Laporan Kasus HNP

(1)

LAPORAN KASUS

Wanita 58 tahun dengan radikulopati lumbal et causa Hernia Nukleus

Pulposus (HNP) Lumbal IV-V

Pembimbing :

Dr. Denny Raharjono, Sp.S

Disusun Oleh: Annisa Nurfitriana

Meli Amalia Sigit Nur Aziz

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RSUD CIAMIS 2016

(2)

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

Nama lengkap : Ny. Sopiah No. Rekam medis : 367233 Jenis kelamin : Perempuan Usia : 58 tahun

Alamat : Kp. Cijulang RT 10/13, Kabupaten Ciamis Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Status marital : Menikah Pendidikan terakhir : SMP (Tamat) Tanggal MRS : 27 Januari 2016 Tanggal periksa : 28 Januari 2016

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama

Nyeri di bokong bagian bawah sebelah kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri di bokong bagian bawah sebelah kanan sudah di rasakan sejak tahun 2004 (11 tahun yang lalu). Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa makin lama makin memberat. Nyeri timbul terutama bila digunakan beraktivitas seperti bekerja, berjalan lama, jongkok lama. Dengan berjalan ±10 meter OS sudah mulai merasakan nyeri. Nyeri berkurang bila istirahat dan tidur. Nyeri seperti di bagian dalam bokong terasa seperti pegal-pegal. Kadang-kadang nyeri ini seperti menjalar ke kaki kanan dan kiri, hingga kedua kaki terasa baal dan seperti kesemutan. Kadang kaki terasa sangat pegal dan telapak kaki juga terasa baal. Nyeri tidak disertai penurunan kekuatan bergerak, hanya saja rasa nyeri ini mengganggu dalam aktivitas sehari-hari. Keluhan tidak dirasakan pada ekstremitas bagian atas.

(3)

Saat ini pasien mengeluhkan adanya kesulitan BAB, hal ini sudah dirasakan sejak 2 tahun terakhir. OS merasakan adanya keinginan untuk BAB namun jika BAB OS harus mengedan dengan kuat serta kadang-kadang harus di congkel dengan jari. Konsistensi tinja cukup keras, tidak ada darah/lendir, dan tidak ada nyeri saat BAB. OS juga mengeluhkan sering tidak dapat menahan BAK. Tidak ada keluhan mual, muntah, nyeri kepala, pusing berputar, gangguan menelan, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, demam, nafsu makan turun, BAB turun, kesulitan tidur.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tahun 2002 saat bekerja di sawah OS merasakan punggung seperti tertarik kemudian OS berobat ke Poli Saraf di RSU Ciamis lalu dirujuk ke Poli Bedah. Setelah menjalani pengobatan selama 2 tahun keluhan tidak berkurang kemudian OS dirujuk ke Poli Bedah Tulang di RSU Tasikmalaya kemudian OS disarankan untuk melakukan MRI di Bandung. Setelah dilakukan MRI, OS disarankan oleh dokter untuk melakukan fisioterapi. Fisioterapi dilakukan selama 3 bulan saja karena OS merasa tidak ada perubahan. Setelah itu OS tidak mengobati penyakitnya ke dokter hanya menggunakan pengobatan alternatif seperti dipijit.

Pada tahun 2014 OS pernah menjalani operasi prolaps uteri.

Riwayat penyakit DM, hipertensi, penyakit jantung, ginjal dan penyakit hati juga tidak ada. Riwayat trauma tidak ada.

4. Riwayat Pengobatan

Selama menderita penyakit ini OS meminum obat-obatan yang disarankan oleh dokter saja, tidak meminum obat-obatan tradisional.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengeluhkan hal sama

6. Riwayat Alergi

Tidak ada alergi makanan, obat-obatan atau cuaca

7. Riwayat Habituasi

Sejak usia ±20 tahun OS bekerja di sawah sebagai petani. OS sering melakukan aktivitas jongkok-berdiri, berdiri dengan mencondongkan badan ke depan dan membawa beban berat. Selain itu, sebagai ibu rumah tangga OS

(4)

melakukan pekerjaan seperti memasak, mencuci, menyetrika dan lain-lain. OS mulai tidak bekerja pada tahun 2008 (6 tahun setelah pertama kali OS merasakan nyeri di bokong).

Merokok dan konsumsi alkohol tidak ada. Olahraga jarang.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis GCS : E4V5M6 (15) Vital sign

 Tekanan darah : 110/70 mmHg

 Nadi : 84 kali per menit

 Respirasi : 21 kali per menit

 Suhu : 37,1o_C

1. Pemeriksaan Generalisata

a. Kepala

 Bentuk : Normosefal

 Wajah : Simetris

 Rambut : Hitam keabuan, lebat, tidak mudah rontok

 Mata : Konjungtiva anesmis (-/-); Sklera ikterik (-/-); Pupil bulat isokor; Reflek cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+); oedem palpebra (-/-)

 Hidung : Deviasi septum (-); Epistaksis (-/-); Sekret (-/-); PCH (-)

 Telinga : Aurikula normal; MAE lapang; MT tidak diperiksa

 Mulut : Simetris; Lidah simetris, tidak kotor; Sianosis (-); Faring dan laring tidak diperiksa

b. Leher

 Trakea di tengah, tidak tampak pembesaran, kuduk kaku (-)

(5)

 KGB : Tidak teraba

 Tiroid : Tidak ada pembesaran c. Thoraks

 Inspeksi : Bentuk normal; Gerak simetris; Jejas (-); Massa (-) Retraksi intercostal (-/-)

 Palpasi : Nyeri tekan (-/-); Krepitasi (-/-); VF kanan = kiri

 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

 Auskultasi : VBS (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wh (-/-) BJ I-II murni, reguler, gallop (-), murmur (-) d. Abdomen

 Inspeksi : Cembung; Jejas (-); Massa (-)

 Auskultasi : BU (+) normal

 Palpasi : Soepel; NT (-), NL (-), DM (-); Hepar tt; Lien tt

 Perkusi : Timpani e. Genitalia Tidak diperiksa f. Ekstremitas  CRT < 2 detik  Oedem pretibial (-/-)  Sianosis (-/-)

g. Rectal Toucher (Posisi LLD)

 Tonus sfingter ani : Lemah, saat mengedan tidak ada relaksasi

 Ampulla recti : Mukosa licin, kolaps, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)  Tinja (-) 2. Pemeriksaan Neurologis a. Rangsang meningeal  Kaku kuduk : (-)  Kernig sign : (-)

(6)

 Lasegue test : (-/-) b. Pemeriksaan khusus

 Bragard test : (-/-)

 Patrick test : (-/-)

 Kontra patrick test : (-/-) c. Fungsi nervus kranial

NERVUS I Normosmia

Anosmia Parosmia Hiposmia

Meatus Nasi Dextra +

-Meatus Nasi Sinistra + -NERVUS II Visus Lapang pandang Hemianopsia Fundus okuli Oculi Dextra Tidak diperiksa Normal -Tidak diperiksa Oculi Sinistra Tidak diperiksa Normal -Tidak diperiksa NERVUS III, IV, VI

Gerakan bola mata Nistagmus

Pupil (bentuk & ukuran) Reflek cahaya direct Reflek cahaya indirect Fenomena Doll’s eye Strabismus Oculi Dextra Baik -Bulat uk.Ø 3mm + + -Oculi Sinistra Baik -Bulat uk.Ø 3mm + + -NERVUS V Motorik

 Membuka dan menutup mulut

 Palpasi otot masseter dan temporalis  Kekuatan gigitan Sensorik  Kulit  Selaput Lendir Refleks Kornea  Langsung  Tidak Langsung Refleks Masseter Refleks Bersin Dextra + + + Sedang Tidak diperiksa + + Tidak diperiksa Tidak diperiksa Sinistra + + + Sedang Tidak diperiksa + + Tidak diperiksa Tidak diperiksa NERVUS VII Motorik  Mimik  Kerut kening  Menutup mata  Meniup Sekuatnya  Memperlihatkan Gigi Dextra + + + + + + Sinistra + + + + + +

(7)

5 5 5 5

 Tertawa Sensorik

 Pengecapan 2/3 depan lidah

 Produksi kelenjar ludah

 Hiperakusis  Refleks stapedial Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa NERVUS VIII Auditorius  Pendengaran  Test Rinne  Test Weber  Test schwabach Vestibularis  Nistagmus  Reaksi Kalori  Vertigo  Tinnitus Dextra Dalam batas normal

Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa -Tidak diperiksa -Sinistra Dalam batas normal

Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa -Tidak diperiksa -NERVUS IX, X Pallatum Mole Uvula Disfagia Disatria Disfonia Refleks Muntah

Pengecapan 1/3 Belakang Lidah

Medial Medial -Tidak diperiksa Tidak diperiksa NERVUS XI Mengangkat bahu

Fungsi otot sternocleidomastoideus

Dextra Baik Baik Sinistra Baik Baik NERVUS XII Lidah  Tremor  Atrofi  Fasikulasi

Ujung Lidah Sewaktu Istirahat Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan

-Medial Medial d. Sistem motorik  Trofi : (-)  Tonus Otot o Hipotoni : (-/-) o Hipertoni : (-/-)  Kekuatan Otot :

 Sikap (Duduk-Berbaring-Berbaring) : berbaring

(8)

o Tremor : (-) o Khorea : (-) o Ballismus : (-) o Mioklonus : (-) o Atetosis : (-) o Distonia : (-) o Spasme : (-) o Tic : (-) e. Sistem sensorik

 Sensasi raba : Superior +/+ Inferior +/+

 Sensasi tekan : Superior +/+ Inferior +/+

 Sensasi nyeri : Superior +/+ Inferior +/+ f. Reflek fisiologis  Biseps : (+/+)  Triseps : (+/+)  Brachioradialis : (+/+)  APR : (+/+)  KPR : (+/+) g. Reflek patologis  Hoffman-Trommner : (-/-)  Babbinski : (-/-)  Chaddock : (-/-)  Gordon : (-/-)  Oppenheim : (-/-)  Schaeffer : (-/-)  Refleks primitif : (-/-) h. Koordinasi

Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan Bicara : Tidak dilakukan pemeriksaan Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan Percobaan apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan Mimik : Tidak dilakukan pemeriksaan Test Telunjuk – Telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan

(9)

Test Telunjuk – Hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan Diadokhokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan Test tumit – lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan i. Fungsi Vegetatif

 Vasomotorik : Dalam batas normal

 Sudomotorik : Dalam batas normal

 Pilo-erektor : Tidak diperiksa

 Miksi : Inkontinensa uri (kadang)

 Defekasi : Inkontinensia tidak ada, mengedan kuat

 Potensi dan Libido : Tidak diperiksa j. Fungsi Luhur

 Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis

 Ingatan Baru : baik

 Ingatan Lama : baik

 Orientasi o Diri : baik o Tempat : baik o Waktu : baik o Situasi : baik  Intelegensia : baik

 Daya Pertimbangan : baik

 Reaksi Emosi : baik

 Afasia o Ekspresif : baik o Represif : baik  Apraksia : (-)  Agnosia o Agnosia visual : (-) o Agnosia jari – jari : (-) o Akalkulia : (-) o Disorientasi kanan – kiri : (-) k. Pemeriksaan Vertebrae

 Bentuk : Skoliosis

 Pergerakan

o Leher : Dalam batas normal o Pinggang : Dalam batas normal

D. DIAGNOSIS BANDING

(10)

2. Radikulopati lumbal e.c Canalis Stenosis

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Hematologi  Hemoglobin : 12,2 gr/dL  Hematokrit : 35,7 %  Leukosit : 5,9 103_/uL  Trombosit : 260 103_/uL Kimia Darah

 Gula darah sewaktu : 99 mg/dL

 Asam urat : 3,03 mg/dL  Kolesterol total : 191 mg/dL  Kolesterol HDL : 47 mg/dL  Kolesterol LDL : 110,2 mg/dL  Trigliserida : 169 mg/dL Elektrolit  Natrium : 142 mmol/L  Kalium : 3,6 mmol/L  Clorida : 107 mmol/L  Kalsium : 9,2 mmol/L

(11)

(12)

(13)

F. DIAGNOSIS KERJA

Radikulopati lumbal e.c Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal IV-V

G. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan Umum

 Tirah baring

 Pasien di edukasi agar tidak melakukan aktivitas yang memperberat kerja tulang belakang

2. Penatalaksanaan Khusus  IVFD Kaen 3B 20 tpm

(14)

 Neurobion 5000 1x1 amp iv  Natrium diclofenac 50 mg 2x1 po  Pregabalin 75 mg 1-0-2 po  Kalmeco 500 mg 3x1 po  Tramadol 3x1 tab po  Paracetamol 500 mg 3x1 po H. FOLLOW UP

PERJALANAN PENYAKIT PENATALAKSANAAN HARI KE 1

S/

Nyeri di bagian bokong, menjalar dari pinggang ke kaki kanan dan kiri. Kebas dan baal masih kadang terasa sampai telapak kaki. BAB masih sulit.

O/

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Vital sign: TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 37,1°C R. meningeal : (-) R. Motorik : R. Sensorik : R. Fisiologis : R. Patologis : Fx Nervus Cranialis : DBN Fx Luhur : Baik Fx Vegetatif : BAB belum A/

Radikulopati Lumbal e.c HNP Lumbal IV-V dari MRI

P/

 Tirah baring total

 IVFD Kaen 3B 20 tpm  Neurobion 5000 1x1 amp  Na. Diclophenac 50mg 2x1  Pregabalin 75mg 1-0-2  Kalmeco 500 3x1  Tramadol 3x1  PCT 3x1  Fisioterapi HARI KE 2 P/ 5 5 5 5 + + + + + + + + - --

(15)

-S/

Keluhan sama dengan atas O/

 Terapi lanjutkan

 Pregabalin 150mg 2x1

HARI KE 3 S/

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Vital sign: TD : 140/80 mmHg Nadi : 73 x/menit Suhu : 36,9°C R. meningeal : (-) R. Motorik : R. Sensorik : R. Fisiologis : P/  Terapi lanjutkan  Cek elektrolit 5 5 5 5 + + + + + + + + - -- -5 -5 5 5 + + + + + + + +

(16)

R. Patologis :

Fx Nervus Cranialis : DBN Fx Luhur : Baik Fx Vegetatif : BAB belum A/

HARI KE 4 S/

P/

HARI KE 5 S/

P/

 NaCl 0,9% stop

 Terapi lain lanjutkan - -- -5 -5 5 5 + + + + + + + + - --

(17)

-Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Vital sign: TD : 120/70 mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,6°C R. meningeal : (-) R. Motorik : R. Sensorik : R. Fisiologis : R. Patologis : Fx Nervus Cranialis : DBN Fx Luhur : Baik

Fx Vegetatif : BAB sudah tapi sulit A/

HARI KE 6 S/

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Vital sign: TD : 140/85 mmHg Nadi : 81 x/menit Suhu : 36,8°C R. meningeal : (-) R. Motorik : R. Sensorik : R. Fisiologis : R. Patologis : Fx Nervus Cranialis : DBN Fx Luhur : Baik Fx Vegetatif : BAB sulit

P/  Terapi lanjutkan  Dexametason 3x1 amp iv 5 5 5 5 + + + + + + + + - -- -5 -5 5 5 + + + + + + + + - --

(18)

-A/

HARI KE 7 S/

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Vital sign: TD : 130/80 mmHg Nadi : 79 x/menit Suhu : 36,7°C R. meningeal : (-) R. Motorik : R. Sensorik : R. Fisiologis : R. Patologis : Fx Nervus Cranialis : DBN Fx Luhur : Baik Fx Vegetatif : BAB sulit A/

P/

HARI KE 8 S/

Keluhan nyeri berkurang, OS sudah BAB namun masih harus mengedan. OS meminta untuk pulang dan tirah baring di rumah

O/

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Vital sign: TD : 120/80 mmHg Nadi : 81 x/menit Suhu : 36,8°C P/

Pasien dipulangkan dengan edukasi agar tirah baring di rumah kemudian kontrol kembali satu minggu kemudian. 5 5 5 5 + + + + + + + + - --

(19)

-R. meningeal : (-) R. Motorik : R. Sensorik : R. Fisiologis : R. Patologis : Fx Nervus Cranialis : DBN Fx Luhur : Baik Fx Vegetatif : BAB belum A/

Radikulopati Lumbal e.c HNP Lumbal IV-V dari MRI 5 5 5 5 + + + + + + + + - --

(20)

-BAB II

TINJAUAAN PUSTAKA

1. PENDAHULUAN

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai “low back”. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. 1 _{Daerah pinggang mempunyai}

fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.

Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai

(21)

posisi.1 _{Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat}

meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai ‘loro boyok’. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. 1,2

2. _{ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE}1,2

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut:

a. Cervicales (7) b. Thoracicae (12) c. Lumbales (5)

d. Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum) e. Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

(22)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

(23)

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu: a. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

1) Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilangkonsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)

2) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus 3) Daerah transisi

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

(24)

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

a. Lig. Longitudinale anterior b. Lig. Longitudinale posterior

(25)

d. Articulatio zygoapophyseal e. Lig. Supraspinosum

f. Fasia dan otot

3. _DEFINISI3

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

4. _EPIDEMIOLOGI3

HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

5. _ETIOLOGI4,5

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut : a. Proses degeneratif diskus intervertebralis (usia 30-50 tahun). b. Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

c. Trauma berat atau terjatuh

d. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama.

(26)

e. Posisi tubuh

f. Struktur tulang belakang.

6. _{FAKTOR RESIKO}

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

a. Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi b. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita

c. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya Faktor risiko yang dapat dirubah : 3

a. Pekerjaan dan aktivitas

Duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

c. Merokok

Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.

7. _KLASIFIKASI5,7,8

a. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus,

(27)

biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

b. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

c. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese. Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

8. _{PATOFISIOLOGI}1,2,3

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP : a. Aliran darah ke discus berkurang

b. Beban berat

c. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri.

(28)

Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

(29)

(30)

9. _{GEJALA KLINIS}

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 5

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.6

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

(31)

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7

a. Nyeri punggung bawah. b. Nyeri daerah bokong.

c. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.

d. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.

e. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. f. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk,

bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

g. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). h. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi

dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. i. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada

sisi yang sehat.

10. DIAGNOSIS Anamnesis 1,2,7,8

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.

a. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).

b. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. c. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua

krista iliaka). d. Nyeri Spontan

e. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

(32)

a. Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

b. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris

a. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.

b. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

Tes-tes Khusus 5,6

a. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)

Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.

b. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5).

c. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).

 Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit

 Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

d. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi.

e. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk operasi.

f. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal. g. Tes kernig

Tes Refleks

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5– S1 terkena.

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG 7,8,9

a. Darah rutin : tidak spesifik b. Urine rutin : tidak spesifik

c. Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

(33)

d. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

e. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

f. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

g. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

h. MRI sangat berguna bila:

 vertebra dan level neurologis belum jelas

 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

12. _{PENATALAKSANAAN}2,4,5.6,9

a. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

Terapi konservatif meliputi: 1. Tirah baring

(34)

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

 Analgetik dan NSAID

 Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

 Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan

 Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

 Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis 3. Terapi fisik

 Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

 Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

(35)

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

 Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

 Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

1) Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

2) Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

3) Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

4) Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

5) Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

(36)

6) Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

7) Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

b. Terapi Operatif 9,10

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

1. Defisit neurologik memburuk.

2. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). 3. Paresis otot tungkai bawah.

1) Laminectomy

Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

2) Discectomy

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi

(37)

resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). 9,10

3) Mikrodiskectomy

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

c. Larangan

Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal. 9,10

(38)

BENAR

(39)

d. Saran 9,10

Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.

Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise.

Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit

(40)

diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh. Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang” yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

13. _PROGNOSIS9,10

a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif. b. Sebagian kecil à berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

c. Pada pasien yang dioperasi : 90% à membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

(41)

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95.

2. Sidharta, Priguna. 2005. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.

3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi

4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004

5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205

6. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.

7. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.

8. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.

9. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:Jakarta.

10. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta