Referat
ENDOFTALMITIS
Oleh : Elva Yeni Hendra Boy Nanda Juwita Amir Ros Eva Nurhidayati
Pembimbing : dr. AMIRUDDIN, SpM Kepaniteraan Klinik Senior
Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Riau
RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Pekanbaru
2013
BAB I
PENDAHULUAN
Endoftalmitis adalah peradangan berat yang terjadi di bola mata. Penyebab endoftalmitis dapat berupa jamur dan kuman yang masuk bersama trauma tembus (eksogen) atau sistemik melalui peredaran darah (endogen). Endoftalmitis merupakan penyakit yang memerlukan perhatian khusus akhir-akhir ini karna bisa mengakibatkan timbulnya penyulit yang gawat akibat suatu trauma tembus atau akibat pembedahan intra okular.1
Prognosis endoftalmitis dapat dilihat dari ada atau tidaknya hipopion. Apabila hipopion telah terlihat maka itu artinya keadaan sudah lanjut dan prognosis lebih buruk.
Diagnosis dini dan cepat harus dibuat untuk mencegah prognosis yang buruk bahkan hingga kebutaan.1
Penyulit endoftalmitis yaitu bila proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina, koroid dan sklera) serta badan kaca yang mengakibatkan panoftalmitis. Prognosis endoftalmitis dan panoftalmitis sangat buruk terutama jika disebabkan oleh jamur atau parasit.1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Anatomi Bola Mata
Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, yang biasanya terjadi akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif didalam rongga mata dan struktur di dalamnya.1
Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata dibagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda.1
Bola mata dibungkus 3 lapisan jaringan, yaitu :1
1. Tunika Fibrosa, pada bagian posterior disebut sklera
Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal yang memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian anterior disebut kornea yang mempunyai 5 lapisan dan bersifat transparanyang memudahkan sinar masuk kedalam bola mata. Dan diantara sklera dengan kornea terdapat perbatasan yang disebut limbus.
2. Tunika Vaskulosa, atau dengan nama lain struktur uvea
Pada bagian anterior uvea terdapat iris yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk melalui pupil kedalam bola mata, yaitu otot dilatator, sfingter iris dan otot siliar. Selain iris pada bagian anterior uvea juga terdapat badan siliar yang terletak dibelakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera. Bagian posterior uvea disebut khoroid yang merupakan jaringan vaskular berpigmen. Khoroid diperdarahi dari anyaman arteri ciliaris posterior brevis.
3. Tunika Nervosa
Lapisan terdalam bola mata ini disebut retina yang mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinas menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak.
Sumber : http://www.medscape.com
Mata juga terdiri dari tiga ruangan, yaitu bilik mata depan/anterior, bilik mata belakang/posterior dan ruangan vitreus.2
1. Bilik mata anterior
Bilik mata anterior dibagian depan dibatasi oleh kornea dan bagian belakang oleh permukaan depan iris dan lensa. Sedangkan dibagian tepinya dibatasi oleh sudut bilik mata anterior. Bilik mata anterior memiliki kedalaman maksimal pada bagian tengah yaitu 3 mm dan bagian terdangkalnya terletak pada insersi iris bagian perifer. Pada manusia, volume bilik mata depan sekitar 0,20 ml.
2. Bilik mata posterior
Bilik mata posterior memiliki batas anterior, yaitu iris, batas pinggir yaitu processus siliaris dan batas posterior capsula lensa serta zonula zinii. Volume bilik mata posterior
pada orang dewasa sekitar 0,06 ml. Aquos humor dihasilkan oleh epitel tak berpigmen pada prosesus siliaris kebilik mata posterior yang kemudian akan mengalir melalui pupil kebilik mata anterior.
3. Ruangan vitreus
Ruangan vitreus adalah ruangan terbesar pada mata. Ruangan ini disebelah anterior dibatasi oleh lensa, zonula zinii dan badan siliar. Sedangkan dibagian posteriornya dibatasi oleh retina dan syaraf optik.
Vitreus humor atau badan kaca menempati daerah belakang lensa. Struktur ini merupakan gel transfaran yang terdiri atas air (lebih kurang 99%). Sedikit kolagen, dan molekul asam hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreus mengandung sangat sedikit sel yang menyintesis kolagen dan asam hialuronat. Berfungsi mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa. Kebeningan badan vitreus disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan vitreus sehingga memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskop.
Sumber : http://www.medscape.com 1.2 Anatomi badan kaca (korpus vitreum)
Korpus vitreus merupakan bagian yang terbesar dari isi bola mata yaitu sebesar 4/5 dari isi bola mata. Korpus vitreus merupakan masa gelatinosa dengan volume 4,3 cc. korpus vitreus bersifat transparan, tak berwarna, dengan konsistensi seperti gelatin (agar-agar) dan avaskular. Korpus vitreus terdiri dari 99 % air dan 1 % kombinasi kolagen dan asam hialuronat. Serabut kolagennya dapat mengikat air hingga sebanyak 200 kali beratnya. Sedangkan asam hialuronatnya dapat mengikat air hingga 60 kali beratnya sendiri. Korpus vitreus dikelilingi oleh membran hyaloid.3
Membran hyaloidea melekat pada kapsul posterior lensa, zonula, prs plana, retina, dan pupil nervus II. Corpus vitreus berfungsi memberi bentuk bola mata dan merupakan salah
satu media refrakta (media bias). Pada bagian tengah badan kaca terdapat kanal hyaloid cloquet yang berjalan dari depan papil N II menuju tepi belakang lensa. Ukuran kanal ini adalah 1-2 mm. Corpus vitreus berhubungan dengan retina dan hanya terdapat perlekatan erat dengan diskus optikus dan ora serrata. Asis vitreus adalah suatu area pada vitreus (3-4 mm) yang melekat pada retina tepat dibelakang ora serata.3
Corpus vitreus memenuhi ruangan antara lensa mata, retina dan papil saraf optik. Bagian luar (korteks) badan kaca bersentuhan dengan kapsul posterior lensa mata, epitel pars plana, retina dan papil saraf. Korpus vitreum sangat erat dengan epitel pars plana dan retina dekat ora serata. Badan kaca melekat tidak begitu erat dengan kapsul lensa mata dan papil saraf optik pada orang dewasa.3
Korpus vitreum yang normal sangat jernih sehingga tidak tampak apabila diperiksa dengan oftalmoskop direk maupun oftalmoskop indirek. Apabila terjadi perubahan dari struktur korpus vitreum seperti misalnya pencairan sel, kondensasi, pengeratan, barulah keadaan ini dapat dilihat dan inipun hanya dengan “slitlamp” dan bantuan lensa kontak.3
Fungsi dari korpus vitreus diduga untuk mencegah pelepasan retina( ablasi retina ) melalui sifat peredam kejut. Sebagian berisi O2 yang tinggi terutama pada daerah perifer sekitar koroid.
1.3 Histologi Mata
Mata merupakan eksteroseptor jalur somatik aferen khusus yang dapat menerima stimulus cahaya sehingga disebut organ fotosensories. Cahaya masuk melintasi kornea, lensa, dan beberapa struktur refraksi di dalam orbita. Cahaya kemudian difokuskan oleh lensa kebagian sarang mata yang sensitif terhadap cahaya atau disebut retina. Retina mengandung sel-sel batang dan kerucut yang akan mengubah impuls cahaya menjadi impuls saraf lalu diteruskan oleh saraf optik ke otak.4
Lapisan histologi dinding mata disusun oleh 3 lapisan yaitu :4
1. Tunika fibrosa yang terdiri atas sklera dan kornea
2. Tunika vaskularis yang terdiri atas koroid, badan siliaris, dan iris 3. Tunika neuralis yang terdiri atas retina
Sumber : http://www.medscape.com
Tunika fibrosa teridiri atas sklera dan kornea. Dimana sklera merupakan jaringan ikat yang disusun oleh serat kolagen tipe 1 serta elastin. Susunan ini membentuk struktur dinding bola mata yang kokoh, disokong oleh tekanan intraokular yang berasal dari humor aquos dan humor vitreus. Bagian belakang sklera yang ditembus oleh serat saraf optik dinamakan lamina kribosa.
Sedangkan kornea sendiri merupakan bagian tranparan yang tidak mengandung pembuluh darah dan kaya akan ujung-ujung serat saraf. Kornea terdiri dari 5 lapisan yaitu epitel kornea, membran bawman, stroma kornea, membran descemet, dan endotel kornea.4
Sumber : http://www.medscape.com
Tunika vaskulosa terdiri atas khoroid, badan siliaris dan iris. Dimana khoroid banyak mengandung pembuluh darah dan sel berpigmen sehingga tampak berwarna hitam. Lapisan ini tersusun dari jaringan penyambung jarang yang mengandung serat-serat kolagen dan elastin, sel-sel fibroblas, pembuluh darah dan melanosit.4
Korpus siliaris merupakan perluasan khoroid kearah depan. Disusun oleh jaringan ikat yang mengandung elastin, pembuluh darah, dan melanosit. Badan siliaris membentuk tonjolan-tonjolan pendek yang disebut prosesus siliaris. Dari prosesus siliaris muncul benang fibrilin yang akan berinsersi pada kapsula lensa disebut sebagai zonula zinii. Zonula zinii berfungsi sebagai penggantung lensa dilapisi oleh 2 lapis epitel kuboid.4
Sumber : http://www.medscape.com 1.4 Definisi Endoftalmitis
Endoftalmitis adalah suatu peradangan yang terjadi pada seluruh jaringan intraokular. Endoftalmitis mengenai dua dinding bola mata yaitu retina dan koroid namun tanpa melibatkan sklera dan kapsula tenon.5
1.5 Epidemiologi
Angka kejadian endoftalmitis di Amerika Serikat akibat operasi terbuka bola mata sebesar 5-14%, sedangkan yang disebabkan oleh trauma sekitar 10-30% dan akibat oleh reaksi antibodi terhadap pemasangan lensa yang dianggap sebagai benda asing oleh tubuh sebesar7-31%.5
Banyak hal yang dapat menyebabkan endoftalmitis, namun penyebab tersering adalah post operasi intraokular (62%), cedera karna benda tajam (20%), komplikasi setelah operasi glaukoma (10%), serta setelah melakukan operasi lain berupa keratoplasti, vitrectomi, ataupun implantasi intraokular lensa, dan akibat bakteri dan jamur terjadi sekitar 2-8%.5
1.6 Etiologi
Berdasarkan penyebabnya, endoftalmitis dapat dibedakan menjadi endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan oleh imunologis atau auto imun (non infeksi).5
Endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dapat dibagi menjadi endoftalmitis endogen dan endoftalmitis eksogen. Endoftalmitis endogen diakibatkan penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit dari fokus infeksi yang terdapat didalam tubuh, yang menyebar secara hematogen ataupun akibat penyakit sistemik lainnya, seperti endokarditis.5
Endoftalmitis eksogen terjadi akibat trauma tembus atau adanya infeksi sekunder akibat komplikasi yang terjadi pada tindakan membuka bola mata, reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola mata.5
Endoftlamitis fakoanafilatik adalah endoftalmitis unilateral ataupun bilateral yang merupakan akibat reaksi uvea granulomatosa terhadap lensa yang ruptur. Endoftalmitis jenis
ini merupakan suatu penyakit autoimun terhadap jaringan tubuh sendiri yang diakibatkan jaringan tubuh tidak mengenali jaringan lensa yang tidak terletak didalam kapsul. Terbentuk antibodi didalam tubuh terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang akan menimbulkan endoftalmitis fakoanafilatik.5
1.7 Diagnosis Endoftalmitis
Diagnosis endoftalmitis dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap meliputi adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita perlu dianamnesis mengenai ada atau tidaknya penyakit sistemik yang dideritanya. Penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis di antaranya adalah diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan dengan imunitas yang rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi yang menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebaran secara hematogen dan meningitis, endokarditis, infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru dan pieonefritis.6-8 Untuk endoftalmitis
fakoanafilaktik, dapat dinyatakan tentang adanya riwayat gejala subjektif katarak yang diderita pasien sebelumnya. Adapun gejala yang dikeluhkan pasien (gejala subjektif) dan gejala yang didapat melalui pemeriksaan fisik dapat mengarahkan pada diagnosis endoftalmitis.5,7
Gejala subjektif.5-8
Mata merah dan nyeri pada bola mata Penurunan tajam penglihatan
Fotofobia Nyeri kepala
Mata terasa bengkak
Gambar endoftalmitis Staphylococcus epidermidis pada pasien post operasi katarak. Sumber : http://Endopthalmitis.com.pdf
Gejala objektif.5-8
Edema palpebra superior
Kemosis dan hiperemi konjungtiva Edema kornea dan infiltrasi struma Kornea keruh
Hipopion
Kekeruhan badan kaca (vitreus) Injeksi silier dan injeksi konjungtiva Keratik presipitat
Bilik mata depan keruh
Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang sama sekali
Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam badan kaca ditemukan masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca dengan proyeksi sinar yang baik.
Pemeriksaan penunjang :5-7
1. Pemeriksaan darah lengkap, LED, gula darah puasa. 2. Foto rontgen thoraks
3. USG jantung
4. Kultur urin, darah, LCS, sputum dan tinja
5. Funduskopi untuk menilai ada tidaknya kekeruhan media refraksi 6. Ultrasonografi (B Scan)
7. Pengambilan sampel akueous dan vitreus antuk analisis mikrobiologi. Kultur untuk menentukan mikroorganisme penyebab memerlukan waktu 48 jam sampai 14 hari. Diagnosis endoftalmitis dipastikan dengan melakukan aspirasi 0,5-1 ml korpus vitreum di bawah anestesi lokal melalui sklerotomi pars plana dengan menggunakan
jarum berukuran 20-23, kemudian aspirat diperiksa secara mikroskopik. Vitrektomi juga diindikasikan untuk melakukan drainase abses dan memungkinkan visualisasi fundud yang jelas.
1.8 Penatalaksanaan
Endoftalmitis di obati sesuai dengan mikroorganisme penyebab. Antibiotik atau antifungi diberikan melalui periokular atau subkonjungtiva. Antibiotik topikal dan sistemik ampisilin 2 gram/hari dan kloramfenikol 3 gram/hari sebagai antibiotik empiris yang harus diberikan secepatnya. Antibiotik dapat diberikan secara tunggal ataupun kombinasi. Jika penyebabnya jamur diberikan amfoterisin B 150 µg subkonjungtiva.5
Sikloplegik diberikan 3 kali sehari tetes mata untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata, mencegah danmencegah atau melepaskan sinekia serta mengistirahatkan iris dan dan badan siliar yang sedang mengalami infeksi.3,5
Terapi steroid untuk mengurangi infamasi yang disertai eksudasi dan untuk mengurangi granulasi jaringan. Pemberian deksametason diduga dapat menghambat reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal yang dapat menimbulkan kerusakan luas pada mata. Deksametason dapat diberikan secara intravitreal dengan dosis 400 µg dan 1 mg secara intraoukular sebagai profilaksis.5,7 bila terapi tidak berhasil maka dilakukan eviserasi untuk
mencegah komplikasi lebih lanjut.10
1.9 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi jika proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina, koroid dan sklera) dan vitreus dapat menyebabkan panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan radang supuratif intraocular disertai dengan radang jaringan ekstraokular atau kapsul tenon dan jaringan ikat jarang di dalam rongga orbita. Penyebabnya terutama akibat perforasi operasi atau tukak yang disertai infeksi. Pasien dengan panoftalmitis akan terlihat sakit, menggigil disertai demam, sakit kepala berat, kadang-kadang muntah, disertai gejala endoftalmitis yang lebih berat. Pada mata terlihat kornea yang sangat keruh dan berwarna kuning, hipopion, badan kaca dengan massa purulen massif disertai refleks kuning di dalamnya, konjungtiva kemotik, dan kelopak kemotik dan hiperemis .5,9
1.10 Prognosis
Endoftalmitis endogen lebih buruk daripada endoftalmitis eksogen karena berhubungan dengan tipe organisme, tingkat virulensi, daya tahan tubuh penderita dan keterlambatan diagnosis. Endoftalmitis yang diterapi dengan vitrektomi 74% pasien mendapat perbaikan visus sampai 6/30.7,8
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-4. Jakarta. FKUI. 2011. Halaman 175-178
2. Jaffe NS. History of catarct surgery. Opthalmology. 1996; 103: 5-16
3. Vaughan DG. Asbury T, Eva PR. Oftamologi Umum. Ed.14. Jakarta: widya Medika. 2000. 185
4. Jusuf A. Diktat kuliah tinjauan histologi organ penginderaan. Jakarta : bagian histologi FKUI;2010
5. Zorab Z.A. et all. Intraocular Inflammation and Uveitis. 2009. San Francisco:American Academy of Ophthalmology. P.293-320
6. Kresloff M.S, et all. Major Review Endophthalmitis. Department of Ophthalmology, New Jersey Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Newark, New Jersey, USA: Elsevier Science.1998. p.193-224 Diunduh dari : http://www.v2020la.org/pub/PUBLICATIONS_BY_TOPICS/Endophthalmitis/Endop hthalmitis.pdf. Diakses tanggal 7 Mei 2013
7. Veselinovic D, Veselinovic A. Endoftalmitis. Serbia. Di unduh dari: http://publisher.medfak.ni.ac.rs/2009-html/1-broj/ENDOFTALMITIS-en.pdf. Diakses tanggal 7 Mei 2013
8. James B, Chew C, Bron A. Lecture Note of Oftalmologi. Edisi kesembilan. Jakarta. Erlangga. 2006. Hal 79
9. Ilyas S.H.Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 2008.p.99-100
10. A.Mark. Enucleation, Evisceration, and Exenteration Techniques in Duane’s Ophthalmology. 2006. Lipincott Williams and Wilkins.
http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v5/v5c082.html. Diakses tanggal 7 Mei 2013
