PT. CIMB Securities Indonesia MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGE

(1)

Sales Code

Client Code

( Beri tanda / Please tick



di kotak pilihan yang sesuai / as appropriate and delete where inapplicable )

**SID* :**

JENIS REKENING YANG DIINGINKAN / ACCOUNT TYPE

Reguler Account

Online Trading

Equity Saving Plan

Cross Border (Online / Offline)

Custody Account

DATA UMUM / GENERAL PARTICULARS

**No Surat Izin Usaha Perdagangan atau Izin Lainnya / Business License Number * :**

**Alamat Resmi / Registered Address * :**

Fax :

**E-mail* :**

Website :

**Alamat Korespondensi (Jika berbeda dengan Alamat Resmi) / Correspondence Address (If different from the Registered Address) * :**

Fax :

**E-mail* :**

Website :

SURAT MENYURAT / CORRESPONDENCE

DATA PENDIRIAN / INCORPORATION DETAILS

PT. CIMB Securities Indonesia

MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGE

APLIKASI - REKENING EFEK INSTITUSI

APPLICATION FORM - INSTITUTIONAL TRADING ACCOUNT

Dalam hal ini nasabah bertindak sebagai :

Client acting for and on behalf of

Diri Sendiri

Personal

Pihak Lain, sebutkan

Beneficial Owner, please state

Business Registration Certificate No. :

(Mandatory if legal domicile other than

Indonesia)

**Domisili Hukum* :**

Legal Domicile

Lokal

Asing

Foreign

**No. Telepon* :**

Telephone No.

Kota :

City

Kode Pos :

Postal Code

Nama Korporasi/Institusi

Name of the Corporation/Institution

**Nomor NPWP* :**

Tax ID No.

**Tanggal terdaftar* :**

Date issued

**No Tanda Daftar Perusahaan (TDP)* :**

Corporate Registration Number

**Berlaku s/d * :**

Valid Until

**No Surat Keterangan Domisili (SKD)* :**

Number of Letter of Domicile

**Berlaku s/d * :**

Valid Until

**Status Gedung Kantor Pusat* :**

Status of Main Office Building

Milik Sendiri

Own Building

Sewa

Rent

Lainnya

Others

Lama Menempati

Length of occupation

Tahun

Years

Propinsi:

Province

Negara :

Country

**No. Telepon* :**

Telephone No.

Kota :

City

Kode Pos :

Postal Code

Propinsi:

Province

Negara :

Country

**Tipe Bisnis* :**

Type of Business

CP : Perusahaan Terbatas

Corporate

FD : Yayasan

Foundation

IB : Institusi Keuangan

Financial Institution

IS : Asuransi

Insurance

MF : Reksa Dana

Mutual Fund

PF : Dana Pensiun

Pension Fund

SC : Perusahaan Efek

Securities Company

OT : Lainnya

Others

**Bidang Usaha* :**

Line of Business

Jasa Keuangan

Financial Services

Asuransi

Insurance

Reksa Dana

Mutual Fund

Dana Pensiun

Pension Fund

Perusahaan Efek

Securities Company

**Karakteristik Perusahaan* :**

Company Characteristic

BUMN

State Owned Company

Perusahaan Keluarga

Family Corporation

Penanaman Modal Asing (PMA)

Foreign Investment Company

Sosial

Social

Perusahaan Investasi Lokal

Local Investment Company

Perusahaan Patungan

Joint Venture

Afiliasi

Affiliated

Lainnya

Others

Diambil

Pick-up

**Laporan Rekening Efek Bulanan (pilih salah satu)* :**

Monthly Client Statement (please select one)

Email

By email

Fax

By fax

Surat

By mail

Diambil

Pick-up

Pertambangan

Mining

Industri

Industry

Yayasan

Foundation

Perkebunan

Plantation

Jasa, sebutkan

Services, specify

Profesional

Professional

Kontraktor

Contractor

Perdagangan

Trading

Transportasi

Transportation

Lainnya, sebutkan

Others, specify

**No Akta Pendirian* :**

Number of Deed of Establishment

**Tanggal* :**

Date

**Negara* :**

Country of Incorporation

**Tanggal Pendirian* :**

Date of Incorporation

**No Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir* :**

**Tanggal* :**

**Konfirmasi Transaksi Harian (pilih salah satu)* :**

Daily Trade Confirmation (please select one)

Email

By email

Fax

By fax

Surat

By mail

(2)

DATA KEUANGAN / FINANCIAL POSITION

Modal Dasar (dalam Rupiah) / Authorized Capital (in Rupiah) :

Modal Disetor (dalam Rupiah) / Paid Up Capital (in Rupiah) :

< Rp 100 billion

> Rp 5 trillion

< Rp 100 billion

> Rp 5 trillion

< Rp 100 billion

> Rp 5 trillion

STRUKTUR KEPEMILIKAN SAHAM / SHAREHOLDING STRUCTURE

(1)

%

(2)

%

(3)

%

(4)

%

(5)

%

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

PEJABAT BERWENANG MENGOPERASIKAN REKENING / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO OPERATE

Any __________ of the following authorised signatories are authorised to operate our account(s) with the Company.

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

**Laba Operasional per Tahun* :**

Annual Operating Profit

Rp 100 billion –

Rp 500 billion

Rp 500 billion –

Rp 1 trillion

Rp 1 trillion –

Rp 5 trillion

**Omset Usaha per Tahun* :**

Annual Gross Income

Rp 100 billion –

Rp 500 billion

Rp 500 billion –

Rp 1 trillion

Rp 1 trillion –

Rp 5 trillion

Laporan Keuangan Audited Terakhir untuk Tahun :

As of Most Recent Audited Accounts for Year Ending

Tanggal/Bulan/Tahun

Date/Month/Year

**Aktiva Tahun Terakhir* :**

Latest Year Assets

Rp 100 billion –

Rp 500 billion

Rp 500 billion –

Rp 1 trillion

Rp 1 trillion –

Rp 5 trillion

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Nama

Name

ID Card No. / Anggaran Dasar

KTP / KITAS / Passport /

Articles of Association

Kepemilikan

Ownership

Kewarganegaraan

Nationality

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

SUSUNAN DIREKSI DAN DEWAN KOMISARIS SESUAI ANGGARAN DASAR

DIRECTORS AND COMMISIONERS UNDER ARTICLES OF ASSOCIATION

Nama

Name

Jabatan

Designation

ID Card No.

(KTP/KITAS/Passport)

Berlaku s/d

Valid Until

Kewarganegaraan

Nationality

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

Specimen Signature

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

Specimen Signature

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Nama

Name

Jabatan

Designation

ID Card No.

(KTP/KITAS/Passport)

Berlaku s/d

Valid Until

Kewarganegaraan

Nationality

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

Specimen Signature

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

Specimen Signature

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

(3)

PEJABAT BERWENANG MEMBERIKAN PESANAN JUAL-BELI EFEK / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO TRADE

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

INFORMASI TERKAIT INVESTASI / INFORMATION RELATED TO INVESTMENT

REKENING BANK / BANK ACCOUNT

Informasi Bank Kustodi / Custodian Bank Information :

Fax :

Informasi Bank Settlement / Settlement Bank Information :

1

2 Letter of Authorisation - Trust Account to instruct the Company to use monies in our Trust Account for transaction settlement purposes

Nama

Name

Jabatan

Designation

ID Card No.

(KTP/KITAS/Passport)

Berlaku s/d

Valid Until

Kewarganegaraan

Nationality

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

Specimen Signature

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

Specimen Signature

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

Specimen Signature

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

Specimen Signature

**Sumber Dana Transaksi* :**

Source of Fund

Keuntungan

Business Profit

Bunga

Interest

Dana Pensiun

Pension Funds

Lotere

Lottery

Hasil Investasi

Proceed from Investment

WNI

Citizen

WNA

NonCitizen

Contoh Tanda Tangan

Specimen Signature

**Tujuan Investasi* :**

Purpose of Investment

Capital Gain

Investasi Jangka Panjang

Long Term Investment

Spekulasi

Speculation

Penghasilan

Income

Lainnya

Others

Tidak

No

Nama Bank :

Name of the Bank

No. Sub Rek KSEI :

KSEI Sub Account

Nama Pemegang Rekening :

Name of Beneficiary

No. A/C :

A/C No.

Alamat Bank Kustodi :

Custodian Bank Address

Deposito

Deposit

Kapital

Capital

Pinjaman

Loan

Lainnya, sebutkan

Others, please specify

**Pengalaman Investasi* :**

Investment Experience

Ya, sebutkan : (Saham/Obligasi/Reksa Dana)

Yes, please specify (Stocks/Bonds/Mutual Funds)

Nama Bank 2 :

Name of the Bank

Cabang :

Branch

**Nama Pemegang Rekening* :**

Name of Beneficiary

No. A/C :

A/C No.

Pilihan : APLIKASI UNTUK JASA LAIN DARI PT. CIMB SECURITIES INDONESIA (CIMB)

Optional : APPLICATION TO OPEN OTHER FACILITIES OFFERED BY PT. CIMB SECURITIES INDONESIA (CIMB)

Apakah perusahaan Anda ingin menandatangani Perjanjian Perwalian dengan CIMB?

Do you wish to enter into a Trust Agreement with CIMB ?

Ya

Yes

Tidak

No

Pihak yang dapat dihubungi :

Contact Person

Email :

No. Telepon :

Phone No.

**Nama Bank 1* :**

Name of the Bank

**Cabang* :**

Branch

**Nama Pemegang Rekening* :**

Name of Beneficiary

**No. A/C* :**

A/C No.

Surat Kuasa - Rekening Perwalian untuk menginstruksi CIMB menggunakan dana di rekening perwalian kami untuk penyelesaian transaksi efek

di dalam rekening kami

Ya

Yes

Tidak

No

NB: Apabila tidak ada tanda persetujuan atau penolakan yang diberikan terhadap Aplikasi atas Jasa lain di atas, maka dianggap Anda tidak bersedia menggunakan Jasa Perwalian tersebut NB: Where there is no indication of acceptance or rejection by the customer of any of these facilities, the customer is deemed to have rejected such services.

(4)

PERNYATAAN / DECLARATION

KEPEMILIKAN AKHIR / BENEFICIAL OWNERSHIP

Kami adalah pihak berkepentingan atau pemilik akhir dari rekening-rekening / I/We hereby declare that we are the ultimate "beneficial owner(s) of the account :

INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION

1. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? / Does/has your company previously had/have an existing investment in capital market?

2. Apakah Perusahaan Anda pernah memiliki Rekening di PT CIMB Securities Indonesia ("CIMB")? / Has your company previously had a securities account at CIMB?

3.

4.

Ya / Yes Tidak / No

5.

position or being considered for a prominent public position?

Ya / Yes Tidak / No

6.

7. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri? / Does your company have an existing investment/business overseas?

8.

9.

10.

11.

12.

13. Apakah Perusahaan Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan publik? / Does your company currently hold 5% or more share ownership in any of a publicly listed company?

Nama

Name

ID Card No. / Anggaran Dasar

KTP / KITAS / Passport /

Articles of Association

Jabatan

Designation

% Saham

% shareholdings

Tanda Tangan

Signature

Ya Yes Nama Perusahaan : Company Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No Ya Yes Nama : Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No

Apakah terdapat pengurus/pemegang saham/pejabat berwenang yang sebelumnya/sekarang memegang jabatan atau akan menduduki suatu posisi atau jabatan publik/politis yang penting? / Does any of your directors/shareholders or authorized personnel hold/have previously held or actively seeking a position or being considered for a prominent public position?

Nama / No KTP Name / ID Card Number

Jabatan Position

Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold)

Posisi Publik / Politis Prominent Public / Political Position

Apakah ada anggota keluarga dari pengurus, pemegang saham atau pejabat berwenang menjabat, pernah menjabat atau aktif menjajaki posisi atau sedang dipertimbangkan untuk sebuah jabatan publik/politis yang prominen? / Does any immediate family members of your directors, shareholders or authorized personnel hold, have previously held or actively seeking a

Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda bekerja di Perusahaan Efek; Bursa Efek; atau Perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Bapepam dan LK, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? /Does any of your director(s) / shareholder(s) or your company’s authorized person(s) work at Securities Company, Stock Exchange, company regulated by Stock Exchange/Bapepam and LK, Bank, Insurance or other similar financial institution?

Ya Yes

Nama Perusahaan/Lembaga : Name of the company

Nama : Name Jabatan : Designation Tidak No

Nama keluarga dekat / No KTP Name of immediate family member / ID Card Number

Hubungan dengan Direktur/Pemegang saham/Pengurus/Pejabat Berwenang Relationship to Director/Shareholder/ Authorized Person Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold) Posisi Publik/ Politis Prominent Public/ Political Position

Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya di CIMB? Does/has your director(s) or your company’s authorized person(s) previously had / have existing Securities Account at CIMB?

Ya Yes Nama : Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No Ya Yes Negara : Country Tidak No Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat Berwenang pada Perusahaan Anda memiliki hubungan dengan Pemegang Saham/Komisaris/Direksi/Karyawan CIMB?

Does your company, director(s) or your company’s authorized person(s) have any relationship with the shareholder(s)/Commissioner(s)/ Director(s)/Employee(s) of CIMB? Ya Yes Nama : Name Hubungan : Relationship Jabatan : Designation Tidak No Tidak No Ya Yes Nama Perusahaan : Company Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau saham pengendali (≥ 35%) pada salah satu Perusahaan Publik?

Is your company, director(s) or your company’s authorized person(s) part of management or controlling shareholder (≥ 35%) on one of the Public Company? Apakah Perusahaan Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki rekening di CIMB?

Does your company have any controls over any existing securities account owned by other company(s) at CIMB? Ya Yes Nama Perusahaan : Company Name No. A/C : Account No Tidak No Apakah Perusahaan Anda memiliki kuasa untuk melakukan transaksi terhadap salah satu Rekening di CIMB?

Does your company have any authorization to conduct a transaction to one account at CIMB?

Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (PE) di Indonesia? Is your company, director(s) or your company’s authorized person(s) part of management or controlling shareholder (≥ 35%) on one of the Securities Company?

Ya Yes

Nama Perusahaan Efek : Securities Company Name

Saham Shareholding % Jabatan : Position Ya Yes

Nama Perusahaan Publik : Name of Public listed Company

Saham Shareholding % Jabatan : Position Tidak No Ya Yes

Nama Perusahaan Publik : Name of Public listed Company

Tidak No

(5)

PERNYATAAN / DECLARATION

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Jabatan/Designation

Nama/Name

Jabatan/Designation

Nama/Name

Tanggal/Date

Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal

(For Official Use Only)

Disaksikan oleh / Witnessed By :

Sales/Dealer

Nama/Name

Tanggal/Date

DOKUMEN PENDUKUNG YANG DIPERLUKAN / REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS

1

2 Sertifikat Pendirian Perusahaan / Persetujuan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia / Certified true copy of Certificate of Incorporation

3

4 Fotokopi Akta Notaris tentang Susunan Pengurus / Copy of Management Structure

4 Fotokopi SIUP / Certified true copy of Business License

5 Fotokopi Surat Keterangan Domisili / Certified true copy of Domicile Letter

6 Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan / Certified true copy of Business Registration Certificate

7 Fotokopi NPWP / Certified true copy of Tax Identity Number

8 Laporan Keuangan Audited untuk 3 (tiga) tahun terakhir / Audited Financial Statements for the last three fiscal years

9

10

11 Surat Pernyataan KYC (khusus penyedia jasa keuangan) / KYC Statement Letter (for financial institution)

12 Formulir Pembukaan Rekening Dana Investor / Investor Account Form

13 Formulir Aktivasi iTrade / iTrade Activation Form

14 Formulir Aktivasi Crossborder / Crossborder Activation Form

Kami memahami bahwa pengajuan aplikasi dan penerimaan aplikasi ini oleh CIMB tidak untuk ditafsirkan sebagai persetujuan atas aplikasi Kami, dan bahwa CIMB berhak untuk tidak menyetujui aplikasi ini tanpa memberikan penjelasan/alasan apapun.

We understand that our submission of this application and its acceptance of this application by CIMB shall in no way be construed as the approval of our application and that CIMB reserves the right not to approve the application without giving any reasons whatsoever.

Kami menjamin bahwa (1) Kami adalah pemilik akhir dari rekening efek ini dan tiada orang/badan lain yang mempunyai kepentingan atas rekening ini, apa pun bentuknya (2) Semua dana yang dibayarkan kepada CIMB berasal dari sumber yang baik dan dapat dipertanggungjawabkan, (3) Transaksi efek dalam rekening Kami tidak bertujuan untuk pencucian uang.

We warrant that (1) we are the ultimate beneficial owner of the account and that no person/entities other than our company has or will have any interest in this account, (2) all monies which will be paid to CIMB originates from legitimate sources, (3) our securities transaction is not for money laundering purposes.

Kami menyatakan bahwa harta kekayaan/sumber dana Kami bukan sebagaimana dimaksud dalam UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang maupun perubahannya di kemudian hari.

We declare that our assets and income are not those as defined in the Law No. 8 of 2010 regarding Crime Prevention and Combating Money Laundering and any of its future ammendment. Kami menegaskan persetujuan Kami bahwa Perjanjian Pembukaan Rekening merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek pada CIMB. We confirm that we agree that the terms and conditions therein form part of our application for the opening of a corporate/institutional Trading Account with CIMB.

Kami menyatakan bahwa kami telah bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CIMB Securities Indonesia. We declare that We have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CIMB Securities Indonesia.

Pejabat Berwenang

Authorised Signatory

Pejabat Berwenang

Authorised Signatory

Kami menyatakan bahwa informasi yang Kami berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar, serta tidak menutup-nutupi fakta apapun. Kami berjanji untuk memberitahukan CIMB dalam hal adanya perubahan keterangan dalam aplikasi ini. Dengan ini Kami memberi kuasa dan hak kepada CIMB untuk memeriksa semua informasi yang telah Kami berikan pada sumber manapun yang dianggap sesuai oleh CIMB berdasarkan kebijaksanaannya sendiri.

We declare that the information given in this application is true and correct and that We have not willfully withheld any facts. We undertake to keep CIMB informed of any changes in the particulars given in this application. We hereby authorize CIMB to verify any information given by us from any sources that CIMB may in its discretion deem appropriate.

Kami menegaskan bahwa Kami telah membaca, memahami dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan - Umum & Perdagangan yang mengatur persyaratan berbagai fasilitas yang Kami ajukan dan Kami setuju untuk mematuhi persyaratan dan perjanjian tersebut. Kami setuju bahwa CIMB dari waktu ke waktu dapat mengubah, mengganti dan menambah persyaratan dan ketentuan tersebut berdasarkan kebijaksanaannya sendiri.

We confirm that We have read, understand and agree with CIMB's General Terms and Conditions ("The General Terms and Conditions") and We agree to abide by these terms and conditions. We agree that CIMB may vary, alter and amend any of the terms and conditions in its sole discretion.

Keputusan Direksi (asli) guna menyetujui pembukaan rekening, penunjukkan pejabat berwenang mengoperasikan rekening, penunjukkan pejabat berwenang

memberikan pesanan jual/beli efek serta spesimen tandatangan pejabat berwenang yang ditunjuk (format terlampir) / Certified True Extract of Director's

Resolution authorizing: the opening of the Account; the authorized signatories and signing arrangements; and those authorized to trade and execute documents

(please use attached format)

Akte Pendirian dan Anggaran Dasar serta perubahan-perubahan Anggaran Dasar yang dilegalisir / Certified true copy of Memorandum & Articles of Association /

Constitution and any amendments thereof

Fotokopi KTP/Paspor para pengurus perusahaan, dan pejabat berwenang / Certified true copies of ID cards or Passports of Directors, Authorised Signatories

and Persons authorised to Trade

Surat Pernyataan Penjaminan Penyelesaian Transaksi (khusus institusi yang memiliki bank kustodi sendiri) / Settlement Guarantee Statement Letter (for

institution that has own custodian bank)

(6)

FOR OFFICIAL USE ONLY

Bagian (a) Profil Nasabah, Diisi oleh Sales/Dealer / Part (a) Client Profile to be completed by Sales/Dealer

• Trading Limit diajukan / Trading Limit Sought (in IDR '000') :

Rp

Komisi Beli / Brokerage Fee for Buy

1) offline

%

Komisi Jual / Brokerage Fee for Sell

1) offline

%

2) online

%

2) online

%

• Rincian Setoran/Jaminan / Details of deposits/collateral :

(a)

Rp

(b)

Rp

Efek / Stocks :

Jumlah / Quantity :

Nilai Efek / Value of Shares (in IDR) :

Rekomendasi / Recommendation :

Tanggal / Date

Account Administrator Officer

Customer Care Officer

Tunai :

Cash

Efek (total Nilai pada tanggal) :

Shares (total value at date)

Keterangan : (dengan menyertakan Profil Nasabah, catatan penghasilan dan rincian lainnya yang diberikan oleh calon Nasabah

Comments : (to include the Client Profile, notes on accounts provided; reputation; expected volume of trading etc.)

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh pengetahuan saya.

I declare that the information given in this application is true and correct to the best of my knowledge.