No. ID dan Nama Peserta : dr. Fatiha Sri Utami Tamad
No. ID dan Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong Topik : Kasus Bedah
Tanggal (kasus) : 10 Januari 2014 Presenter : dr. Fatiha Sri Utami Tamad Nama Pasien : Tn. S No. RM : 260840
Tanggal Presentasi : Februari 2014 Pendamping : dr. Mardiati Rahayu Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Laki-laki, 56 tahun, keluar benjolan dari dalam anus
Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien hemoroid interna grade 4
Bahan
bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit Cara
membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos
Data pasien : Nama : Tn. S No CM :
260840 Nama klinik : RS PKU Muhammadiyah
Gombong Telp : Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien laki laki datang ke IGD dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus. Keluhan benjolan tersebut dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku BAB secara teratur satu kali sehari, akan tetapi pasien sering mengedan ketika BAB. Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu hingga sekarang, pasien merasakan BAB sakit dan kadang mengeluarkan darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Kira kira 2 bulan yang lalu pasien merasa keluar benjolan kecil dan bertambah besar dari dalam anus tetapi masih dapat masuk ke dalam anus dengan sendirinya. Semenjak satu minggu yang lalu darah yang keluar dari anusnya semakin sering. Benjolan tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras. Pasien tidak merasakan kembung atau mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak mengeluh nafsu makan turun dan berat badan turun. Pasien jarang mengonsumsi sayuran dan lebih suka makanan junk food karena keluarga di rumah tidak pernah memasak.
2. Riwayat Pengobatan :
-3. Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat penyakit serupa (-) 4. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), HT (-), Jantung (-) 5. Riwayat pekerjaan :
Pensiunan pegawai bank 6. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK : KU : Baik, Compos mentis Vital signs
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup R : 20x/menit
S : 36,5 ° C aksilla Mata : CA , SI
-/- Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T0=T0, tidak hiperemis, permukaan halus, detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar.
Leher : limfonodi ttb
Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-) C/ S1-2 reguler, ST (-) Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen Palpasi : supel, NT (-), Lien dan Hepar ttb Ekstremitas
Edema , akral dingin -/-/-/- Status lokalis
Inspeksi : Tampak benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan, hematom perianal (-), abses (-)
Palpasi (RT): Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-), feses (-). PEMERIKSAAN PENUNJANG : Hemoglobin : 12 g/dl (N) Leukosit : 6850/ul (N) Hematokrit : 36 % (N) Eritrosit : 4,7x106/ul (N)
Trombosit : 156.000/ul (N)
CT : 8 menit (N)
BT : 3 menit (N)
TERAPI (17.00)
- Instruksi rawat inap. - IVFD RL 20 tpm - Inj kalnex 3x500mg - Bisakodil 1x10mg
Daftar Pustaka :
1. Chong PS, Bartolo DCC. 2008. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterology Clinics of North America.627–644 Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta. Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis hemoroid interna grade 4 melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik 2. Penentuan terapi hemoroid interna grade 4
3. Edukasi mengenai tatalaksana penyakit hemoroid interna grade 4
SUBJEKTIF :
Pasien dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus. Keluhan benjolan tersebut dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku BAB secara teratur satu kali sehari, akan tetapi pasien sering mengedan ketika BAB. Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu hingga sekarang, pasien merasakan BAB sakit dan kadang mengeluarkan darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Kira kira 2 bulan yang lalu pasien merasa keluar benjolan kecil dan bertambah besar dari dalam anus tetapi masih dapat masuk ke dalam anus dengan sendirinya. Semenjak satu minggu yang lalu darah yang keluar dari anusnya semakin sering. Benjolan tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras. Pasien tidak merasakan kembung atau mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak mengeluh nafsu makan turun dan berat badan turun. Pasien jarang mengonsumsi sayuran.
OBJEKTIF:
Dari hasil pemeriksaaan didapat keluhan utama pasien adalah munculnya benjolan dari dalam anus yang tidak sakit dan tidak keras ketika dipegang dengan riwayat BAB terasa sakit dan keluar darah segar menetes di akhir BAB yang semakin hari semakin memberat, BAB sering mengedan, dan pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan suka makanan yang pedas. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan status lokalis di regio anal terlihat benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan dan pada rectal toucher terdapat massa di mukosa rectum konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah.
ASSESSMENT :
Diagnosis hemoroid interna grade 4 ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Secara umum gejala hemoroid timbul ketika hemoroid tersebut menjadi besar, inflamasi, trombosis, atau bahkan prolaps. Dari hasil analisis pasien jarang mengonsumsi serat yang berpotensi menyebabkan konsistensi feses keras dan mengharuskan untuk mengejan ketika BAB. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus sphincter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk dan terjadi prolaps jaringan rectum melalui kanalis analis. Pada hemoroid interna terjadi nyeri, merupakan tanda adanya radang. Perdarahan terjadi saat pasien mengejan dan berhenti bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak mengikuti pola ini. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur dengan feses (hematoshezia). Perdarahan kadang menetes tapi dapat juga mengalir deras. Sebab utama perdarahan adalah trauma feses yang keras. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan status lokalis di regio anal terlihat benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan dan pada rectal toucher terdapat massa di mukosa rectum konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah.Pada kasus hemoroid dengan perdaarahn aktif perlu ditinjau kadar Hb darah karena dapat terjadi anemia.
PLAN:
- Diagnosis
Hemoroid interna grade 4. - Pengobatan
Instruksi rawat inap dan dikonsulkan kepada spesialis bedah untuk dilakukan tindakan pembedahan.
IVFD RL 20 tpm.
Inj kalnex 3x500mg untuk menghentikan perdarahan aktif. Bisakodil 1x10mg untuk melunakkan konsistensi feses. - Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) karena pasien menderita hemoroid interna grade 4dan hal tersebut adalah indikasi untuk dilakukan pembedahan. Edukasi juga diberikan agar pasien mulai banyak mengonsumsi makanan tinggi serat agar konsistensi feses lunak dan tidak mengejan ketika BAB sehingga mengurangi resiko terjadinya hemoroid kembali.
- Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Edukasi pasien mengenai penyakit dan terapi causatifnya, melakukan
pemeriksaan penunjang, serta konsultasi SpB Kontrol rutin setelah tindakan pembedahan
1 bulan sekali atau jika ada keluhan
Mengevaluasi hasil tindakan pembedahan
KASUS BEDAH
HEMOROID INTERNA GRADE 4
Disusun oleh :
dr. Fatiha Sri Utami Tamad
Dokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong
Pendamping : Dr. Mardiati Rahayu
PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN – JAWA TENGAH 2014
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari , Februari 2014 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh : Nama : dr. Fatiha Sri Utami Tamad
Judul/topik : Hemoroid interna grade 4 Nama Pendamping : dr. Mardiati Rahayu
Nama wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong Daftar peserta yang hadir :
No. Nama peserta presentasi Keterangan Tanda tangan
1. dr. Fatiha Sri Utami Tamad Presentan
2. dr. Dimas Gatra Diantoro Dokter internship
3. dr. Suli Astuti Dokter internship
4. dr. Ema Supriyatin Dokter internship
5. dr. Akhmad Faudzan Dokter internship
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.
Dokter Pendamping Presentan
