah dengan tekanan pemijatan dan karenanya pasien harus diletakkan telungkup pada penyangga karet busa yang memungkinkan pasien memfleksikan panggul dan tungkainya bersama-sama.(8)
3.1.4 Terapi elektro
Ada beberapa cara yang dapat dilakukan dengan tujuan penyembuhan oleh energi listrik. Dengan miografi-lektro diperlihatkan bahwa pemijatan memiliki
efek merelaksasikan otot yang berkontraksi serupa dengan yang dapat dilakukan alat elektrik. Sindroma lumbar yang memerlukan pemijatan jangka panjang lebih baik ditindaklajuti dengan terapi elektro yang akan menghemat tenaga maupun waktu.(8)
3.1.5 Terapi manual
Terapi ini merupakan kontraindikasi pada kebanyakan kelainan diskus intervertebralis, terutama bila disebabkan oleh perpindahan perpindahan jaringan diskus intervertebral. Tidak ada cara yang khas untuk memastikan bahwa nyeri sakral berasal dari protrusi diskus intervertebral, otot lumbar atau sendi intervertebral. Karenanya tindakan ini tidak dianjurkan. Resiko timbulnya protrusi atau prolaps bisa terjadi krena manipulasi yang berupa kifosis, inklinasi lateral atau torsi dari tulang belakang lumbar. Pada protrosi yang besar, tenaga yang dibutuhkan untuk merobek ligament longitudinale posterior tidaklah besar.(8)
Perubahan tinggi diskus intervertebral akibat degenerasi berakibat perubahan posisi sendi-sendi ruas tulang belakang. Ini mungkin dapat diperbaiki dengan moilisasi di kolam atau terapi manual. Kembalinya sendi pada keadaan normal adalah sasaran utama pada rehabilitasi pasien nyeri pinggang oada usia muda.(8)
3.1.6 Traksi
Efek terapeutik traksi tergantung jumlah element yang terkena. Traksi tulang belakang lumbar mencakup pelebaran area intervertebral termasuk semua elemen fungsionaal segmen bergerak. Dengan terdapatnya penambahan volume diskus intervertebral, reduksi tekanan intra diskal hingga menormalkan fragmen diskus intervertebral yang mengalami dislokasi, merupakan faktor yang paling penting pada traksi.(8)
3.1.7 Injeksi lokal
Umumya terjadi perbaikan spontan pada degenerasi diskus intervertebral. Bila mielograf atau operasi tidak akan dilakukan segera, injeksi lokal dan
intradiskal terbukti memberikan hasil yang baik.analgesik, antiflogistik, daan anti inflamasi memepengaruhi fungsi segmen lumbal. Obat dapat disuntikan ke rongga epidural atau sub-arahknoid. Injeksi dapat pula dilakukan pada diskus intervertebral.(8)
Ada beberapa jenis injeksi yang dapat dilakukan: Injeksi paravertebral
Injeksi epidural posterior Injeksi epidural kaudal Injeksi intratekal Injeksi intradiskal(8)
3.2 Tindakan Bedah
Dibandingkan pasien yang ditangani secara konservatif, sedikit sekali pasien yang mau dioperasi. Operasi hanya dilakukan bila nyeri hebat tidak berkurang dengan tindakan konservatif. Jenis operasi yang paling sering dilakukan adalah membuang jaringan diskus intervertebral yang mengalami perpindahan yang menekan radiks saraf. Operasi ini disebut diskotomi.(8)
3.2.1 Indikasi
Indikasi absolut untuk operasi adalah sindroma kauda equina dengan hilangnya fungsi berak dan kencing. Bila opersi tak dilakukan dalam beberapa jam, kehilangan fungsi menetap akan terjadi. Pada paresis akut ekstensor kaki atau jari arau quadriceps, diharuskan operasi segera. Bila ada kelemahan otot gluteal dan betis sebagai tanda sindroma S1, diskotomi tidak perlu, terutama jika gejala lain sangat ringan. Gangguan motorik yang telah berlangsung lama tanpa gejala berat lainnya tidak pasti membaik dengan operasi karena dekompresi lambat radik saraf tidak akan mengurangi paresis.(8)
Indikasi relatif adalah bila disamping tanda-tanda dan gejala obyektif terdapat faktor penting lainnya yaitu durasi gejala, hasil tindakan sebelumnya,
kondisi sosial, usia, kondisi mental penderita. Nyeri dan deformitas menyebabkan pasien menghendaki tindakan yang dapat mengubah keadaan. Syarat tindakan bedahnya adalah pasien telah menjalani terapi konservatif tetapi tidak berhasil.(8)
Tabel Indikasi Operasi Diskus Intervertebralis Lumbar(8) ---
A. Absolut
1. Sindroma kompresi kauda ekuina 2. Paresis akut otot-otot penting B. Relatif
1. Sindroma radik saraf yang berat dan terus- menerus serta intraktabel
2. Sindroma radik saraf khronik dengan distribusi nyeri dan tanda-tanda neurologik segmental
3. Serangan berulang nyeri pinggang bawah dan siatika dengan distribusi segmental tanda-tanda neurologik
---
3.2.2 Kontra-indikasi
Nyeri sakral terus-menerus tanpa penjalaran bukanlah indikasi operasi diskus intervertebral. Pada keadaan ini dilakukan fusi. Diskotomi baru dilakukan bila diagnosis sudah benar-benar pasti.(8)
Tabel Kontraindikasi Diskotomi Lumbar ---
Nyeri pinggang bawah tanpa penjalaran Diagnosis yang belum tegak
Pasien tidak berkehendak Hipokhondriak tulang belakang
3.2.3 Hasil operasi
Hasil operasi sangat berfariasi, karena terdapat perbedaan indikasi serta penilalaian sangat subyektif.tingkat keberhasilannya berdasarkan pengurangan gejala radikuler.(8)
Gejala radikulernya sendiri dapat menetap, diakibatkan Usia: penambahan usia memperburuk hasil
Riwayat penyakit: riwayat gejala singkat memberikn hasil lebih baik. Temuan operatif: prolaps masif yang dapat dibuang akan memberi hasil
lebih baik dibanding protrusi atau pembengkakan kecil dari jaringan diskus interverebral.
Tabel Penyebab Nyeri yang Menetap atau Berulangnya Siatika setelah Operasi Diskus Intervertebral Lumbar(8)
--- Dekompresi radik saraf tidak cukup
Berulangnya prolaps pada segmen yang sama Prolaps atau protrusi pada segmen lain
Sindroma pasca diskotomi Infeksi dalam
---
3.3 Fusi
Pada diskotomi, penekanan pada radik saraf dibuang. Komponen lain kelainan diskus intervertebral tidak dipengaruhi oleh tindakan ini sehingga ketidakstabilan intervertebral tetap ada, yang mungkin masih bisa menimbulan gejala. Tujuan penatalaksanaan dengan teknik ini adalah membuat stabilisasi tulang belakang yang dapat dicapai dengan fusi. Indikasi dan teknik fusi lumbar untuk kelainan diskus intervertebral degeneratif berubah dalam tiga dekade terakhir.(8)
Tabel Indikasi Fusi pada Sindroma Lumbar ---
Nyeri sakral hebat menetap pasca diskotomi Segmen takstabil serta nyeri yang diakibatkannya
Osteokhondrosis serta spondilosis dengan nyeri pinggang bawah berat
---
Bila siastika diakibatkan oleh prolaps atau prolaps yang berulang setelah diskotomi, fusi tidak dianjurkan, namun kemudian hari mungkin bisa menjadi satu-satunya tindakan yang bisa dilakukan. Hal ini harus digabungkan denganeksplorasi radiks saraf.(8)
