Sales Code Client Code ( Beri tanda / Please tick di kotak pilihan yang sesuai / as appropriate and delete where inapplicable )
SID* :
JENIS REKENING YANG DIINGINKAN / ACCOUNT TYPE
Reguler Account Online Trading Equity Saving Plan Cross Border (Online / Offline) Non Custody Account
DATA UMUM / GENERAL PARTICULARS
No Surat Izin Usaha Perdagangan atau Izin Lainnya / Business License Number * :
Alamat Resmi / Registered Address * :
Fax : E-mail* : Website : Alamat Korespondensi (Jika berbeda dengan Alamat Resmi) / Correspondence Address (If different from the Registered Address) * :
Fax : E-mail* : Website :
SURAT MENYURAT / CORRESPONDENCE
DATA PENDIRIAN / INCORPORATION DETAILS
PT. CIMB Securities Indonesia
MEMBER OF THE INDONESIA STOCK EXCHANGEAPLIKASI - REKENING EFEK INSTITUSI
APPLICATION FORM - INSTITUTIONAL TRADING ACCOUNT
Dalam hal ini nasabah bertindak sebagai :
Client acting for and on behalf of
Diri Sendiri Personal
Pihak Lain, sebutkan Beneficial Owner, please state
Business Registration Certificate No. :
(Mandatory if legal domicile other than Indonesia) Domisili Hukum* : Legal Domicile Lokal Lokal Asing Foreign No. Telepon* : Telephone No. Kota : City Kode Pos : Postal Code Nama Korporasi/Institusi
Name of the Corporation/Institution
Nomor NPWP* :
Tax ID No.
Tanggal terdaftar* :
Date issued
No Tanda Daftar Perusahaan (TDP)* :
Corporate Registration Number
Berlaku s/d * :
Valid Until
No Surat Keterangan Domisili (SKD)* :
Number of Letter of Domicile
Berlaku s/d * :
Valid Until
Status Gedung Kantor Pusat* :
Status of Main Office Building
Milik Sendiri Own Building Sewa Rent Lainnya Others Lama Menempati Length of occupation Tahun Years Propinsi: Province Negara : Country No. Telepon* : Telephone No. Kota : City Kode Pos : Postal Code Propinsi: Province Negara : Country Tipe Bisnis* : Type of Business CP : Perusahaan Terbatas Corporate FD : Yayasan Foundation IB : Institusi Keuangan Financial Institution IS : Asuransi Insurance MF : Reksa Dana Mutual Fund PF : Dana Pensiun Pension Fund SC : Perusahaan Efek Securities Company OT : Lainnya Others Bidang Usaha* : Line of Business Jasa Keuangan Financial Services Asuransi Insurance Reksa Dana Mutual Fund Dana Pensiun Pension Fund Perusahaan Efek Securities Company Karakteristik Perusahaan* : Company Characteristic BUMN
State Owned Company
Perusahaan Keluarga Family Corporation
Penanaman Modal Asing (PMA) Foreign Investment Company
Sosial Social Perusahaan Investasi Lokal
Local Investment Company
Perusahaan Patungan Joint Venture Afiliasi Affiliated Lainnya Others Diambil Pick-up
Laporan Rekening Efek Bulanan (pilih salah satu)* :
Monthly Client Statement (please select one)
Email By email Fax By fax Surat By mail Diambil Pick-up Pertambangan Mining Industri Industry Yayasan Foundation Perkebunan Plantation Jasa, sebutkan Services, specify Profesional Professional Kontraktor Contractor Perdagangan Trading Transportasi Transportation Lainnya, sebutkan Others, specify No Akta Pendirian* :
Number of Deed of Establishment
Tanggal* : Date Negara* : Country of Incorporation Tanggal Pendirian* : Date of Incorporation
No Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir* : Tanggal* : Konfirmasi Transaksi Harian (pilih salah satu)* :
Daily Trade Confirmation (please select one)
Email By email Fax By fax Surat By mail
DATA KEUANGAN / FINANCIAL POSITION
Modal Dasar (dalam Rupiah) / Authorized Capital (in Rupiah) : Modal Disetor (dalam Rupiah) / Paid Up Capital (in Rupiah) :
< Rp 100 billion > Rp 5 trillion
< Rp 100 billion > Rp 5 trillion
< Rp 100 billion > Rp 5 trillion
STRUKTUR KEPEMILIKAN SAHAM / SHAREHOLDING STRUCTURE
(1) % (2) % (3) % (4) % (5) % (1) (2) (3) (4) (5)
PEJABAT BERWENANG MENGOPERASIKAN REKENING / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO OPERATE
Any __________ of the following authorised signatories are authorised to operate our account(s) with the Company.
(1)
(2)
(3)
(4)
Laba Operasional per Tahun* :
Annual Operating Profit
Rp 100 billion – Rp 500 billion Rp 500 billion – Rp 1 trillion Rp 1 trillion – Rp 5 trillion
Omset Usaha per Tahun* :
Annual Gross Income
Rp 100 billion – Rp 500 billion Rp 500 billion – Rp 1 trillion Rp 1 trillion – Rp 5 trillion
Laporan Keuangan Audited Terakhir untuk Tahun :
As of Most Recent Audited Accounts for Year Ending
Tanggal/Bulan/Tahun Date/Month/Year
Aktiva Tahun Terakhir* :
Latest Year Assets
Rp 100 billion – Rp 500 billion Rp 500 billion – Rp 1 trillion Rp 1 trillion – Rp 5 trillion WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen Nama Name
ID Card No. / Anggaran Dasar
KTP / KITAS / Passport / Articles of Association Kepemilikan Ownership Kewarganegaraan Nationality WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen
SUSUNAN DIREKSI DAN DEWAN KOMISARIS SESUAI ANGGARAN DASAR
DIRECTORS AND COMMISIONERS UNDER ARTICLES OF ASSOCIATION
Nama Name Jabatan Designation ID Card No. (KTP/KITAS/Passport) Berlaku s/d Valid Until Kewarganegaraan Nationality WNI Citizen WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan
Specimen Signature
WNI Citizen
WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan
Specimen Signature WNI Citizen WNA NonCitizen WNI Citizen WNA NonCitizen Nama Name Jabatan Designation ID Card No. (KTP/KITAS/Passport) Berlaku s/d Valid Until Kewarganegaraan Nationality WNI Citizen WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan
Specimen Signature
WNI Citizen
WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan
PEJABAT BERWENANG MEMBERIKAN PESANAN JUAL-BELI EFEK / PERSONS WHO ARE AUTHORISED TO TRADE
(1) (2) (3) (4) (5)INFORMASI TERKAIT INVESTASI / INFORMATION RELATED TO INVESTMENT
REKENING BANK / BANK ACCOUNT
Informasi Bank Kustodi / Custodian Bank Information :
Fax :
Informasi Bank Settlement / Settlement Bank Information : Nama Name Jabatan Designation ID Card No. (KTP/KITAS/Passport) Berlaku s/d Valid Until Kewarganegaraan Nationality WNI Citizen WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan
Specimen Signature
WNI Citizen
WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan
Specimen Signature
WNI Citizen
WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan
Specimen Signature
WNI Citizen
WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan
Specimen Signature
Sumber Dana Transaksi* :
Source of Fund Keuntungan Business Profit Bunga Interest Dana Pensiun Pension Funds Lotere Lottery Hasil Investasi Proceed from Investment
WNI Citizen
WNA NonCitizen
Contoh Tanda Tangan
Specimen Signature
Tujuan Investasi* :
Purpose of Investment
Capital Gain Capital Gain
Investasi Jangka Panjang Long Term Investment
Spekulasi Speculation Penghasilan Income Lainnya Others Tidak No Nama Bank :
Name of the Bank
No. Sub Rek KSEI :
KSEI Sub Account
Nama Pemegang Rekening :
Name of Beneficiary
No. A/C :
A/C No.
Alamat Bank Kustodi :
Custodian Bank Address
Deposito Deposit Kapital Capital Pinjaman Loan Lainnya, sebutkan Others, please specify
Pengalaman Investasi* :
Investment Experience
Ya, sebutkan : (Saham/Obligasi/Reksa Dana) Yes, please specify (Stocks/Bonds/Mutual Funds)
Pihak yang dapat dihubungi :
Contact Person
Email : No. Telepon :
Phone No.
Nama Bank 1* :
Name of the Bank
Cabang* :
Branch
Nama Pemegang Rekening* :
Name of Beneficiary
No. A/C* :
A/C No.
Instruksi Pembayaran* :
Payment Instruction
Trust (Mohon dana hasil penjualan disimpan di Rekening Dana Investor saya hingga ada instruksi penarikan dari saya)
(Please keep my sale proceeds in my Investor Account until further instruction from myself)
Nama Bank 2 :
Name of the Bank
Cabang :
Branch
Nama Pemegang Rekening* :
Name of Beneficiary
No. A/C :
A/C No.
Cash Trading (Mohon kirimkan hasil penjualan efek saya ke rekening di bawah ini)
PERNYATAAN / DECLARATION
KEPEMILIKAN AKHIR / BENEFICIAL OWNERSHIP
Kami adalah pihak berkepentingan atau pemilik akhir dari rekening-rekening / I/We hereby declare that we are the ultimate "beneficial owner(s) of the account :
INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION
1. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? / Does/has your company previously had/have an existing investment in capital market?
2. Apakah Perusahaan Anda pernah memiliki Rekening di PT CIMB Securities Indonesia ("CIMB")? / Has your company previously had a securities account at CIMB?
3.
4.
Ya / Yes Tidak / No
5.
position or being considered for a prominent public position?
Ya / Yes Tidak / No
6.
7. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri? / Does your company have an existing investment/business overseas?
8.
9.
10.
11.
12.
13. Apakah Perusahaan Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan publik? / Does your company currently hold 5% or more share ownership in any of a publicly listed company?
Nama
Name
ID Card No. / Anggaran Dasar
KTP / KITAS / Passport / Articles of Association Jabatan Designation % Saham % shareholdings Tanda Tangan Signature Ya Yes Nama Perusahaan : Company Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No Ya Yes Nama : Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No
Apakah terdapat pengurus/pemegang saham/pejabat berwenang yang sebelumnya/sekarang memegang jabatan atau akan menduduki suatu posisi atau jabatan publik/politis yang penting? / Does any of your directors/shareholders or authorized personnel hold/have previously held or actively seeking a position or being considered for a prominent public position?
Nama / No KTP Name / ID Card Number
Jabatan Position
Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold)
Posisi Publik / Politis Prominent Public / Political Position
Apakah ada anggota keluarga dari pengurus, pemegang saham atau pejabat berwenang menjabat, pernah menjabat atau aktif menjajaki posisi atau sedang dipertimbangkan untuk sebuah jabatan publik/politis yang prominen? / Does any immediate family members of your directors, shareholders or authorized personnel hold, have previously held or actively seeking a
Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda bekerja di Perusahaan Efek; Bursa Efek; atau Perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis? /Does any of your director(s) / shareholder(s) or your company’s authorized person(s) work at Securities Company, Stock Exchange, company regulated by Stock Exchange/OJK, Bank, Insurance or other similar financial institution?
Ya Yes
Nama Perusahaan/Lembaga : Name of the company
Nama : Name Jabatan : Designation Tidak No
Nama keluarga dekat / No KTP Name of immediate family member / ID Card Number
Hubungan dengan Direktur/Pemegang saham/Pengurus/Pejabat Berwenang Relationship to Director/Shareholder/ Authorized Person Status (dicalonkan/sedang menjabat/akan menjabat) Status (nominated/being held/will hold) Posisi Publik/ Politis Prominent Public/ Political Position
Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya di CIMB? Does/has your director(s) or your company’s authorized person(s) previously had / have existing Securities Account at CIMB?
Ya Yes Nama : Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No Ya Yes Negara : Country Tidak No Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat Berwenang pada Perusahaan Anda memiliki hubungan dengan Pemegang Saham/Komisaris/Direksi/Karyawan CIMB?
Does your company, director(s) or your company’s authorized person(s) have any relationship with the shareholder(s)/Commissioner(s)/ Director(s)/Employee(s) of CIMB? Ya Yes Nama : Name Hubungan : Relationship Jabatan : Designation Tidak No Tidak No Ya Yes Nama Perusahaan : Company Name Jenis Investasi : Investment Type No. A/C : Acct. No. Tidak No Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau saham pengendali (≥ 35%) pada salah satu Perusahaan Publik?
Is your company, director(s) or your company’s authorized person(s) part of management or controlling shareholder (≥ 35%) on one of the Public Company? Apakah Perusahaan Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki rekening di CIMB?
Does your company have any controls over any existing securities account owned by other company(s) at CIMB? Ya Yes Nama Perusahaan : Company Name No. A/C : Account No Tidak No Apakah Perusahaan Anda memiliki kuasa untuk melakukan transaksi terhadap salah satu Rekening di CIMB?
Does your company have any authorization to conduct a transaction to one account at CIMB?
Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (PE) di Indonesia? Is your company, director(s) or your company’s authorized person(s) part of management or controlling shareholder (≥ 35%) on one of the Securities Company?
Ya Yes
Nama Perusahaan Efek : Securities Company Name
Saham Shareholding % Jabatan : Position Ya Yes
Nama Perusahaan Publik : Name of Public listed Company
Saham Shareholding % Jabatan : Position Tidak No Ya Yes
Nama Perusahaan Publik : Name of Public listed Company
Tidak No
PERNYATAAN / DECLARATION
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.Jabatan/Designation Nama/Name Jabatan/Designation Nama/Name
Tanggal/Date Tanggal/Date
Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal Harap bubuhkan Cap Perusahaan/Please affix Company Stamp/Seal
(For Official Use Only)
Disaksikan oleh / Witnessed By :
Sales/Dealer Nama/Name Tanggal/Date
DOKUMEN PENDUKUNG YANG DIPERLUKAN / REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS
12
3 Fotokopi Akta Notaris tentang Susunan Pengurus terakhir/ Copy of the Latest Management Structure 4 Fotokopi SIUP / Certified true copy of Business License
5 Fotokopi Surat Keterangan Domisili / Certified true copy of Certificate of Domicile 6 Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan / Certified true copy of Certificate of Incorporation 7 Fotokopi NPWP / Certified true copy of Tax Identity Number
8 Laporan Keuangan Audited untuk 3 (tiga) tahun terakhir / Audited Financial Statements for the last three fiscal years 9
10
11 Surat Pernyataan KYC (khusus penyedia jasa keuangan) / KYC Statement Letter (for financial institution) 12 Formulir Pembukaan Rekening Dana Investor / Investor Account Form
13 Formulir Pengajuan Trading Limit (jika diperlukan) / Trading Limit Request Form
Kami memahami bahwa pengajuan aplikasi dan penerimaan aplikasi ini oleh CIMB tidak untuk ditafsirkan sebagai persetujuan atas aplikasi Kami, dan bahwa CIMB berhak untuk tidak menyetujui aplikasi ini tanpa memberikan penjelasan/alasan apapun.
We understand that our submission of this application and its acceptance of this application by CIMB shall in no way be construed as the approval of our application and that CIMB reserves the right not to approve the application without giving any reasons whatsoever.
Kami menjamin bahwa (1) Kami adalah pemilik akhir dari rekening efek ini dan tiada orang/badan lain yang mempunyai kepentingan atas rekening ini, apa pun bentuknya (2) Semua dana yang dibayarkan kepada CIMB berasal dari sumber yang baik dan dapat dipertanggungjawabkan, (3) Transaksi efek dalam rekening Kami tidak bertujuan untuk pencucian uang.
We warrant that (1) we are the ultimate beneficial owner of the account and that no person/entities other than our company has or will have any interest in this account, (2) all monies which will be paid to CIMB originates from legitimate sources, (3) our securities transaction is not for money laundering purposes.
Kami menyatakan bahwa harta kekayaan/sumber dana Kami bukan sebagaimana dimaksud dalam UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang maupun perubahannya di kemudian hari.
We declare that our assets and income are not those as defined in the Law No. 8 of 2010 regarding Crime Prevention and Combating Money Laundering and any of its future ammendment. Kami menegaskan persetujuan Kami bahwa Perjanjian Pembukaan Rekening merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek pada CIMB. We confirm that we agree that the terms and conditions therein form part of our application for the opening of a corporate/institutional Trading Account with CIMB.
Kami menyatakan bahwa kami telah bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CIMB Securities Indonesia. We declare that We have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CIMB Securities Indonesia. Pejabat Berwenang
Authorised Signatory
Pejabat Berwenang
Authorised Signatory
Kami menyatakan bahwa informasi yang Kami berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar, serta tidak menutup-nutupi fakta apapun. Kami berjanji untuk memberitahukan CIMB dalam hal adanya perubahan keterangan dalam aplikasi ini. Dengan ini Kami memberi kuasa dan hak kepada CIMB untuk memeriksa semua informasi yang telah Kami berikan pada sumber manapun yang dianggap sesuai oleh CIMB berdasarkan kebijaksanaannya sendiri.
We declare that the information given in this application is true and correct and that We have not willfully withheld any facts. We undertake to keep CIMB informed of any changes in the particulars given in this application. We hereby authorize CIMB to verify any information given by us from any sources that CIMB may in its discretion deem appropriate.
Kami menegaskan bahwa Kami telah membaca, memahami dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan - Umum & Perdagangan yang mengatur persyaratan berbagai fasilitas yang Kami ajukan dan Kami setuju untuk mematuhi persyaratan dan perjanjian tersebut. Kami setuju bahwa CIMB dari waktu ke waktu dapat mengubah, mengganti dan menambah persyaratan dan ketentuan tersebut berdasarkan kebijaksanaannya sendiri.
We confirm that We have read, understand and agree with CIMB's General Terms and Conditions ("The General Terms and Conditions") and We agree to abide by these terms and conditions. We agree that CIMB may vary, alter and amend any of the terms and conditions in its sole discretion.
Keputusan Direksi (asli) guna menyetujui pembukaan rekening, penunjukkan pejabat berwenang mengoperasikan rekening, penunjukkan pejabat berwenang memberikan pesanan jual/beli efek serta spesimen tandatangan pejabat berwenang yang ditunjuk (format terlampir) / Certified True Extract of Board Director's Resolution authorizing: the opening of the Account; the authorized signatories and signing arrangements; and those authorized to trade and execute documents (please use attached format)
Fotokopi Akte Pendirian dan Anggaran Dasar serta perubahan-perubahan Anggaran Dasar yang dilegalisir berikut persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas seluruh Anggaran Dasar/ Certified true copy of Memorandum & Articles of Association / Constitution and any amendments thereof
Fotokopi KTP/Paspor para pengurus perusahaan, dan pejabat berwenang / Certified true copies of ID cards or Passports of Directors, Authorised Signatories and Persons authorised to Trade
Surat Pernyataan Penjaminan Penyelesaian Transaksi (khusus institusi yang memiliki bank kustodi sendiri) / Settlement Guarantee Statement Letter (for institution that has own custodian bank)
FOR OFFICIAL USE ONLY
Bagian (a) Profil Nasabah, Diisi oleh Sales/Dealer / Part (a) Client Profile to be completed by Sales/Dealer
•
Trading Limit diajukan / Trading Limit Sought (in IDR '000') : Rp•
Alokasi trading Limit diajukan untuk Crossborder / Trading Limit Allocation Sought for Crossborder (in %) :Komisi Beli / Brokerage Fee for Buy 1) offline % Komisi Jual / Brokerage Fee for Sell 1) offline %
2) online % 2) online %
•
Rincian Setoran/Jaminan / Details of deposits/collateral :(a) Rp
(b) Rp
Efek / Stocks : Jumlah / Quantity : Nilai Efek / Value of Shares (in IDR) :
Rekomendasi / Recommendation :
Tanggal / Date
Account Administrator Officer Customer Care Officer
Tunai : Cash
Efek (total Nilai pada tanggal) : Shares (total value at date)
Keterangan : (dengan menyertakan Profil Nasabah, catatan penghasilan dan rincian lainnya yang diberikan oleh calon Nasabah Comments : (to include the Client Profile, notes on accounts provided; reputation; expected volume of trading etc.)
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh pengetahuan saya. I declare that the information given in this application is true and correct to the best of my knowledge.
Sales (Nama/tandatangan) Sales Person (Name/Signature)
Bagian (b) Diperiksa Oleh :
Part (b) Checked By
Direkomen/Tidak Direkomen
Recommended/Not Recommended Nasabah dirujuk oleh :
The Client is referred by
Sales/Dealer/Lainnya Sales/Dealer/Others
Bagian (d) Dibuka di dalam sistem oleh :
Part (d) Set-up in the system by
Diverifikasi Oleh : Verified By Tanggal Date Tanggal Date Kepala Cabang Branch Manager Tanggal Date Direktur Sales Sales Director Tanggal Date Bagian (c) Disetujui/Ditolak :
Part (c) Approved/Not Approved
Direktur Operasi/Pejabat Berwenang Operations Director/Authorized Officer
Tanggal Date
